SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS

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Aula 3 – Prof. Felipe Augusto 20 de setembro de 2021 
 
 Luana Christie de Castro Medeiros 
• Paciente com dor torácica no PS é igual a fazer 
eletrocardiograma. 
• Importante fazer anamnese e exame físico, saber 
características da dor, como iniciou, fazer sinais vitais, 
sabe o que melhora ou piora a dor, fazer ausculta, etc. 
• Mediante a avaliação, deve definir se o paciente é ou não 
suspeito de síndrome coronariana aguda. 
• Síndrome = conjunto de sinais e sintomas que sugerem 
uma isquemia coronariana aguda, falta de suprimento 
sanguíneo que se instalou agudamente no coração. 
• Dor torácica na emergência: 
• Tipos A, B, C e D. Quanto mais próxima do A, mais 
provável de ser síndrome coronariana aguda. 
• Fatores que me definem o tipo de dor: (1) localização e 
irradiação (dor retroesternal que irradia para o pescoço ou 
MMSS, além de irradiação para mandíbula que é muito 
clássica), (2) fatores de melhora ou piora (precipita com 
esforço físico ou estresse emocional, e melhora com 
repouso ou nitratos), (3) sintomas associados (palpitação, 
sudorese, sensação de desmaio, dispneia). 
➢ Tipo A – anginosa, presença de 3 critérios. 
➢ Tipo B – provavelmente anginosa, 2 dos 3 critérios. 
➢ Tipo C – provavelmente não anginosa, 1 critério 
apenas. 
➢ Tipo D – definitivamente não anginosa, dor 
completamente atípica, que não tem nenhuma das 
três características. 
• Tabagismo; 
• Colesterol alto; 
• Obesidade; 
• Diabetes; 
• Hipertensão. 
 
• Ênfase em: 
➢ Sinais vitais: alterações de PA e FC. 
➢ Sinais de ICC: congestão pulmonar (crepitação, 
ortopneia, dessaturação) e hipoperfusão tecidual 
(choque = hipotensão, extremidade fria e pegajosas, 
rebaixamento do nível de consciência). 
 
• Diagnóstico deve ser clínico. 
• Mas nem toda síndrome coronariana aguda é igual: 
 
• O eletro deve ser feito de forma rápida, não devendo 
demorar mais de 10min em pacientes com dor anginosa. 
• Pode ser síndrome coronariana com supra de S (elevação 
do ponto J e o segmento ST fica acima da linha de base) 
ou sem supra de ST. 
• Infarto com supra é a manifestação da oclusão 
coronariana total, a placa entope completamente o vaso. 
• Infarto sem supra é a manifestação da suboclusão 
coronária, placa que entope maior parte da artéria, mas 
ainda passa sangue. 
• Infarto sem supra de ST se divide em angina instável e IAM 
sem supra. 
➢ Curva de Troponina: marcador de lesão/necrose 
miocárdica. Não positiva em anginas instáveis, 
positiva em IAM sem supra. 
• Bloqueio de ramo esquerdo novo em paciente com clínica 
de SCA -> encara como supra, porque o BRE novo camufla 
o supra. 
OBS: Supra de ST tem que ter 1mm de amplitude em pelo 
menos duas derivações contíguas (duas derivações que estão 
olhando para a mesma parede, por ex V1 e V2). 
Especificamente nas derivações V2 e V3 precisa ter uma 
amplitude maior que 1 mm, em homens menores que 40 anos 
precisa ter mais de 2,5 mm e em homens maiores que 40 anos 
tem que ter pelo menos 2mm de amplitude. Já nas mulheres 
precisa ter 1,5 mm de amplitude. 
 
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• Paciente com sintomatologia de SCA faz eletro. De V4 para 
frente, há um infradesnivelamento do seguimento ST. 
Então é uma SCA sem supra de ST. 
 
• Supra de ST enorme em várias derivações, significando 
um infarto anterior extenso, nesse caso se trata de um 
infarto com supra. 
• Nova elevação do segmento ST, medida no ponto J, > ou 
igual a 1mm em pelo menos duas derivações contíguas 
com exceção de VII e VIII. 
• Em VII e VIII, o critério depende do gênero e da idade do 
paciente: 
➢ Se mulher: > ou igual a 1,5mm; 
➢ Se homem: > ou igual a 40 anos: > ou igual a 2mm; 
➢ Se homem < a 40 anos: > ou igual a 2,5mm; 
• Ponto J = ponto entre o fim do QRS e o início do segmento 
ST. 
 
 
 
 
• Essa primeira onda é comum nos primeiros minutos da 
oclusão (fase hiperaguda) – onda apiculada e simétrica. 
• Depois surge o supra clássico (fase aguda), seguimento ST 
desnivelado, ponto J elevado, convexidade pra cima. 
• Após as 12 horas iniciais (fase subaguda) – onda T inverte 
e complexo QRS perde a parte R, se torna um complexo 
negativo, onda Q patológica significando necrose. 
• Por fim, na fase crônica tem a normalização do seguimento 
ST, com persistência da onda Q patológica sem deflexões 
positivas. Se trata de músculo morto. 
• Exame de escolha para diagnosticar se existe ou não lesão 
coronariana, se tem infarto, se teve lesão do músculo 
cardíaco apenas. 
• Se tem infarto tem aumento de troponina. 
• Antes usava outros dois marcadores que caíram em 
desuso pois são pouco específicas e se alteram por outras 
lesões musculares sem ser cardíaca, mas usa ainda se não 
tiver troponina disponível: 
➢ CKMB-massa; 
➢ Mioglobina. 
 
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• 3 troponinas: T, I e C. 
• Costuma dosar na prática T ou I, depende do que o 
hospital tem. 
• TnUS (troponina ultrassensível) - capaz de detectar lesões 
discretas P99: percentil 99 – é quando a troponina está 
acima de 99 de 100 pessoas dosadas aleatoriamente 
(população em geral). 
• Delta 1-2h: tem que ter uma variação de troponina (curva 
de troponina) para atribuir a um IAM. Ou seja, precisa de 
uma variação de 20% a mais da primeira troponina dosada 
para poder considerar SCA. Faz 1 a 2 horas após a 
primeira coleta. 
• Precisa de marcador de necrose (troponina), mas 
precisa ter a variação de 20% entre uma dosagem e 
outra de troponina. 
 
• Por isso é importante ver essa curva variação isquêmica 
de troponina variando ao longo do tempo. 
–
• Serve para nos ajudar nas condutas para com esses 
pacientes que chegam com dor torácica no PS. 
• Menor ou igual a 3 – baixo risco –> chance baixa de ter um 
evento grave nas próximas 6 semanas -> pode receber alta 
ou encaminhamento para passar pelo cardiologista a nível 
ambulatorial. 
• Quanto mais ponto, mais grave e mais provável de ser 
SCA. 
• Se for a partir de 4, tem que internar e investigar. 
• Isso serve para Síndrome Coronariana sem supra de ST, 
com supra de ST tem de internar e intervir. 
 
 
• Dor torácica no PS = ECG em até 10 minutos. 
➢ “Protocolos de dor torácica” – aperta no botão se estiver 
com dor torácica e o técnico já leva para fazer o 
eletrocardiograma. 
• Suspeita de SCA = monitorização enquanto espera os 
resultados dos exames, pois se trata de uma emergência. 
• “Quem se move quer...” – MOVE. 
➢ M – Monitorização; 
➢ O – Oximetria; 
➢ V – Acesso venoso; 
➢ E – Exame físico buscando sinais de instabilidade. 
 
• Indicada para dor torácica refratária ao nitrato, porque 
nitrato é o analgésico de escolha para SCA. 
• Contraindicações: hipotensão arterial, porque pode 
piorar, assim como infarto de VD (supra de ventrículo 
direito), porque pode causar venodilatação, reduzindo o 
retorno venoso pro coração direito, precipitando um 
choque de ventrículo direito nesses pacientes. Além 
disso, a morfina interfere na ação de antiagregantes 
que são antagonistas de ADP (clopidogrel). 
• 2mg EV ACM. 
• Só usa em pacientes que saturam mal, ou seja, abaixo de 
90%, e/ou aqueles que possuem desconforto respiratório. 
• Indicado para dor torácica anginosa, é o analgésico do 
coração no caso de isquemia coronariana. 
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• Pode usar um nitrato endovenoso em pacientes que 
chegam com dor torácica e uma pressão muito elevada, 
porque tem um efeito anti-hipertensivo. 
• Contraindicações: hipotensão, uso recente de inibidores 
da PDE-5 (ou seja, os estimulantes sexuais, como Viagra 
que é o Sildenafil nas últimas 24h e o Tadalafil nas últimas 
48h, correndo risco de chocar o paciente), IAM de VD que 
também corre risco de choque cardiogênico por reduzir o 
retorno venoso para o ventrículo direito. 
• Apresentações: 
➢ EV: nitroglicerina,nitroprussiato. 
➢ VO: “Isordil” usado via sublingual. 
OBS: todo infarto com supra de parede inferior (D2, D3 e AVF) 
tem que fazer as derivações direitas V3R e V4R porque a artéria 
que irriga a parede inferior do ventrículo esquerdo geralmente 
é a coronária direita, que também irriga o ventrículo direito, 
então consegue saber se tem infarto de ventrículo direito junto, 
porque se tiver, não pode dar medicações como nitrato e 
morfina. O único analgésico é abrir a artéria. 
 
• Esse ECG mostra um supra de D2, D3 e AVF. Então, quer 
dizer, que é um supra de parede inferior, precisa então 
fazer as derivações direitas e posteriores. 
 
• IAM de VD -> supra inferior -> sempre tem que fazer as 
derivações V3R, V4R, V7 e V8. V7 e V8 que são dorsais. 
• Cuidado no uso de nitratos em pacientes com choque 
cardiogênico, que é o paciente que chega com supra 
anterior extenso, taquicárdico, quase hipotenso. 
• Tem potencial de reduzir mortalidade. 
• Indicação: terapia antitrombótica para qualquer pessoa (I, 
A). 
• Dosagem: 150-300mg (2-3cp), VO mastigar e engolir (dose 
de ataque). 
➢ Depois disso fica com dose de manutenção, 1cp de 
100mg 1x ao dia. 
• Contraindicações: Alergia confirmada ao AAS, 
sangramento ativo (sem ser menstruação). 
• Detalhe: usuário prévio de AAS = fazer ataque pela 
“dúvida”. 
 
• Capacidade de reduzir mortalidade. 
• Indicação: terapia antitrombótica em todo mundo. 
• Terapia dupla antiplaquetária (DAPT) – não dá só o AAS, 
associa AAS com clopidogrel. 
• Paciente com síndrome coronariana sem supra de ST – se 
for fazer cateterismo nas primeiras 24h, não dá o segundo 
antiagregante na sala de emergência, dá somente na 
hemodinâmica, porque não reduz a mortalidade dar os 
dois juntos em caso de fazer esse cateterismo nas 
primeiras 24h. Se ver que vai precisar de cirurgia de 
revascularização, não dá o segundo antiagregante. 
• Contraindicações: alergia ao clopidogrel. 
• Detalhe: indivíduos resistentes ao clopidogrel (25%) faz 
mesmo esquema de dosagem, e o clopidogrel é o segundo 
antiagregante de escolha para trombólise, ACO e dialíticos 
porque tem menor risco de sangramentos. 
 
• Quem toma 300mg é quem vai ficar em tratamento clínico 
e não vai fazer angioplastia. 
• Quem toma 600mg é quem vai fazer angioplastia. 
 
• O ticagrelor é superior ao clopidogrel, mas tem um efeito 
colateral de dispneia em até 30% dos pacientes. 
 
• É o mais potente de todos, por isso não deve ser usado em 
pacientes com risco alto de sangramentos, como em idosos 
acima de 75 anos, pessoas muito magras abaixo de 60kg, 
AVC e AIT prévio. 
• Não pode ser administrado na sala de emergência, apenas 
na sala de hemodinâmica. 
• Depois de tomar qualquer um desses três, precisa esperar 
cerca de 5 dias para fazer um procedimento cirúrgico. 
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• Tem capacidade de reduzir mortalidade. 
• Terapia anti-isquêmica que pode ser dado para pessoas 
que toleram, ou seja, pacientes que não tem fator de risco 
para choque cardiogênico ou que não está chocado. 
• Deve ser dado nas primeiras 24h. 
• Quem mais se beneficia é quem infarta e/ou está tendo 
arritmia ou com fração de ejeção reduzida (abaixo de 40%). 
• Contraindicações: bradicardia, BAV e hipotensão. 
• Detalhe: 
➢ EV: metoprolol e esmolol; 
➢ VO: atenolol, metoprolol, CVDL, propranolol, etc. 
OBS: Se tem fração de ejeção reduzida é melhor dar preferencia 
para betabloqueadores que tem capacidade de redução de 
mortalidade, são eles: succinato de metoprolol, carvedilol, 
isoprolol. 
CUIDADO NOS PACIENTES COM RISCO DE CHOQUE 
CARDIOGÊNICO 
• São pacientes com infarto com supra de ST anterior, 
pacientes idosos acima de 70 anos, ou pacientes com PAS 
< 120 ou FC > 110bpm. 
CUIDADO COM METOPROLOL 
• Dose de 5mg que pode ser repetido até 3vezes, 
administrado lentamente, etc. 
INFARTO ASSOCIADO AO USO DE COCAÍNA E 
VASOESPAMO 
• Uso de betabloqueador é contraindicado porque pode 
piorar o quadro clínico. 
• Capacidade de reduzir mortalidade. 
• Indicação: todos nas primeiras 24h dos primeiros 
sintomas. 
• Contraindicações: hipersensibilidade, doença hepática 
avançada, amamentação/gestação (pode gerar efeitos 
deletérios para o feto). 
• Detalhe: alta potência: 
➢ Atorvastatina 40-80mg 1xd. 
➢ Rosuvastatina 20-40mg 1xd. 
➢ Perfil lipídico na entrada. 
• Capacidade de reduzir mortalidade. 
• Indicação: pacientes com IAM e fração de ejeção reduzida 
menor que 40% + IC ou diabetes. 
• Contraindicação: disfunção renal, K > 5,5. 
• Posologia: espironolactona 24mg VO 1xd. 
• Indicação: todo mundo até a alta hospitalar, ou até fazer 
a intervenção coronária percutânea ou até 08 dias. 
 
• Mesma coisa de Clexane. É uma injeção subcutânea. 
• Pacientes que tem disfunção renal avançada com 
cleanance de 15 a 30 só dá 1 dose por dia. 
• Se tiver idade avançada acima de 75 anos, só dá 75% da 
dose. 
• Contraindicações: pacientes com sangramento, 
trombocitopenia induzida por heparina (HIT) no histórico 
do paciente. 
• Detalhe: pacientes que vão fazer trombólise só pode usar 
como anticoagulante a enoxaparina, porque é a mais 
segura e tem menos HIT que HNF. Mas é muito ruim para 
pacientes acima de 150kg. 
 
• Heparina não fracionada. 
• Precisa de bomba de infusão. 
• Usa em paciente dialíticos, precisa ficar coletando o TTPa 
de 6 em 6 horas e precisa estar entre 1,5 – 2,5. 
 
• Não pode ser usado em pacientes com disfunção renal 
avançada. 
• É excelente, mas tem custo alto. 
• Capacidade de reduzir mortalidade. 
• Indicação: todos os pacientes com IAM, mas os mais 
beneficiados são aqueles com fração de ejeção reduzida, 
infarto com supra anterior, hipertensos e diabéticos. 
• Contriandicações: potássio alto, hipotenso, pacientes com 
lesão renal aguda, alergia. 
• Detalhe: captopril, Enalapril, lisinopril, etc. 
• BRA: losartana, por exemplo, são alternativas quando não 
tiver disponível o IECA. 
• Preferência por captopril num primeiro momento, porque 
tem meia vida curta. 
• Observar os maiores beneficiados, diabéticos, hipertensos 
e com FEVE reduzida. 
• Servem para inibir a formação e progressão do trombo. 
• Servem para diminuir a isquemia miocárdica, ou seja, a 
falta de sangue no músculo, além de reduzir os sintomas 
e melhorando a sobrevida dos pacientes. 
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OBS: trombolítico deve ser usado apenas em infarto com 
supra. 
• Pode ser feita de duas maneiras: 
1 – Mecânica (cateterismo): 
• Abre com o stent para abrir o caminho que foi entupido 
por uma placa. 
• Pode ser feito na oclusão total quanto na suboclusão. 
2 – Química: 
• Coloca medicação na veia que vai dissolver o 
coágulo/trombo que se formou na artéria. 
• Só pode ser feita na oclusão total. 
OBS: todo paciente com supra tem que ir abrir a artéria no 
cateterismo? Não, paciente com supra com mais de 24 horas 
já teve perca da área infartada, então não vai ter benefício em 
fazer o cateterismo. Exceções: pacientes que dão indício de que 
o músculo não morreu ainda, como aqueles que tem dor 
torácica, graves, chocados, etc. 
 
• O trombolítico é muito útil em locais sem hemodinâmica 
ou que tem acesso ao cateterismo, mas que vai demorar 
muito. 
• Se tiver hemodinâmica, o tempo entre diagnóstico e 
intervenção por balão deve ser inferior a 60min. 
• Se for transferir para um local que tenha hemodinâmica, 
o tempo deve ser inferior a 120min. 
• Se não tiver hemodinâmica vai trombolisar quimicamente 
ou transferir para um local que tem hemodinâmica. 
• Se o tempo de transferência for superior a 120min, 
trombolisa quimicamente. 
• O tempo para trombolisar deve ser inferior a 10min. 
 
• Todos os pacientes com risco moderado, alto ou muito alto 
precisam ir para o cateterismo. 
• Esse risco é quanto à parada cardíaca, morte, 
revascularização de emergência.• Mede com base nessa tabela acima, que nos mostra quais 
são as variáveis que indicam risco no paciente. 
• Os pacientes de muito alto risco sem supra são tratados 
iguais aos pacientes com supra, cateterismo imediato. 
• Os pacientes de alto risco precisam ir pro cateterismo em 
menos de 24h. 
• Os pacientes de risco intermediário precisam ir pro 
cateterismo em menos de 72h. 
 
• Calculadora de Grace também ajuda na estratificação de 
risco na SCA sem supra. 
• 109 a 140 – risco intermediário. 
• Acima de 140 – risco alto. 
• Abaixo de 109 – risco baixo – paciente que não precisa 
obrigatoriamente fazer cateterismo, pode fazer apenas 
uma cintilografia miocárdica, teste ergométrico, 
Angiotomografia de coronárias. 
• Usar nas primeiras 12h do infarto com supra. 
• Contraindicações absolutas ao uso de trombolíticos: 
➢ AVCH; 
➢ AVCI < 3m; 
➢ Trauma importante < 3m; 
➢ Tumor; 
➢ MAV; 
➢ Dissecção aguda de aorta; 
➢ Sangramento ativo (exceto menstruação); 
➢ Discrasia sanguínea – hemofilia. 
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• Mais usado: TNK-tPA usado em bolus endovenoso, pelo 
peso. 
• Estreptoquinase – tem muitos efeitos colaterais, inclusive 
hipotensão, angioedema. 
• Alteplase – usado na trombólise de AVC, tem infusão mais 
lenta. 
• Se trombolisa, o segundo antiagregante tem que ser 
obrigatoriamente o clopidogrel e faz uma dose endovenosa 
de heparina de 30mg, exceto em pacientes idosos acima 
de 75 anos. 
 
• RIVA – ritmo idioventricular acelerado. 
• Tem de 60 a 90 min do início da infusão da droga para 
avaliar se houve reperfusão. 
• Se não tiver sinais de reperfusão, ou seja, paciente persiste 
com dor torácica importante e/ou queda < 50% do 
supraST, tem que ir para hemodinâmica para um CATE 
com emergência. 
• Furosemida – usado em pacientes com congestão 
pulmonar e creptos. 
• VNI (CPAP/BiPAP) – pacientes com congestão pulmonar e 
com fadiga respiratória. 
• Ansiolítico (benzodiazepínico) – usar em pacientes 
muito ansiosas e estáveis.