Fisiologia do Trabalho de Parto

Prévia do material em texto

DETERMINISMO DE PARTO 
1ª metade da gestação: útero (hipertrofia e hiperplasia) 
→ estiramento do miométrio. 
Contrações não fundicas e no final gestação, fundicas. 
Diminuição da concentração de colágeno, aumento da 
colagenolise. 
Maior concentração de macrófagos, neutrófilos e 
aumento de interleucinas e prostaglandinas 
(uterotonianas) 
A ativação uterina e causada pelas uterotropinas (tornar 
útero responsíveis aos estímulos contrateis determinados 
pelas uterotoninas. 
Teoria Ocitócita: 
Ocitocina: produzida no hipotálamo e armazenada na 
neuro-hipófise. 
Ao se ligar a um receptor de membrana nas celulas 
miometriais, libera o cálcio intracitoplasmático e então 
deflagra a contração uterina. 
Sua concentração máxima é a partir de 36 semanas e 
cresce até o parto. 
Sua participação é fundamental na expulsão do feto e na 
dequitação da placenta. 
Teoria da Gangorra: 
Ocorre pelo estiramento miometrial crescente 
determinado pelo crescimento do concepto. 
Este estímulo é inibido pela alta concentração de 
progesterona, que mantém o útero refratário às 
contrações. 
Ocorrendo a diminuição da concentração de 
progesterona, o parto é deflagrado. 
A teoria da gangorra propõe que tanto o volume uterino 
excessivo como a deficiência de progesterona predispõem 
a ocorrência do parto. 
Estudos clínicos randomizados demonstraram que a 
suplementação de progesterona em gestantes com alto 
risco de parto prematuro se associou com redução de 40-
60% de parto pré-termo. 
 
Teoria da Prostaglandina: 
As prostaglandinas são produzidas pelo 
miométrio,membranas fetais e principalmente pelo 
âmnio. 
O ácido araquidônico precursor das prostaglandinas, é 
liberado pelos fosfolípides das membranas celulares. 
A enzima que controla as prostaglandinas chama-se 
cicloxigenase. 
A cox 1 é produzida durante toda a gestação e a cox -2 mais 
marcadamente no período próximo ao parto. 
 
Teoria Fetal: 
O aumento do cortisol leva à inativação da 17 alfa 
hidroxilase (citocromo P450) - levando a um aumento das 
prostaglandinas com modificações cervicais e aumento da 
contratilidade uterina. 
FASES CLÍNICAS DO PARTO 
• Fase 1: quiescência; 
• Fase 2: ativação; 
• Fase 3: estimulação; 
• Fase 4: involução. 
Quiescência: 
Relativa ausência de resposta a agentes que determinam 
a contratilidade uterina. 
Não causam dilatação ou modificação cervical. 
 
Ativação: 
Prepara o útero e o canal cervical para o trabalho de parto 
e dura aproximadamente 6-8 semanas. 
Caracteriza-se pela descida do fundo do útero. 
Estimulação: 
3 períodos: dilatação, expulsão e dequitação. 
Fenômeno + importante: contrações uterinas efetivas; 
Frequência regular entre 2-5contrações a cada 10 minutos 
intensidade de 20-60 mmhg. 
Dilatação: 
Inicia-se com as 1ª contrações dolorosas, cuja principal 
ação é a modificação do cérvix e termina com a dilatação 
completa do colo. 
ESTUDO DA BACIA OBSTÉTRICA 
Conceito: canal ósseo (ilíacos, sacro, coccix e articulações 
– sínfise pubiana, sacro-ilíaca, sacro-coccígea e lombo-
sacro). 
Bacia Obstétrica e Anatomia da Pelve: 
Bacia obstétrica – regiões pélvicas femininas de 
importância clínica na evolução do parto. A sua 
conformidade pode dificultar a passagem do feto pela 
bacia. 
Pelve – bacia obstétrica. 
É constituído de 4 ossos: 2 ilíacos, o sacro e o cóccix. 
Primitivamente o osso ilíaco é formado por 3 ossos: ílio, 
ísquio e pube. Unem-se entre si formando as articulações: 
sínfise púbica, sacroilíacas e sacrococcígeas. 
Durante a gravidez essas articulações tornam-se frouxas 
(progesterona). 
Divisão da bacia obstétrica: 
• Estreitos: superior, médio e inferior. 
• Planos: de descida, de De Lee ou Hodge (altura da 
apresentação). 
• Diâmetros. 
Grande bacia ou pelve maior ou anatômica: localiza-se 
acima do estreito superior da bacia. 
Pequena bacia, pelve menor, obstétrica ou escavação: 
abaixo do estreito superior da bacia. 
Estreito superior: promontório → articulação sacroilíaca 
→ linha inonimada → eminencia ílio-pectínea → borda 
superior da pube → sínfise púbica. 
Grande bacia: 
• Diâmetro transverso: bi-crista (28cm), bi-
espinhoso (24cm) e o bi-tuberoso (32cm). 
• Anteroposterior: conjugata externa ou diâmetro 
sacropúbico ou Baudelocque (apófise espinhosa 
da última vértebra lombar a borda superior da 
sínfise [20cm]). 
Pequena bacia ou bacia obstétrica: 
Tem importância obstétrica. 
Estende-se do estreito superior (entrada) até o estreito 
inferior (saída). Entre ambos se localiza o estreito médio. 
Os estreitos ou planos são regiões mais angustiadas da 
bacia, que podem dificultar o parto. Dividida em superior, 
médio e inferior. 
Estreitos da bacia: 
1. Estreito superior: promontório, articulação sacro-
ilíaca, linha inominada, eminencia e crista íleo-
pectínea, borda superior da pube e sínfise púbica. 
2. Estreito médio: 4ª/5ª vértebra sacral, ligamento 
sacro-isquiático, espinha isquiática e borda 
posterior da sínfise. 
3. Estreito inferior: ápice do cóccix, tuberosidade 
isquiática, borda inferior do ramo ísquio-púbico e 
borda inferior da pube. 
PLANOS DE HODGE 
É a divisão em 4 paralelos: 
1. Primeiro: passa pelo estreito superior. 
2. Segundo: borda inferior da sínfise e 3ª vértebra 
sacral. 
3. Terceiro: espinhas isquiáticas → mais importante 
→ dificuldade na progressão do parto (distócia). 
4. Quarto: ápice do cóccix. 
Diâmetros do estreito superior: anteroposterior, 
transverso e oblíquos. 
 
Diâmetro anteroposterior: 
• Conjugado anatômico: do meio do promontório a 
borda superior da sínfise – 11cm 
• Conjugado verdadeiro (CV) ou obstétrico de 
Pinard: do meio do promontório ao ponto mais 
saliente da face posterior da sínfise púbica – 10,5 
a 11cm 
• Conjugado diagonal (CD): do promontório a borda 
inferior da sínfise púbica – 12cm 
• Conjugado verdadeiro: conjugado diagonal 
menos 1,5cm. 
TIPOS DE BACIA 
Ginecóide: é a mais comum (50%), onde o diâmetro 
transverso é maior que o anteroposterior. 
Antropóide: 25%, com diâmetro AP > transverso 
Andróide: 20% das mulheres, com diâmetro transverso > 
AP e localiza-se próximo ao sacro. 
Platipelóide: 8%, diâmetro transverso > AP e situa-se 
equidistante. 
 
 
PLANOS DE DE LEE 
CONTRATILIDADE UTERINA 
Influenciada por três sistemas reguladores: cálcio, 
calmodulina e AMP cíclico 
O cálcio e a calmodulina ativam a cadeia de miosina 
enquanto o AMP cíclico inibe a sua atividade enzimática. 
A progesterona, principal hormônio da gravidez, consolida 
as ligações de cálcio no retículo citoplasmático, reduzindo 
a fração livre de cálcio intracelular, elevando o limiar de 
excitabilidade da fibra miometrial. 
De forma inversa, as prostaglandinas também modulam o 
fluxo de cálcio o que favorece acontração das fibras. 
• A presença da contração uterina é uma constante 
em todo o ciclo gravídico-puerperal. 
• Conhecida popularmente como dor de parto. 
• A mulher vivência a contração uterina como uma 
sensação dolorosa. 
• Em cada período clínico do parto ela possui uma 
finalidade específica. 
Características das Contrações Uterinas: 
 
Estas contrações são de 2 tipos: 
Contrações do Tipo A: alta frequência e baixa amplitude. 
• Na gravidez: pequenas contrações de até 30 seg.: 
1 contração por minuto e intensidade de 2 a 4 
mmHg. 
Contrações do Tipo B (BRAXTON-HICKS): 
Antes das 28 semanas estão ausentes (útero quiescente). 
Intensidade de 10-20 mmHg. 
• No final da gravidez: as pequenas contrações 
diminuem de freqüência e aumenta de 
intensidade e as de BRAXTON-HICKS, aumentam 
de freqüência 
• No início do trabalho de parto: 2 contrações a cada 
10 minutos (20-40mmhg). 
• No parto: dinâmica uterina = é o número de 
contrações em 10 minutos; vai de 2 a 5 contrações 
dependendo do estágio de evolução do parto. 
 
ESTÁTICA FETAL 
Relações útero-fetais. 
Estudo das relações entre o feto, útero e a bacia: 
• Atitude fetal;• Apresentação; 
• Situação; 
• Posição. 
ATITUDE FETAL 
É a relação das diferentes partes fetais entre si → flexão 
da coluna → cabeça fletida → coxas fletidas sobre a bacia 
→ braços fletidos sobre o tórax → formando-se 2 polos: 
cefálico e o pélvico. 
Tais atitudes são classificadas como: defletida de primeiro 
grau, defletida de segundo grau e defletida de terceiro 
grau. 
 
SITUAÇÃO FETAL 
É a relação entre os eixos longitudinal do feto e do útero. 
São possíveis três situações: longitudinal, transversa ou 
obliqua. 
99% a situação é longitudinal. 
 
APRESENTAÇÃO 
É o polo fetal que se coloca no estreito superior da bacia: 
• Cefálica (fletida ou defletida). 
• Pélvica. 
• Córmica (ombro). 
POSIÇÃO 
É a orientação do dorso fetal com o lado materno → 
direita ou esquerda. 
ESTÁTICA FETAL: MANOBRAS DE LEOPOLD-ZWEIFEL 
 
 
 
VARIEDADE DE POSIÇÃO 
É a relação entre o ponto de referência fetal ou de reparo 
com a bacia materna, caracterizando a apresentação. 
Ponto de referência fetal: 
• Cefálicas: lâmbda, bregma, glabela, mento. 
o I grau: bregma. 
o II grau: naso. 
o III grau: queixo. 
• Pélvica: sulco interglúteo. 
• Córmica: acrômio. 
Pontos de referência fetal: cefálicas 
Na apresentação fletida: Lâmbda. 
Na apresentação defletidas: 
• 1º Grau: bregma. 
• 2º Grau: naso (glabela) – acaba passando o 
occipto-mentoniano, não conseguindo passar 
pelo estreito superior da bacia. 
• 3º Grau: mento. 
 
Primeira letra: ponto de referência ósseo da apresentação 
fetal. 
• O (occipício). 
• B (bregma). 
• N (naso). 
• M (mento). 
• S (sacro). 
• A (acrômio). 
Segunda letra: lado materno D (direito) ou E (esquerdo). 
É importante lembrar que essa letra é suprimida nas 
variedades ântero-posterior. 
Terceira letra: indica a variedade de posição conforme o 
feto esteja voltado para o ponto de referencia ósseo da 
bacia maternal. 
• A (anterior): eminencia iliopectínea. 
• T (transversa): extremidade do diâmetro 
transverso. 
• P (posterior): sinostose sacro ilíaca. 
• S (sacro). 
Occipto-sacral é possível nascer, porém o nascimento não 
ocorre transverso. Somente em OP ou OS. 
 
 
Diâmetros cefálicos: 
• Biparietal: 9,5 cm. 
• Bitemporal: 8,0 cm. 
• Sub-occipício bregmático: 9,5 cm. 
• Occipito-frontal: 12 cm. 
• Occipito-mentoniano: 13,5 cm. 
 
Pontos de referência fetal: apresentação pélvica e 
córmica. 
• Crista sacrococcígea – apresentação pélvica. 
• Acrômio – apresentação córmica. 
Apresentação pélvica completa: 
• Completa: flexão das coxas sobre a bacia e pernas 
sobre a coxa. 
• Pontos de referência: sacro. 
Apresentação pélvica incompleta: 
• Incompleta: modo nádegas, pé e joelho. 
Apresentação córmica: ombro. 
• Dorso anterior. 
• Dorso posterior. 
• Ponto de referência: acrômio. 
FASES CLÍNICAS DO TRABALHO DE PARTO 
 
Dilatação: 
Esvaecimento cervical: incorporação do colo à cavidade 
uterina, terminando com a formação de um degrau ao 
centro da abóbada cérvica; 
Dilatação propriamente dita: ampliação do canal de 
parto, completando a continuidade entre útero e vagina. 
Vale lembrar que esses fenômenos podem ocorrer de 
forma distinta; a mulher pode ser primípara ou multípara, 
e, nesse último, normalmente os fenômenos ocorrem de 
forma simultânea. 
 
 
 
PERÍODO DE DILATAÇÃO 
EXAME VAGINAL! 
Finalidade: 
• Avaliar dilatação cervical e o esvaecimento do 
colo. 
• Avaliar integridade da bolsa das águas. 
• Avaliar apresentação fetal. 
• Avaliar variedade de posição. 
• Avaliar altura da apresentação. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Nulípara: 
 
Multípara: 
 
Esvaecimento ou apagamento do colo: é a incorporação 
do colo à cavidade uterina. 
• Ao toque vaginal: fino – médio – grosso. 
Fase latente: normalmente dura 8 horas e apresenta 
contrações mais eficazes, levando em consideração a 
coordenação e intensidade, contudo não determinam 
modificações significativas na dilatação cervical, sendo a 
dilatação nessa fase em tomo de 0,35cm/h; 
Fase ativa: inicia com dilatação cervical de 4cm e dura em 
média 6horas nas primíparas, sendo a dilatação entre 
1,2cm/h e 1,5cm/h dependendo da paridade. 
Friedman divide essa fase em três subdivisões que 
propiciam a dilatação e são capazes de modificar mais 
acentuadamente a cérvix: 
Aceleração: em que a velocidade de dilatação começa a 
modificar-se; 
Aceleração máxima: quando a dilatação passa de 2 a 3 cm 
para 8 a 9 cm; 
Desaceleração: que precede a dilatação completa. 
 
 
PERÍODO EXPULSIVO 
As contrações uterinas atingem intensidade e frequência 
máximas: 
• O tônus uterino eleva-se. 
• O efeito das contrações projeta a apresentação 
para o canal do parto. 
• A pressão intra-abdominal eleva-se até 100 
mmHg, à custa do abaixamento do diafragma e da 
prensa abdominal. 
• A impulsão do feto pelo canal do parto distende 
passivamente as fibras musculares da vagina. 
• A vulva fica entreaberta, o períneo distendido e 
abaulado e o ânus entreaberto até que o feto é 
expulso, descrevendo um mecanismo. 
DEQUITAÇÃO 
Em virtude da diminuição do volume uterino depois da 
expulsão fetal, associada às contrações uterinas vigorosas 
e indolores, o útero expele a placenta e as membranas 
através do canal de parto, exteriorizando-as pela vulva. 
O descolamento placentário pode ser classificado em: 
1. Descolamento central ou de esse tipo é o mais 
frequente, em que a face placentária visualizada pela 
vulva é a face fetal; 
2. Descolamento periférico ou de Baudelocque-
Duncan: quando o descolamento começa 
lateralmente, sendo a face materna a primeira face 
placentária visualizada na vulva. Esse tipo é menos 
comum e tem escoamento de sangue antes da total 
expulsão da placenta. 
QUARTO PERÍODO: GREENBERG 
A primeira hora do parto ou primeira hora do puerpério é 
também denominada de quarto período de Greenberg, 
que se inicia após a dequitação. Esse momento é de 
extrema importância, uma vez que há ocorrência de 
fenômenos para estabilização materna. Dentre eles: 
Miotamponamento: primeira linha de defesa contra a 
hemorragia, em que a contração do útero causa oclusão 
dos vasos miometriais; 
Trombotamponagem: é a segunda linha de defesa contra 
a hemorragia, quando o estágio de contração fixa do útero 
ainda não foi alcançado. Caracteriza-se pela formação de 
trombos nos grandes vasos uteroplacentários; 
Indiferença uterina: é caracterizada por contração e 
relaxamento das fibras miometriais; 
Contração fixa: o útero adquire maior tônus e assim se 
mantém auxiliando no retomo do útero ao estado pré-
gravídico.