Semiologia neurológica: anamnese e exame físico

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Dunia Torres 
Semiologia neurológica: exame físico geral e 
específico 
 
Anamnese: 
 O paciente pode usar a queixa dormência para diferentes significados: 
• Déficit de força 
• Parestesia: formigamento 
• Sem tato: perda da sensibilidade 
 
Acometimento dos sintomas: 
 - O quadro pode ser súbito ou leve 
• Quadro súbito: doenças vasculares/ de causa infecciosa ou 
inflamatória 
• Quadro leve: de forma insidiosa- doenças degenerativas 
 
 - Progressão do quadro: paciente chega com fraqueza nos quatro 
membros, tetraparesia, faz diferença saber a sequência do movimento. 
• HPP: doença prévia existente e risco para complicações neurologicas: 
hipertenso, diabético, risco de AVC, neuropatia periférica 
• Hábitos de vida: uso de álcool, tabaco e drogas ilícitas, medicação.- 
Drogas ilícitas são fatores de risco para doença vascular em jovem, 
p ex acidente vascular por overdose 
• História familiar: enxaqueca é uma doença familiar 
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- Entrevistas familiares: em alguns casos o paciente não consegue contar a 
história, por isso deve entrevistar o familiar: isso acontece quando o 
paciente é criança, tem história de perda de consciência, alteração de 
memória, cognição 
Ex: alteração de memória: paciente que não refere perda de memória e o 
familiar afirma, é um indício para a investigação 
 
 
Queixas neurológicas: sinais e sintomas 
• Dor:: cefaleia (pode ser vascular, dor facial, hipertensão craniana) 
• Alterações de consciência: síncope, flutuações da consciência 
• Alterações cognitivas: de memória 
• Tontura: “estonteamento”, “cabeça vazia”, escurecimento da visão. 
Ligado a quadros cardiológicos, hipertensão, hipoglicemia, síncope. 
• Vertigem: sensação rotatória, ligado ao nervo vestibular -labirinto. O 
paciente sente as coisas rodarem. Existem diversas etiologias, sendo 
diferente do quadro de labirintite, como vertigem postural 
paroxística (pouca duração – acontece com a mudança de posição e 
melhora com exercícios, medicamento), neuro vestibular (quadro 
inflamatório com sensação de vertigem o tempo todo piora com o 
movimento, mas pode ser com o paciente parado também), 
compressões vestibulares com perda auditiva associada. Por isso, não 
se deve rotular tudo como labirintite e usar o mesmo tratamento, 
pois existem diferentes medicações com efeitos colaterais. P. Ex 
flonarizina (bloqueia a dopamina) se usada muito tempo no idoso, 
este pode desenvolver sintomas parkinsonianos.( rígidez, tremor, 
lentidão de movimento) 
• Obs: labirintite: quadro raro, infeccioso, envolvendo o labirinto, com 
febre, vômito, secreção e vertigem. 
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• Desequilíbrio: paciente refere estar tonto. Doenças neurológicas e 
degenerativas podem levar a esse quadro. Sendo comum estar 
relacionada ao envelhecimento devido ao enfraquecimento de 
sistemas que mantém a pessoa em pé (visão, sensibilidade-
propriocepção dos pés, sistema labirinto – posição da cabeça) 
• Alterações motoras 
• Alterações sensitivas: formigamento, perda da sensibilidade 
• Alterações esfincterianas: incontinência urinária, fecal 
• Distúrbios do sono: insônia, sonolência excessiva, apnéia do sono, 
distúrbio comportamental do sono Rem – sono agitado, agressivo, 
manifestação precedente do desenvolvimento de Parkinson 
 
 
Exame físico: 
 
Inspeção: 
 
• Fácies: parkinsoniana: sem expressão da mímica facial. 
- fácies com implantação baixa de orelha, facies de parelesia facial 
periférica 
• Atitudes: parkinsoniana( fletido, cabeça inclinada para frente e 
corpo para trás), tremor. Atitude de Wernicke mann: paciente sofre 
AVC, lesão piramidal- flexão do membro superior e extensão do 
membro inferior ( faz marcha ceifante) 
• Marcha: - escarvante (paciente ao andar levanta a coxa para 
arrastar a ponta do pé porque não consegue levantar a ponta do pé- 
neuropatia periférica) 
• Movimentos involuntários p.ex tremor, tiques 
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• Massas musculares (olhar e comparar para ver se são simetricas, 
sinais de atrofia para saber se é distal ou proxímal) 
• Sinais de fratura da base do crânio ( vítima de trauma) sinal de 
otorragia, equimose retro auricular, rinoleucorréia. 
• Observar cabeça e pescoço (cifose, lordose) 
• Hiperplasia gengival: paciente que usa fenitoína por muito tempo 
pode desenvolver hiperplasia gengival, quadro de epilepsia 
• Macrocefalia, hidrocefalia (volume do crânio maior do que a face), 
microcefalia(face maior que o crânio) 
• Halo castanho: paciente jovem com tremores que apresenta halo 
castanho em volta da íris: anel de kayser fleischer (achado da doença 
de Wilsson- alteração do metabolismo do cobre que leva a sua 
deposição) 
• Desvio de coluna 
• Meningoceli: mal formação. A meninge hernia por uma falha de 
fechamento do processo espinhoso- formação de bolsa de líquor na 
meninge. Quando tem raízes, estruturas neurológicas, está ligado a 
mielomeningoceli- dificuldade de marcha, tratamento cirúrgico 
precoce 
• Escapula alada: a escápula se projeta para trás, aumento da 
curvatura da lordose, anda na ponta do pé 
• Atrofias musculares: doenças do nervo periférico, esclerose lateral. 
 
Exame físico geral: 
 
• Manifestações cutâneas e neurológicas: paciente com 
neurofibromatosas tipo 1 e 2(von recklinghauser), meningeomas, 
mancha vinhosa na face – doença sturge weber: hiperreflexia de 
difícil controle 
 
 
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Exame do aparelho cardiovascular: 
• Avaliar pulsos , pressão arterial( tem relação com complicações 
neurologicas) – paciente com fibrilação atrial: tem risco de doença 
vascular encefálica e ao palpar o pulso este é irregular 
• Ausculta do coração , das carótidas (com presença de sopro, frêmito) 
 
 Exame do ap respiratório 
• Miopatias, distrofia muscular, miastemia grave pode levar 
a complicações respiratórias 
 
Aparelho locomotor 
• Coluna 
• Pé cavo: aumento do arco plantar pode sugerir neuropatia 
hereditária, doenças crônicas 
 
Aparelho digestivo 
• Cirurgia bariátrica: paciente pode diminuir a absorção de b12, o que 
pode levar a um quadro de demências, neuropatias periféricas 
• Aparelho endócrino: 
• Disfunções tireoidianas – tanto a parte de metástase de tumor para 
o sistema nervoso e hormonal: ansiedade, insonia, taquicardia, 
tremor 
 
Sinais de irritação meníngea: 
- Paciente chega com dor de cabeça, febre. É importante pesquisar 
esses sinais para o diagnóstico de meningite, hemorragia no espaço 
sub aracnóide 
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• Rígidez de nuca: flexão do pescoço do paciente e avalia a resistência 
ao movimento 
• Sinal de Brudzinski: faz a flexão do pescoço do paciente e ele flexiona 
os membros inferiores- incurta a perna em resposta a dor provocada 
pelo estiramento da meninge 
• Sinal de kerning – paciente deitado flexiona a perna e a coxa e eleva 
a perna, se tiver irritação meningea ele vai travar o movimento 
• Manobra de lazegue( não é para irritação meningea, mas para ver 
compressão de raiz radicular) eleva a perna do paciente em extensao, 
se ele tiver compressão de raíz como hérnia de disco, ele vai sentir 
dor no trajeto da raiz comprometida. Mas se o paciente tiver 
irritação meningea ele vai referir dor, mas não é específica 
(importante) 
 
 
Exame específico 
 
Estado mental e consciência: 
• Estado mental: o paciente sabe onde o está, que dia é hoje. 
• Consciência: noção de pessoa, tempo e espaço, consequência dos atos. 
- Para que a consciência seja completa precisa do córtex cerebral e 
a formação reticular ascendente. 
 
Conteúdo de consciência: informações armazenadas no 
cérebro( memória, linguagem) Quem define isso são as diferentes 
áreas do córtex : 
 
• Orientado 
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• Confuso 
 
Nível de consciência: grau de vigília ( formação reticular 
ativadora ascendente- desde o tronco encefálico e vai até o 
hipotálamo, tem a função de ativar o córtex e quando você 
tem redução da atividade o córtexreduz a vigilia)- lesões que 
interfiram no nível de consciência: 
 
• Acordado- olho aberto e interage com o meio 
• Sonolento- desperta com o chamado verbal 
• Torporoso- desperta com estimulo doloroso- compressão do esterno, 
da órbita ou leito ungueal 
• Comatoso- não desperta 
 
• Obs: Estado vegetativo: mantém o ciclo sono vigília, mas não interage 
com o meio – não tem as funções do córtex preservadas. 
• Síndrome do cativeiro: lesão no tronco encefálico na base da ponte, 
onde passam os nervos motores e sensitivos, mas tem a formação 
reticular preservada. Não tem movimento nenhum, mas tá acordado 
e consciente, mas não consegue responder. O único movimento que é 
capaz de realizar é o movimento ocular. 
 
• Nível de consciência: escala de glasgow 
 
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• Decorticação: o córtex não se comunica com as estruturas corticais 
(flexão anormal) lesão entre o tronco e córtex- estimulo doloroso, o 
paciente deitado faz flexão do membro superior extensão do inferior. 
• Decerebracão: extensão anormal faz estimulo doloroso e o paciente 
faz rotação interna e extensão de membros superior e inferior. Sugere 
lesão no tronco encefálico. 
 
• Avaliação da pupila: 
• Uma pupila que não responde – perde 1 ponto 
• Duas que não respondem – 2 
 
 
Funções corticais: quanto ao conteúdo de consciência 
 
Linguagem: 
capacidade de expressar o pensamento, seja pela fala, escrita. 
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 Fisiologia da linguagem: a gente já nasce com um circuito 
preparado para desenvolver a linguagem, o qual na maioria das 
pessoas fica no hemisfério esquerdo e sendo raro no hemisfério 
direito. 
 O processo fisiológico de desenvolvimento da linguagem na criança 
começa com sons respiratórios, bilabiais, designação de coisas , pequenas 
frases e depois desenvolve a linguagem do adulto 
 
Para isso acontecer existem áreas de linguagem no cérebro: 
Todo som linguístico é conduzido para a área de wernicke , perto do giro 
angular, a informação vai para a área de wernicke onde há a interpretação 
da informação, e logo essa informação vai para a área de Broca onde ocorre 
a expressão da informação, a condução entre as duas áreas é pelo Feixe 
de condução ou arqueado. Na área de Broca é onde tem a expressão da 
informação, esta é organizada a uma sequência motora da fala e manda 
para a Área motora primária. 
 
Estimulo verbal auditivo – > tinha significado - > manda para a área de 
Wernecke> onde interpreta e manda para a área de broca –> emite 
resposta. 
 -Área de broca- área de expressão da linguagem 
-Área de Wernecke- área de interpretação 
- Feixe de condução – interliga as áreas 
 Testar linguagem: faz perguntas para o paciente e avalia se ele interpreta 
e expressa de forma correta 
 
Afasia: alterações em uma dessas áreas da linguagem. Alteração da 
linguagem provocada por lesão nessas áreas de função 
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Dependendo da localização – a afasia se mostra diferente: 
• Afasia de wernicke: denota lesão na área de wernecke e 
comprometimento da interpretação – paciente, fala e expressa- 
mas não entende, mas sabe articular a palavra . A expressão 
preservada. 
 
• Afasia de Broca: lesão na área de Broca- preserva a interpretação, 
mas não consegue expressar a linguagem. O paciente entende mas 
não consegue expressar- a fala é telegráfica, reduzida, pois ele não 
consegue expressar. 
 
• Afasia de condução: dificuldade de responder, de ligar a uma área a 
outra. Não associa hora a relógio 
• Afasia global: a compreensão e a expressão da linguagem ficam 
amplamente reduzidas. 
 
• Disartria: caracteriza-se por alteração da articulação da palavra 
falada ou fala, por uma alteração neurológica – não envolve as áreas 
de linguagens : lesão do nervo hipoglosso, lesão cerebelar. Dentre as 
doenças neurológicas centrais e periféricas, sobressaem: paralisia 
pseudobulbar, parkinsonismo (arrastada e lenta), e por problemas 
periféricos, lesão dos nervos cranianos. 
 
• Dislalia: É a perturbação da articulação da palavra falada, sem que 
as causas estejam localizadas no sistema nervoso. Dificuldade de 
articular por uma causa não neurologica: fisiológico: criança que 
troca a letra. Alterações da fala. 
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• Disfonia alteração no timbre de voz, que se torna rouca ou bitonal, e 
depende da disfunção das cordas vocais por lesão do nervo acessório 
(XI nervo craniano), lesão do vago. 
 
Memória 
• Capacidade de armazenar informações e resgata-las. Não existem 
áreas específicas, mas existem circuitos de memória onde a 
informação é repetida. 
• Fisiologia do circuito: Circuitos-etapas da memória para resgatar 
informações. Estímulo cria um circuito, começa a aprendizagem, a 
informação é repetida por 3min e quando precisa consolidar a 
informação é repetida e associada a outras informações que você tem, 
transformando a memória de curta duração em longa duração. 
• Aprendizagem- primeiro contato que a gente tem com a informação 
• A informação nova chega no cérebro e cria um circuito, onde ela é 
repetida por 3min. Memória imediata- depende do hipocampo. 
• Etapa de consolidação: memória a longo prazo – etapa em que há 
a repetição e associação das informações, transformando a memória 
de curto prazo em memória a longo prazo. 
• Evocação- etapa de resgate das informações 
 
• Teste de memória: perguntas do dia dia, perguntas de coisas antigas, 
saber o nível de escolaridade do paciente. 
 
Alteração de memória: 
• Amnésia Anterógrada: paciente não consegue aprender coisas novas, 
mas lembra das antigas. Paciente no início do alzheimer, lesão 
traumática de hipocampo 
• Amnésia Retrógrada: paciente esquece coisas do período anterior 
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• Amnésia global: perda progressiva da memória atual e antiga 
Obs: Demência é caracterizada não somente pela perda da memória, mas 
também por mais uma perda de lesão cortical. - Alzheimer não é a única 
causa de demência. Causas reversíveis de demência: carência de vitamina 
b12, disfunção hipotireoidiana, hidrocefalia. 
- déficit cognitivo leve: perde uma função cortical, por isso não é um 
quadro de demência. 
- O quadro de Alzheimer é progressivo, não se desenvolve de forma súbita. 
Tomografia e ressonância não fazem diagnóstico de Alzheimer. 
 
Praxia: 
 significa atividade gestual consciente e intencional, e a dificuldade 
ou incapacidade dessa atividade denomina-se apraxia, sem que haja 
paralisias, ataxias ou hioercinesias. Sendo, praxia, capacidade de 
obedecer a um comando motor. Ex: pede para o paciente amarrar o 
sapato.Testa a praxia do paciente dando comandos motores e avalia. 
 
Apraxia: Não consegue realizar o comando. Traduz lesões em duas 
áreas: área parietal- percepção do corpo no espaço e área pré 
motora- sequência de movimento , planejamento motor. Se o 
paciente tem lesão nessas áreas ele tem apraxia. 
Obs: isso acontece com o comando motor e o voluntário se mantém 
preservado. (automático) 
 
• Apraxia: ideatória: ocorre quando diferentes gestos simples, 
realizados isoladamente, ao serem constituídos em um ato mais 
complexo, perdem ou reduzem a sua sequência lógica. Da um objeto 
ao paciente e avalia o comando motor ao pedir que ele faça o 
movimento. Ex: pede para colocar água no copo, avalia se ele tira a 
tampa da garrafa, se faz a sequência motora correta. 
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• Apraxia ideomotora: reflete a incapacidade ou dificuldade de realizar 
gestos simples, permanecendo inalteradas a atividade automática e 
a ideia do ato a ser realizado. Assim, quando se ordena que o paciente 
segure sua orelha ou bata 3 vezes na mesa, ele, apesar do 
entendimento, não consegue realizar os atos determinados ou os faz 
com dificuldade variável. Pode usar o próprio corpo ao ordenar que 
ele faça o comando motor. P ex fazer o sinal da cruz 
• Apraxia construtiva: corresponde à perda dos gestos normalmente 
organizados, tais como desenhar, modelarou copiar modelos. Pede 
para o paciente criar alguma coisa. Ex: pede para fazer um desenho 
e avalia se realiza o comando. 
• Apraxia de marcha: causada pela lesão frontal de ambos os 
hemisférios, que propicia o aparecimento da dificuldade da marcha, 
em especial seu início. A marcha é automática, mas o início é 
voluntário e se o paciente tiver alterações corticais que 
comprometam nessas funções ele não vai conseguir andar. 
• Apraxia do vestir: dificuldade ou incapacidade para executar os 
hábitos de despir-se. Dificuldade em abotoar a camisa, vestir a 
manga da camisa. 
 
Gnosia: 
função específica do córtex cerebral, é a capacidade de reconhecimento, 
de reconhecer o estímulo, cujo será reconhecido se anteriormente foi 
conhecido. Existem diferentes áreas para o reconhecimento de estímulos 
diferentes. Se o estímulo é visual, a área é occipital, se é sonoro ou oftaltivo 
é temporal, e sensitivo é parietal.Quando você tem um distúrbio do 
reconhecimento provocada pela sua perda, dá-se o nome de Agnosia. 
• Gnosia tátil: Reconhecimento de estímulos táteis ( quente, frio/ 
aspero ou liso) 
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• Esteroagnosia: reconhecimento de objetos através do tato. Ex: dou 
uma caneta para o paciente e pede para ele fechar os olhos , e ele 
tem que reconhecer através do tato. Depende da via sensitiva e do 
córtex, porque se tem uma neuropatia, o paciente não será capaz de 
reconhecer. 
• Gnosia auditiva: reconhecimento de sons ( som de carro freiando, 
batida, buzina) 
• Gnosia visual: reconhecimento de objetos pela visão 
• Gnosia olfativa: reconhecimento de odores conhecidos. P. ex, cheiro 
de café. 
• Somatognosia: reconhecimento de parte do corpo. P.ex. Pede ao 
paciente para mostrar o polegar direito. Como também, faz o 
estímulo em uma parte do corpo ( paciente de olho fechado) e pede 
para identificar onde você estimulou. 
 
Agnosia: não consegue realizar essa função de reconhecimento, a 
agnosia depende da função de reconhecimento perdida. 
( Auditiva, visual, olfativa,esteroagnosia, tátil). 
 
- Alteração de wernecke- perda da interpretação de linguagem 
Mini exame do estado mental: teste rápido para avaliar as funções 
corticais. 
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