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Semiologia 3 semestre - anamnese e exame físico geral

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Semiologia
yasmin miralles t27
- termo vem do grego semio sinais e
logos(discurso)
- estudo dos sinais das doenças
- ciência metodizada do diagnóstico
clínico e indispensável para a
terapêutica e prognóstico
- base do raciocínio clínico
- a partir dos dados narrados pelo
paciente - constrói a anamnese
- através da observação e do contato
com o paciente- realiza exame físico
-construção de sintomas e sinais
sintoma(paciente traz, podem ser
subjetivo)
sinal(aquilo que o médico observa, até
o paciente podem reconhecer)
O que podem ser?
-coriza + dor de cabeça ( sinusite,
influenza, covid 19, h1n1, rinite)
-dor de barriga + vômitos (intoxicação
alimentar, virose, apendicite,
parasitose, síndrome de crohn,
intolerância à lactose)
-cansaço batedeira no peito (arritmia,
insuficiência cardíaca, hipertensão,
transtorno de ansiedade com
depressão)
anamnese
-fatos que antecedem a consulta
médica( no consultório ou hospital)
exame físico
-após a anamnese e objetivo
pesquisar os sinais presentes
-o exame físico podem ser dividido em:
● exame físico geral (dados
gerais independente dos
sistemas e órgãos)
● exame físicos dos diferentes
sistemas e aparelhos
SEMIO 1 - anamnese e exame físico
geral
RELAÇÃO MÉDICO PACIENTE
fundamental para construção do
raciocínio clínico e confiança do
paciente
olhar ouvir e registrar
-ouvir e extrair informações
-procure não interromper paciente.
só quando tiver prolixo, confuso
-observar as atitudes e gestos
pacientes
-médico deve ter tempo suficiente
-manter se neutro em relação ao
paciente
-não julgar o paciente por crenças,
opiniões, convicções
-codigo de etica medica
.
autonomia- decisão paciente,
poder decidir sobre sua saúde
beneficência-tentar sempre ajudar,
benefíciospara maximizar os
benefícios para o paciente
não maleficência- não infligir
danos intencionalmente (iatrogenia
é não intencional)Antes de tudo, os
benefícios de qualquer conduta
têm que ser maiores que os
malefícios;
privacidade- sigilo não expor nem
imagens do paciente e de seu
quadro clínico
OBJETIVOS
Saber realizar e registrar anamnese e
exame fisico- iniciar raciocínio clinico
e sistemas fisiológicos envolvidos -
formular hd e cd( hipotese e conduta)
boa relacao medico paciente
tomada se decisao
Aula 1
Anamnese
A experiência mostra que algumas
técnicas e manobras do exame físico
podem ser substituídas por algum
aparelho, mas a anamnese continua
insubstituível nas seguintes condições:
*formular hipóteses diagnósticas
*estabelecer uma boa relação
médico-paciente
*tomada de decisões
Somente o método clínico apresenta
flexibilidade e abrangência suficientes
para encontrar as chaves para cada
paciente.
Preparativos:
● Apresente-se nominalmente
● Seja cordial
● Explique o que vai fazer, crie um
vínculo!!
● Assegurar privacidade e
sossego
● Evite uso de termos técnicos
● Tenha paciência
● Mostre interesse no paciente
Anamnese
● Data//Hora
● Leito (paciente internados)
● Relatar a fonte da história na
identificação (informações colhidas do
próprio paciente ou do
acompanhante)
● Grau de confiabilidade (baixa,
média e alta)
1. Identificação
2. Queixa e duração (Q.D)
3. História da doença atual (HDA)
4. Revisão dos Sistemas (ISDA)
5. História Médica Pregressa (HMP)
6. História Pessoal/ social e
hábitos (HP)
7. História familiar (HF)
1. IDENTIFICAÇÃO
*não precisa ser em tópico (corrido)
✔ Nome
✔ Idade
✔ Sexo/gênero
✔ Cor/etnia
✔ Estado Civil
✔ Profissão/ local de trabalho
✔ Escolaridade
✔ Naturalidade, procedência
(onde passa a maior parte do
tempo), residência
✔ Religião
✔ Nome da mãe/ nome do
responsável (incapazes,
crianças)
2. QUEIXA PRINCIPAL e DURAÇÃO
*não usar termos técnicos nesse
momento
*evite “rótulos diagnósticos”. Ex:
diabetes descompensado, problema
de pressão e pneumonia
*informações que devemos registrar
para o sintoma guia
✔ A queixa deve ser única e sempre
com as palavras e expressões do
próprio paciente
✔ Nunca deve ser um diagnóstico
médico e sim o motivo pelo qual o
paciente procurou a ajuda
médica e para qual espera alívio,
objetivo é esclarecer de forma
clara e objetiva o seu sintoma
mais intenso
✔ Em caso de encaminhamentos,
registrar o motivo da consulta
Ex: dor de cabeça há 2 dias. Falta de
ar há 2 meses. Dor no peito há 2 horas.
Frente a diversos sintomas: Qual deles
descrever?
-questionar sempre o motivo principal
que o levou a procurar atendimento:
“Qual o principal problema que o
motivou..” “O que mais incomoda o
senhor...”
-duração dos sintomas: “Há quanto
tempo?". “Quando começou?”
a- duração
b- vários descritos
c- já deu diagnóstico
d- ha
e-sintomas e tmp
f-diagnóstico, flo devido maionese
3. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
HDA
*Sempre utilizar terminologia médica!!!
Anotaremos nesta história o que
aconteceu e está acontecendo
com o paciente de forma
cronológica, detalhando o motivo
que o levou a procurar
assistência médica, desde o seu
início até a data atual. Devemos
destacar aqui, sempre utilizando
terminologia médica: o início dos
sintomas, sua sequência
temporal, qualidade, intensidade,
fatores agravantes e de alívio, os
sintomas associados. Descrever
com detalhes “como” e “quando”
aconteceram os fatos.
o Sintoma guia- queixa
principal
o Cronologia-quando
apareceu o sintoma guia
o Descrição dos sintomas:
-início (súbito ou gradativa),
circunstâncias de aparecimento,
algum fator desencadeante
-características (localização,
duração, intensidade, frequência,
tipo/qualidade-ex: dor- pontada,
queimação, cólica, ou aperto e
irradiação)
Cada sintoma guia possui
características próprias.
Registro:
-evolução, registrar o
comportamento do sintoma ao
longo do tempo, relatando
modificações das características,
relação temporal com sintomas
associados,
-fatores de melhora ou piora (postural,
aos esforços, com alimentos, com
tensão ou sono)
-manifestações associadas
(descrevê-las detalhadamente)
-tratamentos realizados
-situação atual
*evitar repetição de palavras: “O
paciente” “a dor” “refere”
*a descrição deve ser feita de forma
contínua (como uma história) e não
por tópicos
*Registre também os dados negativos
pertinentes: A ausência de sintomas
que auxiliem no diagnóstico: “Negou
febre” “Negou perda de consciência”
*as negativas são importantes!!!!
(agudo até 7 dias, cronico 1 ou mais
meses)
*A história deve ter começo, meio e
fim!!
Técnicas para demonstrar interesse
em ajudar o paciente:
*apoio: “Eu compreendo”
*facilitar: gestos como balançar a
cabeça demonstram que o paciente
está sendo compreendido
*reflexão: repetição das palavras que
o médico considera as mais
significantes durante o relato do
paciente
*esclarecimento:
*confrontação:
*interpretação:
*resposta empática:
normas para se ter uma boa HDA
-deixe falar
-determine sintoma guia
- descrever sintoma guia c suas
características e análise
use sintoma guia como fio condutor
da história e relações das outras
queixas cronologicamente
-história começo meio e fim
não induzir respostas
-apure evolução exames e tratamentos
- leia história que escreveu p paciente
para ele corrigir
EXEMPLO
Identificação
queixa principal
História da doença atual
ISDAS- interrogatório sobre os
diversos aparelhos- revisão dos
sistemas
história médica pregressa
história pessoal e social
hábitos de vida
história familiar
(aula 2)
❖ ISDAS-
avaliação detalhada de cada sistema,
complementar a HDA
-você deve perguntar sobre sintomas
comuns em cada um dos sistemas
orgânicos
-o principal eh certificar que não
negligenciou nada
-detalhar diversos outros sintomas
que não estavam no HDA
-levantar sintomas de outro sistema
que podem guiar para outras
hipóteses diagnósticas
-avaliar sintomas e outros sistemas
que possam pensar em outra
patologia
HDA bem feita>pouco sintoma p ISDA
❖ ISDAS
➢ parte mais longa
➢ roteiro rigido
➢ importante descrever
sintomas positivos e negados
➢ toda queixa investigada e
anotado dados semiológicos
daquele sintoma(caracteristicas)
➢ sintomas presentes quando
procurou atendimento devido
sintoma guia
➢ exercício imprescindível ao
método clínico
❖ para toda pergunta feita o
detalhamento depende

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