PLEXOS NERVOSOS - BRAQUIAL

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Stephanie Yassuda (T18A)
Prof. Paulo – 29/09/2021
PLEXOS NERVOSOS – PLEXO BRAQUIAL
- Plexo braquial consiste em um conjunto de nervos formado pelo ramo anterior da medula espinhal dos quatro nervos cervicais e o primeiro nervo torácico (C5, C6, C7, C8 e do T1). Esse plexo se estende desde a medula espinhal, através do canal cervical axilar, sobre a primeira costela, e na axila. Ele fornece aferentes e fibras nervosas eferentes no peito, ombro, braço e mão.
- Suas raízes, que saem dos forames intervertebrais, são cinco: C5, C6, C7, C8 e T1. As raízes dão origem aos troncos superior (C5+C6), médio (C7) e inferior (C8+T1). Cada tronco divide-se em divisões anteriores e posteriores. As divisões anteriores dos troncos superior e médio dão origem ao fascículo lateral. As divisões posteriores dos três troncos dão origem ao fascículo posterior. Enquanto a divisão anterior do tronco inferior dá origem ao fascículo medial. Esses fascículos terão vários ramificações que inervarão os membros superiores. A maior dessas ramificações é o nervo radial. Do fascículo lateral originam o nervo musculocutâneo e sai um ramo que vai formar o nervo mediano. Do fascículo posterior originam o nervo radial e axilar, e por fim, do fascículo medial originam o nervo ulnar e o outro ramo que vai formar o nervo mediano.
- Conseguir pegar uma folha em branco e construir anatomicamente o plexo braquial = entendi a aula
- O plexo braquial sai da região da intumescência braquial, ou seja, os neurônios que vem dos ramos anteriores (ramos posteriores não formam plexos, vão para a região do dorso). Ramos anteriores formam as raízes dos plexos, que dão. Inicio a ele. Normalmente originados de C5 -T1, podendo ter participações de C4 e T2. As raízes saem da medula (gânglio sensitivo está bem na saída entre as vértebras, chamada forame intervertebral). As raízes passam pelo escaleno anterior e médio, surgindo no pescoço e se unindo pra formas os troncos, que são 3. 
ESTRUTURA: 
- dividido em 5 "raízes", 3 "troncos", 6 "divisões", 3 "fascículos" e 5 "ramos".
- 5 ramos terminais + inúmeros ramos “pré-terminais” ou “colaterais” que saem do plexo em vários pontos ao longo de seu comprimento 
- RAÍZES: Constituem os 5 ramos anteriores dos nervos espinais, depois de terem desprendido seu fornecimento segmentar para os músculos do pescoço
* Emergem em 5 níveis diferentes: C5, C6, C7, C8 e T1.
* C5+C6 = fundem-se formando a parte superior do tronco
* C7 = tronco do meio
* C8+T1 = tronco inferior
* Formações pré ou pós-fixadas envolvem, em alguns casos, C4 e T2, respectivamente 
-TRONCOS: 3
* Superior: C5-C6 
* Intermediário: C7
* Inferior: C8, T1
* Dividem-se (cada tronco) em: divisões anteriores e posteriores. As divisões anteriores (em posição anatômica) são superficiais em relação às divisões posteriores.
- FASCÍCULOS: 6 divisões reagrupam-se e se tornam 3 fascículos, 3 grandes feixes de fibras
*“Cabos” recebem nomes em função de suas posições em relação à artéria axilar
* Fascículos posterior: 3 divisões posteriores dos troncos (C5-C8, T1)
* Fascículos lateral: formado através das divisões anteriores dos troncos superior e médio (C5-C7)
* Fascículos medial: continuação da divisão anterior do tronco inferior (C8,T1)
- RAMOS: a maioria têm origem dos fascículos, mas alguns não. Os cinco ramos à esquerda são considerados “ramos terminais”. Há variações reportadas no padrão de ramificação, mas são casos atípicos
- C5 se une com C6, C7 permanece sozinho e C8 se une com T1, formando os troncos. Depois de passar pelo escaleno superior e médio eu tenho a união das raízes formando o troco superior, médio e inferior.
- Falamos de plexo braquial que inverva a região dos nervos superiores e a pele do membro superior (nervos mistos, eferentes e aferentes). Para isso, o trajeto que ai fazer de chegar da região lateral do pescoço depois passa por trás da clavícula para poder chegar na região da axila, de onde saem todos os nervos para inervarem os membros superiores, os ramos terminais 
- Agora, cada tronco vai se dividir e vai passar atrás da clavícula, terão duas ramificações, chamadas de divisões: anterior e posterior. As 3 divisões posteriores se unem para formar os fascículos (agora já estou entrando na axila), chamado fascículo posterior. As divisões anteriores do tronco inferior fica sozinha enquanto a do tronco médio e tronco superior se unem. Formando outros dois fascículos que são mais anteriores, um chamado fascículo medial e o outro lateral.
- Agora os fascículos vão dar os ramos terminais do plexo, acaba o plexo e originam os ramos: terminais e os colaterais (os colaterais vão sair no trajeto quando o plexo está sendo formado.
- O fascículo posterior (no fundo da axila), vai sugerir ramos que vão para a região posterior do membro superior (todos os músculos da região posterior dos membros superiores serão inervados por esses dois ramos, um pequeno e outro bem grosso. Nervo axilar (fininho) e o ervo radial (mais grosso). O axilar já está na axila e só vai ali para trás do ombro (músculo deltóide e redondo menor) —> lesão do axilar é comprometido a abdução (deltóide) e dificulta a rotação lateral (redondo menor, do manguito). O nervo radial é mais grosso pois vai inervar toda a região posterior do membro, do braço, antebraço. Músculo tríceps, braquio radial, extensor, supinador, abdutor longo do polegar, extensor curto =. Todos os músculos posteriores. Ele vai inervar todos os músculos extensores —> Na lesão perde a extensão, mão fica caída
- O fascículo lateral vai sair 2 ramos, um grosso e um fino. 
Na axila está mais lateral e vai entrar na região anterior do braço, vai ter que perfurar o músculo curto da região anterior chamado Músculo coracobraquial que está nessa região (sai da escápula e termina no braço, lá no úmero, junto com o bíceps que vai até lá em baixo), essa é a referência para achar no laboratório, ele perfura o músculo, esse nervo é o n. musculocutâneo, que inerva o compartimento anterior do braço (mais fino). O músculo braquial tem dupla inervacão, vai ser inervado por ele e um ramo do radial que está lá atrás também, por isso raramente é totalmente paralisado. 
Quando o n. músculocutâneo chegar no antebraço ele só tem fibras sensitivas não tem mais fibras motoras, então chega região antero-lateral do antebraço para enervar a pele e muda de nome, passa a chamar nervo cutâneo lateral do antebraço. Ele deixa de se n musculocutâneo e passa a ser n cutâneo lateral do antebraço quando perfura a fascia do braço, se torna superficial (pois vai para a pele) 
- O fascículo medial vai sair 2 ramos, um grosso e um fino.
O mais fino é o ervo ulnar (região medial), ele vai enervar nenhum dos músculos do braço pois ele já está enervado. Então vai enervar antebraço e mão, ele vai descer pelo braço na região medial, passa atrás da Saliência óssea, chamada epicôndilo medial (quando batemos tomamos um choquezinho pois estamos traumatizando o nervo ulnar), passa encostado no epicôndilo, dá até para palpar com o dedo, e desce pelo antebraço na região medial até chegar na palma da mão. Enerva poucos músculos no antebraço (1 e ½, o mais superficial medial que é o flexor ulnar do carpo e mais profundamente o flexor profundo dos dedos, mas inerva só metade medial dele que vai para dois dedos, o 4 e 5 dedo) e muitos músculos da mão (todos, exceto a eminência tenar com os músculos curtos do polegar que são abdutor curto, flexor curto do polegar, adutor e oponente do polegar, músculos tenares e lumbricais I E II)
O nervo mediano que vai enervar os faltantes, que são os músculos tenares e lumbricais I e II, ele é o mais grosso, formado pela união de dois ramos: fascículo lateral + fascículo medial. Fica bem no meio mesmo (por isso mediano), ele saí e desce bem no centro do membro, junto com a artéria braquial, ele forma o feixe vasconervoso junto com a artéria braquial, atravessa o cotovelo e começa a enervar o antebraço. Então, ele também não enerva o braço, apenas o antebraço e a mão, ele enerva tudo aquilo que o ulnar não enervou, complementa ele.Por ex, no antebraço vai enervar os flexores (flexor radial do carpo, flexor superficial dos dedos, parte lateral do flexor profundo, pronador longo, pronador quadrado) e na palma da mão (tenares e lumbricais I e II)
Esses são os ramos terminais do plexo
- Os ramos colaterais que saem pelos lados do plexo enquanto ele está sendo formado, antes de terminar os fascículos:
Nervo dorsal da escápula é um ramo que saí de C5 e vai para trás, durante a formação do plexo, passo pelo escaleno anterior e o médio, o músculo que tenho ali, profundo ao trapézio, é o músculo rombóide maior e menor, acima dele o levantador da escápula
C5+C6+C7 = NERVO TORÁCICO LONGO. Saí raiz, fibras dos 3, vão descer para a região lateral do tórax formando o nervo , enervando o serrátil anterior. Sai do pescoço. Lesão —> escápula não consegue ficar junto da costela, a escápula levanta para trás, parece uma asinha, escápula alada
NERVO SUPRAESCAPULAR: No tronco superior tenho um ramo que saí por cima da escápula (região lateral do pescoço), vai para trás, passa por cima da escápula enerva os músculos da região posterior da escápula: sufraespinhal e infraespinhal , enerva manguito rotador.
NERVO SUBCLÁVIO = ramo pequeno que saí quase na junção de C5 e C6. Enerva o músculo subclávio
Agora os últimos ramos são os que saem dos fascículos
NERVO PEITORAL LATERAL = ramo que vai para os músculos peitorais, sai do fascículo lateral. Enerva o peitoral maior
NERVO PEITORAL MEDIAL = ramo que sai do fascículo medial para o músculos peitorais. Enerva os dois (peitoral maior e menor). Ele enerva os dois porque recebe fibras do lateral, então, além de enervar o peitoral menor também vai enervar o peitoral maior, por causa dessa conexão
Existe uma conexão entre os nervos peitorais, eles trocam fibras. 
O fascículo posterior que está no fundo da axila vai sair 2 ramos pequenos e 1 grande, ele é, praticamente encostado na escápula. Esses dois ramos pequenos (NERVOS SUBESCAPULARES, SUPERIOR E INFERIOR) enervam o músculo subescapular e músculo redondo maior. O ramo grande é o NERVO TORACODORSAL que vai descer até chegar no dorso, atrás (região posterior do dorso, tórax), que vai enervar o músculo latíssimo do dorso
NERVOS CUTÂNEOS (MEDIAL DO BRACO E MEDIAL DO ANTEBRAÇO) Dois ramos que só tem fibra sensitivas (não tem motoras), saem do fascículo medial. Um é curto que termina no braço (NERVO CUTÂNEO MEDIAL DO BRAÇO) e o outro longo termina no antebraço (NERVO CUTÂNEO MEDIAL DO ANTEBRAÇO). Vão para a pele.
ENTRE OS 3 FASCÍCULOS PASSA A ARTÉRIA AXILAR, DAÍ SURGEM SEUS NOMES. UM FASCÍCULO ESTÁ MEDIAL A ARTÉRIA, OUTRO LATERAL E O OUTRO POSTERIOR. Nervo compacto enquanto a artéria é cilíndrica e mais esbranquiçada 
LOCALIZAÇÃO:
- em forma da letra "M" ou "W" feita pelo nervo músculo-cutâneo, fascículo lateral, nervo mediano, fascículo medial e nervo ulnar.
FORMAÇÃO:
- Nervo subclávia: origina tanto C5 e C6, inerva o músculo subclávio , que envolve o levantamento das primeiras costelas durante a respiração.
- Nervo musculocutâneo: compartimento anterior do braço
- Nervo cutâneo lateral do antebraço: parte anterior do antebraço 
- Nervo mediano: compartimento anterior do antebraço (exceto músculo flexor ulnar do carpo e parte medial do músculo flexor profundo dos dedos) e mão (Músculos tenares + lumbricais I e II). Cruza a artéria braquial e a acompanha até chegar no antebraço, de lá é coberto pelo músculo flexor superficial dos dedos. Procurar ele entre os músculos flexor superficial e o flexor profundo dos dedos, ele está ensanduichado entre esses dois, preso no meio. Passa pelo túnel do carpo, retináculo dos flexores.
Sinais e sintomas de quando é comprimido no túnel do carpo: Normalmente, são sintomas sensitivos porque a maior parte do nervo mediano da mão é inervação sensitiva. Quando a compressão dos lumbricais e tenares é crônica (meses sem tratamento) acontece a atrofia tenar, de tanto desuso os músculos começam a atrofiar. Os principais sinais são: dormência, formigamento. Ás vezes, o individuo está dirigindo e começa a sentir dormência nos dedos porque forca a “pegada”, movimento de pegar, no volante, forcando os flexores dentro do túnel do carpo, comprime o nervo mediano. Mais comum a noite, individuo está deitado e tem mais acúmulo de líquido no túnel do carpo e nas gestantes que acumulam mais líquido. 
Mão em benção = quando tenho a lesão do nervo mediano, tento fechar a mão toda mas não consigo, os 2 ou 3 primeiros dedos não flexionam porque o músculo flexor profundo dos dedos, enervado pelo nervo ulnar, não é afetado. Então, tenho movimento do polegar comprometido e segundo e terceiros dedos também. Os que melhor funcionam são os dedos quarto e quinto
- Nervo ulnar: compartimento anterior do antebraço (músculo flexor ulnar do carpo e parte medial do músculo flexor profundo dos dedos). Junto com a artéria ulnar, não passa pelo túnel do carpo mas sim sobre o retináculo (que fica sobre, em cima do túnel do carpo). Bem na medial, passando por trás do epicôndilo medial. Vai passar por cima do túnel do carpo em um canal chamado túnel ou canal ulnar/ canal de Guyon. Entre o flexor ulnar do carpo e flexor profundo dos dedos passa por um túnel no cotovelo chamado túnel cubital. Assim, pode sofrer compressão nessas duas regiões. Os ciclistas costumam ter lesões do ulnar no túnel ulnar porque apoiam a mão no guidão por muito tempo. Fratura de epicôndilo medial geralmente causa a lesão do nervo ulnar. Acompanha a artéria ulnar na região do punho. 
Músculos da mão (exceto músculos tenares + lumbricais I e II)
Lesão do nervo ulnar não consegue fazer a abdução e a adução dos dedos (músculos interósseos palmares e dorsais). Quando comprime o nervo ulnar no cotovelo sente dormência e formigamento nos dois últimos dedos, 1 dedo e ½ mais medial pois ele enerva a pele dessa região. 
Lesão do nervo ulnar por compressão = quando o individuo tenta ABRIR a mão, fica como uma semi garra (não é uma garra completa) = GARRA ULNAR. Regiões em que terei uma hiperextensão, principalmente no quarto e quinto dedo. Quando a lesão é crônica os interósseos já estão atrofiados (espaço grande entre os intracarpais, fica fundo a região)
- Nervo axilar: músculo deltoide e músculo redondo menor. Olhando por trás. Vem do fascículo posterior. Contorna o colo do úmero (colo cirúrgico = maioria das fraturas ocorrem ali e lesam o nervo axilar)
- Nervo radial: compartimento posterior do braço e antebraço . Olhando por trás, vem do fascículo posterior.Contorna o úmero e vai lá por trás, passa entre as cabeças do tríceps, passa na frente do epicôndilo lateral e se divide. Tem um ramo que vai em direção a tabaqueira anatômica (ramo superficial, somente sensitivo) e um ramo para os músculos posteriores (ramo profundo motor) que vai enervar os extensores.
Testar clinicamente o nervo radial: saber se o paciente tem lesão ou não, a sensibilidade dele eu texto entre o polegar e o indicador, área exclusiva do nervo radial. Na base dos começos dos dedos não posso testar por causa da sobreposição de nervos, o radial é sobreposto por raminhos do ulnar. Pego um objeto pontiagudo e toco ali para ver se o paciente tem sensibilidade, se a parte motora também foi lesada a mão cai.
Lesão motora = mão cai
- Nervo dorsal da escápula: (ramo colateral) músculo levantador da escápula + músculos romboides. Origem no nível C5 e inerva os músculos romboides que retraem a escápula
- Nervo torácico longo: músculo serrátil anterior. Surge a partir de C5, C6 e C7, inerva músculo serrátil anterior, que chama à escápula lateralmente e fornece a força motriz em ações como aquelas de empurrar algo. Fica bem em cima do serrátil
Lesões do nervo torácico longo: bem em cima do serrátil, entra no latíssimo, sai do fascículo posterior. Mais lateral e mais posterior em relação ao torácico. Pede para o paciente fazer forca, pede para que ele empurre a parede, e a escápula lá atrás levanta, não consegue. Manter a escápula junto das costelas (serrátil anterior que faz isso)
- Nervo supraescapular: músculos supraespinal e infraespinal.Ramo do tronco superior que vai para trás inervar o infra e supra espinal
Ramos posteriores que não formam plexos, dos intercostais
- Nervos subescapulares: músculos subescapular e redondo maior
- Nervo toracodorsal: enerva o latíssimo. Passa pela face profunda dele.Tem que levantar o músculo para ver o nervo
- Nervos peitorais lateral e medial: músculos peitorais maior e menor
P.S. normalmente, os nervos penetram pelas face profunda dos músculos, nunca pela face superficial 
* Nervo intercostobraquial: Ramo de um nervo intercostal (na região dorsal, não formam plexos, ramo do segundo intercostal que perfura a parede torácica e vai para o braço). No braço, ajuda o nervo que enerva a pele medial do braço, o nervo cutâneo medial do braço (ramo do fascículo medial). Sai do interior do tórax 
QUESTÕES
1. Identificar os ramos colaterais e terminais (nervos numerados) do plexo braquial e suas respectivas funções.
1 NERVO TORÁCICO LONGO
2 NERVO DORSAL DA ESCÁPULA
3 NERVO SUPRAESCAPULAR
4 NERVO SUBCLÁVIO
5 NERVO PL
6 NERVO PM
7 NERVOS SUBESCAPULARES
8 NERVO TORACODORSAL
9 NERVO CUTÂNEO MEDIAL DO ANTEBRAÇO
10 NERVO CUTÂNEO MEDIAL DO BRACO
11 NERVO AXILAR
12 NERVO RADIAL
13 NERVO MÚSCULO CUTÂNEO ANTES DE VIRAR O NERVO CUTÂNEO LATERAL DO ANTEBRAÇO
14 NERVO ULNAR
15 NERVO MEDIAL
2. No plexo braquial da figura ao lado, identifique as estruturas 1, 2 e 3
Estrutura 1: fascículo lateral 
2: fascículo medio 
3: nervo torácico longo
3. Quais os ramos do plexo braquial e o que eles enervam 
O plexo braquial possui ramos colaterais e terminais.
RAMOS TERMINAIS:
- NERVO MÚSCULOCUTÂNEO (inerva o compartimento anterior do braço) e mais para frente fica só fibras sensitivas (depois de perfurar a fáscia do coracobraquial e entrar no braço – na superfície) chamado NERVO CUTÂNEO LATERAL DO ANTEBRAÇO. 
- NERVO MEDIANO: compartimento anterior do antebraço (exceto músculo flexor ulnar do carpo e parte medial do músculo flexor profundo dos dedos) e mão (Músculos tenares + lumbricais I e II)
- NERVO ULNAR: Compartimento anterior do antebraço (músculo flexor ulnar do carpo e parte medial do músculo flexor profundo dos dedos).
- NERVO AXILAR: inerva os músculo deltoide e músculo redondo menor
- NERVO RADIAL: inerva toda a região posterior do braço e antebraço e músculos extensores. Compartimento posterior do braço e antebraço. Tem um ramo que vai em direção a tabaqueira anatômica (ramo superficial, somente sensitivo) e um ramo para os músculos posteriores (ramo profundo motor) que vai enervar os extensores.
RAMOS COLATERAIS:
- NERVO DORSAL DA ESCÁPULA: músculo levantador da escápula + músculos romboides. Origem no nível C5 e inerva os músculos romboides que retraem a escápula.
- NERVO SUPRAESCAPULAR: músculos supraespinal e infraespinal.
- NERVO SUBCLÁVIO: músculo subclávio
- NERVO TORÁCICO LONGO: músculo serrátil anterior
- NERVO PEITORAL LATERAL: músculos peitorais maior
- NERVO PEITORAL MEDIAL: músculos peitorais menor 
- NERVOS SUBESCAPULARES: músculos subescapular e redondo maior
- NERVO TORACODORSAL: músculo grande dorsal largo e o músculo grande dorsal redondo
- NERVO CUTÂNEO MEDIAL DO BRAÇO: região cutânea do braço
- NERVO CUTÂNEO MEDIAL DO ANTEBRAÇO: região cutânea do antebraço
4. KBT, 42 ANOS, militar, sofreu trauma da mão direita enquanto disputava o jogo de cabo de guerra. O paciente não bateu ou caiu com o apoio da mão, apenas fez forca de compressão e arrasto na corda. Os exames realizados foram compatíveis com neuropatia do nervo ulnar no canal de Guyon, Marque a opção cuja sintoma/sinais relacionam-se mais corretamente a esta lesão.
a. Mão em garra e hipoestesia da face palmar do indicador e anular
b. Atrofia tenar e paralisia dos lumbricais 3 e 4
c. Atrofia hipotênar e paralisia dos lumbricais 1 e 2
d. Comprometimento da adução do polegar e hipoestesia da face palmar do dedo mínimo
e. Perda da oposição do polegar e do dedo mínimo 
Resposta: Alternativa d. A alternativa “a”está incorreta pois o nervo mediano inerva a face palmar do indicador e anular. “b” lumbricais 3 e 4 são inervados pelo n ulnar porém os músculos tenares são inervados pelos músculos medianos. “c” o nervo ulnar não inerva os lumbricais 1 e 2. “e” porque o nervo ulnar inerva o dedo mínimo e o anular, enquanto o nervo mediano inerva a pele do lado palmar do indicador, polegar e dedo médio, metade do anelar e a unha. 
5. Para levantar o membro superior atrelamento 180 graus. Realiza-se rotação superior da escápula (cavidade Glenoidal, volta-se para cima) e a abdução do braço. Para que isso ocorra, é necessária a ação respectiva dos seguintes músculos (com inervação) 
a. Serrátil Anterior (nervo torácico longo); deltóide (nervo axilar)
b. Trapézio (nervo acessório); supraespinal (nervo supraescapular)
c. Romboides (nervo dorsal da escápula); bíceps braquial (nervo musculocutâneo)
d. Levantador da escápula (nervo dorsal da escápula); redondo menor (nervo axilar)
e. Peitoral maior (nervos peitorais lateral e medial); latíssimo do dorso (toracodorsal)
Resposta: alternativa a. rotação da escápula é feita pelo manguito rotador que possui os músculos subescapular, infraespinhal, supraespinhal e redondo maior. Rotação interna, externa do ombro; elevação ou abdução do ombro – supraespinal. E estabiliza dinamicamente a articulação do ombro. O m. supraespinhal é inervado pelo nervo supraescapular.
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