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Este material é parte integrante do curso online "Avaliação Clínica de Enfermagem Aplicada ao 
Paciente na Terapia Intensiva" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 
9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem 
autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 
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Avaliação Clínica de 
Enfermagem Aplicada ao 
Paciente na Terapia Intensiva 
Atayane Gomes Ferreira
 
 
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Avaliação Clínica de 
Enfermagem Aplicada ao 
Paciente na Terapia Intensiva 
Atayane Gomes Ferreira 
 
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SUMÁRIO 
 
 
 
 
INTRODUÇÃO ................................................................................................................... 4 
1.1 TECNOLOGIA NA ÁREA DA ENFERMAGEM ......................................................... 6 
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM (SAE) ....................... 8 
2.1 ETAPAS DA SAE ......................................................................................................... 11 
2.1.1 Histórico de Enfermagem ........................................................................................... 11 
2.1.1 Diagnóstico de Enfermagem ...................................................................................... 11 
2.1.3 Planejamento .............................................................................................................. 12 
2.1.4 Intervenções de Enfermagem ..................................................................................... 12 
2.1.5 Avaliação de Enfermagem.......................................................................................... 13 
AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA ... 14 
3.1 SISTEMA NEUROLÓGICO ........................................................................................ 15 
3.1.1 Avaliação do Nível de Consciência ............................................................................ 15 
3.1.2 Avaliação das Pupilas ................................................................................................. 18 
3.1.3 Avaliação da Função Motora ...................................................................................... 19 
3.1.4 Sedação ....................................................................................................................... 20 
3.2 SISTEMA CARDIOVASCULAR ................................................................................ 22 
3.2.1 Débito Cardíaco .......................................................................................................... 23 
3.2.2 Pressão Arterial........................................................................................................... 24 
3.2.3 Frequência Cardíaca ................................................................................................... 24 
3.2.4 Monitorização da Pressão Venosa Central (PVC) ...................................................... 25 
3.3 SISTEMA RESPIRATÓRIO ........................................................................................ 26 
3.3.1 Pressão Parcial de Oxigênio (PAO2) ......................................................................... 26 
3.3.2 Oximetria de Pulso ..................................................................................................... 27 
3.3.3 Suporte Ventilatório ................................................................................................... 27 
3.4 SISTEMA GASTROINTESTINAL .............................................................................. 28 
3.4.1 Exame Físico Gastrointestinal .................................................................................... 28 
3.5 SISTEMA ENDÓCRINO/METABÓLICO E RENAL ................................................ 29 
3.5.1 Balanço Hídrico .......................................................................................................... 29 
3.5.2 Controle Glicêmico Na UTI ....................................................................................... 30 
AVALIAÇÃO .................................................................................................................... 31 
REFERÊNCIAS ................................................................................................................ 35 
 
 
Atualização Avaliação Clínica de Enfermagem Aplicada ao Paciente na Terapia Intensiva 
 
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01 
INTRODUÇÃO 
 
 
 
 
O modelo de atenção à saúde que conhecemos na unidade de terapia intensiva (UTI), 
historicamente, teve início com Florence Nightingale, que se baseou nos conceitos de 
triagem e vigilância contínua como determinantes do processo de cuidar. 
Em 1954 ocorreu a guerra da Criméia no qual Inglaterra, França e Turquia declaram 
guerra à Rússia. Os soldados vinham à óbito pelas condições precárias, porém a taxa de 
mortalidade foi reduzida com intervenções de cuidados mais complexos e especializados. 
Os pacientes foram classificados de acordo com o grau de gravidade, onde os mais graves 
ficassem próximos à enfermagem com monitorização contínua. O avanço das práticas 
assistenciais rudimentares para práticas baseadas em conhecimento e evidência científica 
contribuiu para o aumento da sobrevida e dos resultados positivos na assistência prestada, 
implicando na resolutividade dos problemas que afligiam o paciente crítico e que antes não 
podiam ser tratados. 
Dessa forma, o objetivo básico da unidade de terapia intensiva é recuperar ou dar 
suporte às funções vitais dos pacientes em um ambiente físico e psicológico adequado. 
A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é um local com equipamentos de tecnologia 
de ponta, destinada a pacientes que necessitam de cuidados complexos e monitorização 
continua. Caracterizada por ser um ambiente inóspito, com ruídos, alarmes, iluminação 
constante, realização de procedimentos invasivos e movimentação de profissionais torna-se 
ainda mais depressor e estressor ao paciente. 
A vivência em UTI possibilita-nos afirmar que essas unidades possuem algumas 
características próprias, como: a convivência diária dos profissionais e dos sujeitos doentes 
com as situações de risco; a ênfase no conhecimento técnico-científico e na tecnologia para 
o atendimento biológico, com vistas a manter o ser humano vivo; a constante presença da 
morte; a ansiedade, tanto dos sujeitos hospitalizados quanto dos familiares e trabalhadores 
de saúde; as rotinas, muitas vezes, rígidas e inflexíveis; e a rapidez de ação no atendimento. 
Unidade 1 - Introdução 
 
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As UTIs são unidades complexas, destinadas ao atendimento de pacientes graves, 
que demandam espaço físico específico, recursos humanos especializados e instrumental 
tecnológico avançado, o que as tornam unidades de alto custo. Consequentemente, por causa 
dessa complexidade, surge a necessidadede profissionais cada vez mais competentes, que 
integrem organização, planejamento, trabalho em equipe, conhecimento científico, 
liderança, comunicação, relacionamento interpessoal, promoção de cuidados, ensino e 
pesquisa, com otimização de recursos e uma assistência especializada de qualidade e segura. 
Os enfermeiros de cuidados intensivos estão impactando a UTI através de sua 
assistência aos pacientes críticos. Estes enfermeiros são especialmente treinados para 
fornecer assistência aos pacientes críticos e assegurar os cuidados ideais para o paciente na 
UTI e sua família. Embora a prática de enfermagem de cuidados intensivos varie ao redor 
do mundo, existem similaridades em relação às competências necessárias para trabalhar em 
UTI. 
Para o julgamento clínico, a enfermagem se alicerça em modelos de prática, como o 
Processo de Enfermagem (PE), estruturado em cinco etapas interrelacionadas e recorrentes: 
 Histórico de enfermagem: coletar dados relevantes pertinentes a saúde ou situação 
do paciente em estado agudo ou crítico. 
 Diagnóstico de enfermagem: analisar os dados de avaliação para determinar o 
diagnóstico e as questões de cuidado. 
 Identificação de resultados: especificar os resultados para o paciente ou sua situação. 
 Planejamento de enfermagem: desenvolver um plano que prescreva intervenções 
para atingir resultados. 
 Implementação: executar o plano, coordenar a prestação de cuidados e empregar 
estratégias com o objetivo de promover a saúde e um ambiente seguro. 
 Avaliação de enfermagem: avaliar o progresso na direção dos resultados desejados. 
Estas fases têm por finalidade identificar as necessidades do indivíduo, planejar uma 
estratégia de atuação, traçar os objetivos a serem alcançados, intervir sobre a situação e 
avaliar os resultados de seu trabalho. 
A avaliação de enfermagem, por sua vez, constitui-se no ponto crucial para a 
excelência na oferta de cuidados em saúde quando realizada de forma criteriosa e detalhada, 
pois analisa todo o processo de planejamento e execução do trabalho da enfermagem, bem 
como, a resposta do indivíduo frente a essas intervenções. Portanto, vai ao encontro das 
práticas de cuidado seguras, eficientes e em constante aprimoramento. 
Diante dessa realidade, a avaliação de enfermagem no paciente crítico é de vital 
importância para a detecção de necessidades do indivíduo, para a tomada de decisão clínica 
e para a execução de intervenções seguras e efetivas a indivíduos com problemas complexos. 
O cuidado de enfermagem se dá, nesse conturbado ambiente de aparelhagens 
múltiplas, desconforto, impessoalidade, falta de privacidade, dependência da tecnologia, 
Atualização Avaliação Clínica de Enfermagem Aplicada ao Paciente na Terapia Intensiva 
 
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isolamento social, dentre outros. A UTI é totalmente diferente de outras unidades de 
internação e, sobretudo, do ambiente residencial do sujeito doente e seus familiares. 
Para desempenhar um cuidado humanizado ao paciente além dos procedimentos 
técnicos, atividades administrativas, gerenciais e burocráticas, o enfermeiro deve focalizar 
seu olhar nos aspectos psíquicos, espirituais e emocionais do ser humano. Obter 
conhecimentos e utilizá-los em intervenções corretas é parte de sua responsabilidade, que 
deve manter-se sempre atualizada para que haja uma atuação mais eficaz no cuidado do 
paciente, visando a diminuição dos riscos, complicações e morte. 
Segundo AMIB (2004) a humanização é um conjunto que engloba: o ambiente físico, 
o cuidado dos pacientes e seus familiares e as relações entre a equipe de saúde. As interações 
dentro da UTI visam tornar efetiva a assistência ao indivíduo doente, considerando-o como 
um todo bio-psico-socio-espiritual. 
A humanização em UTI onde se presta cuidados a pacientes críticos, os profissionais 
de saúde, especialmente os enfermeiros, necessitam utilizar a tecnologia aliada a empatia, a 
experiência e a compreensão do cuidado prestado fundamentado no relacionamento 
interpessoal terapêutico, a fim de promover um cuidado seguro, responsável e ético em uma 
realidade vulnerável e frágil. 
Na prática assistencial o enfermeiro deve ter consciência de que a tecnologia deve-
se tornar aliada e não vilã, tornando o cuidado prestado ao paciente o mais humanizado 
possível de forma holística, ou seja, tratando-o como um todo, mas de forma singular. Como 
é ele que está à frente da equipe de enfermagem, deve ter um senso crítico em relação ao 
instrumental tecnológico, fazendo de forma responsável e racional. Supervisionando 
constantemente o trabalho de sua equipe, proporcionando educação e conhecimento para que 
melhor seja prestado a assistência. 
 
 
1.1 TECNOLOGIA NA ÁREA DA ENFERMAGEM 
Em meio as inovações tecnológicas, é um desafio para o enfermeiro e a equipe de 
enfermagem associar cuidado humanizado e tecnologia. A unidade de terapia intensiva 
(UTI) caracteriza-se pela tecnologia de ponta, possuindo um arsenal de equipamentos do 
qual oferece suporte e monitorização constante aos pacientes em estado crítico. 
No campo da saúde, a tecnologia não se opõe ao toque humano, mas se configura 
como agente e objeto desse toque. Tendo como finalidade tornar cada vez mais eficiente a 
atividade humana através da produção ou aperfeiçoamento das tecnologias, que direta e/ou 
indiretamente, estão a serviço do cuidado. 
Em uma Unidade de Terapia Intensiva é fundamental coexistir um arsenal 
tecnológico e uma equipe comprometida com o cuidado, porém estabelece-se uma incógnita 
se é possível tornar o cuidado humanizado diante de novas tecnologias. 
Na área da enfermagem a tecnologia é dividida em leve, levedura e dura: 
Unidade 1 - Introdução 
 
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 Tecnologia leve: que se expressa como o processo de produção da comunicação, das 
relações, de vínculos que conduzem ao encontro do usuário com necessidades de 
ações de saúde. 
 Tecnologia levedura: incluindo os saberes estruturados representados pelas 
disciplinas que operam em saúde, a exemplo da clínica médica, odontológica, 
epidemiológica, entre outras. 
 Tecnologia dura: representada pelo material concreto como equipamentos, 
mobiliário tipo permanente ou de consumo. 
Vale ressaltar que as três categorias estão inter-relacionadas e fazem parte da prática 
do cuidado, exigindo que nos estabelecimentos de saúde essas diversas tecnologias sejam 
constantemente contempladas para satisfazer as necessidades dos usuários. 
Para determinar o impacto da tecnologia na assistência de enfermagem precisa-se 
compreender que é necessário o equilíbrio entre o uso da tecnologia e papel desempenhado 
pelo enfermeiro, já que são realidades construídas socialmente. Se são socialmente 
construídos, o enfermeiro precisa: estabelecer novas relações; buscar harmonia entre o 
cuidado e a tecnologia, enxergando o indivíduo além dos equipamentos. 
A utilização das tecnologias pela enfermagem determinou repercussões no trabalho 
dos enfermeiros diante do redimensionamento do espaço para o cuidar, onde passaram a ter 
que assistir o paciente, ao mesmo que tempo que dominar os vários tipos de tecnologias. 
Sendo importante conhecer o impacto que isso determina para a prestação do cuidado 
integral e de qualidade
Atualização Avaliação Clínica de Enfermagem Aplicada ao Pacientena Terapia Intensiva 
 
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02 
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE 
ENFERMAGEM (SAE) 
 
 
 
 
A unidade de terapia intensiva se destina ao tratamento de pacientes em estado crítico, 
dispondo de uma infraestrutura própria, recursos materiais específicos e recursos humanos 
especializados que, através de uma prática assistencial segura e contínua, busca o 
restabelecimento das funções vitais do corpo. A enfermagem se utiliza de um modelo de 
processo de trabalho que sistematiza a assistência e direciona o cuidado, permitindo 
segurança do usuário do sistema de saúde e dos profissionais: a Sistematização da 
Assistência de Enfermagem - SAE. 
A nomenclatura tal como é conhecida e divulgada hoje (SAE) não é o único modo 
de ser chamada. De acordo com o contexto inserido, finalidade e área a que se destinam 
podem encontrar outras terminologias, como: Processo de Enfermagem, Processo de 
Cuidado, Metodologia do Cuidado, Processo de Assistir, Consulta de Enfermagem. A 
relevância está em compreender que todas essas terminologias assinalam a aplicação de um 
método científico para o planejamento das ações de enfermagem. 
Embora o Conselho Federal de Enfermagem tenha tornado obrigatória a 
implementação da SAE, reforçando a importância e necessidade de se planejar a assistência 
de enfermagem, a Resolução COFEN nº 272/2002, art. 2º, afirma que a implementação da 
Sistematização da Assistência de Enfermagem – SAE deve ocorrer em toda instituição da 
saúde, pública e privada, o que contribuiu para que as coordenações de enfermagem 
convocassem os profissionais a repensar o processo e adequar a instituição às normas 
estabelecidas. 
A SAE é conceituada como um método de prestação de cuidados para a obtenção de 
resultados satisfatórios na implementação da assistência, com o objetivo de reduzir as 
complicações durante o tratamento, de forma a facilitar a adaptação e recuperação do 
paciente. Ela representa o instrumento de trabalho do enfermeiro com objetivo de identificar 
Unidade 2 – Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) 
 
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as necessidades do paciente apresentando uma proposta ao seu atendimento e cuidado, 
direcionando a Equipe de Enfermagem nas ações a serem realizadas. Trata-se de um 
processo dinâmico e que requer na prática conhecimento técnico-científico. 
A sistematização da assistência de enfermagem, enquanto processo organizacional é 
capaz de oferecer subsídios para o desenvolvimento de métodos/metodologias 
interdisciplinares e humanizadas de cuidado. Porém ainda existem várias dificuldades para 
sua execução, que envolvem não apenas a deficiência de recursos, mas a forma como o 
profissional se apropria do conhecimento. 
O conhecimento é, sem dúvida, um dos valores de grande importância para o agir 
profissional do enfermeiro, uma vez que confere aos profissionais segurança na tomada de 
decisões relacionadas ao paciente, à sua equipe e às atividades administrativas da unidade. 
Isso se reflete na equipe de enfermagem, haja visto que esta tem o enfermeiro como um 
condutor. Assim, a iniciativa para assumir condutas e atitudes está intimamente relacionada 
ao conhecimento que o profissional possui, pois este dá para os enfermeiros a certeza de 
estarem agindo da maneira mais correta e adequada. 
A exigência para o enfermeiro exercer seu papel com resultados satisfatórios é ter 
conhecimento, habilidades e atitudes, gerando como consequência competência para 
executar as atividades que lhe são pertinentes e que, ao mesmo tempo, torne sua equipe apta 
para as tarefas que devem realizar. A autonomia do enfermeiro na prática da Sistematização 
da Assistência de Enfermagem está no seu agir de forma livre, na tomada de decisão baseada 
no conhecimento técnico e científico, na responsabilidade profissional, nas relações 
interpessoais e institucionais estabelecidas e na conquista do valor da sociedade em seu 
trabalho. 
A SAE é um caminho de autonomia para a profissão por representar uma 
metodologia de assistência reconhecida pelos enfermeiros, por permitir uma aproximação 
do enfermeiro junto ao paciente, tanto no momento da sua elaboração quanto na prestação 
do cuidado, e por exigir conhecimento científico, responsabilidade profissional e 
compromisso com o exercício profissional. 
Executar a SAE requer que os profissionais de enfermagem redescubram o seu papel 
junto ao paciente. O interesse em realizar as ações com compromisso ético, moral e com 
responsabilidade, independente dos desafios que o cotidiano impõe na atuação profissional, 
contribui para uma prática autônoma. O enfermeiro muitas vezes se encontra diante de uma 
prática voltada para a burocracia em sua rotina diária, incorporando atividades de forma 
mecanizada, com perda de estímulo e motivação, o que o torna vulnerável. 
A questão do papel social do enfermeiro está identificada na Sistematização da 
Assistência de Enfermagem que se faz necessária para a avaliação crítica da pertinência e 
relevância do trabalho de enfermagem frente ao atendimento das necessidades de saúde. A 
autonomia do enfermeiro ao praticar a SAE está no seu papel social, no cuidado que realiza 
ao paciente, nas orientações que faz para a equipe de enfermagem ao realizar a assistência, 
no atendimento à integralidade e individualidade do ser humano e nos resultados verificados 
pela instituição sobre o seu trabalho. 
A Sistematização da Assistência de Enfermagem vem sendo utilizada em algumas 
instituições de saúde como uma metodologia assistencial por meio do Processo de 
Atualização Avaliação Clínica de Enfermagem Aplicada ao Paciente na Terapia Intensiva 
 
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Enfermagem (PE), o qual pode ser entendido como a aplicação prática de uma teoria de 
enfermagem na assistência aos pacientes. As metodologias de cuidado, sejam quais forem 
as suas denominações, representam, atualmente, uma das mais importantes conquistas no 
campo assistencial da enfermagem. O profissional imbuído nesse processo necessita, 
entretanto, ampliar e aprofundar, continuamente, os saberes específicos de sua área de 
atuação, sem esquecer o enfoque interdisciplinar e/ou multidimensional. 
O Processo de Enfermagem requer conhecimento teórico, experiência prática e 
habilidade intelectual; e indica um conjunto de ações executadas face ao julgamento sobre 
as necessidades da pessoa, família ou coletividade humana, em determinado momento do 
processo saúde e doença. A aplicação da SAE envolve mais do que uma sequência de passos 
a serem seguidos, requerendo do profissional maior familiaridade dos diagnósticos de 
enfermagem e sensibilidade para adequar as necessidades do cliente às condições de 
trabalho. 
Os enfermeiros desejam praticar todas as fases da SAE, planejando, investigando, 
diagnosticando e avaliando as intervenções. Entretanto, não conseguem, por encontrarem no 
percurso uma série de fatores que distanciam a teoria da prática, desmotivando o profissional 
que, apesar de reconhecer sua relevância,não a experimenta de fato. E ainda, o processo é 
dito como implantado, mas o que se percebe é uma forma parcial de se trabalhar, com a 
realização de uma ou outra etapa. 
No entanto, alguns desafios fazem parte da trajetória de construção da SAE nas 
instituições: o conhecimento, o número de enfermeiros nos serviços, o envolvimento deles 
com o processo, a valorização por parte da administração da instituição, bem como os 
indicadores de resultado da assistência. Ao mesmo tempo, realizar este processo requer do 
profissional base científica, conhecimento, habilidades e atitudes pautadas no compromisso 
ético, na responsabilidade e no assumir o cuidar do outro. 
A SAE contribui para organizar o cuidado, tornando possível a operacionalização do 
Processo de Enfermagem e, dessa forma, dando visibilidade à contribuição da Enfermagem 
no âmbito da atenção à saúde, em qualquer ambiente onde a prática profissional ocorra, seja 
em instituições prestadoras de serviços de internação hospitalar, ou em serviços 
ambulatoriais, escolas, associações comunitárias, fábricas, domicílios, entre outros. 
A SAE e o Processo de Enfermagem, regulamentados na Resolução COFEN nº 
358/2009, representam uma necessidade colocada cada vez mais frequentemente pelos 
serviços de saúde, considerando a importância, pertinência e necessidade de sua implantação 
nos diferentes ambientes em que os profissionais da Enfermagem atuam. 
Assim, o processo de enfermagem, propriamente dito, emergiu com o objetivo de 
organizar o serviço de enfermagem hospitalar, ou seja, garantir a autonomia profissional 
através de uma sistematização das ações de enfermagem. Portanto, é um modo de exercer a 
profissão com autonomia baseada nos conhecimentos técnico-científicos no qual a categoria 
vem se desenvolvendo nas últimas décadas. 
 
 
Unidade 2 – Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) 
 
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2.1 ETAPAS DA SAE 
Se os enfermeiros necessitam diagnosticar e tratar respostas humanas reais e potenciais, esta 
deve ser a principal força motriz que os conduz no trabalho diário: o enfermeiro cuida. No 
entanto, o foco deste cuidado está nos seres humanos e nas suas respostas diante de um 
desequilíbrio real ou potencial de saúde. Esforços ininterruptos devem ser realizados para 
diagnosticar essas respostas humanas, levantar intervenções que cuidem delas e avaliar se 
foram satisfatórias. Este conjunto de ações sistemáticas dá origem ao Processo de 
Enfermagem. 
A SAE configura-se, portanto, um método de organização e operacionalização da 
assistência, tendo como pilares as etapas do processo de enfermagem e permitindo o alcance 
de resultados clínicos pelos quais o enfermeiro é responsável. A SAE possibilita a 
implementação do processo de enfermagem na prática, e é instrumentalizada por tecnologias 
de uniformização da linguagem, protocolos de cuidados, sistemas de registro e modelos de 
gestão. A seguir serão descritas as etapas da SAE. 
 
2.1.1 Histórico de Enfermagem 
O histórico de enfermagem marca o início do processo de enfermagem, momento em que 
ocorre a coleta de informações sobre o paciente. Essas informações devem vir de dados 
pregressos sobre o estado de saúde-doença, hábitos de vida, exame físico, informações 
laboratoriais e exames de imagem relevantes. 
Destaca-se que o histórico de enfermagem (anamnese e exame físico), dispara as 
demais etapas da SAE e, por sua vez, desencadeia a assistência de enfermagem ao indivíduo. 
Sabe-se que por meio da anamnese o profissional de saúde identifica problemas, determina 
os diagnósticos, planeja e implementa a assistência. Além disso, essa etapa permite 
estabelecer vínculos de confiança com o paciente e família, o que possibilita o 
reconhecimento e avaliação dos aspectos biopsicossociais e espirituais, favorecendo o 
cuidado individualizado, holístico, humanizado e com embasamento científico. 
Um ponto importante na construção dos instrumentos do histórico ou de coleta de 
dados na enfermagem é que estes não sejam estruturados puramente em sistemas orgânicos, 
pois isso refletiria o agrupamento de informações apenas na perspectiva biomédica, e, na 
enfermagem, as respostas humanas não são apenas de natureza objetiva. 
 
2.1.1 Diagnóstico de Enfermagem 
O diagnóstico é a segunda etapa do processo de enfermagem e pode ser considerado uma 
fonte de conhecimento científico para a profissão, tornando-se fundamental para o 
planejamento da assistência ao paciente. Esta etapa é válida quando representa realmente o 
problema inferido pelos enfermeiros. 
Atualização Avaliação Clínica de Enfermagem Aplicada ao Paciente na Terapia Intensiva 
 
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O diagnóstico resulta da análise, do agrupamento e da interpretação dos dados 
coletados no histórico, identificando a situação de saúde/doença dos indivíduos internados e 
resultando em um cuidado de enfermagem individual e integral, fundamentado no 
conhecimento científico. Trata-se de uma conclusão sobre as necessidades, as preocupações 
ou os problemas de saúde do paciente e/ou a decisão de agir (ou não). 
Os diagnósticos de enfermagem podem ser classificados em três tipos: 
 Reais ou atuais 
 De risco 
 De bem-estar ou de promoção da saúde 
Os diagnósticos reais ou atuais traduzem uma experiência atual do paciente. Esses 
diagnósticos devem estar sempre acompanhados das características definidoras que são 
indicadores clínicos no paciente e dos fatores relacionados do diagnóstico. Os diagnósticos 
de risco representam uma resposta humana com alta probabilidade de acontecer. Por ser uma 
condição que ainda não se instalou, não deve haver características definidoras, apenas o fator 
ou fatores que estão gerando esse risco. Os diagnósticos de bem-estar são julgamentos 
clínicos sobre as vantagens que o paciente apresenta para aumentar o potencial de sua saúde, 
deve vir acompanhada das características definidoras. 
 
2.1.3 Planejamento 
Após chegar a um ou mais diagnósticos centrais, é comum direcionar o pensamento para as 
intervenções que se deseja implementar. No entanto, primeiramente é necessário planejar 
estas intervenções tendo como foco o resultado esperado. 
O planejamento da assistência de enfermagem garante a responsabilidade, junto ao 
cliente assistido, uma vez que este processo nos permite diagnosticar as necessidades do 
cliente, fazer a prescrição adequada dos cuidados e, além de ser aplicado à assistência, pode 
nortear tomada de decisões em diversas situações vivenciadas pelo enfermeiro enquanto 
gerenciador da equipe de enfermagem, promovendo a autonomia da profissão. 
Dessa forma, o enfermeiro então deve elencar as intervenções que ele considera de 
impacto para o caso. Planejamento coerentes e fundamentados geram intervenções com mais 
chances de sucesso na assistência. 
 
2.1.4 Intervenções de Enfermagem 
Uma intervenção é qualquer tratamento, baseado no julgamento clínico e no conhecimento, 
realizado por um enfermeiro para melhorar os resultados obtidos pelo paciente. Se um 
diagnóstico está errado ou impreciso, as intervenções serão ineficazes e consumirão tempo 
e energia desnecessários. 
Unidade 2 – Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) 
 
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Das intervenções derivam as atividades ou ações que podem ou não ser 
implementadas pelos enfermeiros. Muitas delas podem ser prescritas para que a execução 
seja feita por técnicos, familiares, cuidadores ou pelo próprio paciente. O levantamento 
inicial de um conjunto de intervenções de enfermagem com base nos diagnósticos do 
primeiro encontro constrói o plano de cuidados de enfermagem. 
 
2.1.5 Avaliação de Enfermagem 
A avaliação de enfermagem é o último passo do processo de enfermagem, sendo crucial para 
analisar a eficácia das intervenções. O objetivo principal é reexaminar o paciente nos focos 
de maior prioridade para determinar se os resultados esperados foram alcançados. 
O enfermeiro deve estipular a frequência das avaliações de enfermagem, registrando-
as sob forma de evolução até que haja ausência do diagnóstico previamente levantado. O 
registro da evolução de enfermagem conecta a etapa do histórico até a alta do paciente, 
porém vale ressaltar que em todo o momento o raciocínio diagnóstico e o planejamento estão 
ocorrendo, porque a cada avaliação a condição do paciente pode se transformar, havendo ou 
não a necessidade de mudança das intervenções. 
 
Atualização Avaliação Clínica de Enfermagem Aplicada ao Paciente na Terapia Intensiva 
 
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03 
AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM EM 
UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA 
 
 
 
 
O trabalho da enfermagem na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é complexo e, como tal, 
comporta inúmeras necessidades para o desenvolvimento do cuidado. A dinâmica entre os 
profissionais, a condição crítica dos pacientes e a utilização de inúmeras tecnologias demandam 
da enfermagem conhecimentos de ordens diversas, potencializando a assistência prestada e 
maximizando processos efetivos de trabalho e cuidado. 
O enfermeiro de uma Unidade de Terapia Intensiva atua em ambiente com alta 
tecnologia, e uma rotina complexa que exige capacitação para assumir emergências frente a um 
paciente, e, para isso, torna-se de extrema importância um conhecimento da patologia e da 
história do paciente, para possibilitar uma conduta mais acertada. 
Situando-se a UTI no nível mais complexo da hierarquia dos serviços hospitalares, 
apresenta a necessidade de organização e estruturação da assistência de enfermagem, de 
maneira a contribuir positivamente para a qualidade das ações e segurança do paciente e da 
equipe multiprofissional. 
Vale ressaltar que o paciente em cuidados críticos ocasionalmente apresenta disfunções 
do tipo: Traumatismo Cranioencefálico (TCE) grave, morte encefálica em potencial doação de 
órgãos, hemorragia intracraniana, estado de mal convulsivo, obstrução de vias aéreas, troca de 
gases prejudicada, instabilidade hemodinâmica (arritmias, insuficiência coronariana aguda, 
tamponamento cardíaco, Infarto Agudo do Miocárdio (IAM)), hepatite fulminante, pancreatite 
aguda grave, Hemorragia Digestiva Alta (HDA), Insuficiência Renal Aguda (IRA), pós-
operatório instável, politraumatismo, intoxicação exógena em risco de vida, grande 
queimaduras, entre outros agravos. 
É de fundamental importância que o enfermeiro de terapia intensiva realize uma 
avaliação rigorosa e atenta do paciente, desde a listagem dos problemas pregressos, a história 
Unidade 3 –Avaliação de Enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva 
 
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de problemas observados da doença atual e sua evolução, bem como, a avaliação diária e a cada 
turno dos sistemas orgânicos (neurológico, cardiovascular, respiratório, gastrointestinal, 
metabólico, renal, hematológico e psicossocial). 
 
 
3.1 SISTEMA NEUROLÓGICO 
O objetivo da monitorização neurológica é a prevenção ou o diagnóstico precoce dos eventos 
que podem desencadear lesões cerebrais secundárias ou agravar as lesões existentes. O paciente 
neurológico exige percepção aguda e acompanhamento vigilante da parte da enfermagem. 
A monitorização neurológica é uma avaliação e acompanhamento de dados fornecidos 
por aparelhagem técnica das alterações do sistema nervoso e é a Unidade de Terapia Intensiva 
(UTI) o local destinado para este tipo de monitorização. Estas unidades possuem espaço físico 
específico, recursos humanos especializados e instrumentais tecnológicos avançados que 
permitem o melhor controle de pacientes com alterações neurológicas. 
Monitorizar pacientes com alterações neurológicas é um grande desafio para toda a 
equipe, mas é através dela que se obtêm dados confiáveis e necessários para a intervenção. O 
enfermeiro deve estar atento, pois cuidados inadequados podem piorar o quadro geral do 
paciente, agravando o quadro neurológico, podendo levar à morte. A equipe deve estar 
capacitada para atender as necessidades desse tipo de paciente, um paciente crítico que exige 
vigilância constante, e aplicando as intervenções necessárias para a sua recuperação. 
A avaliação neurológica é fundamental para a identificação do diagnóstico e 
planejamento das intervenções; quando administrada minuciosamente, fornece subsídios 
importantes sobre a abordagem da vítima. O reconhecimento destas alterações é de 
responsabilidade do enfermeiro que assiste ao paciente, para que seja avaliado o efeito que tal 
disfunção tem sobre a vida diária do paciente e sua capacidade de autocuidado, determinando 
corretamente um plano de cuidado efetivo. 
Dentro deste contexto, cabe ao enfermeiro conhecer as alterações que podem ocorrer 
em seu paciente para poder agir corretamente, pois grande parte da assistência de enfermagem 
baseia-se em observação constante e avaliação correta. A avaliação de enfermagem da condição 
neurológica incorpora o monitoramento do nível de consciência, a reação pupilar, as funções 
motoras e a observação dos sinais vitais, entre outros. 
 
3.1.1 Avaliação do Nível de Consciência 
Entre as alterações neurológicas mais comuns em UTI está a alteração do nível de consciência, 
que pode abranger desde a sonolência ao coma. É útil classificar em subcategorias o paciente 
com alterações da consciência, segundo o estágio em que se encontra (ver Tabela 1). A 
consciência é a capacidade de reconhecimento do próprio indivíduo e do ambiente que o cerca, 
sendo dependente da integridade da ativação e do conteúdo da própria consciência. 
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O nível da consciência é um dos cinco parâmetros da avaliação neurológica. É um dos 
aspectos importantes que deve ser valorizado na avaliação do paciente com distúrbio 
neurológico, uma vez que determina alterações no estado da função cerebral. As decisões 
terapêuticas dependem de uma avaliação precisa do estado de consciência. Por meio da 
avaliação, o profissional poderá determinar alterações do quadro clínico do paciente,realizar 
intervenções e prevenir complicações. 
O enfermeiro de UTI, enquanto integrante da equipe multiprofissional em saúde, possui 
papel fundamental na atenção aos usuários vítimas de acometimentos neurológicos. Além de 
todas as práticas inerentes ao profissional inserido neste setor hospitalar, o cuidado ao paciente 
neurológico requer atenção específica à manutenção de parâmetros neurológicos (consciência, 
sensibilidade e motricidade) e fisiológicos diversos (pressão sanguínea, saturação de oxigênio, 
pressão de perfusão cerebral), na perspectiva de prevenção ou tratamento precoce de lesões 
encefálicas secundárias ao traumatismo em ato. Com isso, a avaliação neurológica desses 
sujeitos torna-se um elemento imprescindível no cotidiano das práticas de enfermagem em UTI. 
Nas últimas décadas, uma variedade de instrumentos para avaliação do nível de 
consciência foi desenvolvida em forma de escala para padronizar a avaliação da evolução 
clínica de pacientes graves e a comunicação entre os membros das equipes de saúde. Entretanto, 
nenhuma escala substitui um exame clínico e neurológico detalhado. Uma escala é um 
instrumento importante para avaliação do nível de consciência, porém não deve ser considerada 
como uma avaliação neurológica completa. 
A Escala de Coma de Glasgow (ECG) é uma maneira simples e efetiva de avaliação do 
nível de consciência, que auxilia na avaliação seriada de forma organizada, e não em avaliações 
subjetivas e individuais, não devendo ser considerado um exame neurológico completo. Além 
dela, também se deve contemplar a avaliação das funções pupilar, motora, sensitiva, cerebelar 
e dos nervos cranianos, constituindo, assim, uma avaliação completa da função neurológica. 
A ECG se baseia nas melhores respostas do paciente a estímulos, atribuindo-se valores 
numéricos a estas. Através da avaliação do nível de consciência determina-se o estado funcional 
do cérebro. Nessa escala avaliam-se três parâmetros: abertura ocular (AO), melhor resposta 
verbal (MRV) e melhor resposta motora (MRM). Para cada parâmetro dá-se uma pontuação 
(Figura 1), sendo quinze (15) a pontuação mais alta e três (03) a mais baixa, indicando o coma 
grave e/ou profundo. 
Ao ser aplicada a escala, o paciente precisa estar hemodinamicamente estável e com 
parâmetros respiratórios regulares, pois hipotensão e hipóxia podem alterar a pontuação. Uma 
queda de dois pontos na escala deve ser investigada e sempre associada a outros itens, como 
reação das pupilas e sinais vitais. A ECG somente deve ser aplicada em pacientes sem sedação; 
nos pacientes sedados deve ser utilizada uma escala específica (por exemplo, Escala RASS ou 
Escala de Ramsay). 
 
 
 
 
Unidade 3 –Avaliação de Enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva 
 
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TABELA 1. NÍVEIS DE CONSCIÊNCIA 
Nível de 
consciência 
Características 
Consciente 
 
 Indivíduo ativo 
 Responde aos mínimos estímulos, e na ausência destes está 
desperto 
 Perceptível ao meio 
Letargia ou 
sonolência 
 Lento ou hesitante ao falar 
 Responde apropriadamente ao estímulo tátil e verbal 
 Pode apresentar confusão diante de problemas complexos 
Estado 
confusional agudo 
ou delirium 
 Sintomas de início agudo, de caráter flutuante com 
intervalos de lucidez 
 Pode apresentar: intenção aos estímulos, diminuição da 
concentração, pensamento desorganizado e incoerente, 
desorientação de lugar e tempo 
 Durante a noite, pode apresentar agitação psicomotora 
Obnubilação  Sonolento, necessita ser estimulado com estímulo auditivo 
mais intenso e estímulo tátil 
 Responde com uma ou duas palavras 
 Pode responder a comandos simples 
Estupor ou torpor  Sonolento, não responsivo ao estímulo verbal e ao toque, 
necessita de estimulação dolorosa 
 Apresenta resposta com sons incompreensíveis e/ou abertura 
ocular 
 Pode apresentar movimentos inespecíficos à estimulação 
dolorosa (decorticação ou desecebração) 
Coma  Não interage com o meio e aos estímulos externos 
 Permanece com os olhos fechados 
 Apresenta apenas respostas de reatividade 
 
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FIGURA 1. ESCALA DE COMA DE GLASGOW 
 
 
3.1.2 Avaliação das Pupilas 
O exame da pupila reflete a estabilidade dos conteúdos intracranianos e deve constar na 
anamnese realizada pelo enfermeiro na admissão do paciente e diariamente, a fim de identificar 
disfunções presentes no sistema nervoso, detectar situações de risco de morte e avaliar o efeito 
dessa disfunção na vida diária do paciente. No exame da pupila, devem ser observados o 
diâmetro, formato, simetria e reflexo fotomotor direto e consensual. 
A respeito da reação pupilar, esta deve ser rápida e simétrica. Em ambas as pupilas deve 
ocorrer uma reação constritiva, mesmo naquela não diretamente estimulada pela luz, a qual se 
dá o nome de consensual ou reflexo indireto da luz. Esta reação é avaliada nos dois olhos e 
permite distinguir o déficit visual resultante de lesão do nervo óptico do déficit por doença 
central. Em um olho que possui lesão do nervo, a estimulação direta da luz não provoca reação 
pupilar, porém, no olho sadio esta estimulação ocasiona a resposta do olho lesado. 
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Com relação ao tamanho, a apresentação de tamanho médio e pupilas fixas, em que se 
evidencia uma leve dilatação e constrição rítmica, indicam lesão em nível de mesencéfalo. Já 
as lesões em nível de ponte ou em paciente que fazem uso de medicações oculares selecionadas 
e/ou de opiáceos, as pupilas se apresentam na forma de um ponto, chamadas então de 
puntiformes. Em uma anisocoria, onde uma pupila está dilatada e fixa, geralmente há lesão do 
terceiro par de nervos ópticos. 
O aumento de 1mm no diâmetro de uma ou ambas as pupilas podem indicar disfunção 
neurológica e deve ser prontamente investigado. Para realizar a medida do diâmetro da pupila, 
pode-se utilizar uma escala linear milimetrada, a medida por comparação por meio de uma 
escala impressa com uma sequência de círculos com tamanhos de 1 a 9mm (figura 2) ou 
pupilômetro digital. 
FIGURA 2. ESCALA PARA AVALIAÇÃO DE TAMANHO DA PUPILA 
 
 
3.1.3 Avaliação da Função Motora 
A avaliação da função motora inclui a análise da força e da coordenação motora e repercute na 
indicação da presença de problemas potenciais nas vias de neurônio motor ou no cerebelo. 
Usualmente feita para realização da Escala de Coma de Glasgow, o estímulo motor é iniciado 
verbalmente. Na ausência de resposta, avalia-se que o paciente está incapaz de executar 
comandos verbais, desta maneira aplica-se um estímulo doloroso a fim de evocar a resposta 
motora. 
No paciente em coma, é importante que o enfermeiro avalie as respostas motoras 
inapropriadas, as respostas em decorticação, descerebração ou ausência de resposta motora ao 
estímulo doloroso. Na postura de decorticação,o paciente apresenta os membros superiores 
aduzidos, os cotovelos, punhos e dedos flexionados e o pé em flexão plantar. Os membros 
inferiores permanecem em rotação interna. Os pacientes em postura de decorticação apresentam 
lesões funcionais dos hemisférios cerebrais ou do tálamo. 
Na postura de descerebração, os membros superiores estão em adução, mas com 
extensão dos cotovelos e pronação dos antebraços. Os punhos e dedos ficam flexionados e os 
pés em flexão plantar. Os pacientes com postura de descerebração apresentam lesões na altura 
da ponte ou diencéfalo. 
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A ausência de respostas ou repostas fracas indicam uma disfunção extensa do tronco 
cerebral. O paciente comatoso pode ainda apresentar outras inadequações na resposta, tais como 
as contrações tônicas (contrações musculares consistentes), e as clônicas (alternância de 
espasticidade e relaxamento muscular). 
 
3.1.4 Sedação 
Dentre as principais situações em que se faz administração de sedativos, encontram-se: 
inadaptação à ventilação mecânica, agitação psicomotora grave, tratamento da hipertensão 
intracraniana, restauração da temperatura corpórea, redução do metabolismo, tranquilidade e 
conforto, e, regularidade do sono. 
Recomenda-se que a sedação em paciente criticamente doente e agitado seja iniciada 
somente depois de se proporcionar analgesia adequada e tratar as causas com potencial de 
reversão. 
O sedativo ideal deve possuir o mínimo efeito depressor dos sistemas respiratório e 
cardiovascular e não deve interferir no metabolismo de outras drogas, que podem apresentar 
como efeitos colaterais, hipotensão, além de sonolência. 
Frente as propriedades dos fármacos sedativos, a monitorização e avaliação do nível de 
sedação são parâmetros importantes para assegurar a efetividade ao paciente, além de permitir 
o ajuste ideal das doses e auxiliar na avaliação da evolução neurológica. Esta avaliação conta 
com a análise dos sinais vitais, observação clínica e aplicação de escalas de sedação. 
Há muitas escalas de sedação. Uma análise recente das propriedades psicométricas de 
11 escalas conclui que a Escala de Agitação-Sedação de Richmond (RASS, do inglês Richmond 
Agitation-Sedation Scale) (Tabela 2) e a Escala de Agitação-Sedação (SAS, do inglês Sedation-
Agitation Scale) são as ferramentas de avaliação de sedação mais válidas e confiáveis utilizadas 
em pacientes adultos de UTI. 
A RASS, desenvolvida e validada para avaliar ansiedade e agitação de pacientes em 
cuidados intensivos, consiste em 10 pontos, com quatro níveis de agitação-ansiedade (+4 a +1), 
um nível em que o paciente está tranquilo e alerta (0, que seria o nível ótimo) e cinco níveis de 
sedação (-1 a -5). 
Os protocolos de analgesia e sedação são escolhidos em consenso pela equipe 
multidisciplinar das unidades e normatizam o uso de analgésicos e sedativos, de tal forma que 
os profissionais de enfermagem, apoiados na avaliação rotineira da dor e da agitação/ansiedade 
do paciente mediante o uso das escalas, mantém os pacientes em seu nível ótimo, sem dor e 
com sedação consciente (RASS de 0 a -2). 
 
 
 
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TABELA 2 ESCALA DE AGITAÇÃO-SEDAÇÃO DE RICHMOND (RASS) 
Outro instrumento amplamente utilizado para a monitorização do nível de sedação do 
paciente é a escala de Ramsay (Tabela 3), a qual deve ser anotada junto aos demais parâmetros 
avaliados pela equipe. 
TABELA 3 ESCALA DE SEDAÇÃO DE RAMSAY 
ESCALA DE RAMSAY 
ACORDADO 
1 Ansioso e/ou agitado 
2 Cooperativo, orientado e tranquilo 
3 Obedece a comandos 
DORMINDO 
4 Tranquilo, pronta resposta a percussão glabelar ou estímulo sonoro 
5 Resposta lentificada a percussão glabelar ou estímulo sonoro 
6 Sem resposta 
 
 
ESCALA DE RASS 
+4 Combativo Ansioso, violento 
+3 Muito agitado Tenta retirar os cateteres e os tubos 
+2 Agitado Movimentos frequentes, desadaptado do respirador 
+ 1 Ansioso Inquieto, mas sem comportamento violento nem movimentos 
excessivos 
0 Alerta e tranquilo 
-1 Sonolento Desperta ao som da voz, mantém os olhos abertos por mais de 
10 segundos 
-2 Sedação leve Desperta ao som da voz, não mantém os olhos abertos por mais 
de 10 segundos 
-3 Sedação moderada Move-se, abre os olhos ao ser chamado, não direciona o olhar 
-4 Sedação profunda Não responde à voz, abre os olhos por estimulação física 
-5 Sedação muito profunda Não há resposta à estimulação física 
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3.2 SISTEMA CARDIOVASCULAR 
As doenças cardiovasculares (DCV) são consideradas doenças crônico-degenerativas, nas quais 
se incluem as neoplasias, doenças respiratórias crônicas e diabetes mellitus. Tendo como 
característica a etiologia múltipla, associada a deficiências e incapacidades funcionais, que são 
potencializadas por fatores socioeconômicos, culturais e ambientais, estes são determinantes na 
limitação da qualidade de vida da população e na magnitude da morbimortalidade destas 
doenças. 
A evolução clínica para as doenças cardiovasculares, geralmente, é lenta, relacionada a 
uma multiplicidade de fatores de risco, que, quando não tratada, acarreta complicações sérias 
para saúde, sendo algumas delas de caráter permanente. É importante destacar o ônus gerado 
por estas doenças à sociedade, principalmente relacionado aos agravos das doenças 
cerebrovasculares, doença arterial coronária, insuficiências cardíaca e renal crônicas e doença 
vascular de extremidades. 
A associação de fatores predisponentes e evidentes a um diagnóstico de enfermagem 
torna-se útil para determinar clareza e assertividade na conduta de cuidados da enfermagem, 
bem como auxilia a enfermeira na comunicação aos demais membros da equipe sobre a sua 
atuação multi e interdisciplinar. Além disso, a previsão dos diagnósticos de enfermagem 
contribui para a construção de futuros protocolos de cuidados à população em estudos e 
comparativos entre as mesmas populações em outros estudos e cenários. 
A monitorização hemodinâmica de fundamental importância no tratamento do paciente 
crítico e inclui a avaliação da pressão arterial, da pressão venosa central (PVC), dentre outros 
métodos que avaliam o contorno do pulso arterial, da ecocardiografia e do Doppler esofagiano. 
Essas ferramentas são particularmente úteis nos pacientes com instabilidade hemodinâmica, 
especialmente se fornecem informações adicionais não obtidas por intermédio do exame clínico 
ou métodos mais simples, se forem interpretadas corretamente, se resultarem em mudança na 
terapêutica e se essa alteração na terapêutica beneficiar o paciente. Desta maneira, fornece 
informações qualitativas e quantitativas com a finalidade de se reconhecer precocemente as 
possíveis alterações hemodinâmicas,a fim de estabelecer uma terapia adequada imediatamente. 
Para a realização da monitorização hemodinâmica básica recomenda-se como 
componentes os seguintes parâmetros: Frequência Cardíaca (FC), diurese, ECG contínuo, 
Saturação Arterial de Oxigênio (SpO2), PAM não-invasiva, Frequência Respiratória (FR), 
temperatura, PVC e PAM invasiva. Os sinais vitais são, portanto, parâmetros indispensáveis no 
acompanhamento do paciente crítico, pois, valores anormais indicam um alerta de gravidade. 
Para o paciente crítico a monitorização contínua de parâmetros é essencial para a 
realização de um diagnóstico fidedigno que norteie e aperfeiçoe a terapêutica. A meta primária 
do tratamento do paciente gravemente enfermo é a garantia de oxigenação adequada aos tecidos 
e órgãos, especialmente em situações em que o débito cardíaco é insuficiente para carrear 
oxigênio para as células devido as alterações no volume intravascular (pré-carga) ou quando há 
alterações na resistência vascular sistêmica (pós-carga), ou ainda, em alterações da 
contratilidade cardíaca. Além disto, a monitorização hemodinâmica pode estar indicada para se 
avaliar o equilíbrio entre a oferta e a demanda de oxigênio. 
Diante de toda a complexidade desse tipo de monitorização e tecnologia existente hoje 
em dia, a enfermeira deve incorporar os dados hemodinâmicos para fazer sua avaliação clínica 
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com resolutividade. Para tanto, necessita compreender acerca da anatomia e fisiologia 
cardiopulmonares, dos componentes e funcionamentos dos sistemas de monitoração, das 
justificativas para as intervenções direcionadas a aumentar o Débito Cardíaco (DC) e o 
equilíbrio entre a oferta e a demanda de oxigênio, e as complicações potenciais. 
Dessa forma, é importante compreender as respostas do indivíduo ao 
acometimento/doença cardiovascular, considerando a necessidade emergente de autonomia e 
garantia do exercício profissional da enfermagem baseada em evidências, associando os 
sintomas e sinais clínicos comumente conhecidos na prática clínica cardiológica em fenômenos, 
ações e resultados de enfermagem. 
 
3.2.1 Débito Cardíaco 
Débito cardíaco (DC) é definido como a quantidade de sangue ejetada pelo coração por minuto. 
Pode ser avaliado à beira do leito utilizando cateter de Swan-Ganz, ou verificado por meio de 
cateterismo cardíaco direito ou ecocardiograma. Essa medida pode ser obtida através da 
fórmula DC = quantidade de sangue ejetado a cada contração ventricular × frequência cardíaca. 
Os valores normais variam entre 4 e 5 L/min. 
Uma outra forma utilizada para estimar o baixo débito é a verificação da pressão 
proporcional de pulso (PPP); costuma ser avaliada em forma de índice por meio da seguinte 
fórmula: (PAS – PAD) / PAS, onde PAS é a pressão arterial sistólica e PAD, a pressão arterial 
diastólica. Consideram-se os valores de PPP inferiores a 0,25 como preditores de baixo débito 
cardíaco. 
Sendo a função cardíaca a de suprir sangue e oxigênio a todos os tecidos, à medida que 
variam as necessidades metabólicas do organismo, o DC deve obrigatoriamente variar. Durante 
a sístole, o ventrículo esquerdo deve gerar pressão suficiente para superar a Resistência 
Vascular Sistêmica (RVS) e ejetar o volume sanguíneo suficiente para a perfusão. 
A avaliação do DC, de acordo com Morton e Fontaine (2011), deve sempre estar baseada 
na análise dos seus determinantes: a FC e o volume sistólico, que engloba a pré e pós-carga e a 
contratilidade cardíaca. As variações do DC fornecem apenas informações globais, portanto, 
necessita ser avaliado através dos componentes que o alteram. Referem ainda que a elevação 
da FC é geralmente uma resposta compensatória a estímulos externos ou a um estado 
hipovolêmico e pode provocar um aumento no DC. Nos casos em que a taquicardia é resultante 
de estímulos externos, as condições a serem avaliadas são a dor, febre, estresse e estados 
hipermetabólicos. Contudo, essa elevação da FC pode também diminuir o DC em decorrência 
da diástole encurtada e do tempo de enchimento diminuído dos ventrículos. A bradicardia pode 
estar associada a um DC e pressão arterial baixos quando o paciente se encontra assintomático. 
Para estes, a pré-carga é influenciada principalmente pelo volume sanguíneo total. Por exemplo, 
se o paciente apresenta hipovolemia ou um retorno venoso diminuído, irá apresentar 
possivelmente uma pré-carga diminuída. 
Já a pós-carga, para os autores supracitados, é definida como a impedância ou a 
resistência à ejeção de sangue dos ventrículos para pequena e grande circulação. Assim, é 
afetada por fatores que alterem as condições da valva semilunar e a resistência vascular. Um 
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aumento na pós-carga ocorre no uso de alguns medicamentos, na hipotermia e na resposta 
vascular compensatória ao choque cardiogênico, e pode ocasionar uma diminuição do DC. Já 
uma redução na pós-carga pode aumentar o DC se associada à vasodilatação, a qual diminui a 
resistência vascular. As etiologias da vasodilatação que originam o aumento do débito são os 
estados sépticos e reações alérgicas e anafiláticas. 
 
3.2.2 Pressão Arterial 
A pressão arterial é definida como a força que o sangue exerce sobre a parede dos vasos e sua 
medida compõe um dos procedimentos mais frequentemente utilizados na medicina, tomando 
como alicerce a premissa de que uma pressão arterial normal produz uma perfusão adequada 
aos tecidos. Pode ser avaliada de maneira não invasiva – constitui a inserção de um manguito 
nos membros superiores; ou invasiva – utilizando a canulação de uma artéria. 
A monitorização invasiva da pressão arterial média (PAM) é feita através da 
cateterização arterial conectada a um sistema de monitoração de pressão. Os sítios mais comuns 
para a inserção dos cateteres são as artérias radial e femoral, sendo a primeira considerada de 
primeira escolha, porque sua utilização tem ocasionado menor número de complicações. 
Nos pacientes críticos, recomenda-se a colocação de uma linha arterial quando houver 
necessidade do uso de medicações intravenosas, como noradrenalina e nitroprussiato de sódio, 
com o intuito de aumentar ou diminuir a pressão arterial ou nos casos em que se antecipa a 
necessidade da coleta frequente de sangue. 
A pressão arterial sistêmica reflete a condição geral da circulação e está associada ao 
volume de sangue corpóreo e as condições do sistema circulatório. Portanto, depende da 
contratilidade cardíaca, do tônus vasomotor das artérias e arteríolas, do DC e do próprio volume 
sanguíneo. 
 
3.2.3 Frequência Cardíaca 
Consiste em uma variável cardiorrespiratória inespecífica. Os valores normais para o adulto 
variam de 60 a 100 batimentos por minuto (bpm). Variações abaixo de 60 e acima de 100 bpm 
correspondem a bradicardia e taquicardia, respectivamente. 
A frequência cardíaca (FC) deve ser avaliada no início do exame físico ou junto com o 
exame cardiovascular. Costumam-se utilizar os pulsos radial, braquial ou carotídeo para tal 
verificação. O avaliador deve ficar em frente ao paciente e comprimir a artéria escolhida com 
o dedo indicador e médio; depois, deve-se proceder acontagem dos batimentos cardíacos por 
um minuto. 
Em terapia intensiva faz-se uso de monitores multiparamétricos, os quais permitem a 
visualização do valor numérico da FC, bem como, do traçado eletrocardiográfico (ECG) 
continuamente, na derivação precordial previamente selecionada. Uma elevação dos batimentos 
além de 100 por minuto pode indicar déficit no fluxo sanguíneo e no volume sanguíneo. 
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material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 
Quanto mais rápida a FC, maior a hipovolemia ou o déficit cardíaco. Pode haver 
aumento da FC na infecção, ansiedade, estresse, febre, dor e mal-estar. Uma bradicardia pode 
indicar isquemia e bloqueio do nodo sinoatrial, doenças cardíacas arterioscleróticas ou fluxo 
sanguíneo coronariano insuficiente. A avaliação do ritmo do pulso também é importante, pois, 
indica arritmias, as quais para uma melhor análise necessitam do exame ECG e outros métodos 
diagnósticos específicos. 
 
 
3.2.4 Monitorização da Pressão Venosa Central (PVC) 
Denomina-se PVC a pressão que o sangue exerce na veia cava superior, que é equivalente à 
pressão que ela exerce no átrio direito. Seus valores são uma resultante da interação entre débito 
cardíaco e a volemia do paciente, de maneira que alterações de qualquer um desses parâmetros 
pode mudar o valor da PVC. Por outro lado, a análise isolada da PVC não é suficiente para se 
concluir sobre o débito cardíaco e a volemia. 
Desta maneira, a PVC indica a capacidade do lado direito do coração de lidar com a 
sobrecarga de volume, e, assim é seguramente uma medida eficaz para a avaliação de volume 
sanguíneo e, consequentemente, para reposição hídrica. Para a monitorização da PVC é 
necessária a presença de um cateter venoso central na junção da veia cava superior com o átrio 
direito, através da punção na veia jugular ou subclávia. 
Vale ressaltar que a análise da PVC como indicador de volemia deve ser realizada 
através da resposta à infusão de líquidos, a fim de avaliar o desempenho cardíaco frente ao 
desafio hídrico. Baixos valores de PVC indicam um estado hipovolêmico, sendo 
frequentemente necessária a reposição de líquidos. A terapêutica com reposição hídrica deve 
resultar em um aumento da PVC. O uso de vasodilatadores e o estado séptico também podem 
ocasionar uma PVC diminuída. 
Altos valores de PVC podem ser ocasionados por uma gama de fatores 
interrelacionados. As causas mais comuns para o aumento da PVC são a insuficiência 
ventricular direita e a ventilação mecânica. A pressão intratorácica é aumentada com a 
ventilação mecânica, especialmente com o uso do Parâmetro da Pressão Expiratória Positiva 
(PEEP). A PEEP aumenta o diâmetro torácico e por isso desloca o mediastino e o miocárdio. 
Desta maneira provoca uma elevação das pressões intravasculares, o que impede o retorno 
venoso e prejudica o DC. 
A monitorização da PVC está indicada quando há dúvida sobre o estado volêmico do 
paciente e cuja correção interfira na evolução clínica do mesmo. As condições em que a 
avaliação da PVC está indicada são: choque, desconforto respiratório grave, insuficiência renal 
aguda, sepse grave e acidente com alto risco cirúrgico e submetido à cirurgia de grande porte. 
No entanto, algumas situações inerentes ao paciente de terapia intensiva modificam a 
avaliação da PVC, pois, interferem na medida do volume de enchimento do coração esquerdo: 
anormalidades no ventrículo direito, anormalidades no ventrículo esquerdo, uso da ventilação 
mecânica e uso de drogas vasoativas. 
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comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29). 
As complicações inerentes a monitorização da PVC são: infecção no sítio de inserção 
do cateter ou no próprio cateter e formação de trombos com variados tamanhos. A presença de 
um trombo amortece a onda de pressão e impede a infusão de líquidos e a coleta de amostras 
sanguíneas. O paciente pode apresentar edema no braço, dor no pescoço e distensão da veia 
jugular, embolia gasosa em decorrência do ar que entra no sistema durante a manipulação. A 
hipotensão súbita devido ao DC diminuído por ser a primeira indicação desse problema. 
É importante garantir a integridade do sistema e obter e garantir dados fidedignos da 
PVC a fim de se obtenha uma correta interpretação e utilização das informações. A PVC deve 
sempre ser analisada juntamente a outras observações clínicas, tais como a ausculta pulmonar, 
FC e FR, ECG, distensão das veias do pescoço e o débito urinário. 
 
 
3.3 SISTEMA RESPIRATÓRIO 
A avaliação do sistema respiratório, por meio do exame físico, deve ser desenvolvida através 
da inspeção, palpação, percussão e ausculta. Além disso, é importante estar atento a presença 
de sinais como: dispnéia, dor torácica, produção de escarro e tosse, pois denunciam a 
apresentação de doença respiratória. 
As avaliações subsequentes, por sua vez, devem se pautar na monitorização das trocas 
gasosas e da mecânica respiratória, a fim de determinar a presença e a magnitude das alterações 
fisiopatológicas do paciente crítico e orientar as intervenções terapêuticas. 
 
3.3.1 Pressão Parcial de Oxigênio (PAO2) 
Para realizar a monitorização da oxigenação e da ventilação dos pacientes críticos, utilizam-se 
exames como a gasometria arterial (GSA), a oximetria de pulso, a fração inspirada de oxigênio 
(FiO2) e o cálculo de índice de oxigenação (PaO2 / Fi O2) para promover tal avaliação. 
A GSA é a análise dos gases arteriais indicada para a identificação das alterações do 
equilíbrio acidobásico, da oxigenação e da ventilação pulmonar. Nesse exame, são verificados 
os valores de potencial de hidrogênio (pH), da pressão parcial de gás carbônico (PaCO2), da 
pressão parcial de oxigênio (PaO2), da base bicarbonato (HCO3) e da saturação da oxi-
hemoglobina (SaO2). 
Ao realizar o exame de gasometria, é necessário verificar a fração inspirada de oxigênio 
(FiO2) e a PaO2 não deve ser analisada isoladamente, pois quando associada ao alto fluxo de 
oxigênio, ela é insatisfatória, devendo sua análise estar associada ao cálculo do índice de 
oxigenação, que é a relação entre a PaO2 e a FiO2. 
 
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3.3.2 Oximetria de Pulso 
A oximetria de pulso é um método não invasivo, seguro, simples, de baixo custo, que determina 
a Saturação Arterial de Oxigênio (SaO2). Dentre seus principais usos pode-se citar a regulagem 
da Fração Inspirada de Oxigênio (FiO2) em pacientes sob VM. É preciso ressaltar que algumas 
situações clínicas e não-clínicas interferem na leitura precisa, como: baixa perfusão tecidual 
(hipotensão e/ou choque), icterícia, presença de campo magnético, luz ambiente, uso de 
esmaltes, entre outros. 
As principais regiões do corpo indicadas para o posicionamento do dispositivo são as 
extremidades digitais das mãos e dos pés, o lobo da orelha, o septo ou asa do nariz, artelhos e 
bochecha; e nos recém-nascidos,na região palmar, no dorso da mão ou no braço, com material 
macio e confortável. O rodízio de posição é altamente recomendado e sua frequência de troca 
será determinada de acordo com a condição clínica do paciente. 
 
3.3.3 Suporte Ventilatório 
Quando um paciente é incapaz de manter as trocas gasosas de forma adequada ou apresenta 
obstrução de vias aéreas é indicado um suporte ventilatório, seja ele invasivo ou não invasivo. 
A VM não invasiva é a pressurização das vias aéreas sem a necessidade de uma via aérea 
artificial (intubação orotraqueal, intubação nasofaríngea ou traqueostomia), utilizando-se 
máscaras faciais. 
Ainda quanto ao tipo de ventilação, têm-se também a modalidade invasiva, indicada 
quando a angústia respiratória pode evoluir para falência respiratória. Tendo como objetivo a 
manutenção das trocas gasosas, o alívio do trabalho da musculatura respiratória ou reversão da 
fadiga respiratória, redução do consumo sistêmico de oxigênio, redução da PIC e a estabilização 
da parede torácica. 
A intubação orotraqueal é uma técnica que consiste na passagem de um tubo flexível 
dotado de um manguito através da boca (intubação orotraqueal) ou nariz (nasotraqueal) e 
laringe até chegar à traqueia, com o propósito de manter a via aérea permeável no processo de 
ventilação. 
Os cuidados do paciente com via aérea artificial incluem, entre outros: 
 Higiene bucal: diminui o risco de pneumonia associada a ventilação mecânica (PAV). 
 Alternar a fixação e os pontos de apoio do tubo traqueal periodicamente. A posição ideal 
do tubo endotraqueal é no centro da cavidade oral porque diminui a incidência de lesões 
nas comissuras bucais. 
 Identificar no tubo, com marcador, o número que se encontra no nível da arcada 
dentária. 
 Verificar alternadamente a pressão do balonete de oxigênio do tubo endotraqueal. 
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 Comprovar posicionamento do tubo: primeiro ausculta epigástrio, e se ele não 
gorgolejar descarta-se inicialmente a localização no estômago; depois, se ausculta a 
região anterior esquerda e a direita. Se não se ausculta murmúrio vesicular no pulmão 
esquerdo, mas sim no direito, pode ter ocorrido deslocamento do tubo ao brônquio fonte 
direito. Nesse caso, deve-se retirar o tubo dois centímetros e fazer uma nova 
comprovação. 
 Aspirar secreções quando necessário. 
 
 
3.4 SISTEMA GASTROINTESTINAL 
Para os pacientes da terapia intensiva existe um alto nível de estresse associado a longa 
permanência no leito e a dificuldade de alimentação para os quais o organismo responde com 
um intenso catabolismo de proteínas para o fornecimento de energia que promove a depleção 
nutricional. Além disso, outros fatores, como: idade avançada, condição socioeconômica e até 
mesmo o tratamento hospitalar podem intensificar a agressão ao estado nutricional. 
O déficit proteico-calórico é uma das características do paciente crítico pelo alto 
catabolismo, em decorrência da acentuada resposta inflamatória, expondo-o a maior risco para 
infecções e retardo na cicatrização. Ainda, são necessários cuidados de enfermagem mais 
complexos em virtude do longo período de hospitalização. 
Sabe-se que a terapia nutricional precoce e adequada é essencial para a promoção da 
saúde e manutenção da imunidade, portanto, o enfermeiro deve correlacionar e integrar os sinais 
e sintomas a fim de avaliar a eficácia do tratamento. Vale salientar que a preocupação de 
proporcionar um suporte nutricional eficaz depende de esforços da equipe multiprofissional. 
A atuação do enfermeiro é considerada de grande importância pelo fato de ser um dos 
profissionais que permanece o tempo todo ao lado do paciente, permitindo fornecer uma ampla 
variedade de informações que auxiliarão no planejamento de cuidados multiprofissional. 
Conforme mencionado, a instalação de suporte nutricional precoce e uma avaliação 
eficiente são essenciais para a boa evolução do paciente gravemente enfermo. Assim, a 
avaliação do sistema gastrointestinal e do estado nutricional desses pacientes deve compreender 
o exame físico de abdome e aparência geral, avaliação da presença e possíveis causas de diarreia 
e/ou constipação, avaliação do tipo de ingesta nutricional e o resultado de exames laboratoriais. 
 
3.4.1 Exame Físico Gastrointestinal 
O exame físico do sistema gastrointestinal inclui a avaliação da cavidade oral, da garganta, do 
abdome (que inclui fígado, vesícula biliar e pâncreas) e do reto. A observação da aparência 
geral também auxilia na análise das condições nutricionais, visto que alguns distúrbios 
nutricionais se manifestam na pele e mucosas. 
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Acrescentam que o exame físico do abdome é preferencialmente feito em decúbito 
dorsal com os joelhos levemente fletidos para reduzir a tensão na parede abdominal. A ordem 
para sua execução consiste em inspeção, ausculta percussão e palpação. Sendo a percussão e 
palpação precedidas pela ausculta a fim de não haver alterações na frequência e qualidade dos 
sons intestinais pela mobilização. 
Inspeção: avaliar a tensão e o brilho da pele do abdome, verificando a presença de áreas 
de coloração anormal, erupções, equimoses, petéquias, lesões, cicatrizes e veias proeminentes 
ou dilatadas. 
Ausculta: avaliar a motilidade intestinal, os vasos e órgão intestinais. A ausência de 
sons pode estar associada a peritonite ou íleo paralítico. 
Percussão: identificar a presença de ar, gás e líquidos, o tamanho e a localização dos 
órgãos abdominais. 
Palpação: avaliar a parede abdominal quanto ao tamanho, condição e consistência dos 
órgãos abdominais, além da presença de massas abdominais e de dor. 
 
 
3.5 SISTEMA ENDÓCRINO/METABÓLICO E RENAL 
A avaliação endócrino/metabólica e renal do paciente criticamente enfermo deve compreender 
um minucioso exame físico, uma investigação da história patológica pregressa e o uso de 
medicamentos, visto que, o sistema renal-metabólico desempenha inúmeras funções de 
interferência direta ou indireta sobre todos os demais sistemas. 
Vale ressaltar que os exames laboratoriais são de fundamental importância, pois 
propiciam o diagnóstico de anormalidades percebidas ao exame físico, de forma a orientar as 
condutas terapêuticas e a rápida intervenção médica e de enfermagem. 
Outra abordagem de destaque ao paciente renal é a prevenção de infecções do trato 
urinário, com íntima relação às práticas de cateterismo vesical de demora em terapia intensiva, 
caracterizando uma infecção urinária iatrogênica. 
 
3.5.1 Balanço Hídrico 
A manutenção de um equilíbrio de líquidos adequado é vital para a saúde. A ingestão 
insuficiente ou a perda excessiva de líquidos podem levar à desidratação, que pode afetar a 
função cardíaca e renal, bem como o equilíbrio eletrolítico. Em terapia intensiva um criterioso 
controle dos distúrbios hidroeletrolíticos é fundamental na detecção de disfunções renais e na 
prevenção de estados hipervolêmicos ou hipovolêmicos. 
O registro do balanço hídrico (BH) faz parte da prática habitual da enfermagem. É a 
relação existente entre a ingestão e as perdas corporais. Para realizar o cálculo do equilíbrio 
Atualização Avaliação