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JULIA MINODA | MEDICINA
LOMBALGIA E HÉRNIA DE DISCO
ANATOMIA DA COLUNA VERTEBRAL
A coluna vertebral é constituída pela superposição de uma série
de vértebras. Ao todo são 33 vértebras, sendo 7 cervicais, 12
torácicas, 5 lombares, 5 sacrais e 4 coccígeas. As vértebras
sacrais e as coccígeas são fundidas em peça única.
A coluna é dividida em compartimentos:
• Anterior: formado por corpo vertebral e discos intervertebrais.
O disco é formado pelo núcleo pulposo (central) e pelo anel
fibroso (periférico). RESPONSÁVEL PELA SUSTENTAÇÃO,
AMORTECIMENTO
• Médio: formado pelo canal medular.
• Posterior: formado pelas articulações que ligam as vértebras.
RESPONSÁVEL POR ARTICULAÇÃO, MOBILIDADE
Unidade funcional vertebral (UFV): consiste em
duas vértebras adjacentes com o disco interposto e
todas as estruturas associadas (articulações,
cápsulas, ligamentos, músculos, vasos e nervos). A
UFV forma um complexo tri articulado com uma
articulação cartilaginosa anteriormente (disco
intervertebral) e duas articulações sinoviais
posteriormente (articulações facetárias).
A coluna vertebral apresenta quatro curvaturas
normais: lordose cervical, cifose torácica, lordose
lombar e cifose sacral, que são vistas com o paciente de perfil. As curvaturas proporcionam
flexibilidade adicional à coluna vertebral e absorção de choque.
LOMBALGIA
Definições
Lombalgia: dor na região inferior do dorso (entre o último arco costal e o sulco infraglúteo),
geralmente causada por disfunções originadas na coluna vertebral lombo-sacra. Pode ser relatada
irradiação da dor até a altura do joelho.
Ciatalgia: dor no membro inferior, no trajeto do nervo ciático. É causada pela irritação compressiva
do nervo. Pacientes relatam sensação de parestesia! Causa mais comum - síndrome do piriforme
(músculo piriforme comprime o n. ciático). Pode estar associado, também, à hérnia de disco.
Lombociatalgia: dor lombar acompanhada de dor irradiada para o membro inferior. As principais
causas são estenose do canal medular e hérnia de disco (principalmente).
CLASSIFICAÇÃO
- Quanto à duração:
• Aguda: até 4 semanas ---- apenas 10% cronifica!
• Subaguda: até 12 semanas
• Crônica: mais que 12 semanas
• Lombalgia recorrente: aparece após períodos de acalmia ----- a dor PASSA mas volta. Na crônica,
a dor permanece sem períodos de melhora
- Quanto à causa:
➢ Inespecíficas: são aquelas em que a causa anatômica ou neurofisiológica não é identificável
➢ Específicas (<15% dos casos): são as resultantes das hérnias discais, espondilolistese, estenose
do canal raquidiano, fraturas, tumores, infecções e doenças inflamatórias.
EPIDEMIOLOGIA
- Acomete 80% da população mundial
- É a principal causa de incapacidade em indivíduos com menos de 45 a 64 anos.
- Incidência igual nos homens e nas mulheres.
JULIA MINODA | MEDICINA
- Maioria é transitória e autolimitada.
FATORES DE RISCO
• Sobrecargas na coluna lombar gerada pelo levantamento de peso
• Permanecer sentado prolongadamente (profissão motorista, operador de elevador)
• Estímulos vibratórios prolongados (operador de máquinas vibratórias)
• Fatores individuais: obesidade, altura, má postura, falta de condicionamento físico, fraqueza dos
músculos abdominais e espinhais.
• Transtornos emocionais (depressão)
• Tabagismo e etilismo
• História prévia de lombalgia
• Corticóides - pode causar, a longo prazo, osteopenia e, consequentemente, alguma fratura
vertebral. Pode facilitar também alguma infecção.
HISTÓRIA CLÍNICA
➢ Dor mecânica: é a dor decorrente de esforço físico. Pode ser atribuída a atividades como
levantar peso, permanecer na posição sentada ou em pé durante tempo prolongado. Geralmente
piora ao final do dia em decorrência das atividades realizadas durante o dia. É agravada com o
movimento da coluna. O doente em geral é sedentário, obeso, com fraqueza dos músculos
abdominais, posteriores da coluna lombar e glúteos.
- Fatores mecânicos: espondilose, ósteo-artrose, hérnia de disco, discopatia, lesão discal
interna, espondilólise, espondilolistese, hipotonia muscular, instabilidade vertebral,
sobrecarga postural crônica, trauma (fraturas, luxações, contusões e distensões), afecções
congênitas (escoliose grave, agenesia dos processos articulares).
➢ Dor não mecânica: não é aliviada pelo repouso. Pode ser inflamatória, infecciosa, visceral,
neoplásica.
- Sinais de alerta: dor noturna, febre, emagrecimento, história de neoplasia em outros locais,
idade acima de 70 anos ou abaixo de 20, imunossupressão, uso de drogas, história de
infecção urinária e trauma.
- Fatores não mecânicos:
• Inflamatórios: artrite reumatóide, espondilite anquilosante.
• Infecciosos: osteomielite, tuberculose, infecção por fungos.
• Metabólicos: osteoporose, diabetes.
• Neoplásicos: metástases, mieloma múltiplo, osteoma osteóide, osteoblastoma, neurinoma,
hemangioma.
• Viscerais: doenças gastrintestinais e urogenitais, infecções pélvicas, doenças da próstata.
• Vasculares: aneurisma de aorta abdominal.
• Psicossociais: ansiedade crônica, estados depressivos, histeria, simulação.
➢ Dor neurológica: pode ter sintomas associados como formigamento, insensibilidade e diminuição
da força muscular
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
- Baixo risco: sem red flags + exame neurológico normal ---- não solicitar exames complementares;
tratar sintomas; retorno rápido a atividades; follow-up na atenção primária.
- Moderado risco: ≥ 1 red flag + exame neurológico normal ----- julgamento clínico. Solicitar
marcadores inflamatórios. Dependendo do quadro, solicitar exame de imagem, idealmente RNM em
24-48 horas.
- Alto risco: ≥ 1 red flag + exame neurológico anormal ---- ressonância magnética imediata. Caso o
risco não esteja claro, combinações de red flags são mais sugestivas da presença de patologia.
Yellow flags - indicam tendência à cronificação
- Crença que a dor e a manutenção da atividade são lesivas
- Humor deprimido, isolamento social
- Insistência em ficar de repouso por longo período
- Tratamento prévio que não se adequa às melhores práticas
- Problemas no trabalho, insatisfação com o emprego. Trabalho pesado com poucas horas de lazer
- Superproteção familiar ou pouco suporte familiar
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Red flags - relacionado à gravidade (infecção, neoplasia...)
– ≥ 3 semanas de dor na linha média, acordar durante a noite, novas quedas ou ataxia, nova
incontinência, síndromes bilaterais em membros inferiores;
– Malignidade relacionada: história de câncer, perda de peso, menos de 18 anos ou mais de 50
anos;
– Infecção relacionada: febre, imunocomprometimento, uso de droga EV, história de bacteremia;
– Hematoma epidural: uso de anticoagulante, abordagem espinhal recente (punção lombar).
FISIOPATOLOGIA
A dor lombar pode ter como origem:
• Disco intervertebral: É o local mais comum. Está associado com a degeneração, denominada
espondilose, que tem como principais fatores a genética e traumatismo repetitivo.
• Articulações facetárias: É o segundo local mais comum de lombalgia. As alterações envolvem
hipertrofia sinovial e capsular, formação de tecidos cicatriciais, desgaste articular facetário e
esclerose do osso adjacente.
• Músculos lombares: Apresentam terminações nervosas denominadas fusos musculares que são
estimuladas pelo sistema nervoso simpático. Em situações de hiperatividade simpática como na
ansiedade crônica, os fusos entram em espasmos, levando a tensão muscular, com formação de
nódulos que desencadeiam dor.
• Articulação sacroilíaca: Está associada a insuficiência dos ligamentos sacroilíacos, principalmente
durante ou após a gravidez.
EXAME FÍSICO
• Inspeção da coluna: avalia-se assimetria, deformidades, cicatrizes, curvaturas.
• Inspeção da marcha: avalia-se capacidade de deambular com ou sem apoio, marcha antálgica,
marcha claudicante, incapacidade de deambular na ponta do pé (lesão em S1) ou incapacidade de
deambular com o calcanhar (lesão em L5).
• Déficit neurológico: permite a identificação da lesão neurológica e é realizado por meio da
avaliação da sensibilidade, da motricidade e dos reflexos. As principais raízes nervosasque se
associam com lombociatalgia são L4, L5 e S1 e, portanto, devem ser investigadas.
L4
- Forame intervertebral - L3 a L4
- Função motora - extensão do quadríceps
- Função sensorial - região medial do pé, coxa lateral, joelho
- Reflexo - patelar
→ Compressão de L4: menor força muscular para estender quadríceps, altera sensibilidade
em região medial do pé, coxa lateral, joelho e altera reflexo patelar.
L5
- Forame Intervertebral: L4 a L5
- Função motora: dorsiflexão do pé e do hálux - pedir p/ paciente andar na ponta do calcanhar
- Função sensorial: região dorsal do pé
- Reflexo - não há reflexo relacionado à essa derivação
→ Compressão de L5: menor força muscular para flexão do hálux e dorsiflexão do pé, altera
sensibilidade de região dorsal do pé.
S1
- Forame Intervertebral: L5 - S1
- Função motora: flexão plantar do pé - pedir p/ paciente caminhar na ponta do pé
- Função sensorial: sensibilidade em maléolo lateral, calcanhar e dedinho do pé
- Reflexo: aquileu
→ Compressão de S1: menor força para eversão do pé, altera sensibilidade das regiões que
inerva e altera reflexo aquileu
• Teste de Lasegue: com o paciente em decúbito dorsal, o examinador flexiona o quadril com o
joelho em flexão. Mantendo o quadril flexionado, então estende o joelho. Se houver dor irradiada no
trajeto do nervo ciático entre 30 e 70º o teste é positivo, indicando irritação radicular lombar.
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EXAMES COMPLEMENTARES
• Radiografia de coluna (AP, perfil): não é necessária para a avaliação inicial da lombalgia.
Entretanto, deve ser solicitada, necessariamente, nos seguintes casos:
❖ Persistência dos sintomas por mais de 4 semanas
❖ História de trauma
❖ Idade > 50 anos
❖ Presença de sinais de alerta.
Obs: A radiografia permite a identificação de fraturas, doenças sistêmicas, deformidades e tumores.
• Ressonância magnética: útil para avaliar lesões envolvendo as partes moles da coluna, como
hérnia de disco.
• TC: útil para avaliar lesões envolvendo as estruturas ósseas, como tumores ósseos, estenose do
canal lombar e alterações ósseas degenerativas.
• Cintilografia óssea: deve ser considerada quando há suspeita de tumores, infecções ou fraturas
ocultas sem localização definida.
TRATAMENTO
Tratamento clínico:
• Fase aguda:
→ Repouso relativo ou absoluto na posição mais confortável para o paciente. O repouso
absoluto não deve durar mais de 3 dias por causar mais debilitação (atrofia muscular, perda
do condicionamento, TEP)
→ Medidas físicas: aplicação de calor para relaxamento muscular ou frio para reduzir
processo inflamatório.
→ Tratamento medicamentoso: analgésico, AINE. Em casos de sintomas muito intensos,
podem ser administrados corticoides (deve-se evitar uso prolongado), opioides e relaxantes
musculares.
• Fase crônica:
→ Tratamento medicamentoso: analgésico, AINE, antidepressivo tricíclico.
→ Fisioterapia para fortalecimento muscular.
Tratamento cirúrgico: Indicado se houver falha no tratamento clínico e quando o fator causal
identificado é passível de solução cirúrgica.
HÉRNIA DE DISCO
Definição
Passagem anormal do núcleo pulposo para fora de seu sítio normal. É A PRINCIPAL CAUSA DE
LOMBALGIA
Fisiopatologia:
- O disco intervertebral possui uma área central gelatinosa (núcleo pulposo) circundada por um anel
que mantém esse núcleo em seu interior (anel fibroso). Em função de vários fatores, pode ocorrer e
degeneração do disco, com rompimento do anel fibroso, permitindo a saída de parte do núcleo.
- O deslocamento do núcleo pulposo é geralmente precedido por alterações degenerativas no
interior do disco.
- A degeneração do disco inicia-se após a 2º década de vida, levando a diminuição do espaço
discal com consequente sobrecarga nas articulações facetárias, o que resulta em desgaste da
cartilagem articular, formação de osteófitos, hipertrofia capsulo-ligamentar e instabilidade. Esses
fatores levam a inflamação e compressão de estruturas nervosas, ocasionando a dor.
- A dor pode ser causada pela compressão mecânica direta sobre a raiz nervosa, inflamação
induzida por produtos liberados do núcleo
pulposo degenerado, reação autoimune e,
possivelmente, por outros fatores bioquímicos
e vasculares.
Classificação
A herniação discal pode ser (evolui
sequencialmente com os seguintes quadros):
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1 - Protusa: o tecido discal estende-se focalmente além do espaço discal, mantendo a base maior
que o comprimento do tecido deslocado.
2 - Extrusa: o comprimento do tecido discal deslocado é maior que sua base e, em geral, atravessa
todas as camadas do ânulo fibroso.
3 - Sequestrada: há perda da continuidade do tecido deslocado do seu disco de origem (toda
sequestrada é extrusa!) --- hérnia avançada
Fatores de risco: Sobrepeso, tabagismo, dirigir (profissão de motorista), envelhecimento,
sedentarismo
Epidemiologia
Acomete indivíduos em qualquer idade, mas tem pico de incidência entre os 30 - 50 anos, sendo os
discos dos níveis L5-S1 e L4-L5 os mais afetados (>90% dos casos)
Quadro clínico
- Pode apresentar:
DOR DISCOGÊNICA: dor difusa, que piora com flexão do tronco
DOR FACETÁRIA: cada faceta recebe inervação dupla; dor localizada mas pode ser
referida, geralmente tem efeito desencadeante. Piora com extensão do corpo, melhora com
flexão do tronco
DOR RADICULAR: irradia para MI, dor em pontada ou agulhada. Sensibilidade dos
dermátomos pode alterar, pode dar comprometimento da raiz nervosa. Exame físico:
Lasegue positivo, piora quando sentado, dor ao girar o tronco, tossir ou espirrar.
- O quadro clínico típico inclui lombalgia inicial, que pode evoluir para lombociatalgia e, finalmente,
persistir como ciatalgia pura (dor de padrão radicular irradiada para o membro inferior).
- O sintoma mais frequente é a ciatalgia, ou seja, a dor de padrão radicular irradiada para o membro
inferior, que geralmente apresenta curso de curta duração.
- A lombalgia pode preceder a ciatalgia por até 10 anos.
- A escoliose antálgica pode ser observada nos episódios agudos e é decorrente do espasmo
muscular de defesa e o desvio geralmente é para o lado da ciatalgia.
- A síndrome da cauda equina pode se manifestar em 2% dos casos, geralmente, em função de
hérnias volumosas.
● Síndrome da Cauda Equina: É uma manifestação rara e grave. Causada por hérnia
volumosa que comprime várias raízes da cauda equina. Caracteriza-se por dor lombar ou
perianal aguda acompanhada de distúrbios esfincterianos, anestesia em sela e paresia ou
plegia dos membros inferiores. O exame físico revela contratura da musculatura
paravertebral e limitação da amplitude de movimento da coluna lombo-sacra,
particularmente da flexão.
- CIRURGIA DE URGÊNCIA É INDICADA!
Exame Físico
• O teste de Lasegue é positivo em 98% dos pacientes com hérnia discal.
- Obs: elevar o membro entre 0-35° não provoca estiramento e acima de 70° não confere
tensão adicional sobre o nervo.
• Exame neurológico: pesquisa de sensibilidade, reflexos e força muscular auxilia na determinação
da raiz acometida, sendo que as principais são L4, L5 e S1.
• Diagnóstico clínico!
Exames Complementares - úteis para confirmação diagnóstica, avaliação da localização e do grau
de compressão de tecido neural.
• Radiografia simples da coluna lombo-sacra: utilizada para diagnóstico diferencial de doenças que
podem causar lombociatalgia (tumores, infecções e alterações degenerativas)
• Ressonância magnética: é o padrão ouro para diagnosticar a hérnia discal. Permite a visualização
em detalhes da alteração na anatomia da coluna vertebral e da compressão sobre as estruturas
neurais. Os achados somente têm valor na presença de dados clínicos compatíveis
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• TC: Pode diagnosticar a hérnia seguindo alguns critérios e excluir outras condições. Inferior à RM
• Eletroneuromiografia dos membros inferiores: útil na identificação de lesão de raiz nervosa, nível
afetado e tempo de lesão, mas não é específica para neuropatia por hérnia de disco. Auxilia no
diagnóstico diferencial.
Tratamento
Tratamento clínico: Objetiva o alívio da dor, preservaçãoda função, retorno precoce às atividades
normais e retardo da progressão da doença. Consiste em repouso, medicação e medidas físicas.
• Fase aguda: repouso absoluto (por até 3 dias), analgesia, AINEs, crioterapia ou calor
superficial. Com a melhora da intensidade dos sintomas, são recomendados exercícios de
alongamento e fortalecimento muscular.
• Fase tardia: orientações posturais.
Tratamento cirúrgico:
• Indicação absoluta: síndrome da cauda equina
• Indicações relativas: falha do tratamento conservador por mais de 6 meses, ciatalgia intensa e
limitante e persistência dos sintomas por mais de seis semanas.
ESTENOSE DO CANAL VERTEBRAL LOMBAR
Definição: É um estreitamento do canal vertebral lombar que causa lombociatalgia.
Etiologia: Pode ser adquirida (doenças degenerativas, traumatismo, cirurgia na coluna vertebral,
distúrbios metabólicos ou endócrinos) ou congênita.
Fisiopatologia: espessamento do ligamento amarelo, das facetas articulares -> estreitamento do
canal medular
Quadro clínico:
- Geralmente é assintomático.
- Claudicação neurogênica é o sintoma usual, que consiste em dor nas costas e nádegas ou
nas pernas, induzida pela marcha ou pela posição ereta e aliviada na posição sentada.
- A dor é irradiada para MMII e NÃO SEGUE DERMÁTOMOS
- Fraqueza focal, perda sensorial ou alterações dos reflexos podem ocorrer quando associada
a radiculopatia.
- Em idoso: lombalgia devido ao estreitamento do canal vertebral, por degeneração das
cartilagens
Tratamento: O conservador consiste em AINE, programas de exercícios e tratamento sintomático
dos episódios de dor aguda. A cirurgia deve ser considerada quando o tratamento clínico não alivia
os sintomas.
ESPONDILOLISTESE
É o escorregamento de uma vértebra sobre outra adjacente, acarretando perda do alinhamento da
coluna e lombalgia, que varia de acordo com o grau de deslizamento (pode ser desde assintomático
a quadros graves com limitações motoras e dor intensa).
Etiopatogenia: falha estrutural da vértebra (espondilólise) ou em casos de desgaste e sobrecarga
ao longo dos anos, sendo neste caso chamada de espondilolistese degenerativa.