Emergências Obstétricas Aula 9 - Diabetes Mellitus na gestação

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Marina Ribeiro Portugal 
 
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1. Introdução 
 Em primeiro de agosto de 2016, considerando-se a relevância do Diabetes Mellitus 
Gestacional (DMG), tanto por sua prevalência como pelas consequências para o binômio 
materno-fetal em curto e em longo prazo, foi realizado, em São Paulo, fórum de discussão 
sobre o tema, com o objetivo de se definir uma proposta para um diagnóstico de DMG 
para o Brasil. Participaram da reunião médicos especializados na assistência a mulheres 
com DMG: obstetras da Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), 
endocrinologistas da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), consultores da Organização 
Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde (OPAS/OMS no Brasil) e 
assessores técnicos do Ministério da Saúde. 
2. Diabetes Mellitus gestacional 
 Hiperglicemia durante o ciclo gravídico-puerperal constitui um relevante problema da 
atualidade, não só pelo risco de piores desfechos perinatais e de desenvolvimento de 
doenças futuras, como também pelo aumento de sua prevalência, em decorrência da 
epidemia de obesidade que tem sido observada em vários países. 
 A prevalência da DMG varia de 1-37% com uma média mundial de 16,2% 
 A hiperglicemia durante a gestação também afeta os filhos destas mulheres, aumentando 
os riscos dessas crianças desenvolverem obesidade, síndrome metabólica e diabetes na 
vida futura 
 Conceito → Distúrbio do metabolismo dos carboidratos caracterizado por hiperglicemia 
decorrentes de defeitos na produção e/ou ação da insulina 
*Diabetes Mellitus (DM) representa um conjunto de distúrbios metabólicos caracterizados por 
hiperglicemia consequente à deficiência insulínica. Essa deficiência pode ser decorrente da 
produção pancreática reduzida, de inadequada liberação e/ou da resistência periférica ao 
hormônio. A caracterização etiopatogênica da disglicemia permite o entendimento da 
fisiopatologia e proporciona o embasamento para adequado manejo de cada caso nas diversas 
fases da vida do indivíduo. 
 O diabetes é a complicação médica mais comum da gravidez 
 Tipos 
❖ Pré-gestacional ou clínica 
❖ Gestacional → Funcionamento errático do lactatogênio placentário 
 Classificação 
 
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 Considerando o período gravídico-puerperal, é possível a ocorrência de hiperglicemia 
tanto em mulheres já sabidamente diagnosticadas como portadoras de DM previamente 
à gestação quanto em gestantes sem esse diagnóstico prévio. 
 As recentes diretrizes da Organização Mundial da Saúde (OMS) e dos principais protocolos 
de manejo de DM recomendam que a hiperglicemia inicialmente detectada em qualquer 
momento da gravidez deve ser categorizada e diferenciada em DM diagnosticado na 
gestação (do inglês Overt Diabetes) ou em DMG. 
3. Complicações 
 Abortamento 
 Pré-eclâmpsia 
 Trabalho de parto pré-termo 
 Distocias 
 Macrossomia 
 Polidrâmnio 
 Restrição de crescimento fetal 
 Complicações neonatais 
 Malformações 
 Mortes perinatais 
 Natimorto 
4. Fatores de risco 
 Idade → Aumento progressivo do risco com o aumentar da idade 
 Sobrepeso/obesidade → IMC maior ou igual 25g/m2 
 Antecedentes familiares de DM → Parentes de primeiro grau (especialmente) 
 Antecedentes pessoais de alterações metabólicas 
❖ HbA1c maior ou igual a 5,7% → Método HPLC 
❖ Síndrome dos ovários policísticos 
❖ Hipertrigliceridemia 
❖ Hipertensão arterial sistêmica 
❖ Acantose nigricans 
❖ Doenças cardiovasculares ateroscleróticas 
❖ Uso de medicamentos hiperglicemiantes 
 Antecedentes obstétricos 
❖ Duas ou mais perdas gestacionais prévias 
❖ Diabetes Mellitus gestacional 
❖ Polidrâmnio 
❖ Macrossomia → Recém-nascido anterior com peso maior ou igual a 4000g 
❖ Óbito fetal/neonatal sem causa determinada 
❖ Malformação fetal 
5. Marcadores 
 Clínicos 
❖ Passado de macrossomia 
❖ Idade acima de 35 anos 
❖ História familiar 
❖ História de diabetes na gestação 
 Bioquímicos 
❖ Glicemia de jejum 
 
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6. Como prevenir? 
 Dieta 
 Atividade física 
 Programar gestações 
 Controle de glicemias 
 
 Rastreamento 
 
*Valor acima do jejum de 92 é diabetes 
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 Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) → Mulher com hiperglicemia detectada pela 
primeira vez durante a gravidez, com níveis glicêmicos sanguíneos que não atingem os 
critérios diagnósticos para DM. 
 Diabetes Mellitus diagnosticado na gestação (Overt Diabetes) → Mulher sem diagnóstico 
prévio de DM, com hiperglicemia detectada na gravidez e com níveis glicêmicos 
sanguíneos que atingem os critérios da OMS para a DM na ausência de gestação. 
7. Fisiopatologia da DMG 
 Placenta vai produzir o lactogênio, cortisol e prolactina que irá reduzir a atuação da 
insulina, ou seja, induzindo a resistência à insulina materna 
 A gestação se caracteriza um estado resistência à insulina. Essa condição, aliada à intensa 
mudança nos mecanismos de controle da glicemia, em função do consumo de glicose pelo 
embrião e feto, pode contribuir para ocorrência de alterações glicêmicas favorecendo o 
desenvolvimento de DMG. 
 Alguns hormônios produzidos pela placenta e outros aumentados pela gestação, tais como 
lactogênio placentário, cortisol e prolactina, podem promover redução da atuação da 
insulina em seus receptores e, consequentemente, um aumento da produção de insulina 
nas gestantes saudáveis. Esse mecanismo, entretanto, pode não ser observado em 
gestantes que já estejam com sua capacidade de produção de insulina no limite. Essas 
mulheres têm insuficiente aumento de produção de insulina e, assim, podem desenvolver 
diabetes durante a gestação. 
8. Classificação de White (desatualizado) 
 Classificação que abordava as complicações 
 
9. Diagnóstico 
 Estudo HAPO 
 
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 Em 1979, os critérios de O’Sullivan e Mahan foram aprovados pelo National Diabetes Data 
Group (NDDG). 
 DMG seriam necessários dois valores iguais ou superiores a 105mg/dL no jejum; 190 mg/dL 
na 1a hora; 165mg/dL na 2a hora e 145mg/dL na 3a hora. 
 Em 1982, Carpenter e Coustan observaram que devido a mudanças nos métodos 
laboratoriais usados para avaliar a glicemia, seria necessário fazer uma segunda correção 
em relação aos valores propostos em 1979 (20). Assim, passam a ser utilizados para 
diagnóstico dois valores iguais ou superiores a 95mg/dL no jejum; 180 mg/dL na 1a hora; 
155mg/dL na 2a hora e 140 mg/dL na 3a hora. 
 International Association of Diabetes in Pregnancy Study Group (IADPSG) realizou um 
encontro de especialistas, com participação de várias sociedades médicas mundiais 
 
 
*Basta um valor alterado é considerado diabetes 
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10. Manejo do diabetes na gravidez 
 Cuidados pré-concepcionais 
❖ ADA definiu o controle de glicose 
➢ Pré-prandial de 70-100mg/dL 
➢ Pós-prandial de 100-129mg/dL 
➢ Concentrações médias de glicose inferior a 110mg/dL 
➢ Hemoglobina glicada menor que 7%; 6,5% ADA 201; 6% Zugaib 
 Primeiro trimestre 
❖ Avaliação de complicações vasculares 
❖ Otimizar dose de insulina 
❖ Manter folato 
❖ Estabelecer com precisão da idade gestacional → De preferência até 12 semanas 
❖ Uso de ASS (Nice, 2015) e cálcio 
❖ Pesquisar disfunção de órgãos-alvo 
❖ Restrição calórica para pacientes com sobrepeso e obesidade → 1800-2200 calorias (30-
35Kcal/Kg) 
❖ Composição dietética ideal → 55% de carboidrato, 20% de proteína e 25% de gordura 
com menos de 10% de saturada. 
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 Segundo trimestre❖ Avaliação com USG de morfologia fetal. 
❖ Avaliação de ecocardiograma fetal em DM pré-existente 
❖ Avaliação com USG de crescimento fetal e líquido amniótico 
❖ Avaliação de retina em DM pré-existente 
❖ Informações sobre o parto e puerpério 
❖ Parto em DM1 e DM2 → 37-38 semanas 
❖ Parto sem complicações do DMG → 40 semanas 
 Cardápio 
 
11. Rota da gestante 
 
12. Insulina – sempre será a primeira escolha, pois é a que causa menos dano 
 Primeiro trimestre → 0,6 unidades/Kg/dia 
 Segundo trimestre → 0,8 unidades/Kg/dia 
 Terceiro trimestre → 1,0 unidades/Kg/dia 
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13. Hipoglicemiantes orais 
 Metformina 
❖ Não são recomendados como primeira linha 
❖ Cruza a barreira placentária 
❖ Menor ganho de peso 
❖ Associação com CIUR e obesidade 
 Glibenclamida 
❖ Não são recomendados como primeira linha 
❖ Cruza a barreira placentária 
 
14. Monitorização glicêmica – controle 
 Glicemia capilar 07 vezes ao dia 
 
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15. Indicação de avaliação fetal de acordo com a gravidade da DMG 
 
16. Cetoacidose diabética 
 A Cetoacidose diabética (CAD) é uma complicação aguda da Diabetes caracterizada por 
hiperglicemia, acidose metabólica e cetose. Acomete maioritariamente pacientes com 
Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1) sendo geralmente precipitada por condições infecciosas, 
uso inadequado de insulina, má adesão terapêutica ou desconhecimento do diagnóstico 
de diabetes. Apesar de ser uma condição rara na gravidez, a CAD constitui uma emergência 
médica com impacto significativo na morbimortalidade materno-fetal. 
 Embora classicamente associada à DM1, vários têm sido os relatos de casos ocorrido na 
Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) e Diabetes gestacional (DG). As alterações fisiológicas da 
gravidez que condicionam resistência periférica à ação de insulina associada à deficiente 
produção de insulina característica da DM tipo 1 pode precipitar um estado hiperglicêmico 
com prejuízo da saúde fetal. Um ambiente metabólico anormal pode assim, associar-se a 
abortos espontâneos, malformações fetais, hidrâmnios, parto pré-termo, macrossomia ou 
mesmo a morte fetal 
 A cetoacidose diabética é uma entidade clínica descrita como uma complicação aguda da 
diabetes tipo 1, uma emergência médica, que pode levar à morte se não for tratada 
precocemente. Também há casos documentados de cetoacidose diabética em doentes 
com diabetes tipo 2, particularmente em diabéticos obesos de raça negra. É consequência 
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de um défice ou mesmo ausência total de insulina, associado a um aumento relativo das 
hormonas contra-reguladoras, nomeadamente glucagon, catecolaminas, cortisol e 
hormona do crescimento, o que leva a um quadro de hiperglicemia, desidratação, cetose 
e acidose metabólica. Muitas vezes, tem um início insidioso, sendo precedida durante um 
ou vários dias por sintomas de descompensação diabética, como poliúria, polidipsia, 
náuseas e astenia, e pode ser a primeira manifestação de diabetes mellitus 
 
*Feito em UTI ou regime de semi UTI 
17. Momento do parto 
 
18. Pós-parto 
 Ainda que a tolerância à glicose se normalize rapidamente após o parto na maioria das 
mulheres que desenvolveram DMG, o risco de desenvolvimento de DM do tipo 2 ou de 
intolerância à glicose é significativo. A incidência de diabetes entre mulheres com história 
prévia de DMG varia de 3 a 65% (27). A grande variação ocorre devido às diferenças 
étnicas, à falta de uniformidade dos critérios diagnósticos, ao uso de métodos distintos 
para diagnosticar diabetes após a gravidez, à adoção de diversos protocolos de 
acompanhamento, aos diferentes manejos estatísticos dos dados, e ao tempo de 
acompanhamento desigual. 
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Referências bibliográficas 
Aula de Dra. Licemary Lessa (13/10/2021) 
Organização Pan-Americana da Saúde. Ministério da Saúde. Federação Brasileira das 
Associações de Ginecologia e Obstetrícia. Sociedade Brasileira de Diabetes Rastreamento e 
diagnóstico de diabetes mellitus gestacional no Brasil. Brasília, DF: OPAS, 2016. 32p.: il. ISBN: 
978-85-7967-118-0 
Abreu, B., Amaral, N., Pereira, N., Dias, E., Pratas, S., & Veríssimo, C. (2016). Cetoacidose 
Diabética na Gravidez. Revista Portuguesa de Diabetes, 11(1), 42-45.