Módulo 17 - checklist

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PROBLEMA 1 
· Hematopoese
· Síndrome anêmica (síndrome e conduta geral)
· Diagnósticos diferenciais de anemia
· Anemia hemolítica hereditária (Anemia falciforme e talassemia) - etiologia, fisiopato e diagnóstico.
· Anemia carencial (Anemia ferropriva e megaloblástica) - etiologia, fisiopato e diagnóstico.
· Interpretação de Hemograma - exame de eletroforese de Hb + cromatografia líquida de alta performance
· Conduta do caso (fluxograma de atendimento e tratamento)
……...……ABERTURA……...……
Identificação: C.S.M, 12 anos, feminina, negra, estudante, solteira, evangélica, natural e procedente de Salvador. 
Informante: a mãe da paciente, Dona Elisângela, com bom grau de informação. QP: cansaço intenso há dez dias. 
HMA: Dona Elisângela levou sua filha Camila ao Pronto Atendimento do Hospital Roberto Santos, com queixa de cansaço há 1 mês, e piora acentuada há dez dias, com fortes dores no corpo, principalmente nas pernas, associada à febre (não aferida) e tosse. Houve piora progressiva e Camila começou a apresentar urina escura no dia anterior. Referiu que a ferida na perna direita da filha, há dois meses, não cicatrizava.
Antecedentes: 
AONN: A mãe relatou que a gestação da filha foi tranquila, sem intercorrências, nasceu de parto normal, com APGAR 9 e 10. 
Antecedentes alimentares: amamentada até um ano de idade. 
Antecedentes vacinais: vacinas atualizadas, de acordo com a orientação da pediatra e do calendário do posto. 
DNPM: sustentou a cabeça aos três meses, sentou-se aos seis meses, andou com 1 ano e 1 mês e balbuciou as primeiras palavras com dez meses. 
Antecedentes patológicos: Palidez intensa desde os seis meses de idade; três episódios de pneumonia, com internação e transfusão de sangue todas as vezes; entre 6 meses e 2 anos de idade, apresentava dor e edema nas mãos e nos pés com duração de uma semana e depois os sintomas desapareciam. 
Antecedentes alérgicos: Negou ter alergia a medicamentos e alimentos. 
Antecedentes familiares: O pai, Sr. Pedro, faleceu aos 35 anos, com anemia e queixa de dor nas “juntas”. Tem um irmão de 14 anos com anemia e vários internamentos com dores nas pernas. Tem uma irmã de quatro anos com boa saúde. 
H. Social: Mora em casa própria, com saneamento, zona urbana, com a mãe e os irmãos. Está cursando o 5º ano do ensino fundamental. Negou banhos de rio e moradia em casa de taipa. 
Camila às vezes fica muito triste e pergunta à mãe porque ela é diferente das outras crianças, pois está sempre doente e necessita tomar sangue. Sua mãe, Dona Elisângela, está muito preocupada, pois não entende o motivo pelo qual sua filha adoece tanto, embora tenha cuidados e alimentação saudável. Relatou a Dra. Fabiana, pediatra de plantão, que o cansaço da sua filha não cessava e que nenhum médico explicava sua apatia. Informou que está muito preocupada, pois tem certeza que a filha será internada novamente
Exame físico: 
Peso: 38 Kg; Altura: 152 cm e IMC:16. 
TA: 100 x 60 mmHg; FC:100 bpm; FR: 24 irpm; Temp. Axilar: 37,5ºC. 
Paciente em REG, BEN, ativa, palidez cutaneomucosa 3+/4+, ictérica +/4+, hidratada, taquipneica, subfebril. 
Sem adenomegalias 
Orof: limpa. 
Otoscopia: sem alterações.
Tórax: sem abaulamentos e tiragem subcostal 
Sistema cardiovascular: BRNF, em 2T sem sopros. 
Sistema respiratório: expansibilidade diminuída à direita; FTV aumentado em 1/3 inferior de hemitórax direito; estertores crepitantes ao final da inspiração em base direita. 
Abdome: plano, simétrico, RHA+, flácido, doloroso difusamente à palpação superficial e profunda, ausência de sinais de irritação peritoneal, fígado palpável a 2 cm do RCD, baço não palpável ou percutível. 
Extremidades: úlcera de cerca de 2 cm em região anterior do 1/3 inferior de perna direita, com secreção purulenta. 
SN: consciente, orientada, sem déficits motores ou cognitivos, sem sinais de IM. 
Após avaliar Camila e confirmar sua internação, a Dra. Fabiana explicou à Dona Elisângela que seria a melhor opção, pois ela apresentava um quadro clínico preocupante, necessitando de cuidados, e de exames para obtenção de um diagnóstico definitivo.
……...……INTERMEDIÁRIA……...……
23/09/21
Pela manhã, Dr. Rogério, pediatra da enfermaria, analisou os exames solicitados pela colega.
 
Hemograma completo
Eritrócitos: 3,2 x 105
Hb: 8,4g/d
Htc: 28%
VCM: 70
HCM: 22
CHCM: 28%
Leucócitos: 26000
Bastões: 12%
Segmentados: 60%
Linfócitos típicos: 20%
Eosinófilos: 4%
Monócitos: 4%
Plaquetas: 875.000/mm³
Obs: Presença de Hipocromia, microcitose, hemácias em alvo, raros drepanócitos. Presença de Corpos de Howel Jolly.
Reticulócitos corrigidos: 5%
 
Ferro sérico: 15
CTLF(capacidade total de ligação do ferro): 490
IS (índice de saturação da transferrina): 10%
Ferritina: 3,0 
RX tórax: consolidação em base direita.
Eletroforese de Hemoglobina: Hg A1 ausente; Hg A2 3%; HbF 7%; HgS 45%; HgC 45%.
	PROBLEMA 2
· Morfofisiologia do sistema linfático e hematológico
· Linfonodomegalias - conduta e investigação
· Hepatoesplenomegalias febris e pancitopenias - conduta e investigação
· Mononucleose - epidemiologia, fisiopatologia, quadro clínico e laboratorial
· Leucemia Linfoide Aguda - epidemiologia, fisiopatologia, quadro clínico e laboratorial
· Leucemia Linfoide Aguda - estadiamento, tratamento e princípios da quimioterapia
· Linfomas
· Comunicação de más notícias e aceitação da morte
· Ciclo da ureia.
……...……ABERTURA……...……
“Vai ficar bem, doutor?”
Dra. Luzia, residente plantonista da emergência do Hospital Roberto Santos, atendeu dois pacientes referenciados pela UBS.
PACIENTE 01
Kauã, 13 anos, masculino, pardo, natural de São Gonçalo do Campos e morador de Feira de Santana.
A mãe referiu que há três dias iniciou quadro de febre variando de 37,5 a 38ºC, dor de garganta, apatia e hiporexia e há um dia observou diminuição do volume urinário. Negou vômitos e diarreia.
Antecedentes: A mãe relatou que a gestação da filha foi tranquila, parto cesáreo, APGAR 9 e 10, amamentada até nove meses e as vacinas estavam atualizadas, de acordo com o calendário vacinal. Relatou que a criança tem uma alimentação rica em carboidratos, ingesta moderada de proteínas e come poucas frutas e verduras.
Ao exame físico:
Sinais vitais: FC = 120 bpm; T. ax.= 38ºC; FR = 36 irpm.
Geral: REG, BEN, palidez cutaneomucosa ++/IV, febril, taquipneico leve, taquicárdico.
Mucosas: secas
Pele: turgor e elasticidade diminuídos
Gânglios: palpáveis em cervicais bilaterais, axilares bilaterais e inguinais bilaterais, de 2 x 2 cm, fibroelásticos, móveis e indolores.
Olhos: encovados
Orofaringe: saliva espessa
Otoscopia: não permitidos pela criança.
Sistema Cardiovascular: BTNF em 2T, sem sopros.
Sist respiratório: Expansibilidade preservada. FTV presente e simétrico. MV presente e bem distribuído, sem ruídos adventícios.
Abdome: Semi Globoso, simétrico, RHA+ e normais, flácido, indolor, fígado percutível e palpável a 6 cm do RCD e baço percutível e palpável a 4 cm do RCE.
Extremidades: sem edemas.
TEC: 4”
PACIENTE 02
Lucas, quatro anos e nove meses, branco, natural e procedente de Monte Gordo-Camaçari. A mãe referiu que, há aproximadamente cinco dias, a criança teve febre todos os dias, não aferida, falta de apetite, fraqueza e perdeu cerca de 1,5 Kg neste período. Há dois dias notou aparecimento de manchas roxas nas pernas, que se espalharam por todo o corpo. Hoje apresentou sangramento gengival, após escovação dos dentes e um episódio de epistaxe. Percebeu que a criança ficava cansada aos mínimos esforços, durante o mesmo período. 
Negou diarreia, oligúria, hematúria ou edemas. No Posto de Saúde, o médico que examinou a criança solicitou hemograma. Ao ser questionada, a mãe relatou que as vacinas estavam atualizadas, de acordo com o calendário vacinal, e que a criança tinha baixa ingestão de frutas, verduras e carne. Informou que a criança tinha um cachorrinho que morreu de Leishmaniose, há um ano. Preocupado com os achados clínicos e laboratoriais, o médico referenciou o paciente para o Hospital Roberto Santos.
 
Exame físico
Sinais vitais: FC= 140 bpm; T. ax. = 38,8ºC e FR=35irpm.
Geral: REG, reativo, hidratado, hipocorado 3+∕4+, febril, taquicárdico, eupneico e acianótico.
Pele: petéquias e equimoses, em membros superiores, membrosinferiores e tronco.
Linfonodos: palpáveis em cadeias cervicais, axilares e inguinais bilateralmente, tipo “grão de milho”.
Olhos: hemorragia conjuntival à esquerda.
Orofaringe: gengiva friável, com algumas úlceras e pontos esbranquiçados.
Sistema cardiovascular: BTNF, em 2T, com sopro sistólico plurifocal
Sist respiratório: expansibilidade preservada. FTV presente e simétrico. MV presente e bem distribuído, sem ruídos adventícios.
Abdome: Globoso, distendido, RHA diminuídos, pouco doloroso a palpação, fígado percutível e palpável a 5 cm do RCD, baço percutível e palpável a 8 cm do RCE.
AGU: genitália masculina, testículos tópicos, com tamanho e consistência preservados.
Extr: sem edemas, pálidas
SN: sem sinais de IM.
……...……INTERMEDIÁRIA……...……
Dra. Luiza analisou os resultados dos exames solicitados, enquanto os pacientes permaneciam em observação no PA, após receber os cuidados iniciais.
 
 
Paciente 1
• Hemograma: leucócitos 21.600 (bastões 1%, segmentados 24%, linfócitos 70%, eosinófilos 3%, monócitos 2%) com 50% de linfócitos atípicos; Hb 9,1; Ht 32%; 
•Plaquetas 216.000.
• TGO 45 (valor normal: até 38) ; 
• TGP 58 (valor normal: até 41)
• Ureia 18 (20 a 40); 
• Creatinina 0,7 (0,8 a 1,3); 
• Na+ 137(135 a 145); 
• K+ 4,0 (3,5 a 5,0); 
• LDH 1403 (125 a 345).
• Proteínas total e frações: PT 6,6 (6,5 a 8,0); Albumina 3,7 (3,5 a 4,8); Globulina 2,9.
• Sumário de Urina: dentro dos padrões da normalidade.
 
Paciente 2
• Hemograma: leucócitos 1500 (segmentados 10%, linfócitos 85%, eosinófilos 2%, monócitos 3%); Hb 6,1; Ht 18,5; plaquetas 15.000.
• Ureia 12; 
• Creatinina 0,4; 
• Na+ 140;
• K+ 3,7.
•Sumário de Urina: dentro dos padrões da normalidade.
 
Diante dos resultados, ela encaminhou as crianças para internação. Na enfermaria, o pediatra solicitou exames mais detalhados de cada criança. Os acompanhantes, assustados, perguntaram as doenças que poderiam ter acometido seus filhos e se faleceriam.
 
Resultados dos exames solicitados no momento da internação:
 
Exames do Paciente 1
• Anticorpos anti-EBV: IgM e IgG positivos.
• Monoteste positivo (IgM para mononucleose).
 
Exames do Paciente 2
• Ac anti-leishmania: negativo.
• Mielograma: hipercelular com 80% de linfoblastos tipo L1. 
 
	PROBLEMA 3
· Síndrome consumptiva - definição, epidemio, fisiopato e diagnóstico
· Síndrome consumptiva - diagnósticos sindrômicos e diferenciais (no idoso) e fluxograma de investigação
· Dor lombar - principais etiologias no idoso
· Morfofisiologia óssea (normal e anatomopatologia)
· Metastização Óssea - fisiopatologia e terapêutica
· Mieloma múltiplo - epidemio, patologia, manifestações clínicas, diagnóstico, tratamento
· Mieloma múltiplo - estadiamento e prognóstico
· Carcinoma de próstata - fisiopatologia, quadro clínico, diagnóstico e tratamento
……...……ABERTURA e intermediária……...……
Alessandra, acadêmica de Medicina, na aula prática de Habilidades Médicas ficou intrigada após ler a anamnese de dois pacientes internados no Setor de Ortopedia do Hospital São Rafael.
 
→ Sr. Ubaldo, 62 anos, viúvo, pedreiro, natural e procedente de Salvador.
Contou que era acompanhado na USF por ter apresentado fadiga, dores nas costas que melhorava quando se deitava e hiporexia, com início há seis meses, associada à perda ponderal de 8 Kg. Foi submetido a vários exames para investigação, sem que, no entanto, fosse encontrada a causa.
O paciente relatou que foi internado pela piora do seu quadro clínico, com episódios de dor lombar intensa à deambulação, refratária ao uso de analgésicos. 
Suspeita-se que o paciente internado ao lado na enfermaria, Sr. Jeremias, tem a mesma doença que ele, pois não está conseguindo andar devido às fortes dores nas costas.
 
→ Sr. João, 68 anos, trabalhador rural, residente na fazenda em São Felix, contou que ficou quinze anos sem precisar de atendimento médico. 
Relatou que há seis meses estava com “cobreiro” nas costas, dor na região lombar e dificuldade miccional com dois episódios de hematúria macroscópica, sem disúria ou febre. Procurou o atendimento médico no PAM de Cachoeira, pois há dois meses apresentou piora da dor lombar, impedindo a deambulação. Relatou perda de 10 kg nos últimos seis meses.
Alessandra pensou: — “Qual deve ser a doença que acomete estes dois pacientes?”. Após a leitura das histórias clínicas, se reuniu na sala da enfermaria com Dr. André, docente preceptor, para discutir os casos desses pacientes.
Após discutirem as possíveis hipóteses diagnósticas, Alessandra e Dr. André foram à enfermaria e examinaram os pacientes nos respectivos leitos. Após a avaliação clínica, discutiram os achados clínicos e os resultados dos exames laboratoriais solicitados no momento da internação.
 
→ Sr. Ubaldo:
Dados vitais: 
Peso 42 Kg; Altura 1,60m IMC 16,4 Kg/m²;
FC= 80 bpm;
T. ax. = 37,5ºC; 
FR=18 irpm
Geral: REG, palidez cutâneo mucosa +++/4, desidratado +/4, febril, taquicardíaco, eupneico, acianótico, consciente, orientado, anictérico, ausência de edemas, ausência de linfonodos palpáveis.
Sistema cardiovascular: BRNF, em 2T, sem sopros.
Sistema respiratório: Expansibilidade preservada. MV presente e bem distribuído, sem ruídos adventícios. FTV presente.
Abdome: plano, flácido, indolor à palpação, ausência de visceromegalias, RHA +.
Extremidades: sem alterações.
Toque retal: próstata de consistência fibroelástica, sem nódulos.
Hemograma: 
Hb 9,5 g∕dL; 
Ht 33%; 
VCM 92 fl; 
HCM 31 g∕d;
Plaquetas 125.000∕mm3
Presença de Rouleaux eritrocitário;
DHL: 800
Creatinina 2,5 mg∕dL.
Cálcio 15,6 mg∕dL; 
VHS 90 mm.
Urina 1: proteína +∕4 e 50 hemácias por campo.
Raio-X coluna lombar: 
lesões osteolíticas e desabamento das vértebras L1-L2.
PSA total 3,3 ng∕dL 
(Imagem com lesões osteolíticas em vertebras e pelve.)
→ Sr. João:
Dados vitais: 
Peso 55 Kg; Altura 1,62m; IMC 20,9 kg/m²;
FC= 70 bpm;
T. ax. = 37,5ºC; 
FR=18 irpm
Geral: REG, consciente, orientado no tempo e espaço, desidratado +/4, palidez cutâneo-mucosa 2+∕4+, afebril, eupneico, acianótico, anictérico.
Sistema cardiovascular: BRNF, em 2T, sem sopros.
Sistema respiratório: MV presente, sem ruídos adventícios. FTV presente. Expansibilidade preservada.
Abdome: plano, flácido, indolor à palpação, ausência de visceromegalias, RHA presentes.
Extremidades: sem alterações.
Toque retal: próstata aumentada de volume e de consistência pétrea.
 	Hemograma: 
Hb 9,2 g∕dL; 
Ht 32%; 
VCM 89 fl; 
HCM 30g∕dL.
Creatinina 2,0 mg∕dL; 
Cálcio 12,5 mg∕dl; 
VHS 95mm.
Albumina 2,1 mg∕dL; 
PSA total 120,5 ng∕dL.
Urina 1 (ou EAS): 10 hemácias por campo
Raio-X coluna lombar: lesões osteoblásticas em L3, L4.
Radiografia com lesão osteoblástica em vertebra
Imagens de tomografia computadorizada axial (A), sagital (B) e coronal (C) mostram lesões osteoblásticas com aumento da densidade do corpo e dos elementos vertebrais posteriores (B). As lesões estão dispersas por todo o arcabouço ósseo (setas).
	PROBLEMA 4
· Síndromes edematosas - fisiopatologia e a conduta investigativa
· Síndromes edematosas - diagnósticos sindrômicos e diferenciais
· Síndrome urêmica 
· ICC (insuficiência cardíaca crônica) - sinais e sintomas
· IRA (insuficiência renal aguda) - sinais e sintomas
· Fisiopato da anemia na doença renal crônica (DRC)
· Terapias renais substitutivas
· Critérios para transfusão do paciente renal crônico e suas complicações
……...……ABERTURA……...……
Cleonice está preocupada com a saúde do seu esposo Tarcísio, 42 anos, que trabalha como ajudante de pedreiro e, por isso, solicitou que ele fizesse uma consulta com o médico na UPA de Itinga.
Cleonice contou ao médico clínico, que atendeu o seu esposo, Dr. Rogério, que Tarcísio apresentou inchaço generalizado e queixou-se de muito cansaço nas últimas duas semanas. Observou que ele está com hálito cheirando a urina! Referiu, que há cinco meses o marido teve náuseas, hiporexia, perda de peso e fraqueza generalizada, com piora há duas semanas, após o usode Ibuprofeno para dor lombar crônica. No mesmo período, chegou a levantar cinco vezes a noite para urinar e a urina estava bem clara, parecendo água.
Tarcísio sempre foi ativo e raramente ia ao médico ou tomava remédios, apesar de ter aferido sua pressão arterial algumas vezes, quando trabalhava na construção civil. Na ocasião, o médico do trabalho alertou que sua “pressão estava alta” e que precisava usar medicamentos para controlá-la.
Ao exame físico
Dados vitais: Peso 90 Kg; Altura 1,75 cm; PA 220 x 150 mmHg; FC 110 bpm; FR 30 irpm; T. ax 36,8ºC.
EF geral: REG, taquicárdico, taquipneico, consciente, orientado, ausência de linfonodos palpáveis, afebril, acianótico, palidez cutaneomucosa 3+/4. 
Pele: lesões superficiais escarificadas lineares por todo o corpo.
Cabeça e pescoço: palidez mucosa 3+∕4+, edema palpebral discreto bilateral, hálito amoniacal. Turgência jugular grau 2.
Sistema cardiovascular: ictus cordis forte e difuso no 6º espaço intercostal esquerdo na linha axilar anterior. BRNF em 2T, com sopro sistólico de ejeção em foco mitral.
Sistema respiratório: respiração rápida e profunda. Expansibilidade diminuída bilateralmente. Frêmito TV diminuído e macicez à percussão nas bases. MV diminuídos em ambas as bases, sem RA.
Abdome: plano, flácido, indolor à palpação, fígado palpável a 5 cm do RCD, hepatimetria 10 cm.
Extremidades: edema de membros inferiores 2+∕4+.
 
Observação
Dr. Rogério solicitou exames ao paciente com urgência e o retorno em 24 horas para reavaliação e análise dos resultados.
……...……INTERMEDIÁRIA……...……
Tarcísio, acompanhado por Cleonice, retornou a UPA com o resultado dos exames. Referiu piora acentuada do cansaço e falta de ar nos últimos dois dias. Dr. Rogério notou uma piora no estado geral do paciente e após análise combinada do estado clínico e dos achados laboratoriais o encaminhou ao Hospital Roberto Santos para tratamento.
 
Exames
Urina I: 
Densidade 1008; 
Proteína ++, 
Hemácias: ausentes. 
Bactérias: Negativa.
Hemograma:
Eritrócitos: 2,8x10; 
Hb: 6,5 g/dl; 
Htc: 20%; 
VCM: 88; 
HCM: 30. 	
Leucócitos: 7000 (diferencial normal); 
Plaquetas: 224.000/mm³
Creatinina: 7,0mg∕dL; 
K: 6,2mEq/L; 
ureia: 215mg∕dL; 
Na: 133mEq/L. 
Gasometria arterial:
pH: 7,30; 	 		→ BAIXO
Bicarbonato: 14 mEq/L; 		→ baixo
pCO2: 30 mEq/L; → baixo MAS DEVIA ESTAR EM 29
pO2 80 mEq/L. 			→ normal
BE: - 5,				→ baixo
	pH baixo às custas de baixa de bicarbonato!
- Tradução: acidose metabólica, provavelmente por causa da retenção de toxinas urêmicas que são ácidas (síndrome urêmica - intermediária).
- Compensação: baixa de CO2 que não consegue normalizar o pH.
A! BE de -5 é consistente!
A!! Talvez esse bicarbonato e esse pCO2 não estejam tão proporcionais, espera-se que haja diminuição maior de pco2. → Pode ser misto!!
Glicemia de jejum: 89 mg/dL
Ecocardiograma: 
Função sistólica biventricular preservada. HVE moderada. 
FE 65%.
USG renal: RD 8,5 cm RE 9,0 cm. 
Aumento de ecogenicidade bilateral, com perda da diferenciação córtico-medular. Ausência de hidronefrose. Bexiga sem alterações.
	PROBLEMA 5
· Hipometabolismo e hipermetabolismo - ordens endócrinas e não endócrinas que cursam com isso
· Doenças endócrino-metabólicas que podem cursar com alteração de peso, fadiga e anemia
· Hipotireoidismo e hipertireoidismo - etiologia, fisiopatologia, diagnóstico, tratamento 
· Hipotireoidismo e hipertireoidismo - diagnósticos diferenciais e exames para investigação diagnóstica
· Anemia nas doenças endócrinas crônicas - fisiopato
· Alterações no metabolismo nas disfunções tireoidianas
Dona Rute, 60 anos, dona de casa, foi à consulta no ambulatório da Clínica Médica do Hospital São Rafael, acompanhada da filha Luana, relatou que nos últimos quatro meses sua mãe está muito esquecida, nervosa e chorando com facilidade.
Foi atendida pela Dra. Lorena, residente da Clínica Médica, que realizou sua anamnese e a examinou.
Quando questionada, Dona Rute relatou para a médica que acordou muito cansada, apesar de ter dormido mais que o habitual. Referiu aumento de peso, mesmo se alimentando pouco. Na última semana teve dois episódios de tremores pelo corpo, acompanhados de fraqueza e sensação de desmaio. Faz uso de Amiodarona e Sinvastatina, prescritos pelo cardiologista, pois tem arritmia cardíaca e colesterol alto.
A filha está intrigada, pois há mais ou menos seis meses, a mãe apresentou cansaço e tremores, porém, na época comia muito e estava emagrecendo. Relatou que esse quadro teve duração de aproximadamente um mês, com remissão espontânea.
Exame físico
Dados vitais: PA: 110 x 90 mmHg; FC: 56 bpm; FR: 18 irpm; Peso 68 Kg; Altura 1,57m; IMC 27,6 kg/m² 
EF Geral: consciente, voz pastosa, fala lentificada, pele e cabelos ressecados, hidratada, hipocorada 2+/4+, eupneica, anictérica, afebril.
Cabeça e pescoço: Linfonodos cervicais não palpáveis. Tireoide aumentada difusamente, cerca de 30 g, consistência fibroelástica, indolor, sem nódulos palpáveis.
Sistema cardiovascular: ictus não palpável. Bulhas bradicardicas, porém rítmicas.
Sistema respiratório: expansibilidade preservada. MV presente e bem distribuído, sem ruídos adventícios, FTV presente.
Abdome: globoso, RHA +, flácido, ausência de visceromegalias. Lojas renais livres.
Extremidades: discreto edema pré-tibial – sinal do cacifo positivo, +-++/4
 
Atenção: Na Abertura fornecer os dados após a discussão, questionando aos discentes sobre os exames solicitados.
 
Exames
Hb: 10,5 g∕dL (VR 12 a 16); 
VCM: 88.
TSH: 60 mU∕mL (VR 0,4 a 4,5)
T4 livre: 0,3 ng∕dL (0,7 a 1,7)
Colesterol total: 270 mg∕dL (VR ≤ 200)
LDL 192 mg∕dL; 
HDL 40 mg∕dL; 
Triglicerídeos: 190 mg∕dL.
Anti-TPO: 850 (VR< 35)
Anti-tireoglobulina: 15 (VR<40)
US de tireoide: tireoide discretamente aumentada, ecotextura difusamente heterogênea. 
Conclusão: Tireoideopatia parenquimatosa difusa crônica.