2- Clases - NAC - NIH - TBC- 2023 pptx

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NEUMOLOGÍA
CÁTEDRA DE CLÍNICA MÉDICA I
RESÍRATO
RIO
• Asma Bronquial
• Bronquitis Aguda
• Neumonía Extra hospitalaria
• Neumonía Intrahospitalaria
• Tuberculosis pulmonar
• Tuberculosis Extrapulmonar
Bronquitis aguda
Farreras edición 19
Concepto
• Es una inflamación aguda, difusa y 
autolimitada de la mucosa bronquial 
que se traduce clínicamente en un 
cuadro agudo de tos con o sin 
expectoración. 
• Dura menos de 3 semanas 
• Se acompaña con síntomas de las 
vías aéreas superiores
Epidemiologia
• Es un diagnostico frecuente en 
una consulta de medicina 
general. 
• 50-60 casos por cada 1000 
habitantes/año
• Mas frecuente en niños y 
fumadores. 
• Mas incidencia en invierno e 
inicio de primavera
Etiología
• 50% a 90% viral.
• Generalmente
• Rinovirus
• Influenza A y B
• Coronavirus
• Adenovirus
• Virus sincitial respiratorio
• Los casos mas atípicos son M. 
pneumoniae, C. pneumoniae y B. 
Pertussis.
Fisiopatología
• Se traduce como una respuesta 
inflamatoria a la infección del epitelio 
bronquial que se traduce como 
descamación de las células, denudación 
de la mucosa hasta la membrana basal y 
la infiltración linfocítica. 
• En Resumen: Edema de la mucosa 
bronquial y producción de moco. 
Cuadro clínico
• Cuadro catarral de las vías 
aéreas
• Fiebre 
• Mialgias
• Malestar general
• Tos (síntoma principal y 
motivo de consulta) 2 a 3 
semanas
Diagnostico
• CLINICO
• Tos síntoma fundamental. 
• No se cuenta con datos 
patognomónicos ni de 
pruebas complementarias 
definitivas. 
• Descartar otras 
enfermedades. 
Diagnósticos diferenciales
• Neumonía aguda
• Bronquiolitis 
• Enfermedades ocupacionales
• Sinusitis
• Goteo nasal posterior
• Disnea cardiaca o por reflugo gastroesofagico
Tratamiento
• SOPORTE
• Hidratación adecuada
• Antitérmicos
• Reposo
• Antitusígenos (dextrometorfano o codeína) deben emplearse en caso de tos crónica NO productiva que 
impida el sueño o muy molesto.
• En caso de síndrome obstructivo se puede usar B2 agonista inhalados
• Antibioticoterapia generalmente no
• En caso de sospecha bacteriana (macrolidos o quinolonas respiratorias)
• En caso de Influenza A y B Oseltamivir es eficaz 
Neumonía Extrahospitalarias
Uptodate 2021 y Farreras 19ed
Concepto
• Una de las causas lideres de morbilidad y 
mortalidad a nivel mundial. 
• Puede varias desde fiebre y tos a Distress 
respiratorio y sepsis. 
• La neumonía se caracteriza como inflamación e 
infección del parénquima pulmonar. Se divide 
según el sitio donde se adquirido
• Neumonía Extrahospitalaria o de la 
comunidad: afuera del hospital
• Neumonía Nosocomial o intrahospitalaria
Neumonía asociado a cuidados médicos ya no es 
una clasificación aparte.
Epidemiologia
• Es uno de las enfermedades mas encontradas. 
• En los estados unidos 4,5 millones de pacientes ambulatorios y 
internados anualmente. 
Factores de riesgo
• Edad > 65 años
• Morbilidades: EPOC, Asma, bronquiectasias, ICC, ACV, Diabetes, 
Malnutrición
• Infecciones viral respiratoria
• Alteración de la protecciones de la vía aérea: ACV, convulsión, 
anestesia, droga o uso de alcohol.
• Fumadores
• Otros: hacinamiento, prisión, sin hogar. 
Microbiología
• Típicos
• S. Pneumoniae
• Hameophilus Influenzae
• Moraxella Cattarrhalis
• Staphylococcus Aureus
• Streptococo grupo A
• Atipicos
• Legionella
• Mycoplasma Pneumoniae
• Chlamydia Pneumoniae
• Chlamydia Psittaci
• Coxiella Burnetti
• Virus
• Influenza Virus A y B
• SARS-COV-2
• Rinovirus
• Para influenza virus
• Adenovirus
• otros
Patogenia
• Microorganismos que ingresan hasta los 
alveolos o bronquiolos terminales como 
aerosoles inhalados o mas frecuentemente en 
aspiraciones. 
• Generalmente las bacterias colonizan las vías 
aéreas superiores y de ahí caen a las vías aéreas 
inferiores. 
• Según la virulencia del microorganismo pude 
desencadenar la enfermedad y producir la 
inflamación e infección loca. 
Clínica
• Se caracteriza por:
• Fiebre
• Afección del estado general
• Tos 90%
• Expectoración 60% 
• Disnea 60%
• Dolor torácico 50%
• Esputo hemoptoico 15%
En los ancianos generalmente se presenta primeramente 
como disminución del nivel de conciencia o la 
descompensación de una enfermedad crónica preexistente. 
• En la exploración física es mas frecuente 
hallar
• Taquipnea
• Taquicardia
• Hipertermia
• Crepitantes
• Soplo tubarico
• Aumento de las vibraciones vocales 1/3 
Exploraciones complementarias
• Estudios Analíticos
• Leucocitosis con desvió a izquierda.
• Proteína C reactiva elevada
• Procalcitonina
• Estudios Radiológico 
• El diagnostico de neumonía se realiza por la existencia de infiltrados pulmonares en la 
radiografía de torax AP y Lateral
Letra B
Letra B – va a estar aumentado
Letra C
Diagnostico
• El diagnostico de Neumonía requiere la demonstración de un infiltrado en el 
pulmón + clínica compatible (fiebre, disnea, tos y esputo)
• Generalmente una radiografía de torax PA y Lateral en pacientes que tienen 
alta sospecha clínica pero radiografía negativo se podría hacer una 
tomografía. 
Letra D
Estratificar el riesgo
• Debemos saber si este paciente que hicimos el diagnostico se interna para 
recibir tratamiento o puede seguir ambulatorio. Tenemos dos escalas. 
• PSI: mas completo pero mas engorroso realizarlo
• CURB-65: mas simple pero deja las comorbilidades fuera
• Ambulatorio: PSI Score I y II o CURB-65 0 o 1 punto tratamiento 
ambulatorio.
• Internación: PSI > III o CURB 2 puntos o mas. 
Letra C
Paciente para terapia
• Criterios indudables
• Necesidad de Intubación 
• Shock séptico con necesidad de vasopresores
• Tres o mas de los siguientes también para la terapia
• Deterioro del sensorio
• Hipotensión refractaria a fluidos
• Temperatura <36°
• FR > 30
• PAFI < 250
• BUN > 20
• Leucocitosis <4,000
• Plaquetas < 100,000
• Multi infiltrados
Microbiología
• Paciente con tratamiento externo no se toma cultivos!
• Paciente que son internados
• Hemocultivos X 2 5 a 14%
• Esputo
• Urocultivos (antígeno rápido de S. Pneumoniae)
• PCR por legionella
• SARS-COV-2 
Tratamientos
• Ambulatorio 
• Joven sin comorbilidad Amoxicilina 1 gramo 3 veces al día + macrolido Azitromicina
• Pacientes > 65 años con comorbilidades Amoxicilina-clavulonato 1 gramo cada 12 horas + 
macrolido azitromicina 500 mg/día por 3 días. 
Paciente alérgicos a amoxicilina se puede usar cefalosporina de tercera generación vía 
oral (cefpodoxime) si el paciente presenta alergia a toda la familia se utiliza quinolonas 
respiratorias levofloxacina. 
Tratamiento por 5 días (si paciente mejora clínicamente, sin fiebre mejoría de 
parámetros laboratoriales)
• Internado
• Paciente sin riesgo de infección de MRSA o Pseudomonas
• Beta lactamico + macrolido o Fluroquinolona respiratorio monoterapia
• Paciente con historia previa de Pseudomona, hospitalización reciente con uso de ATB
• Antipseudomonico beta lactamico+ antipseudomonico quinolona. 
• Paciente con alto riesgo de MRSA
• Se agrega un anti-MRSA. Vancomicina o linezolid. 
• Terapia (mismo tratamiento que el anterior)
• Observaciones:
• Si se encuentra en temporada de influenza iniciar oseltamivir hasta resultado de PCR 
negativo para el mismo. 
Complicaciones
• Evolución torpida: germen mas 
virulento, extender días de ATB. 
Considerar cambio si sigue 
presetando fiebre.
• Infección localizada: Absceso, 
empiema. Se deberá drenar y 
prolongar atb. 
• Micobacterium
• Diagnostico incorrecto
Criterios de 
alta
• Completar 5 días atb sin comorbilidades
• Paciente con comorbilidades mas de 65 años 7 
días
Observación: paciente tiene que presentar mejoría 
clínica + mejoría laboratorial. Por lo menos 48 
horas antes de suspender el atb. 
Prevención
• 3 pilares principales
• Dejar de fumar
• Vacuna de Influenza
• Vacuna para neumococo
Neumonía 
Intrahospitalaria
Concepto
• Inflamación y infección del parénquima pulmonar.
• Adquirida en la comunidad• Intrahospitalaria
• Nosocomial si fue después de 48 horas de la admisión que no aparecía en la radiografía de 
ingreso.
• Asociado a ventilación mecánica si aparece nueva imagen 48 horas después de la intubación. 
Epidemiologia
Es una de las infecciones hospitalarias mas frecuentes. 
Mas frecuente el nosocomial no asociado a ventilación mecánica. 
Patogénesis
• Debido al ingreso debido a micro aspiraciones 
de lo colonizado en las vías aéreas altas. 
• 45% aspiran durante el sueño y durante la 
aspiración. 
• Si hablamos de la intubación es mas 
contaminación. 
Microbiología
• Patógenos comunes
• Escherichia Coli
• Klebsiella Pneumoniae
• Enterobacter
• Pseudomona Aeruginosa
• Acinetobacter
• S. Aureus MRSA
Diagnostico
• La presencia de un nuevo infiltrado radiográfico 
o empeoramiento
• Fiebre 
• Leucocitosis o leucopenia
• Secreción purulenta
Clínica
Disnea Fiebre Taquipnea
Aumento de las 
secreciones 
purulentas
Hemoptisis Roncus Crepitantes MV disminuido
Disminución del 
volumen tidal + 
aumento de la 
presión inspiratoria
Hipoxemia Leucocitosis o leucopenia
NUEVO 
INFITLRADO
• Policultivo
• Esputo
• Endotraqueal
• Lavado bronquioalveolar
• Hemocultivo X 2
Tratamiento
• Tenemos que cubrir gérmenes intrahospitalarios 
con una alta tasa de resistencia por lo cual se usa 
antibiótico de amplio espectro y DESCENDER 
SEGÚN ANTIBIOGRAMA.
• Cefalosporina de cuarta generación (cefepime)o 
Carbapenem (meropenen o imipenen) + 
aminoglucósido (amikacina o gentamicina) para 
potenciar efecto + Vancomicina o linezonida 
• Si no presenta mejoría en 72 horas rotar ATB.
• Duración de 7 días. Excepción el 
aminoglucósido. 
C
pronostico• Elevada mortalidad que varia de 20 a 50% en los diferentes estudios. 
• Asociados a
• APACHE alto
• Bacteremia
• Comorbilidad severa
• Infección por gérmenes multirresistentes
• Multilobar o cavitación o rápidamente progresivo
• Retardo en el inicio del ATB. 
TUBERCULOSIS
Mycobacterium tuberculosis
• La tuberculosis (TB) es una infección bacteriana crónica causada 
por el Mycobacterium tuberculosis, que se transmite por via área 
cuando personas con tuberculosis pulmonar de las vías 
respiratorias expiden las gotitas de flugge (saliva y secreciones 
bronquiales) conteniendo el agente que causa la TB.
• 1 persona bacilifera puede infectar a 10-15 personas
• Las PVVS son especialmente susceptibles a la infección por 
Mycobacterium tuberculosis y a desarrollar la enfermedad 
independiente a los niveles de CD4. Con características clínicas 
atípicas con predominio de las formas extra pulmonares, siendo 
una de las causa más frecuente de fiebre de origen 
desconocido. 
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HISTORIA NATURAL
- PRIMOINFECCION: Primer contacto con el bacilo, hasta 8 semanas no hay 
respuesta especifica (diseminación), luego se forman granulomas caseosos y 
el bacilo entra en LATENCIA. 
 90% Nunca se enferman!! INFECCION LATENTE
 10% Se enferman TB PRIMARIA (mas común en niños, o sea se 
enferman en el primer contacto)
TB POS PRIMARIA (enfermedad años después) 
FORMAS CLINICAS DE LA ENFERMEDAD
PULMONAR 80 A 85% EXTRAPULMONAR 15-20%
-Forma 1ria (1er contacto): mas en niños, clínica de Neumonia Arrastrada que 
no responde a ATB, en la RX imagen típica es la adenopatia hilar unilateral
La transmisión: es niño es paucibacilifero, o sea ¨un adulto si o si es el que 
trasmitió al niño¨, la complicación mas grave es la TB miliar (generalmente en 
menores de 2 años inmunodeprimidos y no vacunados con BCG)
FORMAS CLINICAS DE LA ENFERMEDAD
-Forma Posprimaria: adolescentes y adultos jóvenes donde hay un descenso 
de la inmunidad y se despierta el granuloma.
Clínica: Tos seca mayor a 3 semanas (sintomático respiratorio), fiebre 
vespertina, perdida de peso.
RX: cavitación principalmente en lóbulos superiores
Transmisión: Bacilifera
Complicación: Bola Fúngica (Aspergillus)
DIAGNOSTICO
- CLINICA
- RADIOGRAFIA
- ESPUTO/CATARRO/ESCARRO
- ¨2 de 3 criterios autorizan el inicio del TTO¨
. Test Rápido (TRM-TB o GeneXpert): de elección, solo se necesita 1 muestra y el 
resultado sale en 2 hs y evalúa la resistencia a la Rifampicina.
. Baciloscopia (BAAR): Menos especifico, se necesita por , lo menos 2 o mas muestras
. Cultivo: Demora más el resultado (6 a 8 semanas) 
Sintomático respiratorio!!!
Métodos de diagnóstico de las formas 
Extrapulmonares:
• Punción Biopsia de todo tejido que clínicamente lo 
justifique.
• Biopsia de Medula Ósea para examen directo, cultivo 
y anatomía patológica.
• Biopsia de hígado para cultivo y examen 
anatomopatológico.
• Punción Lumbar y examen directo y cultivo de LCR
• Urocultivo seriado.
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TB GANGLIONAR: 
Extrapulmonar mas 
común
TB MENINGEA: 
Extrapulmonar mas 
secuelante, mas común 
en niños no vacunados y 
en inmunodeprimidos
TRATAMIENTO
Fármacos de primera línea dosis recomendada
- ESQUEMA BASICO: Rifampicina + isoniacida + pirazinamida + etambutol
6 meses: 2 RIPE + 4 RI (PULMONAR)
- ESQUEMA EXTRAPULM (MENINGE/OSTEOART, ECT):
12 MESES: 2 RIPE + 10 RI
* ACOMPAÑAMIENTO: BACILOSCOPIA MENSUAL!
CONTROL
- ¨CON 15 DIAS DE TTO EL PACIENTE DEJA DE SER BACILIFERO¨
- CONTROL DE LOS CONTACTOS QUE CONVIVEN CON PERSONAS 
CON TB ACTIVA: CLINICA + RX DE TORAX
 . Sintomatico y/o Rx alterado: investigar enfermedad (TRM-TB)
 . Asintomatico + Rx normal: investigar infección latente!!: Realizar PRUEBA DE 
LA TUBERCULINA (PPD)
*Mayor o igual a 5 mm: Infectado! Se trata la infeccion latente para evitar que 
futuramente desarrolle la infección activa. 
* Menor a 5 mm: No infectado!, repetir a las 8 sem.
TTO INFECCION LATENTE: 
- Elección: Isoniacida 270 dosis (9 a 12 meses), alternativa: Rifampicina 120 dosis (4 a 
6 meses)
PREGUNTA REVALIDA 2022
Paciente de 50 años se encuentra internado, en su admisión, relató que presentó tos desde 
hace 6 semanas, fiebre, fatiga, sudoración nocturna, perdida de peso, episodios de hemoptisis 
y dolor torácico de tipo pleurítico. A la auscultación pulmonar hay crepitantes finos en ápices, 
en la Rx de tórax fueron visualizados infiltrados y cavitaciones en el segmento del lóbulo 
superior derecho. Delante este cuadro clínico, cual es la hipótesis diagnostica mas probable:
a. TB extrapulmonar
b. TBC pulmonar latente
c. TBC pulmonar pos-primaria
d. Infección primaria por Mycobacterium tuberculosis
PREGUNTA REVALIDA 2022
Paciente de 50 años se encuentra internado, en su admisión, relató que presentó tos desde 
hace 6 semanas, fiebre, fatiga, sudoración nocturna, perdida de peso, episodios de hemoptisis 
y dolor torácico de tipo pleurítico. A la auscultación pulmonar hay crepitantes finos en ápices, 
en la Rx de tórax fueron visualizados infiltrados y cavitaciones en el segmento del lóbulo 
superior derecho. Delante este cuadro clínico, cual es la hipótesis diagnostica mas probable:
a. TB extrapulmonar
b. TBC pulmonar latente
c. TBC pulmonar pos-primaria
d. Infección primaria por Mycobacterium tuberculosis
Muchas gracias.