Primeiros auxilios

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1. Quemaduras
Concepto: Las quemaduras son un tipo de lesiones que afectan a los tejidos (piel, mucosas, tejido celular o muscular, hueso) del organismo tras entrar en contacto con: calor intenso, productos químicos, electricidad y radiaciones. Las quemaduras pueden provocar muerte celular, lo que puede requerir hospitalización y causar la muerte.
Criterios Diagnósticos: 
Regla de los nueve de Wallace: 
Profundidad:
Métodos de Estudio: 
Interrogatorio: 
· Identificar el mecanismo de producción de la lesión
· Sospechar de traumas concomitante, maltratos, abandonos principalmente en niños y ancianos
· Inalacion por humo
· Perdida de la conciencia
· Consumo de alcohol y narcóticos
· Enfermedades previas y estado de inmunizaciones
Examen físico: 
La inspección puede ser dolorosa, debe utilizar analgesia.
Retirar vendajes o apósitos aderidos o restos de medicacion casera.
Contrarrestar los efectos nocivos del agente causal para detener su acción y ello se consigue rápidamente enfriando la quemadura.
Se realiza mediante:
· Rociamiento indirecto, a unos 15 cm de la quemadura
· Temperatura de 15º (el agua del grifo (torneira) oscila entre 8º y 18º)
· durante 15-20 minutos, en ángulo de 15º para evitar el encharcamiento. 
Realizar un examen exhaustivo para descartar posibles lesiones asociadas (fracturas, contusiones, heridas, hematomas, lesión ocular), que también sugieren la posibilidad de abusos o maltratos.
Verificar la irrigación periférica en quemaduras circunferenciales (síndrome compartimental).
Sospecharse de inhalación de humo ante exposición en espacios cerrados, alteración de la conciencia, quemadura facial, tos, disnea, esputo carbonaceo, edema laríngeo con disfonía o estridor.
Laboratorio
Hemograma, Glucemia, función renal, proteinemia, evaluación pre quirúrgica 
Otros estudios:
Eletrocardiograma: arritmias en quemaduras eléctricas
Gasometria y broncoscopia: inhalación y intoxicación por monóxido de carbono
Radiografia y ecografía: Traumatismos asociados
Tratamiento:
No farmacológico:
Limpieza: agua potable o suero fisiológico con un jabón suave para lavar las quemaduras leves. Los antisépticos (clorhexidina al 1-4%, Hibiscrub®) pueden interferir en el proceso de cicatrización, solo los utilizaremos si hay alto riesgo de contaminación y deberán ser enjuagados posteriormente.
· Ampollas rotas: se elimina el tejido necrótico.
· Ampollas íntegras: liquido turbio o que se rompen con facilidad (articulaciones), extensas o de piel fina, removerlas de forma estéril.
· Ampollas íntegras: con líquido limpio, pequeñas (< 6 mm) o de piel gruesa, se dejan intactas.
Tratar quirúrgicamente si hay alguna scara, la presión del compartimiento es
 > 30 mmHg o, por lo general, si las quemaduras son de 2o o 3o grados.
Apósitos: 
• Las quemaduras de primer grado no requieren ningún tratamiento tópico específico. Para disminuir el dolor, se pueden emplear cremas hidratantes, de aloe vera y analgesia vía oral. El uso de corticoides tópicos está actualmente desaconsejado.
• En quemaduras de segundo grado superficial: una opción adecuada serían las gasas con parafina, solas o asociadas a antibióticos según las características de la herida. Si extensas, valorar apósitos hidrocoloides con plata o biosintéticos.
• A las de segundo grado profundo y tercer grado: aplicar antibiótico tópico, podríamos usar una asociación de apósitos hidrocoloides con plata o biosintéticos. 
En los sucesivos cambios de cura, se debe enjuagar solo con agua o con suero fisiológico, idealmente a 30-32ºC para eliminar exudado o restos de pomadas y aplicar un nuevo apósito (curativo), según necesidades.
Las terapias físicas y ocupacionales:
Comienzan en el momento de la admisión para ayudar a minimizar las cicatrices y contracturas, especialmente en superficies de la piel con alta tensión y movimientos frecuentes (por ejemplo, cara, manos), con el fin de optimizarlas.
Farmacológico:
Analgesia: Los analgésicos más usados en quemaduras menores son: paracetamol, ibuprofeno y metamizol (dipirona). 
En caso de quemaduras de segundo grado profundas, puede ser útil emplear morfina hidrocloruro subcutáneo: 0,1-0,15 mg/kg, máximo 10 mg/dosis.
Administración oral de antihistamínicos para aliviar el prurito que acompañará posteriormente a la reepitelización.
Es necesario conocer el estado de inmunización de tétanos en todos los casos de heridas por quemaduras y seguir el protocolo de profilaxis antitetánica.
Sulfadiazina argéntica: Es el antibiótico tópico de primera elección. Tiene acción antimicrobiana contra gram (+), gram (-), pseudomona aeruginosa y cándidas. Es hidrófila (aplicación y retirada fácil). Poca penetración en las escaras. Está contraindicado en menores de 2 meses, déficit de G6PDH y embarazadas. Puede retrasar el cierre de la herida y debe suspenderse en fase de reepitelización. Curas cada 12-24 horas.
Nitrofurazona: espectro reducido y las posibles reacciones alérgicas en el 4% de los pacientes. Curas cada 24-48 h.
Bacitracina: quemadura esté localizada en zonas expuestas al sol, como la cara y en pacientes con hipersensibilidad a las sulfamidas. No se recomienda su uso durante el embarazo o lactancia, en recién nacidos ni en superficies muy extensas (elevado riesgo de absorción sistémica).
No se administran antibióticos profilácticos sistémicos.
El tratamiento antibiótico empírico inicial para tratar la infección aparente durante los primeros 5 días debe cubrir los estafilococos y estreptococos (p. Ej., Con vancomicina).
Signos de Alarma: 
Hipovolemia: causa hipoperfusión, shock, edema.
Infección: sepsis, complicaciones locales y muerte. Estreptococos y estafilococos durante los primeros días y bacterias Gram-negativas después de 5 a 7 días. 
Anormalidades metabólicas: hipoalbuminemia (secundaria al reemplazo de líquidos) y pérdida de proteínas en el espacio extravascular a través de capilares dañados. hipomagnesemia, hipofosfatemia e hipopotasemia. La acidosis metabólica puede ser el resultado de un shock. La rabdomiólisis que causa mioglobinuria o hemólisis con hemoglobinuria puede provocar necrosis tubular aguda o lesión renal aguda. 
Hipotermia: puede ser el resultado de la gran cantidad de líquidos fríos intravenosos (IV) y la exposición prolongada de la superficie corporal al ambiente frío del departamento de emergencias, especialmente en pacientes con quemaduras extensas.
2. Politraumatismo 
Concepto: Es aquel paciente traumatizado, llamado también, trauma múltiple, que ha sufrido lesiones múltiples graves y potencialmente letales en distintas partes del cuerpo.
Criterios Diagnósticos: 
· Evaluación general 
· Vía aérea, ventilación
· Evaluación hemodinámica (ABC del ATLS)
· Evaluación neurológica: Escala de Glasgow.
· Radiografías de columna cervical. • TAC cerebral
ATLS o Advanced Trauma Life Support 	
	● PROTOCOLO de la ATLS consta de 3 fases: 
		1ª Evaluación Primaria
		2ª Evaluación Secundaria
		3ª Tratamiento Definitivo
	● PRINCIPIOS:
1º No pasar de una fase asistencial a la otra sin haber resuelto, o por lo menos iniciado, las medidas encaminadas a solucionar el problema detectado.
		2º Reevaluar periódicamente la vía aérea, la ventilación y la circulación.
		3º Reevaluar la efectividad de las medidas adoptadas.
		4º Reevaluar los signos vitales y las funciones biológicas.
Error: Atender las lesiones muy llamativas pero no mortales (p. ej., fractura abierta de un miembro inferior, amputaciones de dedos) antes de evaluar los riesgos vitales inmediatos puede suponer un error mortal.
Métodos de Estudio. 
Interrogatorio: Siempre realizar historia clínica pormenorizada en relación a la:
•	Causa y mecanismos del traumatismo, 
•	Características del lugar de choque de la cabeza
•	Estado inicial de conciencia
•	Llanto, crisis convulsivas, alteración de la marcha, medidas inmediatas
•	Antecedente de otras enfermedades, toma de fármacos, que evolución ha tenido, si ha habido deterioro progresivo, estacionaria o mejoría delestado general.
La incongruencia entre el cuadro neurológico y los datos de la anamnesis deben hacer sospechar la posibilidad de maltrato o la existencia de un factor desencadenante del traumatismo (intoxicación o coma por otras causas).
Obs: Depende del estado de conciencia del paciente.
Examen físico: 
Aplicar ABCDE
· A. Mantener Vía aérea y control de columna cervical
· B. Respiración – Ventilación
· C. Circulación con control de hemorragias
· D. Déficit neurológico
· E. Exposición/control ambiental: Desvestir al paciente
A. Mantener Vía aérea y control de columna cervical
· Determinar si esta permeable
· Buscar cuerpo extraño, fractura faciales, mandibulares o de la traquea.
· Elevación del mentón y levantamiento de la mandíbula.
· Si habla, probablemente no hay compromiso de Vía aérea. 
· Glasgow < 8. Vía aérea DEFINITIVA.
B. Respiración – Ventilación
· Tórax expuesto y ver movimientos respiratorios
· Palpación, Percusión, Auscultación.
· Buscar: Neumotórax a tensión, Tórax inestable, Hemotórax masivo
	 	 Neumotórax abierto
· Busca únicamente la evidencia de una insuficiencia respiratoria que requiera una resolución inmediata.
· Disnea, taquipnea, tiraje, respiración paradójica, deformidades, hundimientos, asimetrías en la expansión torácica, y una auscultación que evidencie grave hipoventilación global o unilateral.
· Grave insuficiencia respiratoria se procederá a efectuar intubación endotraqueal.
C. Circulación con control de hemorragias
· control de hemorragias externas. 
· diagnóstico y tratamiento del shock
· Una hemorragia externa importante debe de ser identificada y controlada durante la evaluación primaria
Evaluación y tratamiento del shock.
· Estado de conciencia. Cuando el volumen sanguíneo se reduce a la mitad, la perfusión cerebral disminuye y causa alteraciones de la conciencia.
· Color de la piel. Un paciente con piel rosada especialmente en cara y extremidades descarta una hipovolemia crítica. (el relleno capilar es el dato más fiable del diagnóstico.)
· Pulso. Un pulso débil y rápido es un signo precoz de hipovolemia.
· Dos vías venosas en el sitio más accesible y con menos posibilidad de iatrogenia: la flexura del codo. 
· Las vías venosas deberán ser de grueso calibre (nº 14) y cortas, 
· No se colocaran vías centrales durante la evaluación primaria
· Hemograma, bioquímica (fundamental conocer la glucemia), estudio completo de coagulación, gasometría venosa y para cruzar y reservar sangre.
· Comenzar la infusión de líquidos endovenosos: sueros fisiológicos,cristaloides, y sangre según necesidad, a 37 ºc, (sangre no en microondas)
CIRCULACION CON CONTROL DE HEMORRAGIA
· HIPOTENSION DESPUES DE TRAUMATISMO DEBE CONSIDERARSE HIPOVOLEMICO HASTA DEMOSTRAR LO CONTRARIO.
· ESTADO DE CONCIENCIA
· COLOR DE LA PIEL
· PULSO
· HEMORRAGIA
· La hemorragia externa debe ser controlada en la evaluación primaria.
· PRESION DIRECTA
· Torniquete, pinzas hemostaticas……NO preferentemente
· Los sitios de hemorragia oculta:	
· Cavidad torácica
· Cavidad abdominal
· Alrededor de fracturas de huesos largos
· Espacio retroperitoneal por fractura de pelvis
D. Déficit neurológico
· Reacción y tamaño de pupilas
· Nivel de conciencia
· A ……..Alerta 
· V ……..Respuesta a estímulos Verbales
· D ……..Respuesta a estímulos Dolorosos
· I ……..Inconciente
· Escala de Glasgow es mas minucioso
· Alteración de la Conciencia indica reevaluar oxigenación, ventilación y percusión
· Inspección (recordar que todos tenemos espalda, heridas perineales y glúteas).
· Auscultación
· Percusión (hemo o neumoperitoneo).
· Palpación. (inspeccionar heridas: penetrantes o no)
Laboratorio: Glicemia, hemograma, coagulación, gasometría…
Otros estudios: 
Estudios por imágenes 
Siempre en pacientes con alteraciones del nivel de conciencia
· Escore de Glasgow < 15 
· Alteraciones neurológicas focales
· Vómitos persistentes, convulsiones o sospecha clínica de fractura.
Tomografia: es la mejor elección para el estudio inicial, debido a que puede detectar hematomas, contusiones, fracturas craneales.
Resonancia Magnética: puede ser útil más adelante en el curso clínico para detectar conmociones más sutiles y daño axonal difuso, y lesión del tronco encefálico. 
Angiografía, AngioTC, y Angioresonancia Magnética son útiles para evaluar el daño vascular.
· Rx: aire libre, borramiento línea del Psoas
Tratamiento: Va depender de la triage en el examen físico (ABCDE) para definí la terapéutica que el paciente necesite. 
Signos de Alarma: 
· HIPOTENSION Y TAQUICARDIA= SHOCK HIPOVOLEMICO
· HIPERTENSION Y BRADICARDIA = P.I.C. ELEVADA
· HIPOTERMIA = LESION DE TRONCO O DE MEDULA
· HIPERTERMIA = LESION CEREBRAL, HEMORRAGIA SUB-ARACNOIDEA.
Criterios de Ingreso o remisión al especialista.
· Volverá al Servicio de Urgencias: 
· Cefalea que no cede con analgesia.
· Convulsiones
· Perdida de fuerza. 	
· Visión doble o borrosa.
· Aparición de sangre o liquido acuoso en el oído o en la nariz .
3. Traumatismo Craneo-Encefálico
Concepto: Los traumatismos de cráneo o craneoencefálicos son las lesiones físicas producidas sobre el tejido cerebral que alteran de forma temporal o permanente la función cerebral. 
Criterios Diagnósticos: 
· Evaluación general 
· Vía aérea, ventilación
· Evaluación hemodinámica (ABC del ATLS)
· Evaluación neurológica: Escala de Glasgow.
· Radiografías de columna cervical. • TAC cerebral
Métodos de Estudio. 
Interrogatorio:
Siempre realizar historia clínica pormenorizada en relación a la:
•	Causa y mecanismos del traumatismo, 
•	Características del lugar de choque de la cabeza
•	Estado inicial de conciencia
•	Llanto, crisis convulsivas, alteración de la marcha, medidas inmediatas
•	Antecedente de otras enfermedades, toma de fármacos, que evolución ha tenido, si ha habido deterioro progresivo, estacionaria o mejoría del estado general.
La incongruencia entre el cuadro neurológico y los datos de la anamnesis deben hacer sospechar la posibilidad de maltrato o la existencia de un factor desencadenante del traumatismo (intoxicación o coma por otras causas).
Obs: Depende del estado de conciencia del paciente.
Examen físico: 
Reacción y tamaño de pupilas:
Considerar el estado de alerta:
· Nivel de conciencia
· A ……..Alerta 
· V ……..Respuesta a estímulos Verbales
· D ……..Respuesta a estímulos Dolorosos
· I ……..Inconciente
Escala de Glasgow: 
· TEC Leve ..................... 13-15 puntos
· TEC Moderado…………. 9-12 puntos
· T EC Severo………………... 8 Puntos o menos
	TCE Bajo Riesgo
	TCE Moderado Riesgo
	TCE Alto Riesgo
	- Asintomaticos
- Cefalea
- Mareos
- Hematoma, laceracion de cuero cabelludo.
- Heridas y fractura de la cara
	- Historia de perdida transitoria de conciencia
- Intoxicación por alcohol o drogas.
- Cefalea progresiva
- Vómitos persistentes 
- Amnesia postralmatica
- Politraumatismo que impide la adecuada valoracion del TCE.
- Trauma facial severo.
- Sospecha de niño maltratado.
- Edad menor de dos años, excepto lesión trivial.
	- Disminución del nivel de conciencia.
- Signos neurologicos de focalidad.
- Hundimiento o herida penetrante craneal.
- Sospecha de fractura de base de craneo.
- Convulsiones postraumaticas.
- Respiración irregular o apneica.
Laboratorio: Glicemia, hemograma, coagulación, gasometría…
Otros estudios:  
Estudios por imágenes neurológicas 
Siempre en pacientes con alteraciones del nivel de conciencia
· Escore de Glasgow < 15 
· Alteraciones neurológicas focales
· Vómitos persistentes, convulsiones o sospecha clínica de fractura.
Tomografia: es la mejor elección para el estudio inicial, debido a que puede detectar hematomas, contusiones, fracturas craneales.
Resonancia Magnética: puede ser útil más adelante en el curso clínico para detectar conmociones más sutiles y daño axonal difuso, y lesión del tronco encefálico. 
Angiografía, AngioTC, y Angioresonancia Magnética son útiles para evaluar el daño vascular. 
Tratamiento:
· Para las lesiones leves, alta y observación en el hogar
· Para las lesiones moderadasy graves, optimización de la ventilación, oxigenación y perfusión cerebrales; tratamiento de las complicaciones (p. ej., aumento de la Presion Intra Craneana, convulsiones, hematomas) y rehabilitación
· Bajo Riesgo (heridas):
· Rasurar el cabello alrededor de la herida
· Anestesia local.
· Limpieza de la herida con cepillo.
· Lavado con soluciones salinas y antisépticos 
· Desbridamiento de los bordes de la heridq
· Sutura y cierre de las heridas, siempre que sean limpias
· Vendaje compresivo.
· Profilaxis antitetánica 
· Tratamiento antibiótico.
Bajo Riesgo (Observación domiciliária):
· Reposo relativo , durante 24-48 horas.
· Dieta liquida durante las primeras 8 h. 
· Comprobar estado neurologico cada 2 o´3 h.
Moderado Riesgo (Observación en hospital):
· Reposo absoluto. Cama elevada a 30º
· Dieta si presenta vómitos:
· a.-Dieta absoluta.
· b.-Suero salino 1500cm./24 h.
· c.- Antieméticos c/ 8 h. 
· Dieta si no presenta vómitos, dieta liquida 
· Analgesicos c/8 h. si aparece dolor.
· Control del nivel de conciencia, pupilas. Constantes y diuresis cada 4 h.
Signos de Alarma: 
· Alteración de los signos vitales
· Convulsiones postraumáticas 
· Funciones mentales alteradas
· Perdida de la conciencia  prolongada
· Déficit de memoria persistente
· Signos neurológicos focales
· Fractura craneal deprimida
· Fractura craneal basilar
· Edema de piel cabelluda  amplio 
· Cefalalgia severa persistente, especialmente con rigidez de nuca 
· Vómitos persistentes
· Fiebre inexplicable
· Anormalidades neuroradiológicas  que sugieran abuso infantil  
Criterios de Ingreso o remisión al especialista: 
· Volverá al Servicio de Urgencias: 
· Cefalea que no cede con analgesia.
· Convulsiones
· Perdida de fuerza. 	
· Visión doble o borrosa.
· Aparición de sangre o liquido acuoso en el oído o en la nariz .
4. Dolor abdominal en el adulto
Concepto: es una situación clínica frecuente que requiere un diagnóstico y tratamiento adecuados, ya que puede ser una manifestación de un proceso grave que pone en peligro la vida del paciente.
Criterios Diagnósticos: 
La anamnesis y exploración física debe ir orientada inicialmente a determinar si se trata o no de un abdomen agudo y, si es posible, su causa. A continuación, es fundamental detectar la existencia de hipotensión y/o shock, que indicará la actuación posterior.
Métodos de Estudio. 
Interrogatorio: 
Debe ser dirigido, analizar antecedentes, tener en cuenta a frecuencia de las patologías según la edad, enfermedades preexistentes, medicacion habitual, cirurgias previas, entre otros. Aplicar mnemotécnica ALICIA:
A – Aparición (Desde cuando le duele?) 
Agudo: minuto o días. Ej: Fractura
Crónico: semanas a meses. Ej: Lombalgia
L – Localización (Donde le duele?). 
Determinar la origen. Atención a dolor referido. Ej: Apendicitis, empieza periumbilical y migra a fosa iliaca derecha.
I – Intensidad (1 a 10): 
Subjetiva. Ej: Inicio leve, moderado, intenso.
C – Caracteristicas del dolor (Como es el dolor?)
Ej: dolor lancinante en pecho: pleuritis
 Dolor quemante, dismunuye al comer: ulcera gástrica esofágica
 Dolor taladrante: odontalgia
I – Irradiación (Duele en un solo lugar?). 
Se extiende a otro sitio? Ej: Pancreatitis, dolor en cinturón, inicia en epigastrio y dirige al espalda.
A – Atenuacion/Agravantes (como se alivia?, como se aumenta su dolor?)
Ej: Migraña, presencia de luz, ruido. 
Frecuencia: Cada que tiempo aparece su dolor? O es perene?
Duracion: Cuanto tiempo dura su dolor?
Sintomas asociados: Ademas de su dolor, tiene otras molestias?
Examen físico: 
Inspección, Palpación, Auscultación, Percusión. La secuencia permite un examen físico completo.
Inspeccion:
- Cicatrizes abdominales, multiplica por 12 el riesgo de obstrucción intestinal. Ej: cicatriz de colecistectomía, apendicectomia.
- Hernias, ictericia: compromiso de via biliar o hepático
- Palidez: hemorragia, hipotension
- Signos de Cullen: hematomas espontaneos periumbilicales (pancreatitis/hemorragia de retroperitoneo)
- Signos de Turner: hematomas espontaneos en los flancos (pancreatitis/ hemorragia de retroperitoneo)
- Signos sistémicos: fiebre, taquicardia y sudoración
- Dolor mitad inferior del abdomen: tacto rectal (masas/pólipos/material fecal con melena, sangre, muco o pus), examen pélvico o ginecológico (dismenorrea/ flujo menstrual/ sangrado anormal)
- Signos de Dunphy: exacerbación del dolor al toser
- Ojos de gato: exacerbación del dolor al transladar el paciente
- Signo de psoas: dolor al flexionar a pierna derecha. Apendicitis retrocecal
- Signo del obturador: dolor en rotación interna del muslo derecho. Apendicitis.
- Hemoperitoneo: Hipotension asociado a dolor. Rotura de embarazo ectópico, rotura de aneurisma aórtico, rotura de bazo (trauma, monunocleosis infecciosa (Epstein Baar)) o sangrado de tumor. La hipotensión también puede ser debida a perforación de una víscera hueca, hemorragia digestiva, infarto agudo de miocardio diafragmático o sepsis grave de origen abdominal.
Palpación: 
Debe ser cuidadosa
Signo de Murphy: paciente corta inspiración profunda ante compresión de la región de la vesicula biliar. Mas sensible en jóvenes (95%) contra ansianos (48%). Colecistitis aguda.
Signo de Bloomberg: dolor en descompresión brusca del abdomen. Irritacion peritoneal
Signo de Rovsing: presión en cuadrante inferior izquierdo, provoca dolor in cuadrante inferior derecho. Apendicitis
Signo de Mc Burney: dolor al presionar punto de Mc Burney, Apendicitis
Auscultación/Percusion 
Tonalidad o ruidos hidroaereos
Laboratorio
Hemograma: 
- Anemia, salvo hemorragia aguda
- Leucocitosis: infección/ Inflamacion (81% apendicitis)
- Amilasa: Pancreatitis aguda
Orina:
- Infeccion urinaria
- embarazo
Otros estudios:
Imágenes: 
- Radiografia del torax: presencia de aire subdiafragmatico indica perforación de viscera hueca. Calculos radiopacos en vías biliares y urinarias. Calcificaficaciones de la aorta. Neumonias. Sindrome obstructivo.
- Ecografia del abdomen: Abdomen agudo bilial, ginecológico, urinario. Apendicitis.
- Tomografia: método de elección en abdomen agudo. Hemoperitoneo, edema, obstrucción, inflamación y tumores.
Invasivos: 
- Laparoscopia: Exploración o examen de la cavidad abdominal mediante la introducción de un laparoscopio a través de una pequeña incisión.
- Laparotomia: Intervención quirúrgica que consiste en abrir las paredes abdominales.
Tratamiento:
Si el dolor es intenso, debe administrarse un analgésico por vía parenteral, aunque no exista orientación diagnóstica. 
Puede utilizarse tramadol, 50 mg por vía im o iv, o dexketoprofeno en la misma dosis. La analgesia alivia el dolor espontáneo y a la palpación, pero no la contractura muscular y, por tanto, no interfiere con la valoración de los signos de irritación peritoneal. Permite una mejor exploración del paciente, aumento el porcentaje de diagnóstico correcto y, sobre todo, de tratamientos adecuados.
Signos de Alarma: 
Hace pensar en situación grave, quirúrgica o no, la presencia de: 
- Vómitos fecaloideos, 
- Rectorragia, 
- Historia típica de causa quirúrgica, 
- Fiebre sin gastroenteritis, 
- Inmunodepresión o tratamiento con corticoides y/u opioides,
- Dolor intenso que no cede después de 6 horas, 
- Signos de irritación peritoneal, 
- Distensión abdominal o hernia no reducible.
Criterios de Ingreso o remisión al especialista: Remeter al cirujano:
 Abdomen agudo, compromisso hemodinámico, irritación peritoneal,
obstruccion intestinal.
5. Heridas
Concepto: Las heridas, definidas como la interrupción de la continuidad de una superficie como piel, mucosas u órganos. 
Criterios Diagnósticos: por el mecanismo de producción en:
· Incisas (cortes lineales por objeto afilado) Ej: faca
· Contusas (objeto romo, alta energía) Ej: martelo
· Incisocontusas (mecanismo mixto) Ej: machado
· Punzantes (objeto penetrante) Ej: prego
· Abrasiones (fricción): Ej: lixa
· Avulsiones (arrancamiento). 
Se diferencia por el aspecto entre herida limpia y sucia:
· La heridasucia es aquella con mal aspecto, bordes irregulares o presencia de cuerpos extraños, tejidos desvitalizados o necróticos. 
· La herida limpia no cumple ningún criterio anterior.
Métodos de Estudio
Interrogatorio: Preguntar por: mecanismo de lesión, tiempo de evolución, lesiones asociadas, antecedentes hematológicos, toma de fármacos, anticoagulantes o antiagregantes, profilaxis antitetánica. 
Examen físico: 
- Signos vitales 
- Localización y aspecto de la herida (bordes, eritema y/o exudado, tejidos desvitalizados o necróticos, cuerpos extraños)
- Estado de las estructuras adyacentes (nervios, vasos, músculos, tendones y huesos) 
- Lesiones asociadas (en caso de heridas penetrantes descartar afectación de órganos).
Laboratorio: 
Caso de complicaciones (infección) realizar cultura del exudado y teste glicémico (Diabetes Mellitus) y hemograma. 
Otros estudios: 
Heridas Punzantes principalmente por proyectil de arma de fuego, evaluar la ruta y los órganos afectados a través de exámenes de imágenes.
Tratamiento:
No farmacologico
Las medidas generales consisten en la limpieza de la herida y posterior sutura de la misma. 
La limpieza de la herida se realiza con suero fisiológico a presión moderada. Si la herida está contaminada, utilizar cepillo estéril y jabones neutros, lavándola bajo el chorro de agua o con antisépticos. 
Es importante eliminar cuerpos extraños y restos hemáticos. La anestesia local, tras explorar la función nerviosa, puede ser intralesional (heridas limpias) o perilesional (heridas sucias). Se puede utilizar lidocaína, mepivacaína o bupivacaína con/sin vasoconstrictor (adrenalina). 
El tratamiento de las mordeduras incluye la:
· limpieza y desbridamiento de la herida
· la profilaxis antibiótica y antitetánica 
· cierre de la herida en mordeduras de animales de poca evolución y no infectadas. 
· Las heridas de mordedura humana no deben suturarse, sobre todo si se localizan en extremidades y llevan más de 6 horas de evolución.
En la sutura de la herida se distingue: 
· a) Cierre por primera intención: que se realiza de forma inmediata, aséptica incisa no complicada con bordes regulares de menos 3 - 12 horas de evolución que permiten la unión mediante puntos de sutura, grapas o Steristrip.
· 
· b) Cierre por segunda intención: pasado más de 24 horas, existan signos de infección, no se pueda suturar o requiera un Friedrich, es decir, un refresco de los bordes previo a la sutura convirtiendo una herida sucia y contaminada en una limpia susceptible de tratamiento quirúrgico. La escisión de esfacelos y tejido inviable (anormal coloración y falta de sangrado) debe ser suficiente y económica (12 mm).
· Revisión 24 - 48 horas para inspección, palpación y compresión y desinfección con Iodo. Valorar mantenimiento o no del apósito y controles posteriores en función de evolución. La retirada de sutura: 
- cuero cabelludo …………………………………..(7 días)
- cara y cuello ………………………………………(5 - 7 días)
- tórax y miembro superior ………………………..(7 - 10 días) 
- espalda y miembro inferior ………………………(10 - 12 días).
· Farmacologico
Anestesico, antiséptico, antiinflamatorio, analgésico, profilaxis antitetánica y antibióticos.
Signos de Alarma: 
Heridas profundas, complejas, con pérdida importante de sustancia, penetrantes, localización en cara o manos o riesgo de pérdida funcional.
Los pacientes con inestabilidad hemodinámica, politraumatizados o lesiones asociadas con riesgo vital deben ser trasladados en el hospital.
Criterios de Ingreso o remisión al especialista.
En casos graves (quirúrgicos) o con riesgo de pierda funcional.
6. Hematoma
Concepto: El hematoma muscular es una tumefacción constituida por una colección de sangre en el espesor de un músculo y expresa la contención mecánica de la sangre que fluye desde los vasos sanguíneos lesionados.
Criterios Diagnósticos: 
hematoma muscular: dolor, que empeora a la movilización, impotencia funcional, aumento de la temperatura local, edema y tumoración en el músculo afecto. En ocasiones, equimosis (hematomas grandes) por rotura de la fascia y/o de vasos subcutáneos. 
hematomas musculares de alto riesgo vital: hematomas voluminosos, los acompañados de inestabilidad hemodinámica o trastorno de la coagulación. 
· En los casos en que no exista evidencia de traumatismo previo al hematoma, hay que descartar la presencia de un trastorno de la coagulación primario o secundario.
Métodos de Estudio. 
· Interrogatorio: Ante un hematoma debe preguntarse por traumatismos prévios, antecedentes de problemas hemorrágicos, enfermedades hematológicas congénitas (afibrinogenemia), genéticas (hemofilia) o adquiridas, así como la toma de fármacos anticoagulantes, que produzcan disfunción plaquetaria (antiagregantes, betalactámicos), trombopenia (linezolid) o anemia aplásica (ticlopidina).
Examen físico: 
En la exploración de un hematoma conviene valorar: 
· la localización regional,
· la extensión (generalmente en centímetros cuadrados),
· la posible tumoración o hinchazón, 
· se encuentra adherido o no a zonas profundas. 
· fundamental valorar la función articular y muscular. 
Laboratorio
hemograma (recuento plaquetario), bioquímica (función renal y hepática) y tiempos de coagulación en presencia de hematomas extensos, espontáneos o en sospecha de alteración de la coagulación son necesarios estudios de laboratorio que deben incluir 
Otros estudios:
La ecografía es la prueba complementaria de elección, ya que nos permite diagnosticar, cuantificar, y valorar la evolución.
Tratamiento:
No farmacológico: tratamiento de soporte y reposo absoluto durante la fase aguda de sangrado. Los objetivos del tratamiento son: la hemostasia, aliviar el dolor y prevenir las posibles complicaciones. Se recomienda frío local (3 - 4 veces/día sin exceder 10 minutos/hora).
La posición inicial debe ser antiálgica y progresivamente buscar la posición funcional ayudándonos de la cinesiterapia, las tracciones suaves y la crioterapia.
Farmacológico: analgésicos (paracetamol, metamizol u opiáceos) oral o IV. El paciente con alteración de la coagulación requiere tratamiento específico.
Signos de Alarma: 
Entre los hematomas musculares de alto riesgo vital figuran los hematomas voluminosos y los acompañados de inestabilidad hemodinámica o trastorno de la coagulación. En los casos en que no exista evidencia de traumatismo previo al hematoma, hay que descartar la presencia de un trastorno de la coagulación primario o secundario.
Criterios de Ingreso o remisión al especialista.
Hematoma en regiones específicas (psoasilíaco), o con hematoma voluminoso, alteración de la coagulación o sospecha de complicación (encapsulamiento, síndrome compartimental, signos de infección o impotencia funcional incapacitante) y e inestabilidad hemodinámica deben ser derivados a un centro hospitalario para observación o ingreso. 
7. Epistaxis
Concepto: La epistaxis es todo sangrado cuyo origen se encuentra en las fosas nasales. El sangrado puede ser anterior (más frecuente) y/o posterior. Es la urgencia otorrinolaringológica más frecuente.
Criterios Diagnósticos: 
Evaluar causas locales: infección respiratoria, sequedad mucosa, traumatismo, postoperatorio de cirugía nasal, poliposis o tumoración nasal, cuerpos extraños, etc.)
Causas sistémicos: hipertensión arterial, alteraciones de la hemostasia (anticoagulación, antiagregantes plaquetarios, vasculopatías, enfermedad de Rendu­Osler, discrasias sanguíneas).
Inestabilidad hemodinámica: frecuencia cardíaca es >100 lpm y la TAS <100 mmHg, ya que esto indica una pérdida de volumen sanguíneo >10%, palidez de piel y mucosas, sudoración, la frialdad de manos y pies, la sensación de inestabilidad.
 
Métodos de Estudio. 
Interrogatorio: Averiguar a través de la anamnesis si el paciente presenta: traumatismo, enfermedad de RenduOsler (pared vascular fragil/sangrados), antecedentes de epistaxis que haya requerido taponamiento nasal en las 48 - 72 h previas, cirugía nasal reciente, si toma anticoagulantes orales. 
· Examen físico: verificar presencia de poliposis o tumoraciónnasal, cuerpos extraños, hipertensión arterial, frecuencia cardiaca, palidez de piel y mucosas, sudoración, la frialdad de manos y pies, la sensación de inestabilidad.
Laboratorio: Alteraciones de la hemostasia anticoagulación, antiagregantes plaquetarios, vasculopatías, discrasias sanguíneas.
Otros estudios:  TC pode ser feita se houver suspeita de um corpo estranho, um tumor ou sinusite.
Tratamiento:
· No farmacológico: Taponamiento con gasa de borde o con esponjas sintéticas lubricadas con vaselina o pomada antibiótica. Tras la colocación, hay que hidratar al paciente con suero fisiológico. Esperar 20 minutos tras su colocación y revisar la faringe para comprobar que no existe sangrado posterior. Si el taponamiento es eficaz, mantenerlo entre 48/72 horas
· Farmacológico: Colocar dos vías periféricas cortas de grueso calibre para la corrección de lá volemia con la administracion de soluciones cristaloides (suero fisiológico 0,9%) o coloides. Administrar vitamina K (10 mg por vía iv, dosis inicial) si el paciente está en tratamiento con anticoagulantes orales (acenocumarol o warfarina) y presenta un sangrado activo importante o está hemodinámicamente inestable. 
· Indicando tratamiento antibiótico con amoxicilinaácido clavulánico, 500 mg/8 horas (claritromicina, 250 mg/12 horas si presenta alergia a la penicilina) y analgesia.
Signos de Alarma: Hay que sospechar inestabilidad hemodinámica si la frecuencia cardíaca es >100 lpm y la TAS <100 mmHg, ya que esto indica una pérdida de volumen sanguíneo >10%. Otros indicadores de inestabilidad hemodinámica pueden ser la palidez de piel y mucosas, la sudoración, la frialdad de manos y pies y la sensación de inestabilidad.
Criterios de Ingreso o remisión al especialista: en casos de que los datos citados de la anamnesis sean positivos.
8. Dolor toráxico agudo
Concepto: toda sensación álgica localizada en la zona comprendida entre el diafragma y la base del cuello, de instauración reciente, requiriéndose un diagnóstico precoz ante la posibilidad de que se derive un tratamiento médico-quirúrgico urgente.
Criterios Diagnósticos: Lo más importante es diferenciar si la patología es mortal o no y si el paciente viene con compromiso hemodinámico. Un ECG normal o con solo alteraciones inespecíficas define un grupo de bajo riesgo pero no excluye el Síndrome Coronario Agudo (SCA)
Investiga tu causa:
Dolor precordial: Puede ser anginoso o condritis costo esternal fácil de diferenciar por no tener relación con el esfuerzo y ser provocado por la compresión manual local.
Dolor pleurítico: con tope respiratorio y síntomas y signos respiratorios.
Dolor herpético: provocado por virus herpes zoster 
Otras etiologías de dolor torácico:
Aneurisma disecante de la Aorta (se confunde con dolor coronario y puede provocar colapso hemodinámico).
Pericarditis: presenta dolor de tipo pleurítico.
Valvulopatías: dolor inespecífico.
Neumonía y pleuresías: dolor pleurítico y fiebre, crepitaciones, Rx etc.
Embolia pulmonar: poco específico, a veces pleurítico.
Neumotórax espontáneo: dolor localizado, a veces pleurítico, Rx.
Métodos de Estudio. 
Interrogatorio: 
Debe definir la ubicación, la duración, el carácter y la calidad del dolor. 
Cuestione al paciente acerca de cualquier evento desencadenante o atenuante. 
Los factores específicos que deben observarse incluyen si el dolor ocurre durante el esfuerzo o en reposo, la existencia de estrés psicológico, si el dolor ocurre durante la respiración o con la tos, dificultad para tragar, relación con la alimentación y posiciones que exacerban o alivian el dolor. 
Los síntomas asociados importantes que deben investigarse incluyen disnea, palpitaciones, síncope, diaforesis, náuseas o vómitos, tos, fiebre y escalofríos.
Examen físico: 
Se evalúan los signos vitales, el peso y el IMC. 
Los pulsos se palparon tanto en brazos como en piernas, la presión arterial se mide tanto en brazos como en pulso paradójico (inspiración y expiración)
El estado general (por ejemplo, palidez, diaforesis, cianosis y ansiedad) se cuantifica. El tórax se inspecciona en busca de lesiones dérmicas por traumatismos o infecciones por herpes zoster.
El abdomen se palpa para determinar la existencia de organomegalia, áreas de mayor sensibilidad y masas, especialmente en las regiones epigástricas e derechas del hipocondrio. 
Las piernas se examinan para verificar los pulsos arteriales, la adecuación de la perfusión, la existencia de edema, las venas varicosas y signos de TVP (por ejemplo, edema, eritema, aumento de la sensibilidad). 
Debilidad crónica, malestar general y pérdida de peso (cáncer).
Laboratorio: 
Troponina para el síndrome coronario agudo, miocarditis, pericarditis, disección aórtica que compromete el flujo de las arterias coronarias, insuficiencia cardíaca y sepsis grave.
CK-MB é específica da lesão miocárdica.
Dimero-D (fragmento de degradación de fibrina) para embolia pulmonar por el TVP (Tromboses Venoso Profundo)
Otros estudios:  
ECG lo más precozmente posible, máximo a los 10 minutos. 
El ECG tiene mayor valor diagnóstico si es realizado durante el dolor. 
Un ECG normal o con solo alteraciones inespecíficas define un grupo de bajo riesgo pero no excluye el Síndrome Coronario Agudo (SCA) 
Radiografia del torax para evaluar el area cardiaca y contorno aortico anormal.
Tratamiento:
· No farmacológico: Estas son las enfermedades identificadas específicamente. Si la etiología no es claramente benigna, los pacientes generalmente son ingresados en un hospital, en una unidad de observación, para monitoreo cardíaco y evaluación más extensa.
Farmacológico: Algunos tratamientos se inician de inmediato si se sospecha un ataque cardíaco, incluso antes de que se confirme el diagnóstico.
· . Oxígeno.
· . Carga anti isquémica: Clopidogrel 300 mg V.O, Aspirina 375 mg V.O, Atorvastatina 80 mg V.O, Heparina de bajo peso molecular 60 mg sub cutáneo para evitar más formación de coágulos de sangre.
· . Nitroglicerina, para disminuir el trabajo del corazón y mejorar el flujo de sangre a través de las arterias coronarias.
· . Morfina 1 amp de 10 mg (1 ml) en 9 ml SF (1ml=1mg) a 3 ml/min hasta dosis total 10 mg; si a los 10 min. persiste el dolor, repetir.
Signos de Alarma: 
Ciertos hallazgos plantean la sospecha de etiología más grave del dolor torácico: 
Signos vitales anormales (taquicardia, bradicardia, taquipnea e hipotensión)
Signos de hipoperfusión (por ejemplo, confusión, color pálido y diaforesis) 
Disnea, hipoxemia, o ruidos respiratorios asimétricos 
Criterios de Ingreso o remisión al especialista: Idem
PRUEBA
RESPUESTA
PUNTUACIÓN
APERTURA DE
OJOS
Espontanea
A órdenes
Al 
estimulo doloroso
Nula
4
3
2
1
LLANTO COMO
RESPUESTA
VERBAL
·
 
Palabras apropiadas y sonrisas,
fija la mirada y sigue los objetos.
·
 
Tiene llanto, pero 
consolable.
·
 
Persistente e irritable
·
 
Agitado.
·
 
Sin respuesta.
5
4
3
2
1
RESPUESTA
MOTORA
Obedece ordenes
Localiza el dolor
Retirada ante el dolor
Flexión inapropiada
Extensión
Nula
6
5
4
3
2
1