Resumo - Anatomia - 3 Tronco

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TRONCO ENCEFÁLICO 
1. CONCEITO, ESTRUTURA E FUNÇÕES 
O tronco encefálico é a região central do 
encéfalo responsável pela integração entre 
cérebro, cerebelo e medula espinhal. Regula 
funções vitais automáticas, comportamentos 
reflexos, ciclos sono-vigília, e é o principal 
centro de origem/terminação dos nervos 
cranianos III ao XII. Compõe-se de bulbo, 
ponte e mesencéfalo. 
Funções-chave: 
• C o n d u ç ã o d e v i a s a s c e n d e n t e s e 
descendentes (sensitivas e motoras) 
• Controle do SNA: frequência cardíaca, 
respiração, pressão arterial 
• Processamento de reflexos: deglutição, 
tosse, vômito, mastigação, etc. 
• Centro de consciência e vigília (formação 
reticular) 
• I n t e g r a ç ã o d o s n ú c l e o s d e n e r v o s 
cranianos (sensibilidade e motricidade da 
face, olhos, língua, faringe, laringe) 
2. ANATOMIA DETALHADA POR SEGMENTO 
A. BULBO (MEDULA OBLONGA) 
Limites 
• Superior: sulco bulbopontino (com a ponte) 
• Inferior: forame magno (transição com a 
medula espinhal) 
Morfologia Externa 
• Ventral: pirâmides (trato corticoespinhal, 
decussação motora), olivas (núcleo olivar 
inferior) 
• Lateral: saída dos nervos IX, X, XI (sulco pós-
olivar); XII (sulco pré-olivar); VI, VII, VIII (sulco 
bulbopontino) 
• Posterior: tubérculo grácil e cuneiforme 
(núcleos dos fascículos dorsal medular) 
Morfologia Interna e Núcleos 
• Núcleos grácil e cuneiforme: 2º neurônio 
das vias epicríticas (tato fino, vibração, 
propriocepção consciente) 
◦ Lesão: perda da sensibilidade fina e 
propriocepção contralateral, ataxia sensitiva 
• Complexo olivar inferior: integração 
motora, aprendizado e ajuste fino do 
movimento via trato olivocerebelar 
◦ Lesão: ataxia, dismetria, dificuldade de 
aprendizado motor (ex: paciente que não 
aprende sequência motora) 
Vias e Funções 
• Trato corticoespinhal: cruza na decussação 
das pirâmides; lesão acima → déficit motor 
contralateral 
• Lemnisco medial: via epicrítica, após 
cruzamento dos axônios dos núcleos grácil/
cuneiforme 
• Tratos espinotalâmicos: ascendentes para 
dor e temperatura (lemnisco espinhal) 
• T r a t o s e s p i n o c e r e b e l a r e s : v i a d e 
propriocepção inconsciente ao cerebelo 
Clínica – Síndromes Bulbares 
• Síndrome de Dejerine (bulbar medial): 
◦ Lesão da pirâmide (trato corticoespinhal): 
hemiparesia contralateral 
◦ Lesão do lemnisco medial: perda sensitiva 
epicrítica contralateral 
◦ Lesão do nervo hipoglosso (XII): paralisia 
ipsilateral da língua 
• Síndrome de Wallenberg (bulbar lateral): 
◦ Lesão do núcleo do trato espinhal do 
trigêmeo, núcleos vestibulares, fibras 
s i m p á t i c a s d e s c e n d e n t e s , t r a t o 
espinotalâmico, núcleos ambíguos (IX, X) 
◦ Clínica: disartria, disfagia, perda de dor/
temperatura na face ipsilateral e corpo 
contralateral, vertigem, ataxia, síndrome de 
Horner 
Exame Físico 
• Avaliação dos reflexos bulbares: vômito, 
tosse, deglutição, mobilidade da língua 
• Teste de sensibilidade epicrítica/vibratória/
proprioceptiva (provas de Romberg, 
diapasão) 
B. PONTE (PROTUBERÂNCIA) 
Limites 
• Inferior: sulco bulbopontino 
• Superior: sulco ponto-mesencefálico 
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Morfologia Externa 
• Anterior: sulco basilar, fibras transversais, 
nervo trigêmeo (V) 
• Posterior: forma o assoalho do IV ventrículo; 
estruturas-chave: eminência medial , 
colículo facial, trígonos do hipoglosso e 
vago, área vestibular, locus ceruleus 
Morfologia Interna e Núcleos 
• Núcleos pontinos: retransmissão córtico-
ponto-cerebelar; refinamento motor; lesão 
→ ataxia, descoordenação motora 
• Núcleo do corpo trapezoide, núcleo olivar 
superior, núcleo do lemnisco lateral: vias 
audit ivas; lesão → d i f iculdades de 
localização sonora, surdez central 
• Locus ceruleus: núcleo noradrenérgico, 
modula excitação, vigília, resposta ao 
estresse, dor crônica 
Função Clínica 
• Integração da informação motora para o 
cerebelo (coordenação, planejamento, 
aprendizado motor) 
• Vias auditivas: localização e processamento 
bilateral do som, importante para avaliação 
de surdez central e localização de tumores 
de fossa posterior 
• Controle do tônus muscular postural 
Clínica – Síndromes Pontinas 
• Síndrome do encarceramento (locked-in): 
◦ L e s ã o v e n t r a l b i l a t e r a l ( t r a t o s 
c o r t i c o e s p i n h a l e c o r t i c o n u c l e a r ) : 
tet raplegia e anartr ia , preservando 
consciência e movimentos oculares verticais 
• Lesão pontina dorsal: pode causar ataxia, 
nistagmo, perda da sensibilidade facial 
(V), paralisia facial periférica (VII) 
Exame Físico 
• Avaliação motora facial, mastigatória (V), 
ocular lateral (VI) 
• Prova de audição, reflexo de startle auditivo 
• Avaliação da marcha e coordenação 
(provas cerebelares) 
C. MESENCÉFALO 
Limites 
• Inferior: ponte 
• Superior: transição para diencéfalo (tálamo) 
Morfologia Externa 
• Anterior: pedúnculos cerebrais (fibras 
motoras), fossa interpeduncular (nervo 
oculomotor III) 
• Posterior: colículos superiores (visual/
reflexos oculares), colículos inferiores 
(auditivo), nervo troclear (IV, único dorsal) 
Morfologia Interna e Núcleos 
• Núcleo rubro: regula movimentos distais 
f inos ( t rato rubroespinhal) , in tegra 
informações do córtex e cerebelo; lesão → 
tremor, ataxia 
• Substância negra: principal fonte de 
d o p a m i n a n i g r o e s t r i a t a l ; l e s ã o /
degeneração → doença de Parkinson 
(tremor, rigidez, bradicinesia, instabilidade 
postural) 
• Núcleos coliculares: colículo superior 
(reflexos visuais), colículo inferior (vias 
auditivas centrais) 
• Á r e a t e g m e n t a r v e n t r a l : n ú c l e o 
dopaminérgico, conexão com sistema 
límbico e motivação, alvo de fármacos em 
doenças psiquiátricas 
Função Clínica 
• Controle de motricidade fina e postura 
(núcleo rubro) 
• Regulação do estado de vigília, alerta e 
motivação 
• C o o r d e n a ç ã o d e r e f l e x o s v i s u a i s e 
auditivos (movimentos de cabeça e olhos) 
Clínica – Síndromes Mesencefálicas 
• Síndrome de Weber: lesão do pedúnculo 
cerebral e nervo I I I → hemiparesia 
contralateral + paralisia do olhar ipsilateral 
• Síndrome de Parinaud: compressão dorsal 
do mesencéfalo (colículos superiores) → 
paralisia do olhar vertical , midríase, 
nistagmo de convergência-retração 
• Parkinsonismo: degeneração da substância 
negra → tremor, rigidez, bradicinesia, 
resposta parcial à L-DOPA 
Exame Físico 
• Avaliação da motricidade ocular (III, IV) 
• Testes de reflexos pupilares e consensuais 
• Teste de movimentos distais, pesquisa de 
tremor parkinsoniano 
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3. VIAS ASCENDENTES E DESCENDENTES 
(FUNÇÃO E CLÍNICA) 
Ascendentes 
• Fascículo grácil/cuneiforme → núcleo 
correspondente → lemnisco medial: perda 
sensitiva fina e ataxia sensitiva em lesão 
• Trato espinotalâmico (anterior/lateral): 
perda de dor e temperatura contralateral 
em lesão central do tronco 
• Tratos espinocerebelares (anterior/
posterior): ataxia cerebelar, perda de 
propriocepção inconsciente 
Descendentes 
• Trato corticoespinhal: lesão → hemiparesia 
contralateral com reflexos vivos (sinal do 
neurônio motor superior) 
• T r a t o c o r t i c o n u c l e a r : paral is ia dos 
músculos inervados pelos nervos cranianos 
• Trato rubroespinhal e reticuloespinais: 
alterações de tônus, postura e reflexos 
automáticos 
4. FORMAÇÃO RETICULAR (NEUROFISIOLOGIA E 
CLÍNICA) 
Rede difusa de neurônios do bulbo ao 
mesencéfalo, com prolongamentos até 
diencéfalo e medula. 
Funções e Neurotransmissores: 
• Núcleos da rafe: serotonina (humor, dor, 
ciclo sono-vigília, depressão) 
• Locus ceruleus: noradrenalina (atenção, 
vigilância, ansiedade, dor crônica) 
• Área tegmentar ventral e substância negra: 
dopamina (motivação, recompensa, 
movimento) 
Controle vital 
• Centro respiratório: bulbo e ponte; lesão → 
apneia, parada respiratória 
• C e n t r o v a s o m o t o r : bu lbo ; lesão → 
instabil idade hemodinâmica, choque 
neurogênico 
Clínica 
•C o m a : l e s ã o r e t i c u l a r p o n t i n a o u 
mesencefálica 
• Síndromes autonômicas: instabilidade de 
PA, arritmias 
• Distúrbios do sono e da vigília: insônia, 
hipersonia, narcolepsia, depressão 
Exame Físico 
• Reflexos do tronco: pupilar, corneano, 
óculocefálico, óculovestibular, tosse, náusea 
• Testes de respiração espontânea e 
integridade do ciclo sono-vigília 
5. APLICAÇÕES CLÍNICAS GERAIS 
Principais síndromes e lesões 
• Síndrome bulbar medial/lateral (AVC, 
tumores, esclerose múltipla, etc.) 
• Síndrome do encarceramento 
• Síndromes pontinas e mesencefálicas 
específicas 
• Coma e morte encefálica (ausência de 
reflexos tronculares) 
Exemplos clínicos e correlações 
• Paciente com AVC pontino: paralisia facial 
periférica (VII), hemiplegia contralateral, 
perda sensitiva cruzada 
• Tumor de fossa posterior em criança: 
ataxia, disartria, nistagmo, vômitos em jato 
(compressão do IV ventrículo) 
• P a c i e n t e c o m p a r a l i s i a o c u l a r e 
hemiparesia: possível síndrome de Weber 
(mesencéfalo) 
• P a c i e n t e c o m t r e m o r , r i g i d e z e 
instabilidade postural: investigar doença de 
Parkinson (degeneração da substância 
negra) 
• Paciente em coma sem resposta motora, 
mas com respiração espontânea: investigar 
lesão reticular mesencefálica 
Importância do exame físico 
• Avaliação do tronco encefálico é decisiva 
para diagnóstico diferencial de coma, 
morte encefálica e localização de lesão em 
pacientes com déficits múltiplos. 
Resumo das Correlações Práticas 
• Lesão transversal no tronco encefálico: 
geralmente gera sintomas “cruzados” 
(déficit de nervos cranianos ipsilateral e 
déficit motor/sensitivo contralateral) 
• Avaliação dos reflexos do tronco é 
fundamental em UTI e neurologia 
• Alterações autonômicas e respiratórias em 
lesão de tronco podem ser fatais 
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• Síndromes de tronco encefálico orientam 
decisões neurocirúrgicas, tratamentos 
trombolíticos e manejo em UTI 
1. TABELA RESUMO – NÚCLEOS DO TRONCO 
ENCEFÁLICO, FUNÇÃO E NEUROTRANSMISSORES 
• TODO TRONCO → Formação reticular 
(núcleos da rafe) → Modulação dor, ciclo 
sono-vigília, humor → Serotonina → Insônia, 
depressão, dor crônica 
• BULBO → Núcleo grácil/cuneiforme → Tato 
fino, propriocepção consciente, vibração → 
Glutamato (sinapses excit.) → Ataxia 
sensitiva, perda sensibilidade fina 
• BULBO → Complexo olivar inferior → 
Aprendizagem e ajuste motor (via cerebelo) 
→ Glutamato, GABA → Ataxia, apraxia 
motora 
• P O N T E → N ú c l e o s p o n t i n o s → 
Retransmissão motora córtico-cerebelar → 
Glutamato, GABA → Ataxia cerebelar 
• PONTE → Núcleo do corpo trapezoide → 
Processamento auditivo → Glutamato → 
Surdez central, perda localização sonora 
• PONTE → Núcleo olivar superior → 
Localização do som → Glutamato → Perda 
de localização auditiva bilateral 
• PONTE → Núcleo do lemnisco lateral → Via 
auditiva central → Glutamato → Surdez 
central 
• PONTE → Locus ceruleus → Atenção, alerta, 
resposta ao estresse → Noradrenalina → 
Ansiedade, insônia, dor crônica 
• M E S E N C É F A L O → N ú c l e o r u b r o → 
Motricidade distal fina (trato rubroespinhal) 
→ Glutamato, GABA → Tremor, rigidez, ataxia 
• MESENCÉFALO → Substância negra → 
Controle motor; inicia dopamina para corpo 
estriado → Dopamina → Parkinsonismo 
• MESENCÉFALO → Colículo superior → 
Reflexos visuais, controle do olhar → 
Glutamato, GABA → Paralisia do olhar, reflexo 
pupilar alterado 
• MESENCÉFALO → Colículo inferior → 
Reflexos auditivos, integração do som → 
Glutamato → Surdez, perda do reflexo de 
startle 
• MESENCÉFALO → Área tegmentar ventral → 
Motivação, recompensa, comportamento → 
Dopamina → Dependência, esquizofrenia 
• M E S E N C É F A L O → S u b s t . c i n z e n t a 
periaquedutal → Modulação da dor, 
respostas de defesa → Encefalinas, 
endor f inas → Analges ia , respostas 
autonômicas 
2. SÍNDROMES CLÍNICAS POR LOCALIZAÇÃO E 
MANIFESTAÇÕES 
A. Bulbo (Medula Oblonga) 
• Síndrome de Dejerine (bulbar medial): 
Lesão da pirâmide (trato corticoespinhal), 
lemnisco medial e XII. 
Clínica: Hemiplegia contralateral, perda de 
tato epicrítico contralateral, paralisia da 
língua ipsilateral. 
• Síndrome de Wallenberg (bulbar lateral): 
Lesão do núcleo ambíguo (IX, X), trato 
espinotalâmico, núcleos vestibulares. 
Clínica: Disfagia, disfonia, perda de dor/
temperatura na face ipsilateral e corpo 
contralateral, vertigem, nistagmo, síndrome 
de Horner. 
B. Ponte 
• Síndrome do Encarceramento (Locked-in): 
L e s ã o v e n t r a l b i l a t e r a l ( t r a t o s 
corticoespinhal/corticonuclear). 
Clínica: Tetraplegia, anartria, preservação 
da consciência e movimento ocular vertical. 
• Lesão dorsal pontina: Ataxia, paralisia facial 
per i fér ica (VI I) , dismetr ia , perda de 
sensibilidade facial. 
C. Mesencéfalo 
• Síndrome de Weber: Lesão do pedúnculo 
cerebral (trato corticoespinhal) e III. 
Clínica: Hemiparesia contralateral + 
paralisia do olhar (III) ipsilateral. 
• Síndrome de Parinaud: Compressão dorsal 
(colículos superiores). 
Clínica: Paralisia do olhar vertical, midríase, 
reflexo de convergência-retração. 
• Parkinsonismo: Degeneração da substância 
negra. 
Clínica: Tremor de repouso, r igidez, 
bradicinesia, instabilidade postural. 
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D. Formações Reticulares 
• Coma por lesão reticular: Lesão pontina ou 
m e s e n c e f á l i c a i n t e r r o m p e v i a s d e 
consciência. 
Clínica: Paciente não acorda, sem resposta 
motora voluntária, mas pode ter respiração 
espontânea. 
• Síndrome autonômica: Instabilidade de PA, 
taquicardia, apneia em lesão reticular 
bulbar. 
3. FISIOPATOLOGIA DAS LESÕES E APLICAÇÃO 
NO EXAME FÍSICO 
Déficits Cruzados 
• Lesão unilateral do tronco → déficit de 
nervos cranianos ipsilateral (mesmo lado 
da lesão) + déficit motor ou sensitivo 
contralateral (cruzamento das vias na linha 
média). 
• Avaliação: assimetria facial, queda de 
pálpebra, l íngua desviada, perda de 
sensibilidade facial, hemiparesia, ataxia 
contralateral. 
Avaliação dos Reflexos Tronculares 
• Pupilar: via mesencefálica (III) 
• Corneano: via ponto-bulbar (V, VII) 
• Óculocefálico: via pontina/mesencefálica 
(III, VI, VIII) 
• Tosse/vômito: via bulbar (IX, X) 
Escala de Coma de Glasgow 
• Avaliação motora: fundamental para 
identificar integridade do tronco 
4. PRINCIPAIS FÁRMACOS RELACIONADOS A 
DOENÇAS DO TRONCO ENCEFÁLICO 
• Levodopa (L-DOPA) → Parkinsonismo → 
Precursor da dopamina, aumenta síntese 
• Inibidores MAO-B → Parkinsonismo, 
depressão → Inibem degradação de 
dopamina/serotonina 
• SSRIs → Depressão, dor crônica → Inibem 
recaptação de serotonina (núcleos rafe) 
• A g o n i s t a s d o p a m i n é r g i c o s → 
Parkinsonismo → Estimulam receptores de 
dopamina 
• Baclofeno → Espasticidade, reflexos → 
Agonista GABA-B, inibe reflexos medulares 
• Anticonvulsivantes → Dor central, crises → 
Estabilizam membrana neuronal 
• O p i o i d e s / T r a m a d o l → D o r c e n t r a l 
(periaquedutal) → Atuam em receptores 
opioides, modulam dor 
5. DOENÇAS, SINAIS E LOCALIZAÇÃO 
• Hemiparesia contralateral → Bulbo, ponte, 
mesencéfalo (vias motoras) → Lesão 
piramidal 
• Paralisia facial periférica → Ponte (VII) → 
Lesão de núcleo ou fibras do VII 
• Ataxia, disartria → Ponte, bulbo, cerebelo → 
Lesão pontina/cerebelar 
• Disfagia, disfonia → Bulbo (núcleo 
ambíguo) → Lesão IX, X 
• Nistagmo, vertigem → Bulbo, ponte 
(núcleos vestibulares) → Lesão vestibular 
central 
• Tremor, rigidez → Mesencéfalo (substância 
negra) → Parkinsonismo 
• Paralisia do olhar vertical → Mesencéfalo 
dorsal (colículo sup.) → Síndrome de 
Parinaud 
• Coma → Formação reticular → Lesão 
pontina/mesencefálica central 
6. RESUMO PRÁTICO DE MANEJO 
• Tronco encefálico lesado: risco de parada 
respiratória, instabilidade hemodinâmica e 
coma profundo. 
• Reflexos do tronco preservados: paciente 
c o m p o t e n c i a l d e r e v e r s ib i l i d a d e /
recuperação. 
• A u s ê n c i a d e r e f l e x o s t r o n c u l a r e s : 
diagnóstico de morte encefálica (exclui 
s e d a ç ã o , h i p o t e r m i a , d i s t ú r b i o s 
metabólicos). 
• Síndromes cruzadas (déficit de nervo 
craniano ipsilateral + déficit contralateral): 
sempre pensar em lesão do tronco! 
• Alteração pupilar, olhar conjugado, 
nistagmo, paralisia facial, língua desviada, 
r e f l e x o s a u s e n t e s : todos s ina l i zam 
topografia e extensão da lesão. 
Máyra Dias T38