Abordajes_neuroquirurgicos_de_la_patologia_craneal_y_cerebral

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Abordajes neuroquirúrgicos de la
patología craneal y cerebral
José Manuel González-Darder
Jefe del Servicio de Neurocirugía
Hospital Clínico Universitario de Valencia
Valencia, España
Vicent Quilis-Quesada
Adjunto del Servicio de Neurocirugía
Hospital Clínico Universitario de Valencia
Valencia, España
Evandro de Oliveira
Director del Instituto de Ciencias Neurológicas (ICNE)
São Paulo, Brasil
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Índice de capítulos
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Cubierta
Portada
Página de créditos
Índice de vídeos
Prólogo
Capítulo 1: Abordaje transulcal cortical y subcortical
Introducción
Relaciones anatómicas
Abordaje transulcal a tumores intrínsecos localizados en áreas motoras elocuentes situadas alrededor
del surco central
Casos ilustrativos
Capítulo 2: Abordaje subfrontal bifrontal
Introducción
Relaciones anatómicas
Abordaje subfrontal bifrontal
Otros abordajes
Casos ilustrativos
Capítulo 3: Abordaje pterional transilviano
Introducción
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Relaciones anatómicas
Abordaje pterional transilviano
Otros abordajes
Casos ilustrativos
Capítulo 4: Abordaje de la fosa media
Introducción
Relaciones anatómicas
Abordaje transcigomático a la fosa media
Otros abordajes
Casos ilustrativos
Capítulo 5: Abordaje interhemisférico transcalloso
Introducción
Relaciones anatómicas
Abordaje interhemisférico transcalloso
Otros abordajes interhemisféricos
Casos ilustrativos
Capítulo 6: Abordaje suboccipital lateral
Introducción
Relaciones anatómicas
Abordaje suboccipital lateral
Otros abordajes
Casos ilustrativos
Capítulo 7: Abordaje suboccipital medial
Introducción
Relaciones anatómicas
Abordaje suboccipital medial
Otros abordajes
Casos ilustrativos
Capítulo 8: Abordaje far lateral
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Introducción
Relaciones anatómicas
Abordaje far lateral
Otros abordajes
Casos ilustrativos
Capítulo 9: Abordaje supracerebeloso infratentorial
Introducción
Relaciones anatómicas
Abordaje infratentorial supracerebeloso
Otros abordajes
Casos ilustrativos
Índice alfabético
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Página de créditos
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precauciones de seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros
conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir
cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se
recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los
fabricantes sobre cada fármaco para comprobar la dosis recomendada, la vía
y duración de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad
ineludible del médico determinar las dosis y el tratamiento más indicado para
cada paciente, en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso
concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por
los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como
consecuencia del contenido de esta obra.
El Editor
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Índice de vídeos*
1 Abordaje transulcal cortical y subcortical
2 Abordaje subfrontal bifrontal
3 Abordaje pterional transilviano
4 Abordaje transcigomático de la fosa media
5 Abordaje interhemisférico frontoparietal transcalloso
6 Abordaje suboccipital lateral
7 Abordaje suboccipital medial
8 Abordaje far lateral
9 Abordaje supracerebeloso
* Los vídeos están disponibles en www.studentconsult.es.
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Prólogo
La actividad neuroquirúrgica se desarrolla en un ambiente tridimensional
basado en referencias y relaciones anatómicas. Aunque existen innumerables
variaciones y anomalías en la anatomía craneoencefálica, estas relaciones son
muy estables en los elementos referenciales y afortunadamente todos ellos
están contenidos en una estructura rígida, sin espacios muertos ni posibilidad
de movilidad. Los modernos estudios preoperatorios de imagen permiten
localizar con precisión las lesiones en este espacio referencial. La técnica
microneuroquirúrgica concede al neurocirujano la posibilidad de acceder o
de trabajar en espacios anatómicos naturales que son expuestos o
agrandados, evitando así la distorsión de las estructuras normales. Las
ayudas intraoperatorias como la imagen y la neuronavegación auxilian al
neurocirujano a alcanzar o identificar estructuras o corregir trayectorias para
un abordaje más preciso. Parafraseando a Albert Rhoton, Jr., podemos decir
que la anatomía proporciona las bases para evitar la exposición de cualquier
estructura no esencial para la cirugía y para tratar de forma precisa, delicada,
exacta y segura las estructuras expuestas.
Un gran número de actuaciones neuroquirúrgicas se llevan a cabo en
situaciones prácticamente anatómicas o con la anatomía normal muy poco
distorsionada. Son ejemplo de ello la cirugía de la neuralgia del trigémino o
de los aneurismas cerebrales no rotos. Muchos tumores de base de cráneo son
hallazgos o se diagnostican actualmente en pacientes paucisintomáticos y son
con frecuencia de pequeño tamaño. En estos casos, podría decirse que la
actuación del neurocirujano acaba cuando la anatomía normal ha sido
restituida tras la descompresión microvascular de la raíz del trigémino,
clipaje del aneurisma o resección del tumor. Las malformaciones
arteriovenosas corticales son otro ejemplo donde la anatomía sulcal y giral de
la corteza cerebral y el patrón vascular anatómico son siempre reconocibles,
aun ante lesiones grandes y aparentemente complejas. Lo mismo sucede en
los gliomas córtico-subcorticales, que en sus fases iniciales de crecimiento
mantienen la anatomía cortical y que incluso en su progresión de tipo
invasivo muestran patrones de progresión claramente anatómicos.
Es evidente que la relación entre el conocimiento anatómico y la cirugía es
ancestral, pero hay que reconocer que solo recientemente, en la corta historia
de la neurocirugía, se le ha dado la relevancia que merece. Los textos donde
nos hemos formado generaciones de neurocirujanos están plagados de
errores anatómicos. Los abordajes neuroquirúrgicos estaban diseñados por el
respeto a la complejidad de la anatomía craneoencefálica y el respeto a la
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trascendencia de la función neurológica subyacente. El reconocimiento
intraoperatorio de la neuroanatomía quirúrgica entra en una nueva era con la
microcirugía, la mejora de las técnicas anestésicas, y el diagnóstico y el
tratamiento de lesiones cada vez más pequeñas gracias al diagnóstico precoz
por la explosión de la técnicas de imagen. Sin embargo, considero que la
revolución más trascendente ha sido la vuelta del neurocirujano al laboratorio
para el estudio de una neuroanatomía dirigida a la actividad quirúrgica,
basada en la microcirugía y orientada a los abordajes quirúrgicos.
Este libro es la consecuenciade este planteamiento. Evandro de Oliveira es
uno de los pioneros y líderes mundiales de esta nueva forma de plantear la
actividad neuroquirúrgica con la visión de la neurocirugía como una elegante
combinación de conocimiento anatómico y técnica microquirúrgica. Vicent
Quilis-Quesada puede considerarse afortunado al haber iniciado su
formación neuroquirúrgica inmerso en este ambiente. Por mi parte, también
me considero afortunado de haber tenido la oportunidad de conocer y
explorar esta corriente, y el acierto de incorporarme a ella. Abundando en ello
y junto al resto de los autores, organizamos en Valencia, desde hace años,
cursos hands-on de abordajes neuroquirúrgicos para favorecer el conocimiento
neuroanatómico como base del tratamiento neuroquirúrgico, y juntos hemos
elaborado este libro. Sin embargo, aunque la técnica quirúrgica es la base
para resolver los problemas neuroquirúrgicos que sufren nuestros pacientes y
es el núcleo fundamental de la actividad asistencial del neurocirujano, este
mismo grado de devoción debe prestarse en la indicación quirúrgica, la
estrategia global de tratamiento, la prevención de complicaciones y cuando se
cubren las expectativas del paciente que se somete a cirugía bajo nuestra
responsabilidad, estableciendo una relación médico-enfermo basada en la
honestidad y la profesionalidad.
Cualquier obra es el resultado del esfuerzo y la participación de muchos
más que los propios autores que la firman. En este sentido, quiero expresar
mi agradecimiento a los miembros del Servicio de Neurocirugía del Hospital
Clínico Universitario de Valencia por su ayuda en los procedimientos
quirúrgicos y el cuidado de los pacientes que aparecen descritos en los casos
ilustrativos incluidos en el libro. Muchas ideas expuestas han sido obtenidas
del estudio y el aprendizaje crítico junto con otros neurocirujanos con
diferentes visiones de la neurocirugía. En cuanto a los autores, Evandro de
Oliveira ha sido la referencia conductual del contenido de la obra, y en ella
hay continuas referencias directas o indirectas a su monumental trabajo
quirúrgico y anatómico. Vicent Quilis-Quesada es el autor de las magníficas
disecciones anatómicas expuestas en la obra. Por otra parte, todos los casos
clínicos y las imágenes quirúrgicas corresponden a pacientes intervenidos
personalmente en los últimos años y siguen siempre la secuencia de los
abordajes tal y como se realizan en la práctica quirúrgica.
Los abordajes incluidos en este libro no cubren, naturalmente, todos los
accesos al cráneo y el encéfalo, pero constituyen el núcleo fundamental de la
actividad neuroquirúrgica rutinaria y, por ello, la base sobre la que se pueden
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desarrollar variaciones o ampliaciones. Podemos decir que conocer de forma
profunda estos accesos es la base sobre la que poder plantearse hacer
abordajes más complejos y, por esta razón, su conocimiento es fundamental
para la formación del neurocirujano. Mi deseo es que esta obra ayude a
cumplir estos objetivos.
José M. González-Darder
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C A P Í T U L O 1
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Abordaje transulcal cortical y
subcortical
José M. González-Darder
Vicent Quilis-Quesada
Evandro de Oliveira
ÍNDICE DEL CAPÍTULO
Introducción 2
Relaciones anatómicas 2
Giros y surcos cerebrales 3
Sustancia blanca cerebral 7
Neuroanatomía de las áreas corticales
elocuentes 9
Puntos sulcales y referencias craneales 11
Abordaje transulcal a tumores intrínsecos localizados en áreas motoras
elocuentes situadas alrededor del surco central 13
Posición 13
Planificación preoperatoria 13
Incisión cutánea y disección de las partes
blandas 15
Craneotomía 15
Apertura de la duramadre 15
Navegación cisternal 15
Relaciones con las estructuras neurológicas 16
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Cierre 17
Prevención y resolución de las complicaciones
relacionadas con el abordaje 17
Casos ilustrativos 18
Caso 1. Glioblastoma multiforme I 18
Caso 2. Glioblastoma multiforme II 18
Caso 3. Glioblastoma multiforme III 18
Caso 4. Metástasis solitaria de melanoma 20
Caso 5. Malformación arteriovenosa I 20
Caso 6. Malformación arteriovenosa II 20
Caso 7. Cavernoma 21
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Introducción
La mayor parte de las lesiones intracraneales sometidas a tratamiento
quirúrgico son tumores intrínsecos que crecen en el parénquima cerebral. La
mayoría de estas lesiones parecen ubicadas muy profundamente en el tejido
cerebral en los estudios de imagen, pero realmente un buen número de
tumores cerebrales intrínsecos están localizados muy superficialmente, bien
en la propia sustancia gris o en la sustancia blanca subcortical. Esta aparente
incongruencia es debida al hecho de que la superficie cerebral está
profusamente plegada en una gran cantidad de giros y sus correspondientes
surcos. Los surcos más profundos se denominan cisuras, como lo son la
cisura interhemisférica y la cisura de Silvio. Otros surcos profundos se llaman
de forma indistinta surcos o cisuras, como ocurre con los surcos o cisuras
calcarina y parietooccipital. Todos los surcos se dirigen hacia el sistema
ventricular, donde alguno de ellos produce irregularidades o eminencias en
la superficie ependimaria ventricular, como es el caso del calcar avis del atrio
del ventrículo lateral producido por la cisura calcarina y de la eminencia
colateral del asta temporal del ventrículo lateral producido por el surco
colateral de la cara basal del lóbulo temporal.
Los tumores cerebrales intrínsecos, la mayor parte gliomas, crecen
inicialmente en el seno de un giro cerebral determinado, bien en la sustancia
gris o en capas subcorticales de la sustancia blanca, muy superficiales,
aunque conforme van creciendo acaban infiltrando progresivamente amplias
zonas del giro y las capas profundas del mismo hasta desbordarlo, con la
consiguiente invasión de los giros vecinos y/o áreas profundas
periventriculares. Curiosamente, los tumores intrínsecos no suelen infiltrar
los planos pial y aracnoideo, con lo que respetan los surcos. Así, durante
mucho tiempo se mantiene la estructura anatómica normal de la corteza
cerebral, aunque pueda encontrarse groseramente deformada o distorsionada
por el crecimiento tumoral. La conclusión práctica es que, en el momento de
la cirugía, un gran número de tumores intrínsecos permanecen todavía
dentro de los límites de un giro o varios giros vecinos. El abordaje quirúrgico
a los tumores intrínsecos se hace a través de una craneotomía centrada en la
lesión y la resección microquirúrgica mediante la disección de los surcos,
cisuras o cisternas vecinos al giro o los giros infiltrados, con el fin de realizar
la extirpación anatómica de la lesión. De esta forma, la navegación transulcal
y transcisternal permite alcanzar lesiones aparentemente profundas sin
alterar el parénquima cerebral normal vecino al tumor, reduciendo las
probabilidades de un deterioro neurológico postoperatorio.
El objetivo último del tratamiento quirúrgico de los tumores intrínsecos
cerebrales es maximizar la resección anatómica y minimizar el riesgo de
deterioro neurológico. Para maximizar la resección del tumor se debe incluir
la zona anatómica identificada como tumoral en los estudios de imagen junto
al tejido nervioso vecino y que se sospecha está infiltrado por células
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tumorales o cuyas células están ya afectadas por los trastornos genéticos o
moleculares que las convertirán finalmente en células tumorales (límites de
resección anatómica tumoral). Este tejido puede parecer normal en las
técnicas de imagen o durante la propia cirugía. Sin embargo, esta resección
tumoral debe llevarse solo hasta el límite donde pueda producirse un
deterioro en cualquier función neurológica considerada importante para el
paciente (límites de la resección funcional), lo que es especialmente
trascendente cuando la lesión se encuentra en un área cerebral funcional
relevante o cerca de ella. Con la finalidad de ajustar el balance entre ambos
límites de resección («tumoral» frentea «funcional») contamos actualmente
con un gran número de estudios anatómicos y funcionales preoperatorios e
intraoperatorios.
Aunque, por lo común, los tumores intrínsecos primarios constituyen la
más frecuente indicación para el abordaje transulcal, otras lesiones corticales
y subcorticales, como metástasis, cavernomas o malformaciones
arteriovenosas, se exponen y extirpan siguiendo los mismos principios. El
concepto de disección transcisternal y transulcal fue propuesto, defendido y
extendido por Gazi Yasargil y se utiliza universalmente como corredor para
el acceso y extirpación de lesiones intrínsecas, resección en bloque de un giro
que contiene la lesión o de varios giros involucrados por la lesión, así como
para alcanzar lesiones emplazadas profundamente en la sustancia blanca,
cisuras o espacio periventricular. Siguiendo a Yasargil, «la navegación a lo
largo de las vías naturales del líquido cefalorraquídeo asegura un abordaje
exangüe, atraumático y definitivo hasta el tumor y requiere una retracción
mínima o no requiere ninguna retracción, ya que se emplean vías de
disección naturales».
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Relaciones anatómicas
El abordaje transulcal es la mejor opción para la resección de lesiones
corticales y subcorticales localizadas en cualquier punto de los hemisferios
cerebrales, pero especialmente de las situadas en la superficie lateral. La
superficie lateral de los hemisferios cerebrales la forman las superficies
laterales de los lóbulos frontal, parietal, occipital y temporal. Los mismos
principios generales del abordaje transulcal se utilizan para lesiones ubicadas
en las superficies mediales y basales de los lóbulos cerebrales.
El patrón de organización anatómica de la corteza cerebral es muy
complejo, debido a la existencia de un gran número de giros enmarcados por
los correspondientes surcos (fig. 1.1). Muchos giros y surcos son constantes,
pero otros muchos son inconstantes o irregulares y muy frecuentemente
diferentes de un hemisferio a otro en el mismo individuo. Los surcos
principales tienen frecuentemente ramos menores o divisiones. Los giros
principales pueden tener pequeñas conexiones entre sí llamados pied de
passage. Además, ambos hemisferios son asimétricos. La sustancia blanca
subyacente tiene, asimismo, una organización compleja formada por fibras
nerviosas mielinizadas de asociación, que se disponen en haces o fascículos.
La conformación interna de la sustancia blanca fue sistematizada en los años
treinta del siglo pasado por Joseph Klinger, quien la disecó de cerebros
formolizados sometidos a congelación, lo que dilacera e individualiza sus
fibras, permitiendo reconocer los haces y fascículos. Actualmente, su estudio
se ha revitalizado gracias al uso de la resonancia nuclear magnética con
técnica de tensor de difusión, lo que permite un procesamiento matemático
de la imagen con el que se puede hacer una reconstrucción tridimensional de
los haces o fascículos de la sustancia blanca (tractografía), colocando unas
semillas que inician el proceso de reconstrucción en los lugares anatómicos
donde se encuentran los haces o fascículos de interés (region-of-interest: ROI).
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FIGURA 1.1 Imagen operatoria de la corteza cerebral.
Se aprecia con detalle la confluencia de varios surcos delimitando los
correspondientes giros cerebrales. Las venas superficiales corren por los surcos
envueltas en aracnoides. Se visualiza una arteria cortical entrando en el surco
vecino. Numerosas arteriolas y vénulas recorren la superficie de los giros.
Giros y surcos cerebrales
Se describe a continuación la anatomía de la superficie lateral de los
hemisferios cerebrales, de la cara basal de los lóbulos frontal, temporal y
occipital, y del lóbulo de la ínsula (fig. 1.2). La práctica totalidad de las
estructuras anatómicas se reconocen con facilidad en los estudios de imagen
mediante resonancia nuclear magnética (fig. 1.3).
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FIGURA 1.2 Visión de las superficies lateral, superior y basal del
hemisferio izquierdo del cerebro humano para mostrar los giros, surcos y
cisuras.
A) Superficie lateral. El surco central (sc) separa el lóbulo frontal del parietal y
recorre el hemisferio en dirección posteroinferior, desde la cisura interhemisférica
(cih) hasta la cisura de Silvio (cs). En este caso, termina en el giro subcentral
(GSC), que conecta los giros precentral (GPRC) y postcentral (GPOC). El giro
precentral está limitado por delante por el surco precentral (sprc) y el giro
postcentral está limitado por detrás por el surco postcentral (spoc). En el lóbulo
frontal se reconocen los surcos frontal superior (sfs) e inferior (sfi). El giro frontal
superior (GFS) queda entre la cisura interhemisférica (cih) y el surco frontal
superior (sfs). El giro frontal medio (GFM) queda entre el surco frontal superior
(sfs) y el inferior (sfi). El giro frontal inferior queda entre el surco frontal inferior (sfi)
y la fosa anterior y cisura de Silvio (cs). La cisura de Silvio se divide en tres
ramos: ramo anterior horizontal (rah), anterior vertical (rav) y posterior (rp). La
pars orbicularis (POR) del giro frontal inferior queda anterior al ramo anterior
horizontal de la cisura de Silvio. La pars triangularis (PTR) del giro frontal inferior
queda entre los ramos anteriores horizontal y vertical de la cisura de Silvio.
Finalmente, la pars opercularis (POP) del giro frontal inferior queda posterior al
ramo anterior vertical de la cisura de Silvio. En el lóbulo parietal se reconoce el
surco intraparietal (sip). Por encima se extiende el lóbulo parietal superior (LPS)
hasta la línea media. Por debajo se encuentra el lóbulo parietal inferior, que se
extiende hasta la encrucijada de los lóbulos parietal temporal y occipital. En el
lóbulo parietal inferior se reconocen el giro supramarginal (GSM), alrededor del
final del ramo posterior de la cisura de Silvio, y el giro angular (GAN), que rodea el
final del surco temporal superior (sts), separados por el surco intermedio de
Jensen (sij). En el lóbulo temporal se reconocen los surcos temporal superior (sts)
e inferior (sti) y los giros temporal superior (GTS) entre la cisura de Silvio y el
surco temporal superior, el giro temporal medio (GTM) entre ambos surcos
temporales y el giro temporal inferior (GTI). En el lóbulo occipital se reconoce el
surco occipital horizontal (soh), que lo divide en dos giros, el giro occipital superior
(GOS) e inferior (GOI). Se han marcado los polos frontal (PF), temporal (PT) y
occipital (PO). Entre el lóbulo occipital y el temporal se encuentra la escotadura
preoccipital (ep). B) Superficie superior. El surco central (sc) separa el lóbulo
frontal del parietal y se origina en la cisura interhemisférica (cih), donde puede
continuar unos milímetros. Por delante se encuentra el giro precentral (GPRC) y el
surco precentral (sprec), y por detrás el giro postcentral (GPOC) y el surco
postcentral (spoc). En el lóbulo frontal se reconoce el surco frontal superior (sfs).
El giro frontal superior (GFS) queda entre la cisura interhemisférica y el surco
frontal superior. El giro frontal medio (GFM) queda entre el surco frontal superior y
el inferior. En el lóbulo parietal se aprecia el surco intraparietal (sip) que separa
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los lóbulos parietal superior (LPS) e inferior (LPI). Se han marcado los polos
frontal (PF) y occipital (PO). C) Superficie basal. En la línea media del lóbulo
temporal se extiende el giro parahipocampal (GPH), con el uncus en su porción
más anterior (UNC), y lateral al mismo se encuentra el surco colateral (scl). Más
lateralmente al surco colateral se encuentra el giro temporooccipital o giro
fusiforme (GFUS), y por fuera el surco temporooccipital (sto), en este caso
incompleto. Finalmente, se encuentran las superficies basales de los giros
temporal inferior (GTI) y occipital inferior (GOI). En la superficie basal del lóbulo
frontal se aprecia el giro recto (GR) entre la cisura interhemisférica (cih) y el surcoolfatorio (sol), donde se aplica el nervio olfatorio. Más lateralmente al surco
olfatorio hay una gran superficie de corteza frontal dispuesta en varios giros
orbitarios (GOR) dispuestos alrededor de un surco orbitario que tiene forma de H.
Se han marcado los polos frontal (PF), temporal (PT) y occipital (PO).D)
Superficie anterior. En el lóbulo frontal, desde la cisura interhemisférica (chi)
hasta la cisura de Silvio (cs), se reconocen el surco frontal superior (sfs), el giro
frontal superior (GFS) surco frontal superior (sfs), el giro frontal medio (GFM), el
surco frontal inferior (sfi) y el giro frontal inferior (GFI). En la base del lóbulo frontal
se aprecia el giro recto (GR) y los giros orbitarios (GOR). En el lóbulo temporal
son visibles el giro temporal superior (GTS), surco temporal superior (sts), giro
temporal medio (GTM), surco temporal inferior (sti) y giro temporal inferior (GTI).
Se han marcado el polo frontal (PF) y temporal (PT). E) Superficie superior del
lóbulo temporal. Se expone la superficie del opérculo temporal. En la superficie
lateral se aprecia el surco temporal superior (sts) y los giros temporal medio
(GTM) y superior (GTS). Se ha abierto la cisura de Silvio y resecado los opérculos
frontales, por lo que se expone la corteza de la ínsula (INS). El giro temporal
superior se extiende al planum polare (PPol) y, por detrás, en el planum temporale
(PTem), donde hay una serie de surcos que se ensanchan conforme se acercan a
la superficie cerebral, siendo el mayor de ellos el giro de Heschl (GHL). Se han
marcado la cisura de Silvio (cs) y el polo temporal (PT). F) Lóbulo de la ínsula.
Se expone la ínsula tras la retirada de los opérculos frontoparietal y temporal,
apreciando su forma triangular, delimitada por el llamado surco limitante o circular,
con sus porciones superior (SLs), debajo de los opérculos frontal y parietal
resecados; inferior (SLi), debajo del opérculo temporal levantado con un disector,
y, finalmente, el borde anterior (LIa), que queda en profundidad debajo de la pars
triangularis del frontal. El ángulo posterior o punto silviano (>PS) se localiza en
profundidad debajo del giro supramarginal y se corresponde más en profundidad
con el atrio. El ángulo anterosuperior (>AA) se localiza en profundidad debajo de
la pars triangularis y su proyección llega al asta frontal del ventrículo lateral.
Finalmente, el ángulo anteroinferior o ápex (>AP) de la ínsula se proyecta debajo
de la parte más anterior de la pars triangularis. El surco central (sci) divide la
ínsula en dos porciones: superior, con los giros cortos (GCI), e inferior, con los
giros largos (GLI). G) Detalle del lóbulo frontal. El lóbulo frontal se extiende
debajo de la cisura interhemisférica (cih), por delante del surco central (sc) y
encima de la cisura de Silvio (cs). Se señalan los surcos frontal superior (sfs) e
inferior (sfi). El giro frontal superior (GFS) queda entre la cisura interhemisférica
(cih) y el surco frontal superior (sfs), y en su seno se encuentra el surco
intermedio (si). El giro frontal medio (GFM) queda entre el surco frontal superior
(sfs) y el inferior (sfi). El giro frontal inferior queda entre el surco frontal inferior (sfi)
y la fosa media y cisura de Silvio (cs), con la pars orbicularis (POR), pars
triangularis (PTR) y la pars opercularis (POP). H) Detalle del lóbulo parietal. El
lóbulo parietal es posterior al surco central (sc). En este caso hay un gran surco
postcentral (spoc) e intraparietal (sip) delimitando el giro postcentral (GPOC),
lóbulo parietal superior (LPS) e inferior (LPI), con el giro angular (GA) y
supramarginal (GSM). I) Detalle de la porción posterior de la cisura de Silvio.
La porción más ancha de la cisura de Silvio corresponde al punto silviano anterior
(PSA) y se enfrenta a la pars triangularis (PTR), con la pars orbitalis (POR) y
opercularis (POP). Más atrás llega el surco precentral (sprc), el surco central (sc),
con el giro subcentral (GSC), que conecta los giros pre (GPRC) y postcentral
(GPOC) y el surco postcentral (spoc). En el lóbulo frontal el giro frontal medio
(GFM) ocupa el espacio entre el surco frontal superior (sfs) e inferior (sfi).
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FIGURA 1.3 Imágenes de cortes axiales y sagitales en resonancia nuclear
magnética en secuencia T1 del cerebro humano para mostrar algunos giros,
surcos y cisuras.
A) Corte axial, donde se reconoce el surco central (sc) y los giros precentral
(GPRC) y postcentral (GPOC). La línea media está marcada por la cisura
interhemisférica (cih). En el lóbulo frontal se reconoce el surco frontal superior
(sfs) y el giro frontal superior (GFS). Se aprecia también, en ambos lados de la
cisura interhemisférica, el ramo ascendente del surco cingulado (rasc). B) Corte
parasagital a nivel de los opérculos frontales. Se aprecian los tres ramos de la
cisura de Silvio: anterior horizontal (rah), anterior vertical (rav) y posterior (rp), que
delimitan la pars orbicularis (POR), triangularis (PTR) y opercularis (POP) del giro
frontal inferior. Por detrás se encuentra el surco precentral (sprc), giro precentral
(GPRC), surco central (sc), giro postcentral (GPOC) y surco postcentral (spoc). Se
delimitan los giros temporal superior (GTS) e inferior (GTI), separados por el surco
temporal superior (sts). Al final del ramo posterior de la cisura de Silvio se
reconoce el giro supramarginal (GSM) y el giro angular (GAN).
Lóbulo frontal
El lóbulo frontal es el mayor del cerebro humano y ocupa casi la tercera parte
de su superficie externa. La superficie lateral de este lóbulo (v. fig. 1.2A y B)
se extiende desde la cisura interhemisférica en la línea media hasta la fosa
anterior y cisura de Silvio, lateralmente, y desde el polo frontal anteriormente
hasta el surco central como su límite posterior. El surco central (cisura de
Rolando) marca la separación de los lóbulos frontal y parietal, y separa el giro
precentral del lóbulo frontal del giro postcentral del lóbulo parietal. El surco
central tiene una dirección superoinferior y posteroanterior, desde la cisura
interhemisférica hasta la cisura de Silvio. El origen superior del surco central
se localiza unos 2 cm por detrás del punto medio entre los polos frontal y
occipital del hemisferio cerebral, a nivel de la cisura interhemisférica, aunque
habitualmente se extiende unos milímetros en el interior de la misma. Esta
extensión interhemisférica del surco central divide el lóbulo paracentral,
visible en la cara medial del hemisferio, en una parte anterior frontal y otra
posterior parietal. El extremo inferior del surco central termina en la cisura de
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Silvio o, más frecuentemente, a unos milímetros de la misma, alcanzando en
este caso el llamado giro subcentral, pequeño giro que a este nivel conecta los
giros precentral y postcentral. En los especímenes anatómicos el surco central
tiene una forma de S. Por el contrario, en los estudios axiales de resonancia
nuclear magnética se reconoce por su forma en omega (Ω), debido a la
existencia de dos pequeños surcos adicionales de dirección anterior. La
superficie lateral del lóbulo frontal tiene tres surcos principales, uno vertical
(surco precentral) y dos surcos horizontales (surcos frontal superior e
inferior), que delimitan entre ellos varios giros. El giro precentral tiene una
dirección vertical y queda enmarcado por el surco central por detrás y el
precentral por delante. Al contrario que el surco central, que es siempre
completo y se puede seguir de forma continua, el precentral suele estar
interrumpido. El giro frontal superior tiene una dirección horizontal y ocupa
la superficie del lóbulo frontal por encima del surco frontal superior hasta la
cisura interhemisférica, donde continúa por la cara medial del lóbulo frontal.
El giro frontal superior es muy amplio y tiene habitualmente un surco
intermedio. El giro frontal medio es también horizontal y queda entre los
surcos frontal superior e inferior. Finalmente, el giro frontal inferior ocupa la
superficiedel lóbulo frontal por debajo del surco frontal inferior hasta la fosa
ósea anterior y la cisura de Silvio. Se trata de un giro complejo, ya que se
divide en tres segmentos o partes por los dos ramos anteriores de la cisura de
Silvio, el ramo anterior horizontal y, un poco más atrás, el ramo anterior
ascendente. Así, se reconocen en el giro frontal inferior tres porciones: pars
orbicularis por delante del ramo horizontal; pars triangularis entre ambos
ramos anteriores, y, finalmente, la pars opercularis por detrás del ramo
ascendente hasta el giro precentral. La superficie basal del lóbulo frontal (v.
fig. 1.2C y D) se apoya en la superficie ósea de la fosa anterior recubierta por
la duramadre. En la porción medial, desde la cisura interhemisférica hasta el
surco olfatorio, se encuentra el giro recto. Por el surco olfatorio corre el nervio
olfatorio y en el mismo se encuentra el bulbo olfatorio. Más lateralmente al
surco olfatorio hay una gran superficie de corteza frontal dispuesta en varios
giros orbitarios (anterior, medial, posterior y lateral) dispuestos alrededor de
un surco orbitario que tiene forma de H. El giro orbitario posterior se
continúa con la pars orbicularis del giro frontal inferior.
Lóbulo parietal
La superficie lateral del lóbulo parietal (v. fig. 1.2A y B) se extiende entre la
cisura interhemisférica en la línea media y lateralmente hasta la cisura de
Silvio y una línea imaginaria que la continúa hacia atrás. El límite anterior del
lóbulo parietal es el surco central ya descrito más arriba. El límite posterior
del lóbulo parietal no está delimitado anatómicamente y lo marca la línea
parietooccipital, que se traza entre el límite superior del surco parietooccipital
de la superficie medial y la escotadura preoccipital hasta su cruce con la línea
que continúa el ramo posterior de la cisura de Silvio. La escotadura
preoccipital es una pequeña muesca inferior en la superficie lateral del
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hemisferio considera- da como la que anatómicamente marca la separación
entre los lóbulos occipital y parietal. El lóbulo parietal tiene dos surcos
prominentes, uno vertical (surco postcentral) y otro horizontal (surco
intraparietal), que delimitan varios giros. El giro postcentral sigue una
dirección vertical, por detrás del surco central y delante del surco postcentral,
terminando cerca de la cisura de Silvio. Como el surco precentral, el
postcentral se encuentra habitualmente interrumpido, mostrando además
una confluencia con el surco intraparietal que marca un amplio
ensanchamiento del espacio aracnoideo. El surco intraparietal es horizontal y
profundo y divide el resto de la superficie del lóbulo parietal en dos grandes
porciones. El lóbulo parietal superior se extiende por encima del surco
intraparietal hasta la cisura interhemisférica. Por debajo del surco
intraparietal se encuentra el lóbulo parietal inferior, más grande y complejo,
ya que en esta zona confluyen los lóbulos parietal, occipital y temporal. En el
lóbulo parietal inferior se identifican dos giros principales: giro
supramarginal y giro angular. El giro supramarginal se coloca alrededor del
final del ramo posterior de la cisura de Silvio, de forma que en su labio
superior se continúa con el giro postcentral y su labio inferior lo hace con el
giro temporal superior. Por detrás se coloca el giro angular, que se reconoce
porque se encuentra rodeando la continuación del surco temporal superior,
de forma que su labio superior se continúa con el giro temporal superior y su
labio inferior lo hace con el giro temporal medio. Los giros supramarginal y
angular están separados por el llamado surco intermedio de Jensen.
Lóbulo temporal
La superficie lateral del lóbulo temporal (v. fig. 1.2A) se extiende desde la
cisura de Silvio por arriba, la línea parietooccipital por detrás, el plano óseo
de la fosa media recubierto por la duramadre por debajo y, por delante, el
límite es el polo temporal. La superficie lateral del lóbulo temporal tiene una
organización anatómica bien estructurada, con dos surcos y tres giros
paralelos dispuestos todos ellos horizontalmente. El giro temporal superior se
extiende entre la cisura de Silvio y el surco temporal superior, y se funde en
superficie posteriormente con el giro supramarginal. En su superficie
superior el giro llega en profundidad hasta la ínsula, con uno o dos giros
temporales transversos en su porción medial (v. fig. 1.2E). El giro transverso
de mayor tamaño es el más anterior y recibe el nombre de giro de Heschl. Por
delante se continúa con el planum polare y por detrás con el planum temporale.
El giro temporal medio se emplaza entre los surcos temporal superior e
inferior. Finalmente, el giro temporal inferior se encuentra por debajo del
surco temporal inferior y se extiende hasta el borde inferior del lóbulo
temporal, donde continúa por la superficie basal del mismo. Por detrás, el
giro temporal inferior se funde sin límite claro con el giro occipital inferior.
Las superficies basales de los lóbulos temporal y occipital carecen de límites
claros, de forma que los surcos y giros se continúan longitudinalmente por
ambos lóbulos. En su cara basal (v. fig. 1.2C), el giro temporal más medial es
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el giro parahipocampal, que corre desde el uncus anteriormente hasta el
istmo del giro cingulado en su límite posterior. Lateral al giro
parahipocampal se encuentra el surco colateral, que es muy profundo y,
como se dirige y se corresponde con el asta temporal del ventrículo lateral,
marca la llamada eminencia colateral a lo largo del suelo de la misma. El
surco colateral se extiende desde el surco rinal de la superficie lateral del
uncus anteriormente, con el que puede continuarse, hasta su límite posterior
en la cisura calcarina, justo entre el lóbulo de la língula y el giro
parahipocampal. Más lateralmente al surco colateral se encuentra el giro
temporooccipital o giro fusiforme y por fuera el surco temporooccipital.
Finalmente, más lateralmente, se encuentran las porciones basales de los giros
temporal inferior y occipital inferior.
Lóbulo occipital
La superficie lateral del lóbulo occipital (v. fig. 1.2A) se encuentra entre la
cisura interhemisférica medialmente, la línea parietooccipital por delante, el
plano tentorial lateralmente y el polo occipital como límite posterior. La
organización de la corteza de la superficie lateral del lóbulo occipital es muy
variable e irregular. Se reconoce habitualmente un surco occipital lateral de
dirección horizontal que divide el lóbulo en un giro occipital superior y otro
giro occipital inferior. En su parte anterior, el lóbulo occipital se funde con los
lóbulos parietal y temporal.
Lóbulo de la ínsula
El fondo de la cisura de Silvio está formado por la corteza de la ínsula de Reil
(v. fig. 1.2F). Esta tiene una forma triangular, con su eje mayor en dirección
inferior hacia el ápex de la ínsula, que se corresponde con el limen de esta,
que marca el límite entre las porciones esfenoidal y operculoinsular de la
cisterna silviana. La ínsula está delimitada por el llamado surco limitante
(también llamado surco circular), que es el fondo del pliegue que forman los
opérculos frontal, parietal y temporal con la propia ínsula. El borde superior
del surco limitante es prácticamente horizontal y queda debajo de los
opérculos frontal y parietal; el borde inferior tiene dirección anteroinferior y
queda debajo del opérculo temporal; finalmente, el borde anterior queda en
profundidad debajo de la pars triangularis del frontal. El ángulo posterior o
punto silviano se localiza en profundidad debajo del giro supramarginal y se
corresponde más en profundidad con el atrio; el ángulo anterosuperior se
localiza en profundidad debajo de la pars triangularis y su proyección en
profundidad llega al asta frontal del ventrículo lateral; finalmente, el ángulo
anteroinferior o ápex de la ínsula se proyecta debajo de la parte más anterior
de la pars triangularis. En la superficie de la ínsula se reconocen habitualmente
tresgiros cortos en la porción anterior y dos en la porción inferior, separados
por el surco central de la ínsula, de dirección ascendente desde el limen.
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Sustancia blanca cerebral
Al contario de lo que pueda parecer, la organización de las fibras de la
sustancia blanca subcortical se encuentra bastante sistematizada (fig. 1.4).
Hay básicamente dos tipos de fibras. Las más superficiales, cortas y
localizadas justo por debajo de la sustancia gris cortical, son las fibras cortas
de asociación que comunican los giros vecinos entre sí, y reciben el nombre
de fibras intergirales, arcuatas o fibras en U (v. fig. 1.4A). Más profundamente,
hay fibras más largas con dianas localizadas más distalmente en otros giros
del mismo hemisferio (fibras de asociación), en la sustancia gris de la corteza
o núcleos del otro hemisferio (fibras comisurales) o, finalmente, fibras que
circulan hacia o desde otros núcleos más caudales del cerebro, tronco o
médula espinal (fibras de proyección). Mediante la tractografía es posible
reconocer actualmente muchas de estas estructuras en los estudios de imagen
(fig. 1.5).
FIGURA 1.4 Imágenes de la disección de la sustancia blanca del hemisferio
izquierdo del cerebro humano, según la técnica de Klinger, para mostrar
algunos haces y fascículos.
A) Tras la eliminación de la sustancia gris de los giros cerebrales quedan
expuestas las fibras blancas de asociación cortas, intergirales, arcuatas o en U,
que conectan los giros vecinos. B) Cuando se eliminan los giros que forman los
opérculos frontoparietotemporales y la corteza de la ínsula, queda expuesto el
segmento arcuato del fascículo longitudinal inferior (FLS) y el fascículo
longitudinal inferior (FLI). C) Una disección más profunda permite visualizar el
núcleo putamen (PUT) envuelto en fascículos de sustancia blanca de proyección.
Por fuera del putamen se aprecia la cápsula externa (CExt) en la que se han
abierto ventanas. Se ha dejado parte de la sustancia gris del claustrum (CLA) en
la base de la cápsula externa. Por dentro del putamen se encuentra la cápsula
interna (CInt), y su alrededor, la corona radiata (Cor). Retirado el fascículo
longitudinal inferior se hace visible el fascículo uncinado (FUN) y las radiaciones
ópticas (ROp) envolviendo el asta temporal del ventrículo lateral.
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FIGURA 1.5 Imágenes de tractografía del cerebro humano para mostrar
algunos haces y fascículos de la sustancia blanca.
A) Tractografía del fascículo longitudinal superior izquierdo, con su característica
forma en C rodeando la ínsula. Se aprecian las fibras procedentes y con destino al
lóbulo temporal (LT), lóbulo parietal (LP) y lóbulo frontal (LF). B) Tractografía del
fascículo longitudinal inferior o fascículo temporooccipital del lado izquierdo, de
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organización horizontal. C) Tractografía de la rodilla anterior de la cápsula interna
(CI), obtenida tomando los ROI en la corteza del giro prefrontal y en el pedúnculo
cerebral. Se aprecian las fibras corticopontocerebelosas que se dirigen al cerebelo
por el pedúnculo cerebeloso medio. Se ha representado la cápsula interna del
lado derecho en una vista lateral izquierda, junto al cuerpo calloso (CC).
Fibras de asociación
Los principales tractos de fibras que conectan los diferentes giros de cada
hemisferio son el fascículo longitudinal superior y el fascículo longitudinal
inferior (v. fig. 1.4B y C). El fascículo longitudinal superior interconecta el
lóbulo temporal con el frontal, formando un haz de fibras en forma de C que
rodea el lóbulo de la ínsula. El fascículo lo forman fibras que parten y llegan a
la pars opercularis, giros precentral y postcentral, lóbulo parietal inferior y
superior y giro temporal medio. La parte más compacta del fascículo es su
porción superior y horizontal, formada principalmente por las fibras
frontoparietales, que tiene un diámetro de unos 2 cm y corre a una
profundidad de alrededor de 2-3 cm. La porción posterior y vertical del
fascículo corresponde al segmento parietotemporal y lo forman
principalmente fibras que circulan entre el lóbulo parietal y temporal, y corre
también a unos 2-3 cm de profundidad. En un plano más profundo hay un
grupo de fibras largas que circulan entre los lóbulos temporal y frontal. Estas
fibras se aplican alrededor del borde del lóbulo de la ínsula y forman la
porción frontotemporal del fascículo longitudinal superior o fascículo arcuato
(v. fig. 1.5A). Más profundamente emplazado en el lóbulo temporal se
encuentra un haz de fibras que corre horizontalmente desde la porción
anterior del lóbulo temporal hasta el lóbulo occipital, formando el llamado
fascículo longitudinal inferior o fascículo temporooccipital (v. fig. 1.5B). Este
fascículo ocupa una posición lateral a las fibras de las radiaciones ópticas que,
más profundamente, envuelven el asta temporal del ventrículo lateral y que
serán descritas más adelante.
Fibras de proyección
El más importante ramillete de fibras blancas de proyección está formado por
la corona radiata y la cápsula interna (v. fig. 1.5C). Todas las fibras blancas
ascendentes y descendentes que se dirigen o salen de la corteza cerebral
corren por la sustancia blanca subcortical formando la corona radiata y se van
concentrando hasta converger en un fascículo muy compacto, localizado
entre el núcleo lenticular lateralmente y el núcleo caudado medialmente, para
formar la cápsula interna, que, finalmente, alcanza el pedúnculo cerebral. En
la cápsula interna se describen tres partes: el brazo anterior de la cápsula
interna, que está formado por fibras descendentes frontopontinas y
ascendentes talamofrontales; la rodilla de la cápsula interna, formada por
fibras descendentes que circulan desde el giro precentral hasta los núcleos
motores de los pares craneales del tronco cerebral y fibras ascendentes
talamoprefrontales, y, finalmente, el brazo posterior de la cápsula interna,
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formada por fibras descendentes corticoespinales, corticopontinas y
corticotegmentales, así como por fibras ascendentes talamopostcentrales. La
cápsula interna tiene además una porción retrolenticular ubicada posterior al
núcleo lenticular, formada por fibras descendentes hacia el puente de origen
parietooccipital y ascendentes talamoparietooccipitales posteriores, y una
porción sublenticular ubicada inferior al núcleo lenticular que contiene fibras
temporopontinas descendentes y algunas fibras ópticas. Un grupo
particularmente importante de fibras de proyección son las radiaciones
ópticas, formadas por las fibras que conectan el núcleo geniculado lateral del
tálamo con el área visual que se extiende alrededor de la cisura calcarina del
lóbulo occipital. La disposición de las fibras es compleja, pero se puede
sistematizar en tres grupos diferentes que siguen caminos distintos. El grupo
posterior va directamente desde el núcleo geniculado lateral hasta el labio
superior de la cisura calcarina a lo largo de la cara lateral del atrio y asta
occipital del ventrículo lateral. El grupo medio tiene un curso un poco más
anterior, corriendo inicialmente por encima del techo del asta temporal del
ventrículo lateral para volver hacia atrás a lo largo de la cara lateral del atrio
y asta occipital hasta la corteza calcarina. Finalmente, el grupo anterior o asa
de Meyer tiene un trayecto mucho más anterior, ya que corre inicialmente por
encima del asta temporal, llegando habitualmente hasta el polo anterior de
esta para volver hacia atrás a lo largo de la superficie lateral del atrio y asta
occipital y alcanzar al labio inferior de la cisura calcarina.
Neuroanatomía de las áreas corticales elocuentes
Para una adecuada planificación quirúrgica es necesario un exacto
conocimiento de la localización anatómica sobre la corteza cerebral de las
funciones cerebrales relevantes. En la actualidad disponemos de un gran
número de técnicas no invasivas preoperatorias que permiten establecer esta
correlación anatomofuncional. De la mismaforma, existen numerosas
técnicas intraoperatorias que permiten una confirmación intraoperatoria de
dichas correlaciones. Es bien conocido que, aunque no existen realmente
áreas corticales o subcorticales no funcionales, no todas ellas pueden ser
estudiadas. Mientras algunas áreas son mudas o silentes en los estudios, otras
pueden ser estudiadas al ser elocuentes y, entre ellas, solo algunas son
funcionalmente relevantes. Desde un punto de vista clínico, el foco debe
ponerse en las llamadas «áreas elocuentes», que se definen como regiones
concretas corticales o subcorticales del cerebro, que pueden ser fácilmente
excitadas preoperatoria y/o intraoperatoriamente produciendo una respuesta
previsible y repetitiva que puede ser sencillamente detectada.
Áreas elocuentes motoras
La mayor parte de las áreas cerebrales relacionadas con la función motora se
encuentran en el lóbulo frontal. El área motora primaria clásica se encuentra
localizada anatómicamente en el giro precentral, inmediatamente anterior al
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surco central. En el año 1870, Gustav Fritsch y Eduard Hitzig demostraron,
experimentalmente, que la estimulación eléctrica cortical de determinadas
áreas cerebrales desencadenaba contracciones musculares tónicas en el lado
contralateral del cuerpo. El área motora primaria es en realidad la zona
donde se necesita menor umbral de estimulación para obtener la respuesta
motora, y donde la somatotopía es más exacta. Otras zonas del lóbulo frontal
involucradas especialmente en la planificación y control de la función motora
son el área premotora y el área motora suplementaria. Ambas zonas están
localizadas anatómicamente en las caras lateral y medial del giro frontal
superior, situado por delante del surco precentral. También está relacionada
con el control del movimiento el área somatosensitiva primaria, ubicada en el
giro postcentral del lóbulo parietal, donde se incorpora y procesa la
información nociceptiva y somatosensorial relacionada con el movimiento.
Otra zona relacionada es la corteza de la ínsula. Todas estas regiones
corticales reciben y envían inputs y outputs a través de los tractos de fibras
blancas con la finalidad de producir movimientos coordinados, formando
parte de la corona radiata y la cápsula interna.
Áreas elocuentes sensitivas
La información sensitiva asciende desde la médula espinal formando el
lemnisco medial en el mesencéfalo, que se une al fascículo trigémino-talámico
que lleva la información sensitiva trigeminal, entrando en el núcleo
ventroposterior lateral del tálamo. Tras una sinapsis, las fibras ascienden
hasta la corteza sensitiva a través del pedúnculo talámico superior, que se
une con el brazo posterior de la cápsula interna. Estos inputs sensitivos llegan
hasta el área somatosensitiva primaria localizada en el giro postcentral,
ubicado en el lóbulo parietal por detrás del surco central.
Áreas elocuentes verbales
En el siglo xix, fue Paul Broca el primero en describir un área cerebral
relacionada con el lenguaje, después de estudiar los cerebros de pacientes que
sufrieron afasia. Esta área, actualmente conocida como área de Broca, se
encuentra localizada anatómicamente en el giro frontal inferior del hemisferio
dominante y ocupa la pars triangularis y la pars opercularis. La lesión del área
de Broca produce una afasia motora clásica o no fluente, donde los pacientes
producen unas pocas palabras, tanto habladas como escritas, manteniendo la
capacidad de comprensión. El área equivalente del hemisferio no dominante
está involucrada en el control del ritmo, entonación y emoción del contenido
verbal (prosodia), y la lesión focal de esta zona produce la llamada aprosodia.
Las áreas premotora y motora suplementaria del hemisferio dominante
participan en la producción de los sonidos que forman las palabras. Esta
función también está coordinada por áreas asociativas de la corteza
temporoparietal y de la ínsula del hemisferio dominante, junto a diferentes
grupos neuronales corticales aislados y dispersos que se activan en paralelo
cuando se habla. La principal vía subcortical de sustancia blanca involucrada
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en la función motora es el fascículo frontotemporal o arcuato del fascículo
longitudinal superior. También la comisura anterior se supone involucrada
en los circuitos verbales.
Áreas elocuentes de la visión y de los movimientos oculares
El área visual primaria, conocida también como corteza estriada, se encuentra
localizada en la superficie medial del lóbulo occipital, rodeando la cisura
calcarina. La información visual viaja a través de los nervios, quiasma y
tractos ópticos alcanzando el núcleo geniculado lateral desde donde se dirige
hacia la corteza estriada por medio de las radiaciones ópticas. El área frontal
ocular del lóbulo frontal está relacionada con los movimientos oculares. El
área frontal ocular se localiza anatómicamente por delante de la zona
somatotópica de la cara y brazo del área motora primaria en el giro
precentral, justo por detrás del surco precentral y a la altura del giro frontal
medio. La estimulación eléctrica de esta área produce el movimiento ocular
conjugado horizontal u oblicuo en sentido contralateral, mientras que su
lesión imposibilita la movilización ocular hacia el lado contralateral. La
principal vía de salida es a través de las proyecciones frontopontinas que
circulan por el brazo anterior de la cápsula interna.
Áreas elocuentes relacionadas con la memoria y aprendizaje
Las áreas corticales relacionadas con la memoria y aprendizaje están
ampliamente representadas en ambos hemisferios cerebrales. Una región
importante se localiza en la corteza prefrontal de ambos hemisferios y recibe
inputs procedentes de las áreas de asociación sensitivo-motoras, visuales y
auditivas. Esta zona prefrontal se relaciona con la llamada memoria de
trabajo, implicada en la atención, planificación de eventos y resolución de
problemas. La corteza prefrontal basal orbitaria y medial recibe conexiones
desde estructuras del sistema límbico, como la amígdala. Las zonas mediales
del lóbulo temporal y todo el sistema límbico también están involucradas en
los procesos de memoria y aprendizaje. El circuito límbico está formado por
estructuras de la línea media, como el cíngulo, amígdala, hipocampo, giro
parahipocampal, fórnix, tracto mamilotalámico y algunos núcleos talámicos
profundos.
Área elocuente de la lectura
El área cortical relacionada con la capacidad de la lectura se localiza en el giro
angular y en la parte posterior del giro temporal superior (área de Wernicke)
y giro temporal inferior del hemisferio dominante.
Área elocuente de la audición
La vía auditiva es bastante compleja, incluyendo numerosos tractos de fibras
y núcleos a lo largo del neuroeje. Las principales estructuras son el nervio
vestibulococlear, el núcleo coclear, la oliva superior, el tubérculo
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cuadrigémino inferior, el núcleo geniculado medial talámico y, finalmente, la
corteza auditiva. El área auditiva primaria se encuentra en el giro temporal
transverso de Heschl.
Puntos sulcales y referencias craneales
Aunque se encuentran sometidos a frecuentes variaciones, algunos puntos
anatómicos corticales tienen una posición relativamente constante en relación
a referencias craneales. De la misma forma, algunos puntos craneales pueden
ser usados para localizar puntos anatómicos corticales. Estas relaciones son
orientativas, pero pueden ayudar al cirujano para reconocer la anatomía
cortical durante la navegación o la cirugía (fig. 1.6). El punto rolándico superior
se localiza en el extremo superior del surco central, en la intersección entre el
surco central con la cisura interhemisférica, y marca el límite entre el lóbulo
frontal y parietal en la línea media. La referencia craneal se corresponde con
un punto localizado 5 cm por detrás de bregma y justo lateral a la sutura
sagital. Bregma está localizado a su vez 12-14 cm posterior al nasion (unión
del hueso frontal con los huesos propios de la nariza nivel del borde superior
de la órbita). El punto rolándico inferior se localiza en el extremo inferior del
surco central, en la intersección de este con la cisura de Silvio. Algunas veces,
el surco central no confluye con la cisura de Silvio, sino que termina en el giro
subcentral, por lo que el punto rolándico inferior es virtual. Este punto se
encuentra ubicado unos 2,5 cm por detrás del punto silviano anterior, donde
la cisterna silviana se abre en superficie a nivel de la pars triangularis. La
referencia craneal del punto rolándico inferior es la intersección entre la
sutura escamosa, situada entre el parietal y la porción escamosa del temporal,
y una línea vertical originada en la depresión preauricular, localizada
inmediatamente por detrás del inicio del arco cigomático. La distancia entre
la depresión preauricular y el punto rolándico inferior es de 4 cm. La
confluencia entre el surco frontal superior y el surco precentral se hace en un punto
cuya correspondencia craneal se localiza 1 cm posterior a la sutura coronal y 1
cm lateral a la sutura sagital. La correspondencia craneal de la confluencia del
surco frontal inferior con el surco precentral se encuentra en la intersección de la
sutura coronal con la línea temporal superior, en un punto craneal
denominado estefanion. La distancia medida entre estefanion y la línea media
a lo largo de la sutura coronal es de 7-8 cm. La confluencia del surco postcentral
con el surco intraparietal se encuentra debajo de un punto craneal localizado 5
cm por delante de lambda y 4 cm lateral a la sutura sagital, que se denomina
punto intraparietal. Lambda se localiza a una distancia media de 25 cm por
detrás del nasion y 13 cm por detrás de bregma. En la zona parietal es
también importante el punto craneal euryon, que corresponde al punto más
prominente del hueso parietal, ya que se corresponde internamente con el
borde superior del giro supramarginal del lóbulo parietal. Finalmente, el
opistocranium es el punto más prominente del hueso occipital a lo largo de la
línea media y se corresponde anatómicamente con el extremo posterior de la
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cisura calcarina.
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FIGURA 1.6 Imágenes anatómicas del cráneo humano para mostrar la
localización de los puntos craneales relevantes y sus correlaciones
anatómicas, donde se han realizado craneotomías respetando las suturas sagital
(ss), coronal (sc), escamosa (se) y lambdoidea (sl) y la línea temporal superior
(lts) (A, visión superior; B, visión lateral izquierda). Los puntos craneales más
relevantes son: N, nasion; B, bregma; L, lambda; Ip, punto interparietal; Eu,
euryon; Op, opistocranium. Lambda se localiza a una distancia media de 25 cm
por detrás del nasion y 13 cm por detrás de bregma, con lo que bregma está a
unos 12 cm del nasion. La referencia craneal del punto rolándico superior (PRS)
se corresponde con un punto localizado 5 cm por detrás de bregma y justo lateral
a la sutura sagital. La referencia craneal del punto rolándico inferior (PRI) es la
intersección entre la sutura escamosa y a 4 cm sobre una línea vertical originada
en la depresión preauricular localizada inmediatamente por detrás del inicio del
arco cigomático. El punto rolándico inferior se encuentra unos 2,5 cm por detrás
del punto silviano anterior (PSA). Una línea trazada entre ambos puntos
rolándicos marca el surco central. La correspondencia craneal del punto donde el
surco frontal superior y el surco precentral confluyen se localiza 1 cm posterior a
la sutura coronal y 1 cm lateral a la sutura sagital (sfs). La correspondencia
craneal de la confluencia del surco frontal inferior con el surco precentral se
encuentra en la intersección de la sutura coronal con la línea temporal superior
(estefanion, Es). El surco postcentral confluye con el surco intraparietal debajo de
un punto craneal (punto intraparietal, Ip), localizado 5 cm por delante de lambda y
4 cm lateral a la sutura sagital. El punto craneal euryon (Eu) se corresponde
internamente con el borde superior del giro supramarginal del lóbulo parietal. El
punto craneal opistocranium (Op) es el punto más prominente del hueso occipital
a lo largo de la línea media y se corresponde anatómicamente con el extremo
posterior de la cisura calcarina.
Con puntos y referencias pericraneales y craneales es posible también
dibujar la proyección craneal de los lóbulos cerebrales frontal, parietal,
temporal y occipital (fig. 1.7). Esto no tiene interés quirúrgico para la
realización de la craneotomía, pero de nuevo sirve de ayuda para la
planificación de la cirugía y su correlación con los datos proporcionados por
la neuroimagen y neuronavegación. La proyección craneal del lóbulo frontal
corresponde medialmente a una línea trazada entre el nasion y el punto
rolándico superior, su límite posterior es la línea que une el punto rolándico
superior con el punto rolándico inferior y el límite inferior es una línea que va
desde el punto rolándico inferior al nasion, pasando por el punto esfenoidal
de la región pterional. El punto esfenoidal se localiza en una depresión del ala
mayor del esfenoides a nivel de la sutura frontocigomática. La proyección
craneal del lóbulo parietal corresponde medialmente a una línea trazada entre el
punto rolándico superior y lambda, su límite posterior sigue la sutura
lambdoidea hasta su punto medio, el límite inferior es una línea trazada entre
el punto medio de la sutura lambdoidea hasta el punto rolándico inferior y el
límite anterior es la línea que une el punto rolándico inferior con el superior.
La proyección craneal del lóbulo occipital es un triángulo, con el lado medial
desde lambda hasta inion, el lado inferior desde inion hasta asterion,
siguiendo el seno transverso, y el lado anterior desde asterion hasta lambda
siguiendo la sutura lambdoidea. Finalmente, la proyección craneal del lóbulo
temporal queda por debajo de una línea que va desde el asterion hasta el
punto esfenoidal, pasando por el punto medio de la sutura lambdoidea y el
punto rolándico inferior.
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FIGURA 1.7 Proyección de los lóbulos cerebrales basándose en las
referencias craneales.
A) Imagen radiológica lateral obtenida por reconstrucción tridimensional de un
cráneo humano estudiado con tomografía helicoidal de corte fino. B) Imagen
anatómica donde se han realizado craneotomías respetando las suturas sagital
(ss), coronal (sc), escamosa (se) y lambdoidea (sl) y la línea temporal superior
(lts). Proyección craneal del lóbulo frontal (LF): el límite posterior es la línea
que une el punto rolándico superior (PRS) con el punto rolándico inferior (PRI); el
límite inferior es una línea que va desde el punto rolándico inferior (PRI) al nasion
(N) pasando por el punto esfenoidal (Pe). Proyección craneal del lóbulo parietal
(LP): el límite posterior sigue la sutura lambdoidea (sl) hasta su punto medio; el
límite inferior va desde este punto hasta el punto rolándico inferior (PRI), y el límite
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anterior es la línea que une el punto rolándico inferior (PRI) con el superior (PRS).
Proyección craneal del lóbulo occipital (LO): lado inferior desde inion (I) hasta
asterion (A), y el lado anterior desde asterion (A) hasta lambda (L), siguiendo la
sutura lambdoidea (sl). Finalmente, el lóbulo temporal (LT) queda por debajo de
una línea que va desde el asterion (A) hasta el punto esfenoidal (Pe) pasando por
el punto medio de la sutura lambdoidea (sl) y punto rolándico inferior (PRI).
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Abordaje transulcal a tumores intrínsecos
localizados en áreas motoras elocuentes
situadas alrededor del surco central
El área funcional elocuente cerebral más relevante para el paciente y para el
cirujano es el área motora (v. fig. 1.2G-I). El área elocuente motora incluye a
su vez un gran número de estructuras corticales y subcorticales: en el lóbulo
frontal el giro precentral (área motora primaria [área 4 de Brodmann]), región
posteriordel giro frontal superior (área premotora [área 6 de Brodmann]),
superficie medial del giro frontal superior (área motora suplementaria [área 8
de Brodmann]) y parte inferoposterior de la pars opercularis del giro frontal
inferior (área motora verbal primaria [área de Broca, área 44 de Brodmann]);
en el lóbulo parietal el giro postcentral (área somatosensitiva primaria [áreas
1, 2 y 3 de Brodmann]); porciones de la ínsula (área 13 de Brodmann), y,
finalmente, el conjunto de tractos motores, somatosensoriales y de asociación
que forman la corona radiata y la cápsula interna. En este apartado
presentaremos con detalle las particularidades del abordaje quirúrgico
transulcal a las lesiones corticales y subcorticales ubicadas en las áreas
motoras situadas alrededor del surco central, pero estos principios pueden
ser aplicados a lesiones corticales o subcorticales localizadas en cualquier otra
topografía.
Posición
Para exponer las lesiones corticosubcorticales de cualquier localización es
recomendable colocar la cabeza del paciente orientada en posición ortogonal.
Para presentar el área motora el paciente se sitúa en decúbito supino con el
tronco elevado unos 30° y la cabeza girada en sentido contralateral, colocando
una almohada debajo del hombro ipsilateral para dejar la cabeza
completamente horizontal. Alternativamente, la cabeza puede quedar
posicionada verticalmente (fig. 1.8A).
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FIGURA 1.8 Abordaje transulcal al área motora derecha.
A) Incisión cutánea con las referencias craneales. Bregma (B) se encuentra en la
línea media en la intersección de la sutura sagital con la coronal, y el punto
rolándico superior (PRS) unos 5 cm por detrás. La correspondencia craneal del
punto donde el surco frontal superior y el surco precentral confluyen se localiza 1
cm posterior a la sutura coronal y 1 cm lateral a la sutura sagital (sfs) y su
correspondencia craneal es el estefanion. B) Plano craneal con las referencias
óseas. Bregma (B) se encuentra en la intersección de la sutura sagital (ss) con la
coronal (sc). En este caso, existe una sutura metópica (sm) persistente. C)
Superficie cerebral con los surcos y giros. Tras la craneotomía se ha rebatido
medialmente la duramadre sobre el seno sagital superior (SSS). Se expone el
surco central (sc) entre los giros precentral (GPRC) y postcentral (GPOC). El
surco frontal superior (sfs) confluye con el surco precentral (sprc) y delimita el giro
frontal superior (GFS), que llega hasta la cisura interhemisférica (cih). El giro
frontal inferior (GFM) está debajo del surco frontal superior (sfs). Se ha señalado
el punto rolándico superior (PRS). D) Imagen operatoria equivalente a la
anatómica de la figura C y con las mismas lecturas. Ahora las venas están llenas
de sangre y los surcos de líquido cefalorraquídeo. Las referencias anatómicas se
correspondían con los datos de navegación. E) Imagen intraoperatoria con el
electrodo plano de inversión de fase para localización del surco central, que es el
ubicado debajo del electrodo n.o 3. F) Imagen intraoperatoria durante la
estimulación eléctrica cortical directa del giro precentral. Debajo de la marca «A»
se encontró respuesta en la mano contralateral; debajo de la marca «B» en la
musculatura del antebrazo y en «R» de la pierna. Se mantiene el electrodo plano
para estimulación cortical y registro electroencefalográfico cortical. G) Imagen
intraoperatoria tras la resección de un cavernoma ubicado en la vertiente anterior
del giro precentral, en el surco precentral.
Planificación preoperatoria
Para la cirugía de lesiones localizadas en áreas elocuentes es de gran ayuda la
navegación intraoperatoria, que precisa de una planificación preoperatoria
específica. Los sistemas de neuronavegación se alimentan con numerosos
estudios anatómicos y funcionales preoperatorios con el objetivo final de
localizar con exactitud la lesión, su extensión y permitir al cirujano
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seleccionar el mejor camino, el más corto y seguro hacia la misma. La estación
de planificación se alimenta con los estudios anatómicos sobre los que se
fusionan el volumen tumoral y los volúmenes de los estudios funcionales (fig.
1.9).
FIGURA 1.9 Imagen de captura de la pantalla del neuronavegador, donde
se han fusionado los volúmenes obtenidos de los estudios anatómicos y
funcionales.
Se ha representado el volumen tumoral (amarillo), la resonancia funcional motora
homolateral del miembro inferior (rojo) y del miembro superior (verde), junto a la
vía piramidal bilateralmente (azul).
Localización anatómica de la lesión
El objetivo de la localización anatómica del tumor es referenciarlo respecto a
las estructuras anatómicas normales y poder encontrarlo durante la cirugía.
La mejor técnica de imagen para la localización anatómica es la resonancia
nuclear magnética, con estudios en los planos axial, coronal y sagital,
potenciados en T1, T2 y T1 tras administración intravenosa de gadolinio. En
el caso de lesiones del área motora es primordial la identificación del surco
central, que siempre se debería localizar a pesar de la distorsión que pueda
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producir el tumor sobre el mismo. Así, es siempre posible localizar el lóbulo
paracentral en un corte sagital de resonancia a lo largo de la cisura
interhemisférica, donde el lóbulo paracentral se encuentra enmarcado por el
ramo ascendente del surco cingulado. En el borde superior del lóbulo
paracentral, en su punto medio, hay habitualmente una escotadura que
corresponde a la prolongación interhemisférica del surco central. En el corte
axial de resonancia este surco se reconoce fácilmente por su forma en omega
(Ω) y en los cortes sagitales paramediales es el único surco vertical que llega a
confluir con la cisura de Silvio. En todo caso y como último recurso, siempre
es posible identificar el surco central contralateral y reconocer el ipsilateral
por simetría. Identificado el surco central, el giro anterior es el giro precentral
y el posterior el giro postcentral. Un gran número de estructuras anatómicas
relacionadas con áreas funcionales elocuentes se reconocen en el estudio de
resonancia nuclear magnética, como son los opérculos frontales, cisura
calcarina o giro de Heschl. Gracias a los estudios de tractografía, basados en
la manipulación computacional de los estudios de resonancia nuclear
magnética de difusión, es posible visualizar los volúmenes de los principales
haces y fascículos de fibras blancas y transferirlos a la estación de
planificación, incluyendo la vía piramidal, el fascículo longitudinal superior y
su segmento arcuato y el fascículo longitudinal inferior, siendo más difícil la
representación de las radiaciones ópticas.
Extensión tumoral («volumen tumoral»)
Por convención, la extensión de los tumores cerebrales intrínsecos de bajo
grado se define actualmente por la amplitud de la hiperseñal en las
secuencias T2 y FLAIR de resonancia nuclear magnética. Para los tumores de
alto grado se considera como volumen tumoral el área de captación de
gadolinio en la secuencia T1 de resonancia nuclear magnética. Ninguno de
estos dos métodos incluye las zonas de infiltración peritumoral presentes
siempre en los tumores gliales de bajo y alto grado, aunque en los tumores de
alto grado se considera infiltración el volumen hiperintenso en T2 y FLAIR. El
volumen tumoral se determina con algoritmos automáticos o manualmente y
finalmente se introduce en la estación de planificación del neuronavegador.
Localización funcional («mapeo funcional»)
El objetivo de la localización anatómica preoperatoria de las áreas funcionales
elocuentes y de sus relaciones con el tumor es minimizar el daño
intraoperatorio a las mismas durante la resección tumoral y reducir la
morbilidad postoperatoria. La técnica de estudio más versátil es la resonancia
nuclear magnética funcional (RNMf), que mide los cambios dinámicos en el
flujo sanguíneo cerebral, y más concretamente el balance entre oxi y
desoxihemoglobina en la circulación capilar, comoresultado de la
estimulación específica de determinadas áreas cerebrales al realizar el
paciente tareas específicas. En la planificación preoperatoria pueden
mapearse las regiones elocuentes relacionadas, por ejemplo, con la actividad
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motora, verbal, sensitiva, visual o mnésica. Para el mapeo motor la tarea
específica es el movimiento repetitivo automático de diferentes partes del
cuerpo, con lo que se activan áreas corticales específicas sobre el giro
precentral contralateral. Para el mapeo verbal se hace repetir al paciente
palabras o frases, aunque otras tareas son más complejas, como recitar
palabras que empiecen por una determinada letra. La función sensitiva se
excita con el estímulo mecánico o eléctrico de zonas anatómicas concretas, y
la visual con estímulos lumínicos visuales. Finalmente, la función mnésica se
explora con la tarea «paseo por mi ciudad», donde se indica al paciente que
rememore todos los detalles posibles de un trayecto conocido entre dos
puntos de su ciudad. Las zonas de activación cortical se representan con un
código de colores en el estudio de resonancia potenciado en T1 y se transfiere
su volumen a la estación de planificación.
Incisión cutánea y disección de las partes
blandas
Se realiza una incisión en forma de C centrada sobre la lesión y que incluya
las áreas anatómicas o funcionales vecinas de interés (v. fig. 1.8B). La incisión
se hace directamente hasta el hueso y el colgajo se retrae lateralmente. La base
del colgajo cutáneo debe diseñarse de forma que quede asegurada la
vascularización del mismo a partir de los ramos arteriales pericraneales
procedentes de la arteria carótida externa.
Craneotomía
Se hace un orificio de trépano con un motor de alta velocidad en la porción
más basal y utilizando el craneotomo se levanta el colgajo óseo.
Alternativamente, en especial cerca de la línea media o en pacientes mayores,
donde la duramadre pueda estar adherida al hueso, se pueden hacer varios
agujeros de trépano que se unen con sierra antes de levantar el colgajo óseo.
Apertura de la duramadre
La duramadre se abre cuidando de preservar las venas puente y se rechaza
medialmente o, en su caso, sobre el seno sagital superior o el seno transverso.
Se pueden dar unos puntos para tensar la duramadre, que se mantiene
húmeda durante toda la cirugía.
Navegación cisternal
La apertura de las cisternas basales permite el drenaje de líquido
cefalorraquídeo y la relajación del cerebro. Sin embargo, cuando se abordan
lesiones corticales o subcorticales en la superficie de los hemisferios, resulta
difícil drenar líquido cefalorraquídeo de las cisternas, al no resultar estas
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accesibles. Habitualmente, es posible drenar algo de líquido abriendo los
surcos más prominentes del campo quirúrgico o del ramo posterior de la
cisura de Silvio, si está disponible. Hay siempre que valorar que un excesivo
drenaje de líquido cefalorraquídeo puede producir un gran desplazamiento
del cerebro (shift) que reducirá la precisión de la neuronavegación.
Relaciones con las estructuras neurológicas
Principios generales del abordaje transulcal a los tumores
intrínsecos
El primer paso consiste en la identificación del giro donde se encuentra el
tumor (v. fig. 1.8C y D). Cuando este aflora en la superficie del giro se puede
hacer de inicio una cortectomía, coagulando los pequeños vasos arteriales y
venosos y abriendo la piamadre. El tumor es vaciado con el aspirador
ultrasónico, con lo que los surcos vecinos se hacen entonces más evidentes y
se procede a la disección transulcal. Si el tumor no es visible en la superficie,
es necesario identificar el giro o los giros involucrados utilizando referencias
anatómicas y/o la guía de la neuronavegación para abordar entonces los
surcos correspondientes de la forma que se ha descrito. Para el abordaje es
necesario cortar la aracnoides que va desde un giro al otro cubriendo el surco,
para lo que usaremos un bisturí fino o microtijeras muy afiladas, cuidando de
no romper las venas superficiales. Las arterias corticales de gran tamaño en
tránsito circulan libres por los surcos y dan pequeñas arteriolas nutricias
hacia la corteza que alimentan el tumor. Utilizando una equilibrada
combinación de microdisección roma y de corte se abre el surco coagulando y
dividiendo las arteriolas nutricias y tumorales, pero dejando íntegras las
arterias en tránsito. Aislado el giro o los giros que contienen el tumor se
procede a su resección en bloque seccionando en profundidad la sustancia
blanca subcortical por fuera de los límites del tumor a través de tejido de
aspecto «normal». Para tumores que infiltran en profundidad la sustancia
blanca la resección continúa bajo criterio del cirujano, quien utiliza una
combinación de parámetros proporcionados por el aspecto del tejido bajo el
microscopio quirúrgico y su propia experiencia clínica. La navegación puede
ayudar a delimitar los límites anatómicos de resección determinados
previamente por el volumen tumoral calculado en la planificación
preoperatoria, especialmente en los tumores gliales de bajo grado. Muy
recientemente, se ha introducido la técnica de fluorescencia con 5-ALA (ácido
5-aminolevulínico) para la ayuda a la resección de tumores gliales de alto
grado. Como se ha señalado, un punto crítico en el manejo quirúrgico de los
tumores intrínsecos corticales y subcorticales es la relajación del cerebro
favorecida por la técnica anestésica o por el drenaje de líquido
cefalorraquídeo de los surcos y cisternas. La relajación favorece la disección
de los surcos y el manejo del tejido cerebral, pero una relajación excesiva
puede interferir la precisión de la neuronavegación.
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Abordaje transulcal de los tumores intrínsecos del área motora
Cuando se abordan tumores en el área motora o en su proximidad es crítico
tener seguridad en la localización anatómica del mismo. Debido a la
distorsión anatómica que puede producir el tumor es a veces difícil depositar
únicamente la confianza en las referencias anatómicas a la hora de seleccionar
el giro o el surco donde efectuar el abordaje a la lesión. El abordaje transulcal
es un magnífico ejemplo de cómo las modernas técnicas intraoperatorias de
mapeo anatómico y funcional pueden complementar a las referencias
topográficas proporcionadas por la anatomía. La navegación intraoperatoria
ayuda a reconocer estructuras corticales visibles en el campo quirúrgico,
como son giros, surcos o venas corticales y, a partir de estas referencias, se
posiciona y reseca la lesión. También es posible conocer la ubicación de los
tractos y fascículos de fibras blancas reconstruidos con la tractografía
mediante la neuronavegación subcortical. Finalmente, el mapeo funcional se
hace con la monitorización neurofisiológica intraoperatoria de los potenciales
somatosensoriales y motores y el mapeo cortical y subcortical de la función
motora, con registro periférico electromiográfico por estimulación eléctrica
directa cortical y subcortical.
En los tumores localizados alrededor del surco central es mandatorio su
localización inicial y segura. Esta se hace con la técnica de inversión de fase
con potenciales evocados somatosensoriales (PESS) (v. fig. 1.8E). Para ello, se
estimula un nervio periférico, generalmente el tibial posterior o el mediano, y
ello produce un potencial somatosensorial que se registra en el giro
postcentral (onda N20/P30) y una onda de polaridad opuesta que se registra
en el giro precentral (P’20/N’30), todo ello en el lado contralateral al
estimulado (v. fig. 1.8E). En cirugía se coloca un electrodo plano de silicona
con 4-6 electrodos de platino dispuesto cruzando perpendicularmente el
supuesto surco central contralateral al nervio estimulado. El surco central se
encuentra entre el par de electrodos consecutivos que registran ondas de
polaridad inversa. Para localizar el surco central entre 0-3 cm de la línea
media se estimula el nervio tibial posterior contralateral, y para distancias
entre 3-8 cm se estimulael nervio mediano contralateral. Identificado el surco
central, el giro precentral se encuentra inmediatamente anterior al mismo.
Ahora, el giro precentral o área motora primaria puede mapearse mediante la
estimulación eléctrica cortical directa. El método más frecuentemente
utilizado es la estimulación eléctrica directa de la corteza con un electrodo
mono o bipolar (v. fig. 1.8F). Los parámetros de estimulación más usuales son
los siguientes: electrodo bipolar con una separación entre los polos de 5 mm;
intensidad inicial de 1 mA con incrementos regulares hasta 8-10 mA; tren de
estímulo de 2-3 s; evitar la estimulación repetida en un mismo punto y lavar
frecuentemente con una solución Ringer fría. La respuesta se recoge con
electrodos de electromiografía en los grupos musculares contralaterales, por
lo que el paciente no puede estar durante el acto quirúrgico bajo relajación
muscular farmacológica. Las agujas de los electrodos de registro
electromiográfico se colocan en los músculos faciales (orbicularis oculi), de la
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extremidad superior (deltoides, bíceps, extensor de los dedos y abductor del
dedo gordo) y de la extremidad inferior (aductor femoral, cuádriceps, tibial
anterior y abductor corto del dedo gordo). La estimulación directa del giro
precentral produce fasciculación o contracción tónica del músculo, que se
inicia inmediatamente o tras unos segundos, y que ocasionalmente, o cuando
se repite, puede ser seguida de una crisis epiléptica generalizada eléctrica o
clínica. La estimulación del área motora suplementaria produce la inhibición
del movimiento o la cesación de la palabra en el paciente despierto. Cuando
se consiguen respuestas positivas a la estimulación cortical directa se señala el
punto con una marca estéril codificada.
Tras el mapeo anatomofuncional cortical se procede a la resección de la
lesión siguiendo los principios generales descritos más arriba (v. fig. 1.8G).
Sin embargo, la resección subcortical en profundidad debe ser de nuevo muy
cuidadosa, dada la cercanía de la vía motora. Para ello, a la resección
volumétrica del tumor usando criterios quirúrgicos, por neuronavegación o
por fluorescencia, se le añade un nuevo mapeo anatomofuncional subcortical.
El mapeo anatómico se hace mediante la navegación de los tractos
subcorticales previamente reconocidos con la tractografía, y el mapeo
funcional mediante la estimulación eléctrica subcortical directa de las paredes
de la cavidad de resección, para identificar la vía motora descendente. El
mapeo subcortical tiene menos precisión y sensibilidad que el cortical, ya que
la navegación se distorsiona por el desplazamiento del tejido cerebral y la
respuesta a la estimulación motora por los cambios tisulares producidos por
la propia manipulación quirúrgica.
Cierre
La duramadre se cierra herméticamente de forma directa o con la ayuda de
un injerto autólogo o heterólogo. El hueso se repone y se sujeta con
miniplacas o fijadores craneales. El plano aponeurótico, y el muscular en su
caso, se cierran con puntos reabsorbibles sueltos en una capa. En los tumores
muy superficiales es recomendable el cierre del hueso con miniplacas o
fijadores de plástico para evitar las interferencias en los estudios de
resonancia nuclear magnética postoperatorios. Por la misma razón, debe
cerrarse la piel con puntos de hilo para poder hacer una resonancia nuclear
magnética precoz, idealmente en las primeras 72 horas, para control inicial de
resección en los tumores de alto grado con gran captación de gadolinio, ya
que en esta ventana temporal precoz no hay captaciones de contraste
equívocas producidas por los cambios postquirúrgicos que puedan confundir
con restos tumorales.
Prevención y resolución de las complicaciones
relacionadas con el abordaje
La complicación postoperatoria más frecuente, tras la resección de tumores
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corticales o subcorticales, es el déficit postoperatorio focal o la epilepsia focal
o secundariamente generalizada, como consecuencia de la inevitable
manipulación de la sustancia gris de la corteza cerebral. La técnica
microquirúrgica depurada, evitando una lesión cortical excesiva, sangrados e
isquemia, calor excesivo por coagulación o retracción exagerada, así como el
abordaje transulcal y el mapeo anatomofuncional preoperatorio e
intraoperatorio, reducen la incidencia de estos problemas. Las crisis
epilépticas intraoperatorias por estimulación cortical directa se minimizan
con el uso de solución Ringer fría y evitando la estimulación repetida en un
mismo punto. El desplazamiento del cerebro por el drenaje de líquido
cefalorraquídeo o por la resección del tumor hacen que la neuronavegación
pierda precisión a lo largo de la cirugía, ya que se basa en estudios
preoperatorios. Para evitar este problema se están utilizando sistemas de
obtención de imagen intraoperatoria que alimentan al neuronavegador con
estudios actualizados intraoperatorios de resonancia magnética, tomografía
computarizada o ultrasonografía.
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Casos ilustrativos
Caso 1. Glioblastoma multiforme I
Historia, exploración clínica y estudios de imagen. Hombre de 60 años,
admitido en el hospital pocas horas después de una crisis epiléptica focal con
disartria y debilidad en la mano izquierda, seguida de recuperación
neurológica completa. El estudio de imagen con resonancia nuclear
magnética mostraba una lesión única subcortical parietal derecha, localizada
en el giro postcentral, con captación en anillo en la secuencia T1 tras la
administración de gadolinio, rodeada de edema vasogénico e infiltración en
las secuencias potenciadas en T2 y FLAIR (fig. 1.10A). El estudio de
espectroscopia por resonancia nuclear magnética y de perfusión eran
característicos de un glioma de alto grado. Se realizó una resonancia nuclear
magnética funcional verbal y motora para localizar anatómicamente estas
áreas elocuentes. Los estudios anatómicos y funcionales se fusionaron
preoperatoriamente en la estación de planificación y fueron transferidos al
neuronavegador.
FIGURA 1.10 Caso 1.
A) Imagen de resonancia que muestra el tumor subcortical en lóbulo frontal y el
campo quirúrgico tras la craneotomía. B y C) Con técnica neurofisiológica, se
identifica el surco central (sc) y se mapea el giro precentral (GPRC), con
estimulación eléctrica cortical directa, tras identificar el surco precentral (sprc). La
proyección cortical del tumor se ha representado en color rojo.
Intervención quirúrgica y curso postoperatorio. El paciente fue
intervenido bajo anestesia general, sin relajación muscular, para realizar la
monitorización neurofisiológica y el mapeo funcional motor intraoperatorios.
Posición en decúbito supino con cabeza horizontal. La craneotomía fue
planificada siguiendo los datos anatómicos y de la neuronavegación (v. fig.
1.10B). Con la técnica de inversión de fase se localizó el surco central, y,
consecuentemente, el surco precentral y el giro precentral, que se confirmó
con las referencias anatómicas y de navegación. Con estimulación eléctrica
cortical directa fue mapeado el giro precentral (v. fig. 1.10C). Con la técnica
microquirúrgica transulcal se resecó el tumor y se colocaron seis obleas de
carmustina recubriendo la superficie de la cavidad de resección. Un estudio
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de resonancia nuclear magnética precoz no mostraba restos de captación de
gadolinio. En el postoperatorio el paciente fue tratado con temozolamida y
radioterapia.
Caso 2. Glioblastoma multiforme II
Historia, exploración y estudios de imagen. Mujer de 62 años de edad, que
sufre una crisis focal motora, seguida de torpeza en hemicuerpo izquierdo. El
estudio de resonancia nuclear magnética mostraba una lesión subcortical
parietal izquierda, localizada en el cuneus, de densidad mixta en T1 (fig.
1.11A) y con intenso realce tras la administración de gadolinio.
FIGURA 1.11 Caso 2.
A) Imagen de resonancia magnética que muestra una tumoración parietal
paramedial. B) Imagen quirúrgica con el electrodoplano de inversión de fase para
localización del surco central, que es el ubicado debajo del electrodo n.o 3. C)
Imagen tras la resección microquirúrgica del tumor, conservando una vena
cortical, con varias obleas de carmustina en el lecho tumoral.
Intervención quirúrgica y postoperatorio. La paciente fue intervenida bajo
anestesia general a través de una craneotomía paramedial centrada con
neuronavegación, con la cabeza en posición vertical. El surco central se
localiza anatómicamente y se confirma neurofisiológicamente con la técnica
de inversión de onda (electrodo n.o 3) (v. fig. 1.11B). Tras el mapeo cortical se
extirpa justo por detrás del surco postcentral y manteniendo la vena de
drenaje que cursaba superficialmente. Se colocaron en el lecho tumoral varias
obleas de carmustina (v. fig. 1.11C). La paciente tuvo un deterioro transitorio
de la hemiparesia, con buena recuperación en pocas semanas. Se instauró
tratamiento con temozolamida y radioterapia.
Caso 3. Glioblastoma multiforme III
Historia, exploración y estudios de imagen. Hombre de 43 años de edad, que
sufre una hemiparesia izquierda progresiva de instauración rápida. El
estudio de resonancia nuclear magnética mostraba una lesión subcortical
derecha, localizada en la porción posterosuperior de la ínsula, cerca del surco
limitante, con intenso realce tras la administración de gadolinio y edema
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perilesional (fig. 1.12A y B). El estudio de espectroscopia por resonancia
nuclear magnética y de perfusión eran característicos de un glioma de alto
grado.
FIGURA 1.12 Caso 3.
A y B) El estudio de resonancia nuclear magnética en secuencia T1 con gadolinio,
que mostraba una lesión subcortical derecha, localizada en la porción
posterosuperior de la ínsula, cerca del surco limitante, con intenso realce tras la
administración de gadolinio y edema perilesional. C) Imagen quirúrgica que
muestra el campo quirúrgico y el ramo posterior de la cisura de Silvio señalado
con una línea azul. D y E) Tras el abordaje transulcal se llega a la ínsula y se
visualiza la lesión con luz blanca y fluorescencia. F) La lesión se extirpa
completamente. G) La biopsia intraoperatoria es informada de glioblastoma
multiforme, por lo que en el lecho tumoral se colocan varias obleas de carmustina.
Intervención quirúrgica y postoperatorio. El paciente fue intervenido bajo
anestesia general a través de una craneotomía centrada con neuronavegación.
El ramo posterior de la cisura de Silvio se localiza anatómicamente y se
confirma con navegación (v. fig. 1.12C). Con un abordaje transulcal se accede
a la corteza de la ínsula, donde aflora el tumor, que brilla, de color rojo,
cuando se usa el módulo de fluorescencia del microscopio quirúrgico (v. fig.
1.12D y E). La lesión se extirpa completamente hasta que no se reconoce
tejido tumoral con fluorescencia (v. fig. 1.12F). Se colocaron en el lecho
tumoral varias obleas de carmustina (v. fig. 1.12G). El paciente tuvo un
deterioro transitorio de la hemiparesia, con buena recuperación en pocas
semanas. Se instauró tratamiento con temozolamida y radioterapia.
Caso 4. Metástasis solitaria de melanoma
Historia, exploración clínica y estudios de imagen. Hombre de 70 años de
edad, que sufre una crisis epiléptica tonicoclónica generalizada seguida de
disfasia. El paciente había sido intervenido cuatro años antes de un
melanoma maligno cutáneo y había recibido tratamiento oncológico. El
estudio de resonancia nuclear magnética mostraba una lesión subcortical
parietal izquierda, localizada en el giro angular, de densidad mixta en T1 y
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con intenso realce tras la administración de gadolinio (fig. 1.13A).
FIGURA 1.13 Caso 4.
A) Imagen de resonancia magnética parasagital en secuencia T1 con gadolinio,
que muestra una tumoración parietal izquierda situada al final del ramo posterior
de la cisura de Silvio. B y C) Imágenes intraoperatorias con la exposición cortical y
tras la resección transulcal de la lesión gracias a la apertura del ramo posterior de
la cisura de Silvio.
Intervención quirúrgica y curso postoperatorio. El paciente fue
intervenido bajo anestesia general. La craneotomía fue planificada siguiendo
datos anatómicos y de navegación (v. fig. 1.13B). La lesión fue abordada con
técnica transulcal a través del ramo posterior de la cisura de Silvio y
extirpada en bloque (v. fig. 1.13C). El curso postoperatorio fue normal y el
paciente remitido de nuevo para proseguir el tratamiento oncológico.
Caso 5. Malformación arteriovenosa I
Historia, exploración clínica y estudios de imagen. Hombre de 54 años de
edad, con clínica de cefaleas de repetición y crisis epiléptica única que lleva al
diagnóstico. En los estudios de imagen se aprecia una malformación
arteriovenosa cerebral cortical ubicada en la unión temporooccipital derecha
alimentada por ramos corticales de la arteria cerebral media y con drenaje
venoso superficial al seno transverso (grado 2 de Spetzler-Martin: tamaño del
nidus <3 cm; drenaje venoso superficial; área cerebral elocuente) (fig. 1.14A y
B).
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FIGURA 1.14 Caso 5.
A) Imagen T2 de resonancia magnética que muestra la localización cortical de la
malformación vascular, con su aspecto típicamente triangular, en la confluencia
temporooccipital. B) Angiografía carotídea, con varios ramos corticales,
procedentes de la arteria cerebral media, que alimentan un nidus que drena
preferentemente por una gran vena cortical superficial hacia el seno transverso.
Imágenes operatorias de la resección. C) Exposición de la lesión con la vena
cortical de drenaje hacia el seno transverso. Se realiza un abordaje transulcal
rodeando la lesión. D) Tras el clipaje de una de las arterias aferentes se aprecia el
cambio de coloración en la vena de drenaje. E) Pieza de resección.
Intervención quirúrgica y curso postoperatorio. El paciente es intervenido
bajo anestesia general a través de una craneotomía temporooccipital con su
base en el seno transverso y la cabeza en posición horizontal. Al abrir la
duramadre se aprecia el nidus y la vena superficial de drenaje hacia el seno
transverso, que se extirpa en bloque junto al giro involucrado con técnica
microquirúrgica y un abordaje transulcal (v. fig. 1.14C-E).
Caso 6. Malformación arteriovenosa II
Historia, exploración clínica y estudios de imagen. Hombre de 58 años de
edad, con clínica de crisis epilépticas parciales motoras en hemicuerpo
derecho, con paresia de Todd postictal de predominio faciobraquial.
Asintomático en las intercrisis. Dominancia derecha, con el idioma búlgaro
como lengua materna y el castellano fluente aprendido en los últimos años.
En los estudios de imagen se aprecia una malformación arteriovenosa
cerebral cortical ubicada en el lóbulo frontal izquierdo alimentada por ramos
corticales de la arteria cerebral media y de la arteria cerebral anterior, con
drenaje venoso superficial múltiple al seno sagital superior (grado 2 de
Spetzler-Martin: tamaño del nidus <3 cm; drenaje venoso superficial; área
cerebral elocuente) (fig. 1.15A y B). La malformación está ubicada en el surco
precentral. Los estudios de resonancia funcional motora (v. fig. 1.15C) y de
tractografía (v. fig. 1.15D) muestran un desplazamiento posterior del área
funcional motora y de las fibras del haz piramidal izquierdo.
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FIGURA 1.15 Caso 6.
A) Estudios de imagen de resonancia magnética en secuencia T1 donde se
aprecia una malformación arteriovenosa cerebral cortical ubicada en el surco
precentral del lóbulo frontal izquierdo. B) La arteriografía muestra que la lesión
está alimentada por ramos corticales de la arteria cerebral media y de la arteria
cerebral anterior, con drenaje venoso superficial múltiple al seno sagital superior.
C) Estudios de resonancia funcional motora que muestran el área cortical
correspondiente a la mano derecha (verde) desplazada hacia atrás respecto a la
contralateral (roja). D) Imagen de tractografía de ambas vías piramidales que
muestra el origen ytrayecto inicial de la vía piramidal izquierda (verde)
desplazada hacia atrás en relación a la contralateral (roja). E) Imagen
intraoperatoria que muestra la lesión. F) Imagen intraoperatoria con el mapa de
estructuras tras la identificación segura de las mismas: surco central (sc, marcado
con una línea violeta); surco precentral (sprc); surco postcentral (spoc); giro
precentral (GPRC); giro postcentral (GPOC); representación cortical del nidus
(MAV, delimitada en rojo); arterias nutricias (flechas rojas), y venas de drenaje
(flechas azules). G) Imagen intraoperatoria tras la resección completa de la
malformación.
Intervención quirúrgica y curso postoperatorio. El paciente es intervenido
bajo anestesia general a través de una craneotomía frontal con su base en el
seno sagital superior y posición vertical de la cabeza. Al abrir la duramadre se
aprecia el nidus, las aferencias arteriales corticales y las venas superficiales de
drenaje hacia el seno sagital (v. fig. 1.15E). Con referencias anatómicas y de
neuronavegación se identifican los surcos central y precentral y los giros pre
y postcentral (v. fig. 1.15F). El mapeo neurofisiológico no ofreció resultados
congruentes y no fue considerado en la toma de decisiones. Se realiza un
abordaje transulcal microquirúrgico que permite extirpar la lesión junto al
giro involucrado (v. fig. 1.15G). La evolución es favorable, con una paresia
braquial contralateral 4+/5 y de la musculatura fonadora orofaríngea
transitorias y resolución de las crisis epilépticas.
Caso 7. Cavernoma
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Historia, exploración y estudios de imagen. Mujer de 23 años de edad, que
sufre una crisis epiléptica motora parcial en hemicuerpo izquierdo. El estudio
de resonancia nuclear magnética mostraba una lesión subcortical derecha,
localizada en lóbulo parietal, con signos de sangrado reciente y altamente
sugestiva de cavernoma (fig. 1.16A-C). No había antecedentes familiares ni
otras lesiones en el neuroeje.
FIGURA 1.16 Caso 7.
A-C) Estudio de resonancia nuclear magnética en cortes axiales, coronal y
parasagital, que muestra una lesión única subcortical, heterogénea y con signos
de sangrado, sugestiva de cavernoma. El cavernoma se encuentra en topografía
subcortical en el fondo del surco postcentral. D y E) Imagen intraoperatoria de la
corteza cerebral, donde se ha localizado con navegación el surco para el abordaje
transulcal de la lesión. F) Imagen intraoperatoria que muestra sobre la corteza el
cavernoma, ya extirpado en bloque. Se aprecia la sección de la aracnoides
utilizada para abrir el surco.
Intervención quirúrgica y postoperatorio. La paciente fue intervenida bajo
anestesia general a través de una craneotomía centrada con neuronavegación,
con la cabeza posicionada horizontalmente. El surco intraparietal se localiza
anatómicamente (v. fig. 1.16D) y se confirma con navegación (v. fig. 1.16E).
Con un abordaje transulcal se accede a la lesión que se extirpa completamente
(v. fig. 1.16F). Evolución postoperatoria sin incidencias y seguimiento sin
nuevas crisis, con retirada del tratamiento anticomicial.
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C A P Í T U L O 2
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Abordaje subfrontal bifrontal
José M. González-Darder
Vicent Quilis Quesada
Evandro de Oliveira
ÍNDICE DEL CAPÍTULO
Introducción 26
Relaciones anatómicas 26
Hueso frontal 26
Suelo de la fosa anterior 28
Base del lóbulo frontal 30
Silla turca y su contenido 30
Región suprasellar 32
Cisterna de la lamina terminalis y su
contenido 34
Puntos craneales 35
Anatomía quirúrgica de los meningiomas
subfrontales 35
Anatomía quirúrgica de los
craneofaringiomas 37
Abordaje subfrontal bifrontal 37
Posición 37
Planificación preoperatoria 37
Incisión cutánea y disección de las partes
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blandas 38
Craneotomía 38
Apertura de la duramadre 39
Navegación cisternal 39
Relaciones con las estructuras neurológicas 40
Cierre 41
Prevención y resolución de las complicaciones
relacionadas con el abordaje 42
Otros abordajes 42
Abordaje subfrontal unilateral, orbital o
frontolateral 42
Abordaje subfrontal bifrontal ampliado
transbasal 42
Casos ilustrativos 43
Caso 1. Meningioma invasivo del surco
olfatorio 43
Caso 2. Macroadenoma de hipófisis 43
Caso 3. Craneofaringioma quístico suprasellar
en lamina terminalis 45
Caso 4. Angioma cavernoso de ápex de la
órbita 45
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Introducción
Un gran porcentaje de patología de la fosa anterior, de la silla turca y de la
región parasellar se aborda actualmente por vía transbasal extracraneal
gracias al gran desarrollo de las técnicas microquirúrgicas y, más
recientemente, endoscópicas. El abordaje intracraneal extradural y/o
intradural a estas mismas regiones se puede hacer a través de diferentes
craneotomías de localización frontal unilateral, frontal bilateral o
frontotemporal. Sin embargo, todos estos abordajes intracraneales utilizan
como corredor de acceso el espacio subfrontal que existe entre la base del
lóbulo frontal y el suelo de la fosa anterior. Nosotros hemos elegido el
abordaje subfrontal bifrontal, el más amplio de todos ellos, como ejemplo de
abordaje intracraneal a las lesiones de gran tamaño de la línea media de la
fosa anterior y región sellar y suprasellar, pero los aspectos generales de la
técnica son perfectamente trasladables a los otros abordajes intracraneales de
la zona. La patología más representativa de la fosa anterior son los
meningiomas de la línea media que crecen desde la crista galli hasta el
diafragmasellar. Cuando se puede determinar su origen, es posible
subdividir estos tumores en meningiomas de la apófisis crista galli, surco
olfatorio, planum esfenoidal, tuberculum sellae y diafragma sellar. Cuando el
tumor es grande resulta a veces imposible determinar su auténtico punto de
origen y se denomina genéricamente meningioma del surco olfatorio. Los
meningiomas de la vaina del nervio óptico pueden tener un crecimiento
similar. Otras lesiones neoplásicas de línea media son tumores malignos de
los senos paranasales que invaden la fosa anterior o el estesioneuroblastoma,
un raro tumor agresivo del epitelio olfatorio. Las lesiones benignas incluyen
la displasia fibrosa, osteomas o mucoceles de los senos paranasales. El
abordaje a la fosa anterior puede ser necesario para la reparación intracraneal
extradural de fracturas o defectos óseos de la base de la fosa anterior, fístulas
de líquido cefalorraquídeo o encefaloceles traumáticos o congénitos. El
abordaje extradural puro se utiliza para el acceso superior a la patología de la
órbita y de los senos paranasales. Algunas lesiones sellares y parasellares
pueden ser extirpadas por un abordaje subfrontal bifrontal, como es el caso
de macroadenomas con expansiones poco favorables para la resección
transesfenoidal y, especialmente, los craneofaringiomas. Los aneurismas del
complejo de la comunicante anterior pueden ser abordados por esta vía
cuando la arteria comunicante tiene una localización particularmente alta y
los hace difícilmente alcanzables por el abordaje pterional. Esta vía es muy
usada por los neurocirujanos japoneses para los aneurismas de esta región
dado que la distancia a los mismos es más corta que por vía pterional en los
pacientes braquicéfalos. Finalmente, la vía subfrontal bifrontal permite el
camino directo al quiasma óptico, a la porción anterior del tercer ventrículo a
través de la lamina terminalis, e incluso más arriba, a la porción más basal del
cuerpo calloso a través de la parte más anterior de la cisura interhemisférica.
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Relaciones anatómicas
El abordaje bifrontal permite el acceso estricto a la fosa anterior por línea
media a través del espacio subfrontal, comprendido entre la superficie basal
de los lóbulos frontales y el suelo de la fosa anterior y, a través del mismo,
llegar profundamente para acceder a tres regiones dispuestas a su vez en tres
niveles anatómicos superpuestos: la región intrasellar, por debajo de la tienda
de la hipófisis o diafragma sellar; la región suprasellar o quiasmática, por
debajo del quiasma óptico, y, finalmente, la cisterna de la lamina terminalis,
por encima del quiasma, que da acceso al tercer ventrículo y cisura
interhemisférica. El espacio subfrontal es virtual, ya que los lóbulos frontales
se aplican a la cara endocraneal de la fosa anterior y solo contiene el nervio
olfatorio (I par), que lo atraviesa desde la base del lóbulo frontal hasta la
lámina cribosa.
Hueso frontal
La craneotomía bifrontal se realiza a través de la cara anterior del hueso
frontal. Este es un hueso único en el adulto, aunque puede presentar en
individuos jóvenes la llamada sutura metópica o frontal media, una sutura
medial vertical que se sigue con la sutura sagital mas allá del bregma, pero
que desaparece con la edad. En su cara exocraneal (fig. 2.1A) y en su porción
más basal, el hueso frontal tiene unas protuberancias que se corresponden
con la cejas y que se denominan arcos ciliares u orbitarios. En el tercio interno
del arco orbitario se encuentra la escotadura supraorbitaria, alternativamente
un agujero, por la que pasan la arteria y nervio supraorbitarios. En su
extremo externo, el hueso frontal se extiende con la apófisis orbitaria externa
que se une al hueso malar o cigomático. En su porción medial las apófisis
orbitarias internas forman el borde interno de la órbita y se articulan con los
huesos del macizo facial. La cara endocraneal del hueso frontal (v. fig. 2.1B)
presenta un canal medio que aloja el seno sagital superior, que se continúa
más basalmente con una cresta donde se inserta la hoz del cerebro y que
termina en el llamado agujero ciego. El hueso frontal aloja en su espesor los
senos paranasales frontales, muy variables en tamaño y desarrollo según la
edad y los individuos, y que pueden extenderse muy lateralmente o muy
posteriormente por encima de la órbita. Habitualmente hay en el adulto dos
senos frontales, uno a cada lado, más o menos desarrollados y tabicados, que
se comunican con las fosas nasales a nivel del meato medio. Los senos
frontales, como el resto de senos paranasales, se encuentran neumatizados y
tapizados con mucosa nasal.
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FIGURA 2.1 Hueso frontal y fosa anterior.
A) Cara extracraneal del hueso frontal. Los arcos ciliares u orbitarios (AO)
enmarcan las cavidades orbitarias. En el tercio interno del arco orbitario se
encuentran los agujeros supraorbitarios (AS). En su extremo externo, la apófisis
orbitaria externa (AOE) se une al hueso malar o cigomático (HM). El techo de la
órbita (TO) se articula con las alas mayor (AME) y menor (ame) del esfenoides
(sfe: sutura frontoesfenoidal, SFC: sutura frontocigomática). Entre ambas alas del
esfenoides se encuentra la fisura orbitaria superior (FOS). El hueso frontal articula
con los huesos nasales (HN) a nivel del nasion (N). En este espécimen existe una
sutura metópica persistente (sm). B) Cara endocraneal del hueso frontal. El canal
medio del hueso frontal que aloja el seno sagital superior se continúa con una
cresta (CF) donde se inserta la hoz del cerebro y que termina en el agujero ciego
(AC). La línea media de la fosa anterior la forman la apófisis crista galli (CG) y la
lámina cribosa (LC) del etmoides y el planum esfenoidal (PE). La parte lateral de
la fosa anterior, que cubre la órbita, la forman las eminencias orbitarias del hueso
frontal (HF) y el ala menor del esfenoides (ame). La sutura frontoetmoidal (sfet)
marca el límite entre el hueso etmoidal y el frontal. C) Fotografía de la fosa
anterior recubierta de la duramadre (CG: apófisis crista galli; LC: lámina cribosa;
PE: planum esfenoidal; ame: ala menor del esfenoides). D) Fotografía de las
relaciones extracraneales de la fosa anterior. Se ha resecado el techo de la órbita,
exponiendo en ambos lados la periórbita (PO) con el nervio supraorbitario (NSO) y
la arteria supraorbitaria (ASO). Se ha resecado la pared interna del seno frontal
(SF). Medialmente se ha conservado la crista galli (CG) y la lámina cribosa (LC)
del etmoides, donde se ha retirado la duramadre, así como el planum esfenoidal
(PE) y el tuberculum sellae (TS) del esfenoides, recubiertos de duramadre.
La cara exocraneal del hueso frontal está recubierta por las partes blandas
pericraneales. La primera capa es la piel con el tejido celular subcutáneo. La
galea es una ancha capa fibrosa que cubre toda la calota y que está
íntimamente adherida a la piel, de forma que la acompaña en todos sus
movimientos. En sentido anteroposterior la galea une los músculos cutáneos
frontales y occipitales. En la región occipital se fija en la protuberancia
occipital externa y en la línea occipital superior y por delante termina con las
fibras del músculo frontal en la piel de la región ciliar e interciliar.
Lateralmente se continúa con la fascia temporoparietal o fascia temporal
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superficial que termina en el arco cigomático. La capa más profunda de las
partes blandas pericraneales y adherida a la tabla externa del hueso es el
periostio. Entre la galea y el periostio hay un tejido celular laxo que permite
su separación. Las arterias y nervios pericraneales tienen un origen muy
variado y se distribuyen por el plano subcutáneo. El conocimiento de estas
capas es necesario para obtener colgajos pediculados que permiten de forma
segura la reconstrucción y sellado de la base de cráneo.
Suelo de la fosa anterior
La cara endocraneal de la fosa anterior se extiende por delante de las alas
menores del esfenoides y está formada porparte de los huesos frontal,
etmoides y esfenoides (v. fig. 2.1C y D). La línea media de la fosa anterior,
que cubre los senos etmoidales y esfenoidales, la forman la apófisis crista galli,
la lámina cribosa y el planum o yugum esfenoidal, que se continúa con la silla
turca. La apófisis crista galli es una prominencia ósea media de la lámina
perpendicular del etmoides que sobresale por encima de la línea media de la
fosa anterior en el centro de la lámina cribosa. La crista galli presta inserción a
la porción más anterior de la hoz del cerebro y por delante se relaciona con el
agujero ciego, que marca el límite entre los huesos frontal y etmoides, donde
también se inserta la hoz del cerebro y permite la salida de una vena emisaria
de drenaje. A ambos lados de la crista galli se encuentra la lámina cribosa, que
corresponde a la lámina horizontal del etmoides y que se encuentra perforada
con un gran número de agujeros olfatorios, entre 20 y 30, que dan paso a las
divisiones o filetes del nervio olfatorio. Por detrás hay una superficie plana
del cuerpo del esfenoides (planum esfenoidal) que llega hasta una cresta o
tuberculum sellae que da paso a la excavación ósea de la fosa pituitaria o silla
turca. La silla turca queda cerrada por detrás por una lámina ósea vertical,
llamada lámina cuadrilátera del esfenoides o dorsum sellae, con sus dos
apófisis clinoides posteriores, que no son más que los ángulos libres del
dorsum sellae. La parte lateral de la fosa anterior, que cubre la órbita, la forman
las eminencias orbitarias del hueso frontal y el ala menor del esfenoides. La
sutura frontoetmoidal marca el borde entre la cara superior y medial de la
órbita a lo largo de la lámina cribosa y contiene los orificios etmoidales
anterior y posterior que permiten el paso de los paquetes vasculares
etmoidales anterior y posterior al espacio intracraneal por el borde externo de
la lámina cribosa. La arteria etmoidal anterior es rama terminal de la arteria
oftálmica e irriga la duramadre de la lámina cribosa y planum esfenoidal y
emite una rama arterial para la hoz del cerebro. La arteria etmoidal posterior,
también rama de la arteria oftálmica, aunque muy variable, irriga también la
duramadre del planum esfenoidal. La distancia media entre la cresta lacrimal
anterior que marca el punto más anterior de la órbita y el foramen etmoidal
anterior es de 24 mm, la distancia media entre ambos forámenes etmoidales
es de 12 mm y, finalmente, la distancia media entre el foramen etmoidal
posterior y el agujero óptico es de 5 mm. El resto de la duramadre de la fosa
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anterior está irrigada por la rama frontal de la arteria meníngea media que
llega por el tercio externo del ala menor del esfenoides. Toda la cara
endocraneal de la fosa anterior está cubierta de duramadre, muy fina en la
región orbitaria y densa en línea media y reborde del ala menor del
esfenoides. La duramadre se extiende por encima del nervio óptico (fig. 2.2B)
antes de que este entre en el canal óptico, fijándose medialmente en el
tuberculum sellae y lateralmente en la apófisis clinoides anterior, formando el
ligamento falciforme, que cubre el nervio óptico proximalmente al canal
óptico en una distancia variable entre 1-10 mm. La duramadre recubre la
apófisis clinoides anterior y se continúa acompañando el nervio óptico (vaina
del nervio óptico), arteria carótida interna (anillo carotídeo dural o distal) y
los elementos de la fisura orbitaria superior. Finalmente, hay un pliegue dural
interclinoideo que conecta la apófisis clinoides anterior con la posterior.
FIGURA 2.2 Canal y nervio óptico.
A) Canal óptico izquierdo. El canal óptico (*) da paso al nervio óptico junto a la
arteria oftálmica y está enmarcado por la apófisis clinoides anterior (ACA) por
fuera, una depresión medial que lo separa del planum esfenoidal (PE) por delante
y el tuberculum sellae por detrás (TS) y separado de la fisura orbitaria superior por
el pilar óptico (OS: optic strut). Se marcan el agujero redondo mayor (AR), agujero
oval (AO), canal carotídeo (CC) y silla turca (ST). B) Fotografía del canal óptico
con nervio y cubiertas durales. El nervio óptico (IIp) entra en el canal óptico y se
relaciona con la arteria carótida interna (ACI) en su segmento paraclinoideo. Tanto
la fosa anterior (FA) como la fosa media (FM) están recubiertas por la duramadre,
que tapiza el ala menor del esfenoides (ame), apófisis clinoides anterior (ACA),
planum esfenoidal (PE) y tuberculum sellae (TS). La duramadre hace un repliegue
sobre el nervio óptico en su entrada en el canal óptico, denominado ligamento
falciforme (LF).
La cara basal de la fosa anterior se enfrenta a la región facial y se relaciona
con los senos paranasales etmoidales y esfenoidales y con la región orbitaria
(v. fig. 2.1D). Esquemáticamente, la estructura anatómica del etmoides está
formada por una lámina horizontal superior o lámina cribiforme, otra vertical
media que forma el septum nasal y se prolonga por arriba en la crista galli y,
finalmente, dos masas laterales. La cara externa de la masa lateral o lámina
papirácea forma la cara medial de la órbita y la cara medial forma la cara
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lateral de las fosas nasales, con dos procidencias, una superior (cornete
superior o de Morgagni) y otra inferior (cornete medio), de mucho mayor
tamaño. Las masas laterales contienen un gran número de celdas etmoidales
interconectadas y neumatizadas, que se dividen en un grupo anterior, que
drena por un meato debajo del cornete superior, y otro grupo posterior, que
drena por un meato debajo del cornete medio. El cornete medio recibe
también el drenaje de los senos frontales por un meato más amplio
denominado infundíbulo. Por detrás del etmoides se encuentra el cuerpo del
esfenoides que, por debajo del planum esfenoidal, silla turca y canales ópticos,
está ocupado por el seno esfenoidal (v. fig. 2.4C). El seno esfenoidal está
habitualmente dividido en dos partes por un tabique medio. Los senos
esfenoidales drenan en la parte más posterior de las fosas nasales a través de
sendos orificios localizados por encima de los cornetes superiores, a nivel de
los recesos esfenoetmoidales. Se describen tres tipos de senos esfenoidales, en
relación a su grado de neumatización, lo que tiene importancia para los
abordajes transesfenoidales. El tipo presellar tiene celdas por delante del
límite vertical anterior de la silla turca. El tipo sellar, el más frecuente, tiene
celdas ocupando todo el cuerpo del esfenoides, por delante y debajo de la
silla hasta el clivus. Finalmente, el tipo conchal, carece de celdas y el cuerpo
del esfenoides es un auténtico bloque de hueso. Este tipo es raro en el adulto,
pero frecuente en el niño o adolescente, ya que los senos esfenoidales se
desarrollan a partir de los 10-12 años. La neumatización es muy variable y
excepcionalmente puede afectar a la clinoides anterior, lo que puede tener
trascendencia durante el abordaje quirúrgico.
La cara superior de la órbita la forman las superficies exocraneales de la
eminencia orbitaria y del ala menor del esfenoides. El espacio intracraneal se
comunica con la órbita a través del canal óptico y la hendidura esfenoidal o
fisura orbitaria superior. El canal óptico permite la salida del espacio
intracraneal hasta la órbita del nervio óptico (II par) junto a la arteria
oftálmica (v. fig. 2.2A y B). El canal óptico tiene una longitud de unos 5 mm,
forma discretamente cónica y un trayecto de dirección divergente entre
ambos canales de entre 50-80°. Entre uno y otro agujero óptico hay una
depresión que marca el límite entre el planum esfenoidal por delante y el
tuberculum sellae por detrás. El canal óptico está separado de la fisura orbitaria
superior por el llamado pilar óptico (optic strut). La fisura orbitaria superior se
encuentra entre el ala menor y ala mayor del esfenoides, y por ella pasan los
nervios motor ocular común (III par), externo (VI par) y troclear (IV par)
junto a la primera rama o rama oftálmica del nervio trigémino(V1) y las
venas orbitarias. El contenido orbitario está envuelto y empaquetado por la
periórbita y se puede dividir en dos compartimentos, uno anterior
oftalmológico, que contiene esencialmente el globo ocular, y otro posterior
neuroquirúrgico o ápex orbitario donde se encuentran los nervios, vasos y
músculos, todo ello envuelto en tejido graso. El anillo de Zinn es un anillo
fibroso que rodea la porción medial de la fisura orbitaria superior y el agujero
óptico y en el mismo se insertan los músculos rectos superior, medio, inferior
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y lateral, mientras que los oblicuos lo hacen cerca del anillo. En el anillo de
Zinn también confluyen la periórbita del ápex orbitario y la duramadre que
acompaña al nervio óptico (vaina del nervio óptico), así como la que entra por
la fisura orbitaria superior. El nervio óptico pasa por la porción medial del
anillo de Zinn, acompañado en su cara inferior por la arteria oftálmica para
colocarse esta luego en su cara lateral ya en el ápex orbitario. La arteria
oftálmica da origen a numerosos ramos, siendo los de interés
neuroquirúrgico la arteria supraorbitaria y las arterias etmoidales posterior y
anterior, así como la irregular rama meningoorbitaria que se anastomosa con
la arteria meníngea media. Antes de que el nervio motor ocular común entre
en el anillo de Zinn se divide en un ramo superior, que inervará a los
músculos recto superior y elevador del párpado, y otro inferior, que llegará a
los músculos recto medio e inferior y oblicuo inferior y emite la rama
parasimpática hacia el ganglio oftálmico. El nervio motor ocular externo pasa
por el anillo de Zinn hasta el músculo recto externo. El nervio troclear pasa
por fuera del anillo de Zinn y se dirige al músculo oblicuo superior. La
primera rama del trigémino se divide justo antes del anillo de Zinn en tres
ramos: el nervio nasal o nasociliar que pasa por dentro del anillo de Zinn en
íntima relación con las dos ramas del nervio motor ocular común; el nervio
lacrimal que no pasa por el anillo de Zinn y que llega a la glándula lacrimal y
región cutánea del párpado superior, y, finalmente, el nervio frontal, que
tampoco pasa por el anillo de Zinn, y que se aplica en la cara superior de la
órbita, por encima del músculo elevador del párpado y debajo de la
periórbita. El nervio frontal se divide en dos ramos, el nervio frontal interno,
que se distribuye por el periostio y piel, y el nervio frontal externo o
supraorbitario, que continúa hasta salir de la órbita por el agujero o
escotadura supraorbitaria, acompañado por la arteria supraorbitaria, para
distribuirse por las partes blandas de la región frontal. Finalmente, la
glándula lacrimal ocupa la porción superoexterna de la órbita en su reborde
anterior, donde labra en el hueso frontal la llamada fosita lacrimal. Las venas
oftálmicas superior e inferior salen hacia la órbita a través de la fisura
orbitaria superior, pero por fuera del anillo de Zinn.
Base del lóbulo frontal
La superficie basal de ambos lóbulos frontales se apoya en la superficie ósea
endocraneal de la fosa anterior recubierta por la duramadre (fig. 2.3). En la
porción medial, desde la cisura interhemisférica hasta el surco olfatorio, se
encuentra el giro recto. Por el surco olfatorio corre el nervio olfatorio (I par).
Más lateralmente al surco olfatorio hay una gran superficie de corteza frontal
formada por varios giros orbitarios (anterior, lateral, medial y posterior)
dispuestos alrededor de un surco orbitario irregular que tiene forma de H. El
bulbo olfatorio es una porción ensanchada de unos 12 mm de longitud y 5
mm de anchura aplicada sobre la lámina cribosa, que se continúa con la
cintilla o tracto olfatorio, de unos 30 mm de longitud, hasta la parte más
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posterior de la base del lóbulo frontal, donde se ensancha formando el
trígono olfatorio. El bulbo y cintilla olfatorias están envueltos por aracnoides,
de forma que es posible separarlos de la base del lóbulo frontal sin que
resulten lesionados. Aquí se encuentra la cisterna olfatoria, sobre el tracto
olfatorio y entre el giro recto medialmente y los giros orbitarios lateralmente,
que contiene, además del tracto y bulbo olfatorios, parte del trayecto de la
arteria frontoorbitaria, rama de la arteria cerebral anterior. Entre ambos
lóbulos frontales se encuentra la parte más anterior de la cisura
interhemisférica, con la hoz del cerebro que separa ambos hemisferios,
aunque dejando una amplia ventana por debajo de su borde libre. En esta
ventana ambos lóbulos frontales están en contacto entre sí, por lo que existen
abundantes adherencias aracnoideas entre ellos que hacen tediosa y difícil su
separación. Por su parte, la hoz del cerebro se fija en la línea media de la cara
interna del hueso frontal, donde se desdobla formando el seno sagital
superior, y más basalmente en la cresta frontal media y luego en el agujero
ciego y crista galli. Por su borde libre corre el seno sagital inferior.
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FIGURA 2.3 Base del lóbulo frontal.
A) Visión basal de ambos lóbulos frontales. En la porción medial, desde la cisura
interhemisférica (cih) hasta el surco olfatorio (>), se encuentra el giro recto (GR) y
lateralmente giros orbitarios (GOR) dispuestos alrededor de un complejo surco
orbitario (sor). En el surco olfatorio se aloja la cintilla o tracto olfatorio (Ip) (polo
frontal: PF; polo temporal: PT). B) Visión frontal de ambos lóbulos frontales. Los
giros orbitarios (GOR) de la superficie basal se extienden desde el surco olfatorio
ocupado por el nervio olfatorio (Ip). El giro recto ocupa el espacio entre la cisura
interhemisférica (cih) y el surco olfatorio (polo frontal: PF; polo temporal: PT).
Silla turca y su contenido
Una vez levantado uno o ambos lóbulos frontales se accede a la región
parasellar, donde definimos tres niveles. El nivel inferior está constituido por
la región de la silla turca, el nivel medio corresponde con la región
subquiasmática y el espacio suprasellar, y el nivel superior, por encima del
quiasma óptico, está formado por la cisterna de la lamina terminalis y su
contenido.
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La silla turca es una excavación de la cara superior del cuerpo del
esfenoides que aloja a la glándula hipofisaria y está enmarcada por una pared
anterior vertical que empieza en el tuberculum sellae, el suelo que se
corresponde habitualmente con la cara superior del seno esfenoidal y una
pared posterior o dorsum sellae que se continúa con el clivus y cuyos ángulos
libres se conocen como apófisis clinoides posteriores (fig. 2.4A y B). En el
cráneo seco la silla turca está abierta por arriba y ambos lados, pero en
realidad la duramadre tapiza toda la silla turca y cierra sus caras superior y
laterales. El techo de la silla turca lo forma el diafragma sellar o tienda de la
hipófisis, que cubre toda la glándula, excepto un pequeño orificio por el que
transita el tallo hipofisario (v. fig. 2.4D). El orificio del diafragma sellar es de
tamaño variable, con una media de 5 mm de diámetro. Cuando el orificio es
grande o entra una prolongación aracnoidea, lo que ocurre en la mitad de los
casos, es una situación anatómica que favorece el desarrollo de la llamada
silla turca vacía con un potencial riesgo de fístula de líquido cefalorraquídeo.
Por los lados hay un tabique de duramadre que cierra lateralmente la silla
turca y la separa del seno cavernoso. Esta pared es muy irregular en su
consistencia e integridad anatómica, lo que explica la facilidad con que los
adenomas hipofisarios invaden el seno cavernoso. Aquí la arteria carótida
interna intracavernosa se relaciona con la hipófisis separadas por el referido
tabique dural. Generalmente, existe una cierta distancia entre ambas
estructuras con una separación media de 2,5 mm, pero en el 25% de los casos
la arteria carótida contacta e incluso deforma la cara lateral de la hipófisis.
Cuando se mide la menor distancia entre ambas carótidas internas a nivel
craneal resulta que en el 14% de los casosesto ocurre a nivel de la silla turca,
solo en el 4% a nivel de los senos esfenoidales y en el 82% restante en el
segmento supraclinoideo. Existen comunicaciones venosas muy variables
entre ambos senos cavernosos a través de los bordes del diafragma sellar: el
seno intercavernoso anterior cursa por delante de la adenohipófisis y es el
más constante y desarrollado; el seno intercavernoso posterior corre por
detrás de la neurohipófisis, y, finalmente, puede haber una interconexión
entre ambos senos más o menos completa, formando ocasionalmente un seno
circular. Por detrás del dorsum sellae existe una conexión intercavernosa
amplia y constante en la parte superior del clivus denominada seno basilar,
que se une también a los senos petrosos superior e inferior.
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FIGURA 2.4 Región parasellar.
A) Visión superior de la región de la silla turca seca. La silla turca (ST) está
enmarcada por las apófisis clinoides anteriores (ACA) al final del ala menor del
esfenoides (ame) y apófisis clinoides posteriores (ACP). Por delante está el
tuberculum sellae (TS), que se continúa con el planum esfenoidal (PE) y por
detrás el dorsum sellae (DS), que se continúa con el clivus (CL). A los lados se
encuentra el canal carotídeo (CC) (AO: agujero oval; AP: ápex petroso). B) Visión
posterosuperior de la región de la silla turca. La silla turca (ST) está
enmarcada detrás por el dorsum sellae (DS) con las apófisis clinoides posteriores
(ACP), que se continúa por detrás con el clivus (CL) y delante por el tuberculum
sellae (TS), que se continúa con el planum esfenoidal (PE). El ala menor del
esfenoides (ame) separa la fosa anterior (FA) de la fosa media (FM). El ala menor
del esfenoides termina con la apófisis clinoides anterior (ACA), que tiene tres
soportes, la propia ala menor del esfenoides (ame), el optic strut (*) y el techo del
canal óptico (+). En la fosa anterior se encuentra la lámina cribosa (LC) del
etmoides con la apófisis crista galli (CG), con los techos de la órbita a ambos
lados (TO). Debajo de la apófisis clinoides anterior se encuentra la fisura orbitaria
superior (FOS) y más abajo el agujero redondo mayor (AR). C) Corte sagital de
la silla turca seca. La silla turca (ST) se enmarca por delante por el tuberculum
sellae (TS) y apófisis clinoides anteriores (ACA) y detrás por el dorsum sellae
(DS), que se continúa con el clivus (CL). El suelo de la silla se relaciona con el
seno esfenoidal (SE). D) Visión superior de la región de la silla turca. El tallo
hipofisario (TH) ha sido seccionado y se aprecia su continuación con la glándula
hipofisaria (GH) alojada en la silla turca con sus cubiertas durales y visible a
través del diafragma sellar de la tienda hipofisaria. Se aprecia el nervio óptico (IIp)
entrando en el agujero óptico por debajo del ligamento falciforme y el nervio motor
ocular común (IIIp) entrando en el triángulo oculomotor enmarcado por el pliegue
interclinoideo entre la apófisis clinoides anterior (ACA) y posterior (ACP) y los
pliegues petroclinoideo anterior y posterior (IVp: nervio troclear; Vp: nervio
trigémino; BA: tronco de la arteria basilar; ACS: arteria cerebelosa superior). E)
Tallo hipofisario con vasos. Visión frontal del tallo hipofisario (TH) entrando a
través de la tienda de la hipófisis (TiH), con su rica red vascular anastomótica.
La glándula hipofisaria mide entre 12-15 mm en su diámetro transversal,
unos 8 mm en su diámetro anteroposterior y alrededor de 6 mm en su
diámetro vertical, y está formada por un lóbulo anterior y otro posterior. El
lóbulo anterior o adenohipófisis es consistente y de color rojizo y rodea
parcialmente al lóbulo posterior o neurohipófisis, más pequeño y gelatinoso.
El lóbulo posterior se continúa con el tallo hipofisario a través del orificio del
diafragma sellar, aunque es frecuente que una porción de adenohipófisis
también lo atraviese si el orificio es grande acompañando el tallo (pars
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infundibularis) y que incluso pueda llegar hasta la proximidad del tuber
cinereum (pars tuberalis). El llamado lóbulo intermedio es una fracción de
adenohipófisis que queda adherida al lóbulo posterior hipofisario cuando se
separan anatómicamente y entre esta zona y el resto del lóbulo anterior
pueden encontrase pequeños quistes. Esta constitución anatómica es el
resultado del desarrollo embrionario del lóbulo anterior a partir de la bolsa
de Rathke en el período fetal: la parte anterior de la bolsa prolifera formando
el lóbulo anterior; la parte posterior de la bolsa se desarrolla menos en la
especie humana y forma el lóbulo intermedio, que puede extenderse por el
orificio del diafragma formando las partes infundibular y tuberal; finalmente,
la hendidura y los quistes entre ambas porciones son en realidad los
auténticos elementos residuales de la bolsa de Rathke.
La irrigación de la silla turca y la glándula hipofisaria procede de la arteria
carótida interna a través de ramas de los segmentos intracavernoso y
supraclinoideo. La mayor rama intracavernosa de la carótida interna es el
tronco meningohipofisario que se origina del ápex de la primera curva de la
arteria y termina en las arterias tentorial, hipofisaria inferior y capsular de
MacConnell. La arteria hipofisaria inferior se dirige medialmente hasta el
lóbulo posterior hipofisario y la duramadre que la rodea y se anastomosa con
la contralateral. La arteria capsular se dirige hacia la parte anterior de la
glándula y duramadre. En el segmento supraclinoideo la arteria carótida
interna da origen a las arterias hipofisaria superior e infundibular, que se
dirigen medialmente hacia el infundíbulo y tuber cinereum donde se
anastomosan con las contralaterales (v. fig. 2.4E).
Región suprasellar
El piso intermedio al que se accede en el fondo del espacio subfrontal
corresponde a la región suprasellar (fig. 2.5), que comprende los nervios,
quiasma y tractos ópticos y el espacio subyacente por encima del diafragma
sellar (espacio subquiasmático) (v. fig. 2.1A-C). Los nervios ópticos emergen
de los canales ópticos por debajo de los ligamentos falciformes en un trayecto
ascendente y convergente hasta el quiasma óptico, desde donde se continúan
en un trayecto posterolateral los tractos ópticos para rodear los pedúnculos
cerebrales. Las relaciones del quiasma óptico con la silla turca son
importantes en el abordaje bifrontal, ya que se utiliza el espacio existente
entre el quiasma y el tuberculum sellae para el acceso a la patología de la
región supra e intrasellar. La situación normal del quiasma sucede en el 70%
de los casos y entonces el quiasma ocupa un nivel anatómico situado por
encima del diafragma sellar y delante del tallo hipofisario. El llamado
quiasma «postfijado» es más posterior y queda a la altura del dorsum sellae.
Finalmente, el quiasma «prefijado» se localiza por encima del tuberculum
sellae. En el caso de un quiasma prefijado, lo que ocurre en el 15% de los casos
o en casos de quiasmas normales con un tuberculum sellae muy desarrollado,
el espacio entre el tuberculum sellae y el quiasma es angosto y puede no
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permitir el acceso al espacio subquiasmático por el corredor subfrontal si no
se realizan maniobras adicionales.
FIGURA 2.5 Relaciones neurovasculares del abordaje subfrontal.
A) Visión lateral de la fosa anterior derecha tras la resección del lóbulo frontal a
nivel del asta frontal, para apreciar el espacio subfrontal contralateral marcado con
flechas (∧) (IIp: nervio óptico; ACA: apófisis clinoides anterior; ACI: arteria
carótida interna; ACoA: complejo de la arteria comunicante anterior; GR: giro
recto; TO: techo de la órbita). B) Visión anterior de la fosa anterior. Se ha
resecado el lóbulo frontal derecho a nivel del asta frontal. Se aprecia el suelo de la
fosa anterior (FA) con el nervio óptico (IIp) entrando en el canal óptico por debajo
del ligamento falciforme (LF) y por dentro de la apófisis clinoides anterior (ACA).
Por detrás la arteria carótida interna (ACI) se continúa conla arteria cerebral
media (ACM) y un segmento A1 de la arteria cerebral anterior hipoplásica (*) (A2:
segmento A2 de la arteria cerebral anterior; CC: cuerpo calloso; FA: fosa anterior;
VL: ventrículo lateral). C) Se han resecando ambos lóbulos frontales dejando una
cintilla de cuerpo calloso a nivel del genu (gCC). Se identifica ahora el planum
esfenoidal (PE) y por detrás el tuberculum sellae (TS) en el espacio
subquiasmático, con ambos nervios ópticos (IIp) y quiasma (Q). La bifurcación de
la arteria carótida interna (ACI) izquierda tiene una disposición anatómica, con un
segmento A1 de la arteria cerebral anterior (A1) dominante y la arteria cerebral
media (ACM) de calibres normales. Los segmentos A2 de ambas arterias
cerebrales anteriores (A2) corren por delante del cuerpo calloso en la cisura
interhemisférica (CC: cuerpo calloso; FA: fosa anterior; VL: ventrículo lateral). D)
Se han resecado más posteriormente los lóbulos frontales, justo por delante del
agujero de Monro (*), con lo que descubre la lamina terminalis (LT) por detrás del
complejo de la arteria comunicante anterior (ACoA), con la cerebral anterior
izquierda (A1) dominante y la derecha hipoplásica (∧) (IIp: nervio óptico; A2:
segmento A2 de la arteria cerebral anterior; ACA: apófisis clinoides anterior; ACI:
arteria carótida interna; ACM: arteria cerebral media; FA: fosa anterior; gCC:
rodilla del cuerpo calloso; Q: quiasma; TS: tuberculum sellae; VL: ventrículo
lateral; PE: planum esfenoidal). E) Una mayor resección permite exponer el tercer
ventrículo (IIIv) y el contenido de las cisternas de la base con el nervio motor
ocular común (IIIp), arteria coroidea anterior derecha (AChA) y arteria
comunicante posterior izquierda (ACoP) de tipo fetal que se continúa con el
segmento P1 de la arteria cerebral posterior (P1) (IIp: nervio óptico; A1: segmento
A1 de la arteria cerebral anterior izquierda; ACA: apófisis clinoides anterior; ACI:
arteria carótida interna; ACM: arteria cerebral media; ACoA: complejo
comunicante anterior; LF: ligamento falciforme; Q: quiasma; TS: tuberculum
sellae; UN: uncus; PE: planum esfenoidal; ∧: segmento A1 de la arteria cerebral
anterior derecha). F) Visión anterior de la región de la cisterna de la lamina
terminalis y de la arteria comunicante anterior. La arteria cerebral anterior se
origina en la bifurcación de la arteria carótida interna (ACI). El segmento A1
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precomunicante (A1) de la arteria cerebral anterior corre entre el sistema óptico y
la base del lóbulo frontal y emite múltiples ramos perforantes. El segmento A2
postcomunicante (A2) de la arteria cerebral anterior se dirige hacia la cisura
interhemisférica (cih) y da origen a la arteria recurrente de Heubner (AH) y la
arteria frontoorbitaria (AFO). La arteria comunicante anterior (ACoA) une ambos
segmentos A1 sobre la lamina terminalis (LT) del tercer ventrículo (Ip: nervio
olfatorio; IIp: nervio óptico; IIIp: nervio motor ocular común; CO: cintilla óptica; Q:
quiasma óptico).
El espacio existente por debajo del quiasma se divide en dos partes por la
membrana de Liliequist, que no es más que una capa aracnoidea muy
desarrollada que separa la cisterna quiasmática de la cisterna
interpeduncular. La porción posterior a dicha membrana Liliequist
corresponde a la prolongación anterior de la cisterna interpeduncular, que
ocupa la región anterior de la incisura o agujero tentorial. La cara posterior de
la cisterna interpeduncular la forman los pedúnculos cerebrales; lateralmente
se limita por un uncus por encima del nervio motor ocular común; el techo lo
forma el suelo del diencéfalo y mesencéfalo; la pared anterior está formada
por la membrana de Liliequist. La cisterna contiene el tercio superior de la
arteria basilar con las dos arterias cerebrales superiores y arterias cerebelosas
superiores y se comunica con las cisternas silviana y carotídea. Por delante de
la membrana de Liliequist se encuentra la cisterna quiasmática, que rodea
ambos nervios ópticos y quiasma y contiene además el tallo hipofisario.
En esta zona anatómica las relaciones arteriales son complejas, ya que
comprenden prácticamente todos los elementos del polígono de Willis y sus
ramas. En el fondo del espacio suprasellar se encuentra la bifurcación de la
arteria basilar en las arterias cerebrales posteriores, justo por debajo de la
mitad posterior del suelo del tercer ventrículo. Las relaciones de la
bifurcación con los elementos de la zona varían de acuerdo al punto de
bifurcación de la arteria. Si la bifurcación es alta puede apoyarse en el suelo
del tercer ventrículo, mientras que si es baja puede quedar oculta por detrás
del dorsum sellae. Las arterias cerebrales posteriores en su segmento P1 o
precomunicante corren rodeando el pedúnculo cerebral pasando por encima
del nervio motor ocular común. El segmento P1 es variable en su calibre en
relación inversa al calibre de la arteria comunicante posterior. En condiciones
normales el segmento P1 de la arteria cerebral posterior es mayor que la
arteria comunicante posterior (arteria de tipo «adulto»), pero en un tercio de
los casos es menor cuando existe una arteria comunicante posterior de gran
calibre (arteria de tipo «fetal»). El segmento P1 tiene un gran numero de
ramos arteriales: ramos talamoperforantes que entran en la sustancia
perforada posterior; arteria coroidea posterior medial que llega al plexo
coroideo del tercer ventrículo y ventrículos laterales, y ramos para la lámina
cuadrigémina y pedúnculo cerebral. A cada lado de la región suprasellar
corren las arterias carótidas internas y sus ramas principales, incluyendo la
arteria comunicante posterior y la arteria coroidea anterior, que serán
descritas con detalle en el capítulo dedicado al abordaje pterional.
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Cisterna de la lamina terminalis y su contenido
El nivel superior, por encima del quiasma óptico, corresponde a la cisterna de
la lamina terminalis y su contenido (v. fig. 2.5D y E), constituido por el
complejo de la arteria comunicante anterior. Los límites de la cisterna de la
lamina terminalis son los siguientes: su cara inferoanterior está constituida por
el quiasma óptico, donde la cisterna se continúa con la cisterna quiasmática;
por arriba se encuentra el rostrum del cuerpo calloso, donde se continúa con
la cisterna del cuerpo calloso; por detrás contacta con la lamina terminalis del
tercer ventrículo, y, a ambos lados, confluye con las cisternas carotídea,
olfatoria y crural, donde existe en su pared un túnel que da entrada a la
arteria cerebral anterior.
El complejo de la arteria comunicante anterior muestra una enorme
cantidad de variaciones. En su descripción clásica está constituido por ambas
arterias cerebrales anteriores en sus segmentos A1 (precomunicante, desde su
salida de la carótida interna hasta la salida de la arteria comunicante anterior)
y A2 (postcomunicante, hasta la rodilla del cuerpo calloso), por la propia
arteria comunicante anterior y por todas las ramas arteriales que emergen
desde estos troncos arteriales (v. fig. 2.5F). El diámetro medio del segmento
A1 es de 2,6 mm (rango 0,9-4), mientras que el diámetro medio de la arteria
comunicante anterior es de 1,5 mm (rango 0,2-3,4). La variante más frecuente
de estos vasos es la diferencia de calibre. Así, se encuentra en el 10% de los
casos un segmento A1 hipoplásico, es decir, que mide menos de 1,5 mm,
aunque sin que existan auténticas agenesias. Se han descrito algunos casos de
duplicación unilateral. En el 10% de los casos la arteria comunicante anterior
mide menos de 1 mm de diámetro, tampoco sin ningún caso descrito de
agenesia. La arteria comunicante anterior es un canal único en el 60% de los
casos, doble en el 30% y triple en el 10% restante. Hay una relación directa
entre la diferencia de diámetro entre los segmentos A1 y A2 de la arteria
cerebral anterior y el diámetro de la propia arteria comunicante anterior. A
mayor diferencia de calibre entre ambas A1 hay mayor calibre de la
comunicante, lo quees lógico dado que se precisaría mayor circulación
colateral a través de la comunicante para suplir adecuadamente la A2 del
lado de la A1 de menor calibre. En cuanto a la disposición tridimensional de
los elementos vasculares de la zona, resulta que la arteria comunicante
anterior no se dispone habitualmente en un plano transversal tal y como se
dibuja en las descripciones anatómicas clásicas. Así, puede estar dispuesta en
un plano oblicuo, o incluso anteroposterior cuando una arteria cerebral
anterior pasa detrás de la otra por la cisura interhemisférica. Los estudios
anatómicos muestran que ambas arterias cerebrales anteriores circulan
paralelas por la cisura interhemisférica en solo el 18% de los casos, y solo en
esta circunstancia la comunicante anterior estaría dispuesta en un plano
transversal siguiendo la disposición anatómica o clásica. En el 48% de los
casos la arteria cerebral anterior izquierda circula anterior a la derecha y en el
34% restante la derecha es anterior a la izquierda y, para adaptarse a ello, en
todos estos casos, la comunicante anterior adopta un trayecto oblicuo entre
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ambas arterias cerebrales anteriores. La falta de igualdad en el calibre de
ambos segmentos A1 de la arteria cerebral anterior es muy destacado por
Gazi Yasargil, quien aporta datos anatómicos, angiográficos y quirúrgicos
que demuestran que la norma es la asimetría entre ambas A1, con mayor
incidencia de dominancia en la A1 izquierda, y que esta incidencia es mucho
mayor en los casos quirúrgicos con aneurismas. Las ramas arteriales del
complejo de la comunicante anterior muestran también una gran
variabilidad. La arteria recurrente de Heubner y las arterias frontoorbitaria
medial y frontopolar emergen del segmento A2 de la arteria cerebral anterior.
La arteria recurrente es la de más trascendencia clínica y tiene una enorme
cantidad de variaciones en lo que se refiere a su origen y calibre, pero de
forma regular se dirige hacia la sustancia perforada anterior siguiendo un
trayecto retrógrado paralelo y usualmente posterior al del segmento A1 de la
arteria cerebral anterior. La arteria recurrente irriga la parte anterior del
caudado, putamen y globo pálido, así como la parte anterior del brazo
anterior del cuerpo calloso y del fascículo uncinado. Los segmentos A1 y A2
de la arteria cerebral anterior y la propia arteria comunicante anterior emiten
un gran número de pequeñas ramas arteriales corticales y ramas perforantes
que se llegan a la sustancia perforada anterior, que se distribuyen e irrigan
áreas vecinas correspondientes al quiasma óptico, hipotálamo y áreas
subcallosas. Si ambas A1 son de igual tamaño las perforantes emergen del
centro de la arteria comunicante anterior, mientras que si son de diferente
tamaño surgen de la porción más proximal de la A1 dominante.
La lamina terminalis del tercer ventrículo (v. fig. 2.5D y F) es una fina hoja de
sustancia gris cubierta por una capa de piamadre y que se adhiere a la cara
superior del quiasma, con el que forma un ángulo agudo dejando por debajo
el receso quiasmático del tercer ventrículo. Por arriba se extiende en sentido
posterosuperior de uno a otro tracto óptico hasta el rostrum del cuerpo calloso
y comisura anterior. La lamina terminalis tiene un diámetro anteroposterior de
unos 8-10 mm y lateral de unos 13 mm. La lamina terminalis ocupa un plano
posterior al complejo de la arteria comunicante anterior, de la que está
separada una distancia variable con una media de 3,5 mm. El núcleo
supraóptico del hipotálamo y las columnas del fórnix asientan en la cara
anterior del hipotálamo justo por detrás del quiasma y en el borde lateral de
la lamina terminalis.
Puntos craneales (fig. 2.6)
El principal punto de referencia craneal de la zona es el nasion, localizado en
la línea media y concretamente en la unión del hueso frontal con los huesos
propios de la nariz a nivel del borde superior de la órbita. El bregma es el
punto de la línea media donde confluye la sutura coronal con la sagital. En
niños puede confluir también la sutura metópica, que separa ambos huesos
frontales. El bregma equivale a la fontanela anterior de los neonatos. La
distancia entre el nasion y el bregma es de alrededor de 12 cm y es la medida
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anteroposterior del hueso frontal. En la cara lateral, a nivel de la fosa media,
se encuentran el pterion, punto esfenoidal y punto frontoorbitario. El pterion
es una amplia zona anatómica que está definida por la H formada por la
unión de las suturas coronal, escamosa del temporal, esfenoparietal y
esfenotemporal. Tiene interés la ubicación en el cráneo del punto esfenoidal
que, en profundidad, se corresponde con el ala menor del esfenoides y, que
de esta forma, también marca la intersección entre las fosas anterior y media.
Así, un agujero de trépano en este punto permite el acceso simultáneo a la
fosa anterior y media. El punto esfenoidal se localiza en una depresión del ala
mayor del esfenoides a nivel de la sutura frontocigomática. También tiene
interés el punto frontoorbitario o de MacCarty, donde si se realiza un trépano se
expone simultáneamente la fosa anterior y la órbita. Este punto se encuentra
definido por la intersección de las suturas frontocigomática, frontoesfenoidal
y esfenocigomática.
FIGURA 2.6 Puntos craneales. Imágenes anatómicas del cráneo humano en
una visión superior y anterolateral izquierda para mostrar la localización de los
puntos craneales relevantes y sus correlaciones anatómicas. A) Visión superior
del cráneo mostrando el punto bregma (B), donde confluyen las suturas sagital
(ss) y coronal (sc) y el nasion (N). B) Visión anatómica superior tras la realización
de craneotomías respetando las suturas sagitales (ss), coronal (sc) y la línea
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temporal superior (lts). Los principales puntos de referencia craneal en la línea
media son el nasion (N), localizado en la línea media y en la unión del hueso
frontal con los huesos propios de la nariz a nivel del borde superior de la órbita y
el bregma (B), donde confluye la sutura coronal (sc) con la sagital (ss). Se
aprecian los vasos meníngeos a nivel parietal (amm) y en la línea media frontal el
seno sagital superior (sss). C) Visión anatómica superior tras la resección de la
duramadre, aracnoides y vasos corticales (B: bregma; N: nasion; sc: sutura
coronal; lts: línea temporal superior; sg: sutura sagital; sss: seno sagital superior).
D) En la visión anatómica anterolateral, a nivel de la fosa media, se encuentran el
pterion, punto esfenoidal y punto frontoorbitario. El pterion (PTE) es una zona
amplia formada por la unión de las suturas coronal (sc), escamosa (se),
esfenoparietal (sep) y esfenotemporal (set) (B: bregma; N: nasion; sc: sutura
coronal; lts: línea temporal superior; sg: sutura sagital; sss: seno sagital superior).
Anatomía quirúrgica de los meningiomas
subfrontales
Los meningiomas subfrontales de línea media son bien conocidos desde las
descripciones de Harvey Cushing. Este distinguió los meningiomas del surco
olfatorio de los meningiomas del tuberculum sellae. Los meningiomas del
surco olfatorio crecen de la crista galli, lámina cribosa o parte anterior del
planum esfenoidal, alcanzan gran tamaño y su sintomatología clásica es la
anosmia, síndrome frontal y el síndrome Foster-Kennedy, con atrofia óptica
de un lado y edema de papila del contralateral. Los meningiomas del
tuberculum sellae crecen de la parte posterior del planum esfenoidal, tuberculum
sellae o diafragma sellar, y son de menor tamaño al diagnóstico y el síndrome
clínico clásico asocia pérdida de agudeza visual y defectos campimétricos.
Actualmente, el fácil diagnóstico por imagen hace que la presentación clínica
sea menos relevante y se conceda más importancia a sus relaciones
anatómicas para lograr una resección quirúrgica radical grado 0 de Simpson.
El crecimiento del meningioma del surco olfatorio puede producirse en
cualquier dirección. Puede crecer hacia arriba abriendo la cisura
interhemisféricahasta el borde libre de la hoz del cerebro, que marca a veces
una hendidura en la línea media del tumor. En su crecimiento hacia arriba
comprime ambos lóbulos frontales y puede asociarse a edema vasogénico de
los mismos. Cuando la presión local compromete el retorno venoso en las
venas corticales se puede producir un aumento rápido e importante del
volumen frontal que desencadena abruptamente la sintomatología clínica. El
crecimiento hacia delante es poco relevante y suele quedar siempre espacio
entre el tumor y el hueso frontal ocupado por una lengüeta de lóbulo frontal.
El crecimiento lateral tampoco suele ser trascendente y se produce por un
simple acoplamiento del volumen tumoral al espacio disponible, quedando el
tumor apoyado sobre la duramadre de las eminencias orbitarias del frontal
sin infiltrarla. Un porcentaje de tumores infiltran el hueso y crecen hacia abajo
ocupando los senos etmoidales o esfenoidal. Es frecuente la hiperostosis del
hueso en la zona de implantación, que también está infiltrado por el tumor.
Finalmente, el tumor puede crecer hacia atrás desplazando en sentido
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posteroinferior los nervios y quiasma óptico y en sentido posterosuperior el
complejo de la arteria comunicante anterior. Dado que el meningioma está
cubierto por una doble capa de aracnoides, la que recubre la base del cráneo y
la que recubre el encéfalo, es excepcional que la adventicia de las arterias sea
infiltrada por el tumor. Sin embargo, es frecuente que los vasos resulten
embebidos en el seno del tumor aunque siempre pueden separarse gracias a
la referida doble capa aracnoidea. La angiografía no aporta datos relevantes
en este sentido, siendo de utilidad la secuencia T2 de la resonancia nuclear
magnética que demuestra las relaciones anatómicas entre el tumor y los
segmentos A2 de la arteria cerebral anterior y el plano de clivaje entre el
tumor y las estructuras neurovasculares. El aporte vascular de los
meningiomas del surco olfatorio procede esencialmente de las ramas
etmoidales anteriores y posteriores de la arteria oftálmica. El resto de los
vasos proceden de pequeños ramos de las arterias frontopolares y
frontoorbitarias y ramas del segmento A2 de la arteria cerebral anterior.
El crecimiento hacia arriba del meningioma del tuberculum sellae resulta
restringido inmediatamente por el quiasma óptico y se produce en seguida
un síndrome quiasmático que lleva habitualmente al diagnóstico precoz. Sin
embargo, en el quiasma «postfijado» el tumor puede crecer libremente hacia
arriba y hacia delante alcanzando gran tamaño. En su crecimiento lateral el
tumor se ve restringido también por los nervios ópticos y arterias carótidas
internas a las que separa. Finalmente, en su crecimiento posterior desplaza
hacia atrás el tallo hipofisario y empuja también hacia atrás a la membrana de
Liliequist. El tumor puede infiltrar la duramadre del planum esfenoidal, techo
del canal óptico, agujero óptico o clinoides anteriores, e incluso invadir el
seno cavernoso.
Anatomía quirúrgica de los craneofaringiomas
El craneofaringioma puede crecer en cualquier punto a lo largo del trayecto
seguido por la bolsa de Rathke en su desarrollo embrionario a lo largo del
conducto craneofaríngeo. El tumor puede crecer por el desarrollo tardío de
restos embrionarios o por metaplasia de células escamosas maduras presentes
en la adenohipófisis. Se consideran dos tipos básicos según su topografía:
craneofaringioma intrasellar y craneofaringioma suprasellar. El
craneofaringioma intrasellar se reseca por vía extracraneal transesfenoidal
aunque empuje o rompa el diafragma sellar, mientras que el
craneofaringioma suprasellar requiere habitualmente un abordaje
intracraneal para preservar la glándula hipofisaria. Generalmente, el tumor es
anterior al tallo hipofisario y crece empujando al quiasma hacia arriba
(crecimiento subquiasmático), empujando al quiasma hacia delante
(crecimiento retroquiasmático), o bien crece hacia delante por debajo del
quiasma en la región subfrontal (crecimiento prequiasmático), o hacia los
lados hacia el lóbulo temporal, ganglios de la base o cisura de Silvio
(crecimiento subtemporal), o, finalmente, puede crecer hacia atrás, llenando
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la cisterna interpeduncular y prepontina. El crecimiento hacia arriba se hace
empujando el suelo del tercer ventrículo, llegando a obliterar los agujeros de
Monro o extenderse a los ventrículos laterales, con lo que se produce
hidrocefalia. En este crecimiento hacia arriba el suelo del tercer ventrículo
queda tan adelgazado que el tumor parece intraventricular. Los
craneofaringiomas intraventriculares puros son raros y se relacionan con el
crecimiento de restos o metaplasia de células de la pars tuberalis. El
craneofaringioma es un tumor que suele tener una porción sólida junto a
quistes. El tumor puede adherirse a las paredes de las arterias de todo
tamaño, lo que dificulta su resección radical. Sin embargo, el tumor está
rodeado por aracnoides en su cara anterolateral y en su cara posterior la
membrana de Liliequist lo separa de la arteria basilar y del mesencéfalo. En
su cara superior el tumor se adhiere a la porción tuberal e infundibular del
tallo hipofisario y al hipotálamo, donde hay un tejido glial denso y en su
porción inferior también se adhiere a los elementos del compartimento
hipofisario. Clínicamente el craneofaringioma se presenta con sintomatología
endocrinológica y visual. El defecto campimétrico asociado al
craneofaringioma se debe a que el crecimiento tumoral empuja el aparato
óptico, que queda comprometido a nivel del nervio óptico por su angulación
en el ligamento falciforme y a nivel del tracto óptico por el segmento A1 de la
arteria cerebral anterior que marca una huella profunda en el mismo. El
tumor recibe vascularización en su porción anterior de ramos del segmento
A1 de la arteria cerebral anterior y también en su porción basal de las arterias
que irrigan la duramadre del diafragma sellar, como la arteria capsular. Es
importante resaltar que el tumor no se irriga desde las arterias cerebrales
posteriores.
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Abordaje subfrontal bifrontal
Posición
El paciente se coloca en la mesa operatoria en decúbito supino con el tronco
elevado unos 30° y la cabeza vertical extendida discretamente y mirando
hacia arriba.
Planificación preoperatoria
La patología tumoral que se aborda por el abordaje bifrontal puede alterar la
función visual y endocrina, por lo que debe realizarse una campimetría,
agudeza visual y fondo de ojo junto a una analítica para estudio de la función
hormonal hipofisaria. Los estudios de imagen tienen utilidad para conocer
algunos detalles relacionados con el abordaje. Los estudios de tomografía
computada permiten evaluar el tamaño de los senos frontales y la excepcional
neumatización de la clinoides anterior, pilar óptico o dorsum sellae. La
posición del quiasma puede valorarse de forma indirecta buscando la
posición de la arteria comunicante anterior, que está siempre en íntima
relación con la cara superior del quiasma. De la misma forma, puede
determinarse la altura relativa de la bifurcación de la arteria basilar respecto
al dorsum sellae en las angiografías con sustracción valorando la dirección de
las arterias cerebrales posteriores en la proyección anteroposterior. En la
posición normal las arterias salen horizontales y adoptan una forma de T con
el tronco de la arteria basilar. En las bifurcaciones bajas las arterias cerebrales
posteriores salen verticales y adoptan una posición en forma de Y con el
tronco de la basilar, debido al hecho de que dichas arterias deben pasar
obligatoriamente por encima de los nervios oculomotores.
Incisión cutánea y disección de las partes
blandas
Se realiza una incisión biauricular siguiendo la línea del pelo y que comienza
a la altura del trago. En los lados se preserva la arteria temporal superficial y
sus ramas para resguardar la vascularización del colgajo. La incisión se hace
hasta el plano laxo que existe entre lagalea y el pericráneo. Una vez
identificado este plano se levanta el colgajo cutáneo hacia adelante hasta el
reborde orbitario. Queda así expuesto el hueso frontal cubierto por el
periostio y a ambos lados el músculo temporal insertado en la línea temporal
superior y cubierto por su fascia superficial. Con bisturí frío se secciona el
periostio sobre el hueso siguiendo la línea de incisión cutánea y, por los lados,
la inserción del músculo temporal a lo largo de la línea temporal superior. El
colgajo perióstico se levanta cuidadosamente con un periostotomo hacia
adelante sobre el reborde orbitario (fig. 2.7A). En esta zona se identifica en
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ambos lados la arteria y nervio supraorbitario, que se preservan para
mantener la irrigación del colgajo cutáneo y perióstico. El paquete
vasculonervioso supraorbitario puede salir por una escotadura más o menos
amplia, pero si existe un orificio se movilizan tras abrirlo con una fresa fina.
Una porción adicional del colgajo puede obtenerse levantando el pericráneo
posterior a la incisión y cortando el periostio más distalmente. El colgajo
cutáneo y el perióstico se mantienen en posición sobre la cara con anzuelos.
Se recomienda colocar un almohadillado debajo del colgajo cutáneo para
evitar que una presión excesiva sobre los globos oculares, mantenida durante
todo el procedimiento quirúrgico, produzca problemas oftalmológicos o
visuales.
FIGURA 2.7 Abordaje subfrontal bifrontal. Craneotomía.
A) Visión quirúrgica del colgajo perióstico pediculado. B) Visión quirúrgica tras la
craneotomía bifrontal. Se han abierto ampliamente los senos frontales (SF). Se
aprecia el seno sagital superior (sss) con venas de drenaje. C) Visión de la
craneotomía bifrontal tras la apertura de la duramadre. Se ha ligado el seno
sagital superior con clips y se han coagulado las venas puente. La duramadre se
rebate caudalmente tras seccionar y desinsertar el falx, quedando la cisura
interhemisférica expuesta.
Craneotomía
La craneotomía bifrontal se hace habitualmente con dos agujeros de trépano
labrados uno a cada lado de la línea media (v. fig. 2.7B). La distancia desde
los agujeros hasta el nasion depende del tamaño de la craneotomía que se
desee realizar en función de la patología a tratar. Con la sierra se realiza una
craneotomía de forma cuadrada, con su base lo más cerca posible de los
techos orbitarios. En este nivel se atraviesan generalmente los senos frontales
y puede ser difícil cruzar la línea media debido a la cresta media de la
superficie endocraneal del hueso frontal. El trayecto entre ambos trépanos
cruza por encima del seno sagital superior. El hueso se levanta en bloque
fracturando o fresando la cresta frontal interna y separándolo de la
duramadre y del seno sagital superior. En pacientes mayores pueden hacerse
agujeros de trépano adicionales por las frecuentes adherencias entre la
duramadre y el hueso. El seno frontal abierto se limpia de secreciones y
mucosa y el orificio frontonasal de drenaje de cada seno se oblitera con la
mucosa, grasa o músculo temporal, retirando de uso el material quirúrgico
empleado. La pared posterior del seno se reseca con pinza gubia y cualquier
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reborde óseo se fresa para obtener espacio adicional.
Apertura de la duramadre
Se abre la duramadre transversalmente y el seno sagital superior se liga y
secciona. Después se secciona la hoz del cerebro hasta su borde libre. Se
levantan sendos colgajos de duramadre en sentido anterior y posterior con la
ayuda de incisiones longitudinales laterales de descarga y teniendo cuidado
en conservar el mayor número de venas corticales de drenaje. El punto de
sección y ligadura del seno sagital depende de la localización de la patología
y de las venas corticales, aunque es preferible hacerlo lo más cerca posible del
agujero ciego (v. fig. 2.7C).
Navegación cisternal
Inicialmente, se debe abrir la cisura interhemisférica desde su porción
anterior y en la extensión necesaria de acuerdo a la patología. La apertura de
la cisterna interhemisférica puede llegar hasta exponer la rodilla del cuerpo
calloso y el complejo de la arteria comunicante anterior. La apertura de la
cisura interhemisférica es fácil en la zona ocupada por la hoz, pero por debajo
de la misma hay frecuentes adherencias entre ambos lóbulos frontales que la
dificultan. Después se levantan y movilizan los lóbulos frontales para abrir el
espacio subfrontal. Aquí se liberan los nervios olfatorios, que se separan de la
base de los lóbulos frontales de forma alternativa con disección fina y
aprovechando el espacio aracnoideo que rodea el bulbo y tractos olfatorios
formando la cisterna olfatoria. El tracto se libera hasta la región del trígono
olfatorio (fig. 2.8A). El bulbo olfatorio puede fijarse a la lámina cribosa con
ayuda de fibrina y el tracto no debe quedar seco durante la cirugía. Para
conservar la función olfatoria es necesario también conservar la fina
vascularización arterial del nervio olfatorio a través de la arteria olfatoria.
Levantados los lóbulos frontales quedan expuestos los nervios ópticos y
quiasma al abrir la cisterna quiasmática (v. fig. 2.8B). En este momento se
puede determinar la posición anatómica normal, prefijada o postfijada del
quiasma respecto al tuberculum sellae. En caso de existir suficiente espacio
puede identificarse subquiasmáticamente el tallo hipofisario en el espacio
suprasellar y, por detrás, abrir la membrana de Liliequist que da acceso a la
cisterna interpeduncular con la arteria basilar.
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FIGURA 2.8 Abordaje subfrontal bifrontal. Imágenes quirúrgicas.
A) Visión intraoperatoria de ambos nervios olfatorios visualizados tras levantar
ambos lóbulos frontales en un abordaje subfrontal bilateral. B) Visión
intraoperatoria de los nervios olfatorio (Ip) y óptico (IIp) derechos en un abordaje
bifrontal a un macroadenoma (MA). El nervio óptico está adelgazado y angulado
sobre el ligamento falciforme (LF) (PE: planum esfenoidal; TS: tuberculum sellae).
C) Visión intraoperatoria tras la resección de un meningioma del surco olfatorio del
complejo de la comunicante anterior (ACoA), por encima del quiasma óptico (Q).
La cisura interhemisférica (cih) está abierta y se ha conservado la aracnoides de
la cisterna de la lamina terminalis (*) (A1: segmento precomunicante de la arteria
cerebral anterior; A2: segmento postcomunicante de la arteria cerebral anterior).
D) Visión intraoperatoria tras la resección de un meningioma de tuberculum sellae,
donde se aprecia la región parasellar con el nervio olfatorio (Ip) izquierdo por
delante del nervio óptico (IIp). Entre ambos se visualiza la arteria cerebral anterior
(ACA) que sale de la arteria carótida interna (ACI). En la región infraquiasmática
se visualiza el tallo hipofisario (TH). A través de la ventana opticocarotídea
derecha se aprecia la arteria comunicante posterior (ACoP) y el nervio motor
ocular común (IIIp). E) Visión intraoperatoria tras la resección de un
craneofaringioma suprasellar, donde se aprecia el nervio óptico (IIp) que se
continúa con el tracto o cintilla óptica (CO), quedando medialmente el quiasma
(Q). Por fuera de la vía óptica se aprecia la arteria carótida interna, la ventana
optocarotídea, donde se visualiza la apófisis clinoides posterior y la arteria
comunicante posterior. Medialmente al nervio óptico se visualiza el tallo hipofisario
(TH) íntegro entrando a través del diafragma sellar en la silla turca. F) Visión
intraoperatoria del tronco de la arteria basilar (BA) y sus ramas cerebelosa
superior (ACS) y cerebral posterior (P1) izquierdas con el nervio motor ocular
común (IIIp) entre ambas, visibles tras la resección de la membrana de Liliequist
en una cirugía por vía subfrontal bilateral para un craneofaringioma suprasellar.
Relaciones con las estructuras neurológicas
Los meningiomas del surco olfatorio ocupan el espacio subfrontal y los de
gran tamaño se resecan con facilidad a través de un abordaje subfrontal
bifrontal. Para ello sehace, como se ha descrito, una craneotomía bifrontal lo
más basal posible, se liga el seno sagital y se secciona la hoz del cerebro
separando ambos lóbulos frontales para exponer el tumor. Tras separar los
lóbulos frontales se fresa la crista galli y se coagulan las arterias que salen por
su base. Es posible retraer el tumor coagulando su cápsula y separarlo de la
duramadre de la fosa anterior si el tamaño es pequeño, aunque es
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recomendable su apertura precoz para realizar la descompresión interna con
aspirador ultrasónico, lo que permite ir despegándolo de forma progresiva de
la base de la fosa anterior. Esto se aprovecha para coagular las adherencias
aracnoideas y pequeños vasos aferentes. La maniobra se repite una y otra vez,
buscando intracapsularmente el auténtico implante del tumor, que se
reconoce por la convergencia de los vasos y la trama fibrosa. Todas estas
maniobras van devascularizando progresivamente el tumor que, una vez
ahuecado, se moviliza tirando de la cápsula. Un detalle de interés es que no
se debe empujar el tumor hacia atrás por el peligro de estirar los nervios
ópticos todavía no liberados, por lo que la cápsula se moviliza siempre hacia
delante. La coagulación y sección de todas las ramas arteriales aracnoideas
devasculariza adicionalmente el tumor y la de las gruesas venas capsulares
impide sangrados a distancia por su ruptura al movilizar la cápsula. En los
tumores grandes suele ser ahora el momento de resecar las porciones más
anteriores de la cápsula y de progresar con la coagulación de las aferencias
vasculares basales, aunque siempre debemos dejar suficiente cápsula para
mantener un buen plano de clivaje entre el tumor y los lóbulos frontales. En
este momento conviene dedicar la atención a encontrar los segmentos A2 de
las arterias cerebrales anteriores (v. fig. 2.8C). En este punto es importante la
información proporcionada por los estudios de imagen con resonancia
magnética de las relaciones entre el tumor y los segmentos A2 de las arterias
cerebrales anteriores. Sin embargo, las arterias frontopolares y
frontoorbitarias no se identifican en los estudios de resonancia y suelen tener
íntimas relaciones y emitir ramas hacia el tumor. Consecuentemente, la
progresión entre el tumor y los lóbulos frontales debe ser cuidadosa, ya que
al separar ambos elementos debemos identificar inicialmente las arterias
frontopolares y frontoorbitarias de uno y otro lado para seguirlas hasta su
salida del segmento A2. Las ramas de la A2 pueden ser coaguladas y
seccionadas en el punto en que entre el tumor. Por el contrario, los segmentos
A2 de las arterias cerebrales anteriores deben ser siempre disecados del
tumor y conservados, aunque se encuentren rodeados del mismo, ya que su
mayor tamaño les permite mantener la doble capa aracnoidea que los aísla
del tumor. En todo caso, el segmento A2 debe ser respetado aún a costa de
dejar tumor a su alrededor. Una separación violenta del tumor y los lóbulos
frontales puede producir una hemorragia incontrolable o una isquemia con
graves secuelas si no se toman las precauciones indicadas. Liberadas ambas
arterias cerebrales anteriores distales ya se ha entrado en la cisterna de la
lamina terminalis y se procede a identificar el complejo de la arteria
comunicante anterior y el quiasma óptico. Se pueden ahora resecar grandes
fragmentos de cápsula y tumor exponiendo el ala del esfenoides en ambos
lados y toda la fosa anterior hasta el planum esfenoidal, de donde se
desinserta el tumor y se coagulan provisionalmente las aferencias basales. En
este momento pueden quedar mamelones tumorales que deben ser separados
cuidadosamente de uno o ambos nervios ópticos y tallo hipofisario o que se
insinúan en las cisternas carotídeas (v. fig. 2.8D y E). Finalizada la resección
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tumoral se presta atención a la base de la fosa anterior. Inicialmente se extirpa
de forma amplia la duramadre de la fosa anterior que cubre las eminencias
orbitarias y luego se fresa el hueso hiperostósico hasta identificar la mucosa
de las celdas etmoidales, que se dejará intacta. Durante el fresado pueden
reabrirse las aferencias arteriales, aunque una vez extirpado el tumor reducen
apreciablemente su flujo de forma espontánea. Esta zona se recubrirá antes
del cierre de la craneotomía con el colgajo perióstico pediculado preparado
previamente.
Las lesiones intrasellares no se abordan por vía subfrontal, pero se puede
entrar en la silla turca en caso necesario para completar la resección de
lesiones de otra topografía, en especial en caso de un quiasma «prefijado».
Para ello se coagula y levanta la duramadre del planum esfenoidal hasta el
borde del tuberculum sellae entre ambos nervios ópticos. Se fresa entonces el
planum y se entra en el seno esfenoidal, cuya mucosa se retira, para proseguir
el fresado de la cara anterior del la silla turca. Se identifica así el seno
intercavernoso anterior que se coagula y secciona junto a la duramadre de la
silla, con lo que finalmente se accede a la silla turca y su contenido y
posteriormente al dorsum sellae.
A la región suprasellar se accede a través del espacio subquiasmático. En
caso de patología tumoral en la zona el primer objetivo es la descompresión
de la vía óptica. El primer paso es el vaciado intracapsular del tumor tras
abrir una ventana en su porción anterior y proceder a la resección de la
porción sólida con aspirador ultrasónico y/o puncionar y aspirar los quistes
para conseguir una rápida descompresión global. Después se procede a la
resección de los ligamentos falciformes en la entrada de ambos nervios
ópticos para la descompresión focal de los nervios ópticos. Una
descompresión adicional se consigue con el fresado del techo óseo del canal
óptico con una fresa de diamante y abundante irrigación para minimizar la
lesión térmica del nervio óptico. Después se acude al punto de cruce de la
arteria cerebral anterior sobre el tracto óptico para identificar la eventual
lesión focal producida a este nivel y movilizar la arteria en caso necesario. El
tumor descomprimido se va separando de la vía óptica por la ventana
quiasmática medialmente y por las ventanas optocarotídeas de uno y otro
lado y se retrae medialmente. Ahora se separa de la porción lateral más basal,
donde debe liberarse de ambas carótidas y arterias comunicantes posteriores
hasta llegar al reborde de la silla turca a nivel de los pliegues durales
interclinoideos. Si el tumor entra en la silla turca se procede a la resección
intrasellar del mismo dejando la silla vacía. La porción superior del tumor
debe separarse delicadamente del hipotálamo y del suelo del tercer
ventrículo. Es fundamental identificar ahora el tallo hipofisario en su porción
infundibular y tuberal para conservarlo si es posible o seccionarlo
limpiamente en caso contrario, evitando cualquier tracción o manipulación
violenta que conduzca en el postoperatorio a graves trastornos hipotalámicos
de regulación térmica o hidroelectrolítica. Por detrás del tallo hipofisario se
extirpa el resto del tumor y se llega a la membrana de Liliequist que marca el
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límite posterior del tumor. La resección de esta membrana permite la
demostración de la cisterna interpeduncular con su contenido (v. fig. 2.8F). La
movilización del tumor es relativamente más fácil en caso de adenomas o
meningiomas que en los craneofaringiomas, donde existen numerosas
adherencias entre la cápsula del mismo y la aracnoides y adventicia de las
arterias.
En caso de quiasma «prefijado» o de tumores que lleguen muy altos
empujando el suelo del tercer ventrículo es posible llegar a la porción
superior del mismo a través de la lamina terminalis. Para ello se libera el
complejo de la arteria comunicante anterior y se moviliza según convenga
hacia arriba o hacia abajo, abriendo la lamina terminalis entre ambos tractos
ópticos con lo que se entra en el ventrículo para proceder entonces al vaciado
intratumoral y a la posterior disección y separación de la cápsuladel tejido
nervioso. Para facilitar el acceso a la lamina terminalis y tercer ventrículo
puede excepcionalmente coagularse y dividirse la arteria comunicante
anterior manteniendo sus ramas perforantes indemnes. Para tumores de gran
tamaño que llegan por encima del nivel del agujero de Monro es necesario el
abordaje interhemisférico transcalloso que se describe en el capítulo 5, bien
solo o asociado a un abordaje pterional o subfrontal.
Cierre
El colgajo perióstico se utiliza para cerrar cualquier defecto óseo basal de la
fosa anterior que quede como consecuencia de la cirugía, incluyendo los
senos frontales abiertos. Generalmente, se deja el colgajo cubriendo
libremente la superficie endocraneal de la fosa anterior, quedando aplicado
sobre la misma por la simple reposición de los lóbulos frontales. En caso
necesario, se puede mantener el colgajo en posición con puntos de sujeción en
la duramadre cercana al ala menor del esfenoides. En caso de defectos basales
concretos, es posible aplicar puntos de sutura que sujetan el colgajo a los
bordes durales del defecto óseo. Aun en el caso de grandes defectos basales
no somos partidarios de colocar materiales de sustentación como mallas de
titanio, cemento quirúrgico o hueso heterólogo y minimizamos el uso de
material hemostático o fibrina para relleno de los espacios muertos. El uso de
drenaje lumbar debe ser también muy restrictivo ante el peligro de
neumoencéfalo postoperatorio a tensión. Si no se ha producido defecto óseo
basal el colgajo perióstico se utiliza para rellenar o cubrir los senos frontales
abiertos y puede servir de ayuda en el cierre de la duramadre. La duramadre
se cierra herméticamente y se eleva colocando puntos de sujeción apoyados
en el hueso o partes blandas. El hueso se recoloca en posición sujeto con
cierres craneales o miniplacas. Se evitará colocar estos elementos en la zona
frontal para mejorar el resultado estético. La piel se cierra con puntos de galea
y cutáneos. Puede dejarse un drenaje subgaleal o aplicar un vendaje
discretamente compresivo para evitar colecciones subgaleales en el
postoperatorio.
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Prevención y resolución de las complicaciones
relacionadas con el abordaje
La complicación más frecuente relacionada con el abordaje es la fistula de
líquido cefalorraquídeo con la secuencia de rinolicuorrea, neumoencéfalo o
meningitis. La craneotomía bifrontal viola prácticamente siempre los senos
frontales y, eventualmente, pueden abrirse celdas etmoidales, el seno
esfenoidal o comunicar ampliamente la cavidad intracraneal con las fosas
nasales. La mejor prevención de la fístula de líquido cefalorraquídeo es el
cierre de los defectos basales con el colgajo perióstico tomado del pericráneo,
tal y como se ha descrito. La ligadura y división del seno sagital superior en
el tercio anterior no produce problemas. La manipulación del tallo hipofisario
y del hipotálamo debe minimizarse para evitar problemas. La diabetes
insípida transitoria es virtualmente inevitable si se manipula el tallo
hipofisario, por lo que en el postoperatorio debe cuantificarse la diuresis
horaria, hacer un balance hídrico y electrolítico y controlar la natremia y la
osmolaridad en suero y orina. La sección del tallo hipofisario o la resección de
la glándula se siguen de trastornos hormonales que deben ser valorados y
tratados con terapia hormonal sustitutoria. Finalmente, puede haber una
disfunción hipotalámica, que puede ser muy grave. La lesión de la porción
ventromedial del hipotálamo causa hiperfagia, la de la porción lateral
produce anorexia y pérdida de peso y la de la porción anterior se sigue de
hipertermia, obesidad, somnolencia, crisis de rabia y, si procede, pubertad
precoz. La anosmia es una secuela aparentemente menor, aunque para la vida
diaria de muchos pacientes puede ser funcionalmente relevante, y puede
prevenirse conservando anatómicamente uno o ambos nervios olfatorios
durante el abordaje. Con frecuencia, la elevación de los lóbulos frontales
puede seguirse de la contusión hemorrágica de los mismos y un cuadro
fluctuante de confusión y disminución del nivel de conciencia. Esto sucede
especialmente en pacientes con grandes lesiones que comprimen los lóbulos
frontales o en las que existe edema perilesional vasogénico importante antes
de la cirugía. La mejor prevención consiste en minimizar la intensidad de la
retracción, cambiar regularmente y con frecuencia la presión y punto de
apoyo de los separadores y mantener un cuidadoso control hidroelectrolítico
en el postoperatorio.
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Otros abordajes
Abordaje subfrontal unilateral, orbital o
frontolateral
El abordaje frontolateral es esencialmente el mismo que el abordaje bifrontal,
pero con una craneotomía que no pasa la línea media, lo que reduce la
amplitud del abordaje, evita la sección del seno sagital superior y supone la
elevación de solo uno de los lóbulos frontales. Tiene utilidad para el abordaje
extra o intradural a la patología de la órbita. La posición es semejante, pero
con la cabeza girada 20° al lado contralateral y la incisión cutánea corre por
detrás de la raíz del pelo hasta la línea media. Se hace un trépano frontal
lateral en la fosa temporal por detrás del origen de la apófisis orbitaria
externa tras abrir la aponeurosis del músculo temporal y despegar el
músculo. La craneotomía llega hasta la escotadura supraorbitaria y el seno
frontal no es necesariamente abierto. El abordaje puede ser ampliado
extendiendo medialmente la craneotomía hasta la línea media, resecando el
reborde orbitario, el techo de la órbita o ampliando la resección de la apófisis
orbitaria externa. Abierta la duramadre se diseca el espacio subfrontal hasta
llegar a la región parasellar por el techo de la órbita. Una variante
mínimamente invasiva es el abordaje supraorbitario transciliar descrito por
Axel Perneczky siguiendo el concepto de key hole surgery. En este caso la
incisión se realiza en la ceja, sin afeitarla, y tras exponer el plano óseo se hace
un trépano frontal en la fosa temporal y una minicraneotomía frontal basal
siempre lateral a la salida del nervio supraorbitario por la escotadura
supraorbitaria.
Abordaje subfrontal bifrontal ampliado transbasal
En los abordajes a patología de la base de cráneo puede ser conveniente
realizar una osteotomía más o menos amplia del reborde orbitario para
ampliar el acceso extradural. Esta ampliación del abordaje permite el acceso a
tumores craneofaciales complejos de la base de la fosa anterior y llegar hasta
el clivus. Se trata de un abordaje muy clásico, descrito hace cien años por
Frasier, pero reintroducido en los años setenta de la pasada década por los
franceses Tessier y Derome. Describiremos la osteotomía
frontoetmoidoorbitaria como ejemplo de un abordaje muy amplio, pero que
puede ajustarse en su extensión a cada caso concreto. La incisión biauricular
es idéntica a la descrita y el colgajo perióstico debe ser del mayor tamaño y
mejor calidad posible. Se expone todo el reborde orbitario despegando la
periórbita de todo el borde superolateral de la órbita; se expone también el
nasion o sutura frontonasal y el inicio de los huesos propios de la nariz hasta
el ligamento cantal medial; por dentro de la órbita se llega hasta el hueso
lacrimal o unguis, respetando así mismo el conducto nasolacrimal. Una vez
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realizada la craneotomía bifrontal se expone extraduralmente toda la fosa
anterior hasta el ala menor del esfenoides y agujeros ópticos. La lámina
cribosa y la crista galli se pueden dejar adheridas a la duramadre para tratar
de conservar la función olfatoria. Se practican trépanos en la fosa temporal de
cada lado en el punto frontoorbitario para acceder a la fosa media y órbita. Se
realizan ahora las siguientes osteotomías: 1) Osteotomía del techo de la órbita
desde el agujero frontoorbitario hacia la sutura frontoetmoidal lateral en la
línea media, a ambos lados y en una situación anterior o posterior según se
desee conservar o no el etmoides. 2) Osteotomíavertical del etmoides que
conecta ambas osteotomías orbitarias. Para conservar íntegro el etmoides la
osteotomía se hace a nivel de la sutura frontoetmoidal anterior, por delante
de la crista galli a nivel del agujero ciego y por delante del foramen etmoidal
anterior. Si se pretende resecar el etmoides la osteotomía se hace a nivel de la
sutura etmoidoesfenoidal, por detrás de la lámina cribosa y del foramen
etmoidal posterior, pero por delante de los canales ópticos, a nivel del planum
esfenoidal. 3) Osteotomías de las apófisis orbitarias externas desde la porción
inferior del agujero frontoorbitario, que pueden incluir una porción mayor o
menor de la apófisis orbitaria del hueso malar, y que se continúa con las
osteotomías orbitarias. 4) Osteotomía frontoetmoidal horizontal, que se inicia
en la sutura frontonasal y se extiende horizontalmente hacia atrás hasta
encontrar la osteotomía etmoidal vertical. En el caso de alcanzar una
osteotomía vertical anterior frontoetmoidal se atraviesan los senos frontales y
primeras celdas etmoidales, mientras que en el caso de tener que llegar a una
osteotomía más posterior etmoidoesfenoidal, se atraviesan todas las celdas
etmoidales y se llega al tabique nasal y se abre el seno esfenoidal. En este
último caso se coagulan las arterias etmoidales anteriores y posteriores y los
canales ópticos quedan unos 5 mm por detrás de las mismas. Completadas
las osteotomías se despega el conjunto óseo de los restos de senos paranasales
y de la mucosa nasal y se extirpa en bloque. Los canales ópticos, el seno
esfenoidal, el planum y tuberculum sellae, cara anterior e inferior de la silla
turca y clivus, así como los restos de hueso de la pared interna de la órbita
pueden ser resecados o fresados. Las fosas nasales quedan expuestas con el
tabique formado por el hueso vómer en la línea media y los extensos cornetes
a cada lado recubiertos por la mucosa nasal. Tras retirar la mucosa del seno
esfenoidal y resecar los tabiques se identifica el suelo de la silla turca y,
caudalmente, el clivus. La reparación del defecto basal se hace con el colgajo
perióstico frontal que se extiende por la base y se sutura a las partes blandas
de los bordes.
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Casos ilustrativos
Caso 1. Meningioma invasivo del surco
olfatorio
Historia clínica y estudios de imagen. Mujer de 34 años con clínica de
desorientación y trastorno de funciones superiores. Cefalea y congestión
nasal durante meses. Los estudios de imagen muestran una gran lesión que
ocupa la fosa anterior e invade los senos paranasales etmoidales y el cornete
medio izquierdo (fig. 2.9A-C).
FIGURA 2.9 Caso 1.
A y B) Imagen de resonancia nuclear magnética sagital y coronal en secuencia T1
con gadolinio que muestra una gran tumoración que ocupa la fosa anterior e
invade los senos paranasales etmoidales y las fosas nasales, con ocupación por
moco del seno esfenoidal. El tumor desplaza hacia atrás el tercer ventrículo y se
reconoce la hiperostosis del hueso de la fosa anterior. C) En un corte axial T2 se
aprecia la estructura interna del tumor, irradiada desde su centro, así como el
plano de clivaje con el cerebro que forma la doble capa aracnoidea. Aquí se
delimitan gruesos vasos venosos sobre la corteza del tumor y, a nivel de la cisura
interhemisférica, se aprecia la sección de ambos segmentos A2 de las arterias
cerebrales anteriores. D) Tras la resección del tumor y la invasión de las celdas
etmoidales se aprecian las fosas nasales con el tabique parcialmente resecado
(T) y el seno esfenoidal abierto (SE). E) El defecto basal se repara con el colgajo
perióstico pediculado (CP). Se aprecian ambos lóbulos frontales (LFd, LFi) con la
cisura interhemisférica (cih) y el lecho tumoral entre ambos.
Intervención quirúrgica y curso postoperatorio. La paciente es intervenida
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bajo anestesia general a través de un abordaje subfrontal bifrontal transbasal
ampliado, con resección bilateral de la barra orbitaria. Se identificaron,
coagularon y seccionaron ambas arterias etmoidales anteriores en la órbita. El
tumor fue extirpado completamente hasta la base de la fosa anterior. Aquí
existía una hiperostosis y se procedió a la extirpación de la lámina cribosa con
resección completa de la invasión tumoral en los senos paranasales y fosas
nasales, incluyendo el cornete medio izquierdo (v. fig. 2.9D). Se reconstruyó
el suelo de la fosa media con un colgajo perióstico frontal (v. fig. 2.9E) y se
repuso la barra orbitaria con miniplacas. No hubo fístula de líquido
cefalorraquídeo y se produjo la recuperación de las funciones superiores.
Caso 2. Macroadenoma de hipófisis
Historia clínica y estudios de imagen. Mujer de 60 años con pérdida de
agudeza visual y panhipopituitarismo. En la exploración clínica amaurosis
del ojo derecho y hemianopsia temporal del izquierdo. En la resonancia
nuclear magnética se aprecia una tumoración intrasellar con grosera
expansión suprasellar (fig. 2.10A).
FIGURA 2.10 Caso 2.
A) Imagen de resonancia nuclear magnética sagital en secuencia T1 con gadolinio
preoperatoria que muestra una gran lesión intra y suprasellar. B) Imagen
operatoria mostrando el campo quirúrgico en un abordaje subfrontal bifrontal
donde se aprecia el tumor enmarcado por los nervios olfatorios (Ip) y ópticos (IIp).
C) Tras la resección completa de la lesión se aprecia la silla turca vacía con el
tronco de la arteria basilar (BA) por detrás del resto del dorsum sellae (DS). En el
seno se la silla turca se aprecia el relieve de la arteria carótida interna izquierda
(ACI).
Intervención quirúrgica y curso postoperatorio. Se interviene con un
abordaje bifrontal y resección radical de la lesión y de la cápsula. Tras la
resección queda expuesto el tronco basilar tras retirar la membrana de
Liliequist. Se descomprimen ambos nervios ópticos, aunque sin mejoría
clínica relevante, y se conservan ambos nervios olfatorios (v. fig. 2.10B y C).
El control de imagen muestra la completa extirpación de la lesión. La lesión
resulta ser un adenoma hipofisario no funcionante.
Caso 3. Craneofaringioma quístico suprasellar en
lamina terminalis
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Historia clínica y estudios de imagen. Mujer de 67 años de edad con clínica
de rápido deterioro del nivel de conciencia, confusión y trastorno de
funciones superiores. En la exploración neurológica destaca una severa
pérdida de agudeza visual en ambos ojos, resultando imposible el estudio
campimétrico. No había trastorno hormonal hipofisario. En la resonancia
nuclear magnética se aprecia una lesión suprasellar quística localizada por
delante del quiasma óptico y que desplaza en sentido posterior las astas
frontales de los ventrículos laterales (fig. 2.11A).
FIGURA 2.11 Caso 3.
A) Imagen de resonancia nuclear magnética sagital en secuencia T2
preoperatoria que muestra una gran lesión subfrontal y suprasellar con gran
componente quístico. B) Imagen operatoria mostrando el campo quirúrgico en un
abordaje subfrontal bifrontal donde se aprecia el tumor subfrontal. Los nervios
olfatorios (Ip) quedan aplicados sobre la fosa anterior. C) Tras la resección
completa de la lesión se exponen ambos nervios ópticos (IIp) y el quiasma
descomprimidos. Por encima del quiasma se aprecia el complejo de la arteria
comunicante anterior (ACoA). Por debajo del quiasma es visible el tallo hipofisario
(TH) penetrando a través del orificio de la tienda de la hipófisis. D) Resonancia
magnética sagital postoperatoria en secuencia T1 que muestra el resultado tras la
resección de la lesión y la restitución de la anatomía de la región suprasellar.
Intervención quirúrgica y curso postoperatorio. La paciente es intervenida
a través de un abordaje bifrontal. Se identifica la lesión en la cisterna de la
lamina terminalis, que es extirpada de forma radical (v. fig. 2.11B y C). La
lesión tenía íntimas adherencias con el tallo hipofisario. Las características de
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la lesión eran típicas de un craneofaringioma, confirmado en el estudio
histopatológico.Se mantienen indemnes los nervios ópticos y olfatorios, así
como el tallo hipofisario. La paciente mejora de la clínica de hipertensión
endocraneal, síndrome frontal y de la agudeza visual. La resonancia de
control muestra la extirpación completa de la lesión y la restitución anatómica
(v. fig. 2.11D).
Caso 4. Angioma cavernoso de ápex de la órbita
Historia clínica y estudios de imagen. Mujer de 43 años con pérdida de
agudeza visual en ojo derecho, de muchos meses de evolución, que se
acompaña recientemente de dolor retroorbitario con exoftalmo. En el estudio
de órbita de resonancia nuclear magnética se aprecia una lesión nodular bien
delimitada en el ápex orbitario derecho (fig. 2.12A).
FIGURA 2.12 Caso 4.
A) Imagen de resonancia nuclear magnética sagital en secuencia T2
preoperatoria que muestra una lesión en el ápex orbitario derecho, localizada
medialmente al nervio óptico. B) Imagen operatoria mostrando el campo
quirúrgico en un abordaje subfrontal unilateral tras el fresado del canal óptico (CO)
y de parte del techo de la órbita (TO), exponiendo la periórbita (PO). C) Tras la
apertura de la periórbita se desplaza medialmente el músculo recto interno (MRI)
y se moviliza lateralmente el nervio óptico (IIp), apreciándose la tumoración entre
ambos. D) Aspecto quirúrgico de la lesión tras su resección.
Intervención quirúrgica y curso postoperatorio. La paciente se interviene
por un abordaje subfrontal unilateral derecho, con liberación y movilización
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del nervio óptico mediante extirpación de ligamento falciforme y fresado del
techo del canal óptico. Se abre el ápex y se identifica la lesión, que se reseca en
bloque. El diagnóstico anatomopatológico es de angioma cavernoso (v. fig.
2.12B y D). La paciente tuvo una mejoría de la agudeza visual y no se
añadieron otros déficits neurológicos.
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C A P Í T U L O 3
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Abordaje pterional transilviano
José M. González-Darder
Vicent Quilis Quesada
Evandro de Oliveira
ÍNDICE DEL CAPÍTULO
Introducción 48
Relaciones anatómicas 48
Fosa craneal temporal y su contenido 48
Lóbulos frontal y temporal 50
Cisura de Silvio y arteria cerebral media 51
Cisternas y arterias de la base craneal
anterior 55
Seno cavernoso 58
Región sellar, parasellar, quiasmática e
incisural anterior 62
Suelo de la fosa anterior y media 63
Puntos craneales y cisternales 64
Anatomía quirúrgica de los aneurismas del
complejo de la arteria comunicante anterior 65
Anatomía quirúrgica de los aneurismas de la
arteria cerebral media 66
Anatomía quirúrgica de los aneurismas
paraclinoideos 66
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Anatomía quirúrgica de los aneurismas de la
carótida interna 67
Anatomía quirúrgica de los tumores de la
ínsula 67
Abordaje pterional transilviano 68
Posición 68
Planificación preoperatoria 69
Incisión cutánea y disección de las partes
blandas 69
Craneotomía 69
Apertura de la duramadre 70
Navegación cisternal 70
Descompresión y movilización del nervio
óptico 70
Clinoidectomía anterior 72
Tratamiento de las lesiones vasculares 72
Tratamiento de las lesiones intrínsecas 73
Cierre 74
Prevención y resolución de las complicaciones
relacionadas con el abordaje 74
Otros abordajes 74
Abordaje orbitocigomático 74
Casos ilustrativos 76
Caso 1. Aneurisma de bifurcación de arteria
cerebral media derecha embolizado 76
Caso 2. Aneurisma paraclinoideo izquierdo roto
embolizado 76
Caso 3. Aneurisma paraclinoideo izquierdo no
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roto 77
Caso 4. Aneurisma paraclinoideo derecho no
roto 77
Caso 5. Aneurisma de comunicante anterior no
roto 79
Caso 6. Oligodendroglioma anaplásico del
uncus 79
Caso 7. Glioma de bajo grado ínsula
izquierda 80
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Introducción
El abordaje pterional recibe este nombre porque tiene como elemento
anatómico central de referencia el pterion. El abordaje que presentamos es el
resultado de la evolución histórica de los esfuerzos de muchos neurocirujanos
para encontrar uno útil para acceder a la patología de la base de las fosas
anterior y media. El abordaje frontotemporal o pterional fue sistematizado y
popularizado por Gazi Yasargil en los albores de la era neuromicroquirúrgica
de los años setenta del pasado siglo, quien lo denomina «craneotomía
interfascial pterional o frontotemporoesfenoidal», indicando que «es útil para
los aneurismas de la circulación anterior y arteria basilar distal, así como para
los tumores de las regiones orbitaria, retroorbitaria, sellar, parasellar,
quiasmática, subfrontal, retroclival y prepontina» y resalta que los puntos
clave de la técnica son «la posición de la cabeza, la adecuada resección del
hueso de la base del cráneo, la liberación de líquido cefalorraquídeo de las
cisternas basales y la disección sistemática en el seno del espacio
subaracnoideo». El término «interfascial» se refiere a que la disección de las
partes blandas se hace entre las dos capas de la aponeurosis superficial del
músculo temporal. También se ha enfatizado en el término «transilviano», ya
que el abordaje, en su fase intradural, se basa en una delicada y exhaustiva
apertura y disección del valle silviano, por lo que este abordaje se denomina
más frecuentemente abordaje «pterional transilviano». Hay un gran número
de variaciones de este abordaje diseñadas por diferentes neurocirujanos o
individualizadas para resolver casos concretos de patología de la zona, lo que
da idea de la versatilidad del mismo. Así, hay descritas diferencias en la
incisión cutánea, número y localización de los agujeros de trépano y grado de
resección ósea. Recientemente, la tendencia ha sido ampliar el abordaje
pterional para tratar patología compleja o multicompartimental, siendo
ejemplo de esta filosofía los abordajes transcigomático, pretemporal u
orbitocigomático. En resumen, el abordaje pterional transilviano está
centrado anatómicamente en el pterion en su fase extradural y en su fase
intradural precisa de la apertura de la cisterna de Silvio, y es de utilidad para
el acceso a la patología intrínseca ubicada en la región subfrontal, vecindades
de la cisura de Silvio y en la ínsula, en las cisternas basales y de la base del
cráneo de la región frontotemporal. En este capítulo describiremos de forma
detallada el abordaje pterional interfascial transilviano clásico y haremos
referencia a la craneotomía frontotemporal orbitocigomática.En el capítulo
siguiente describiremos el abordaje frontotemporal transcigomático y el
pretemporal, más orientados al manejo de la patología de la fosa media.
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Relaciones anatómicas
El abordaje pterional transilviano es un abordaje lateral frontotemporal
centrado en el pterion del ala menor del esfenoides localizado en la fosa
temporal. En su camino intradural accede a la cisura de Silvio situada entre
los lóbulos frontal y temporal y, tras su amplia apertura, se navega por las
cisternas basales donde están los grandes vasos intracraneales de la
circulación anterior y el polígono de Willis. Finalmente, se llega a la cara
intracraneal de la base del cráneo de la fosa anterior, fosa media y área sellar,
parasellar y del seno cavernoso. De forma ocasional, este abordaje es el
camino a las regiones extracraneales vecinas, aunque para ello deben
conocerse bien las relaciones anatómicas correspondientes.
Fosa craneal temporal y su contenido
Fosa temporal
La superficie exocraneal lateral de la fosa media se corresponde con la fosa
craneal temporal, llamada así por estar ocupada por el músculo temporal. El
fondo es un plano óseo que está formado, de delante hacia atrás, por los
huesos maxilar, frontal, cigomático o malar, esfenoides, temporal y parietal
(fig. 3.1). El límite superior lo marca, a lo largo de los huesos frontal, parietal
y temporal, la línea temporal superior que corresponde a la inserción de la
fascia temporal y la línea temporal inferior, donde se inserta el músculo
temporal. La mayor parte de fosa temporal se corresponde con la cara
exocraneal de la escama del hueso temporal, que se dispone verticalmente
hasta el origen del arco cigomático, donde cambia de dirección para hacerse
horizontal y formar parte del suelo de la fosa media. El proceso o apófisis
cigomática emerge desde la parte posterior de esta porción escamosa del
temporal sobre el conducto auditivo externo y la cavidad glenoidea que aloja
el cóndilo mandibular y se articula con el hueso malar o cigomático,
formando así el arco cigomático. La porción escamosa del temporal se
continúa detrás con la porción mastoidea del hueso temporal (sutura
petroescamosa) y por arriba con el hueso parietal (sutura parietoescamosa).
En el hueso parietal se aprecian las líneas temporal superior e inferior. La
línea temporal superior se continúa por detrás con la cresta supramastoidea
del temporal y por delante con un reborde que llega a la apófisis orbitaria
externa del frontal. Por delante, el hueso temporal se relaciona con el ala
mayor del esfenoides (sutura temporoesfenoidal), que tiene, a semejanza de
la escama del temporal, una porción vertical y otra horizontal. La porción
vertical de la cara exocraneal del ala del esfenoides se relaciona con la fosa
temporal y en ella se inserta el músculo temporal, mientras que la porción
horizontal está relacionada con la fosa infratemporal. Por delante del ala
mayor del esfenoides se encuentra el hueso frontal, con el que se relaciona a
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través de la sutura frontoesfenoidal. Como ya indicamos más arriba, el hueso
frontal tiene un reborde que se continúa por detrás con la línea temporal del
parietal y por delante con el borde posterior de la apófisis orbitaria del hueso
frontal, lo que cierra por delante la fosa temporal en su porción superior. Por
debajo, la apófisis orbitaria del frontal se articula con la apófisis orbitaria del
hueso malar o cigomático, cerrando la porción inferior del borde anterior de
la fosa temporal.
FIGURA 3.1 Fosa temporal.
La fosa temporal se extiende por debajo de la línea temporal superior (LTS) hasta
la cresta esfenotemporal (CET) y el arco cigomático (AC). El arco cigomático (AC)
emerge en la cresta supramastoidea (CSM) sobre el conducto auditivo externo
(CAE) y la cavidad glenoidea (CG) de la articulación temporomandibular y se
continúa con la apófisis cigomática del hueso malar (HM). Por detrás del borde
posterosuperior del conducto auditivo externo se proyecta la espina de Henle (>) y
se encuentra el triángulo suprameatal (*). La porción escamosa del temporal (HT)
se continúa detrás con la porción mastoidea del hueso temporal (spe: sutura
petroescamosa) y por arriba con el hueso parietal (HP) (sPe: sutura
parietoescamosa). En el hueso parietal se aprecia la línea temporal superior (LTS)
que se continúa por detrás con la cresta supramastoidea (CSM) del temporal y por
delante con un reborde que llega a la apófisis orbitaria externa del hueso frontal
(AOF), que se articula con la apófisis orbitaria del hueso malar o cigomático (HM)
(sfc: sutura frontocigomática). Por delante, la escama temporal se relaciona con el
ala mayor del esfenoides (AME) (ste: sutura temporoesfenoidal). La cresta
esfenotemporal (CET) marca el límite entre la porción vertical y horizontal del
temporal y esfenoides. Por delante del ala del esfenoides se encuentra el hueso
frontal (HF) (sfe: sutura frontoesfenoidal). Por debajo del plano del cigoma
encontramos la mastoides (M), conducto auditivo externo (CAE) y cavidad
glenoidea de la articulación temporomandibular (CG).
Contenido de la fosa temporal
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El músculo temporal se inserta en la apófisis coronoides de la mandíbula y se
extiende en forma de abanico, insertándose por arriba en la línea temporal
inferior y, por debajo de la misma, en toda la superficie de la fosa media, así
como en la cara profunda de la aponeurosis temporal superficial. Un grupo
de fibras de desarrollo variable, llamado fascículo yugal, se inserta en la cara
interna del arco cigomático y tendón de inserción del músculo masetero. El
músculo temporal está inervado por tres grupos de nervios, uno anterior,
otro medio y otro posterior, formados por ramos del nervio maxilar, tercera
rama del trigémino, y su vascularización es suplida por ramas de la carótida
externa. Tanto los nervios como los vasos llegan al músculo por su cara
profunda. El músculo masetero se inserta en la cara externa del ángulo y
rama de la mandíbula y sus fibras se dirigen hacia el hueso malar formando
dos fascículos. El fascículo profundo se inserta en la cara inferior y profunda
del arco cigomático y el fascículo superficial, mucho más potente, lo hace en
los dos tercios anteriores del arco cigomático y en el cuerpo del hueso malar.
La inervación procede de la tercera rama del trigémino y la irrigación de
ramas de la arteria maxilar interna, que entran por su cara profunda a través
de la escotadura sigmoidea de la mandíbula existente entre la apófisis
coronoides y el cuello del cóndilo mandibular. El músculo temporal tiene
potentes y complejas aponeurosis que serán descritas a continuación. La
arteria temporal superficial emerge entre el plano de la articulación
temporomandibular y la glándula parótida y se dirige verticalmente por
delante del conducto auditivo externo y el trago para distribuirse por el
pericráneo de la fosa temporal. Por este mismo plano, y un poco por delante
de la arteria temporal superficial, emerge la rama temporal del nervio facial o
nervio temporofacial, que, en cuanto cruza sobre el arco cigomático, se divide
en múltiples pequeños ramos que establecen interconexiones entre sí y
acaban en los músculos faciales de la zona. El nervio facial emite grupos de
filetes temporales hacia los músculos periauriculares cutáneos atávicos;
frontales hacia el músculo cutáneo frontal; palpebrales hacia el músculo
orbicular y palpebrales, nasales o suborbitarios, y, para terminar, los bucales
superiores. Finalmente, y saliendo por el mismo plano, el nervio auricular
anterior o auriculotemporal, ramo del nervio mandibular tercera rama del
trigémino, asciende paralelamente y justo por detrás de la arteria temporal
superficial.
Fascias y aponeurosis
La galea y la fascia temporoparietal, con la que se continúa por los lados,
marcan el plano profundo de la piel por debajo del tejido subcutáneo y
desaparecen caudalmente al arco cigomático, fusionándose con el tejido
subcutáneo de la región parotídea.En la fosa temporal y profundo a este
plano se encuentra el músculo temporal, cubierto por su fascia temporal
superficial. Entre la fascia temporoparietal y la fascia temporal superficial hay
una capa de tejido celular laxo que permite su separación. Esta queda
constituida a su vez por una doble capa: una superficial, gruesa y bien
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definida, y otra, profunda o fascia propia, de menor espesor e íntima relación
con las fibras del músculo temporal que se insertan en su cara profunda. La
fascia temporal superficial se inserta a nivel de la línea temporal superior,
fusionándose así con el periostio de los huesos temporal, parietal y frontal. A
nivel del arco cigomático la hoja superficial de la fascia temporal superficial
cubrirá su cara externa quedando adherida a ella, continuándose en sentido
caudal con la fascia parotidomasetérica. La hoja profunda de la fascia
temporal superficial, íntimamente relacionada con la cara externa del
músculo temporal, pasará por debajo del arco cigomático para continuarse
con la fascia profunda del masetero. Entre ambas hojas existe una capa de
tejido graso interfascial que permite la identificación de ambas hojas y facilita
su disección hasta exponer el arco cigomático libre de envolturas. Esta capa
de grasa suele ser consistente y por ella corre la arteria temporal media, rama
de la arteria temporal superficial, acompañada de sus venas satélites. La
separación entre ambas capas de la aponeurosis superficial se hace tanto más
evidente cuanto más nos aproximamos a la apófisis orbitaria del frontal y
malar, arco cigomático y cresta supramastoidea. La disección de este plano
interfascial, aproximadamente 3 cm posterior al reborde orbitocigomático y
por delante del tronco arterial de la arteria temporal superficial, permite la
exposición del arco cigomático, así como la preservación de las ramas
frontotemporales del nervio facial y el tronco y ramas dominantes de la
arteria temporal superficial. La cara profunda o craneal del músculo temporal
queda cubierta por la fascia temporal profunda, íntimamente adherida tanto
al plano muscular como al periostio, a través de la cual se suministra el aporte
nervioso y vascular al músculo. Por debajo del arco cigomático, la
aponeurosis maseterina cubre el músculo masetero y se inserta por arriba en
el arco cigomático, por detrás y por debajo en los bordes posterior e inferior
del maxilar inferior y por delante en la apófisis coronoides y rama del maxilar
inferior.
Lóbulos frontal y temporal
El abordaje pterional expone siempre el giro frontal inferior y el primer giro
temporal y parte del segundo (v. fig. 1.2A e I), aunque tras la apertura de la
cisterna silviana se puede acceder a la cara mesial del lóbulo temporal. El giro
frontal inferior ocupa la superficie del lóbulo frontal por debajo del surco
frontal inferior hasta la fosa ósea anterior y la cisura de Silvio. Se trata de un
giro complejo, ya que se divide en tres segmentos o partes por los dos ramos
anteriores de la cisura de Silvio, el ramo anterior horizontal y, un poco más
atrás, el ramo anterior ascendente. Las tres partes son: pars orbicularis por
delante del ramo horizontal; pars triangularis entre ambos ramos anteriores, y,
finalmente, la pars opercularis por detrás del ramo ascendente y hasta el giro
precentral. La superficie lateral del lóbulo temporal se extiende desde la
cisura de Silvio por arriba, la línea parietooccipital por detrás, el plano óseo
de la fosa media recubierto por la duramadre por debajo y, por delante, el
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límite es el polo temporal. La superficie del lóbulo temporal tiene una
organización anatómica bien estructurada, con dos surcos y tres giros
paralelos dispuestos horizontalmente. El giro temporal superior se extiende
entre la cisura de Silvio y el surco temporal superior, y se funde en superficie
posteriormente con el giro angular y en profundidad hacia la ínsula con el
giro temporal transverso que se continúa con el planum temporale que forma el
suelo de la cisura de Silvio (v. fig. 1.2E). El planum temporale tiene varios giros
transversos, siendo el de mayor tamaño el más anterior, que recibe el nombre
de giro de Heschl. El giro temporal medio se emplaza entre los surcos
temporal superior e inferior. Finalmente, el giro temporal inferior se extiende
por debajo del surco temporal inferior hasta el borde inferior del lóbulo
temporal, donde continúa por la superficie basal del mismo. Por detrás, el
giro temporal inferior se funde sin límite claro con el giro occipital inferior. La
cara medial del lóbulo temporal es compleja. El abordaje pterional
transilviano permite el acceso a la porción más anterior de la superficie
medial del lóbulo temporal, concretamente el uncus (v. fig. 4.5B). La cara
medial del lóbulo temporal la forman tres bandas sucesivas de tejido
nervioso, que, de abajo arriba, son el giro parahipocampal, el giro dentado y
el complejo fimbria-fórnix. La porción más anterior del giro parahipocampal
se ensancha formando el uncus. El giro parahipocampal está separado del
giro colateral de la base del lóbulo temporal por el surco colateral, que más
adelante se continúa con el surco rinal. El uncus tiene una superficie
anteromedial (segmento anterior) que se enfrenta a la porción inicial de la
cisterna silviana y a la cisterna carotídea y una superficie posteromedial
(segmento posterior) que se relaciona con el pedúnculo cerebral a través de la
cisterna crural. Ambas superficies se unen en un punto sobreelevado
denominado ápex. La superficie anteromedial es lisa mientras que la
posteromedial tiene una profunda hendidura o surco uncal. En el límite más
posterior del segmento posterior se inicia la cisura coroidea del ventrículo
lateral, por donde entra la arteria coroidea anterior para incorporarse al plexo
coroideo. Este punto se conoce como punto coroideo inferior. Justo por detrás
de él se encuentra el giro dentado y, a nivel del tálamo, se proyecta el cuerpo
geniculado lateral. El interior del uncus, especialmente en su segmento
anterior, está ocupado por los núcleos amigdalinos o amígdala. También
existe un pequeño receso del asta temporal del ventrículo lateral, anterior al
punto coroideo inferior, denominado receso uncal (v. fig. 4.5C).
Cisura de Silvio y arteria cerebral media
Tras la apertura de la duramadre, el abordaje pterional conduce directamente
a la cisura de Silvio, la estructura anatomoquirúrgica más importante de la
superficie lateral de los hemisferios cerebrales. La cisura de Silvio es una
compleja estructura que se encuentra entre los lóbulos frontoparietal
(opérculo frontoparietal) y temporal (opérculo temporal), contiene la cisterna
silviana con la arteria cerebral media y sus ramas y conduce a la ínsula (fig.
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3.2).
FIGURA 3.2 Cisura de Silvio, arteria cerebral media y lóbulo de la ínsula.
A) Cisura de Silvio con una vena silviana superficial muy prominente que corre en
el borde temporal, con un ramo que cruza perpendicularmente el lóbulo temporal
(LF: lóbulo frontal; LT: lóbulo temporal). B) Cisura de Silvio abierta para exponer la
arteria cerebral media y sus sucesivas divisiones. La cisura de Silvio tiene dos
partes, la inicial, profunda o esfenoidal (csE), y la terminal, superficial o
uperculoinsular (csOI). La arteria cerebral media cambia bruscamente de
dirección en el limen de la ínsula. Antes ha dado origen a una rama frontal precoz.
La bifurcación es distal, con un ramo inferior o temporal de gran calibre y otro
superior o frontal de pequeño calibre. En el borde temporal de la cisura se aprecia
la vena silviana superficial, con anastomosis con la vena silviana profunda (IIp:
nervio óptico; LF: lóbulo frontal; LT: lóbulo temporal; M1: segmento M1 de la
arteria cerebral media; M2: segmento M2 de la arteria cerebral media; MT:
músculo temporal).
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Cisura de Silvio y cisterna silviana
La cisura de Silvio es el mayor y más complejo de los surcos cerebrales y fue
descritapor primera vez por François de le Boe, quien escribía con el nombre
latino de Sylvius. En su superficie externa la cisura de Silvio comienza
anteroinferior a nivel de la apófisis clinoides anterior y se extiende
lateralmente sobre el ala menor del esfenoides, para alcanzar la convexidad y
dividirse entonces en tres ramos, siendo el posterior el que continúa la
dirección de la cisura en un trayecto ligeramente ascendente, hasta terminar
en el giro supramarginal del lóbulo parietal (v. fig. 1.2I). La parte profunda de
la cisura de Silvio se conoce como cisterna silviana y se suele dividir
anatómicamente en dos porciones: una inicial, inferior o esfenoidal, y otra
terminal, externa u operculoinsular (v. fig. 3.2B).
La porción inicial esfenoidal se sitúa entre los lóbulos frontal y temporal y
mide 35-40 mm. El suelo lo forma el llamado planum polare del lóbulo
temporal, por donde corre el tronco de la arteria cerebral media; el techo, la
superficie orbitaria del lóbulo frontal y la sustancia perforada anterior;
medialmente se encuentra el uncus y la amígdala del lóbulo temporal;
finalmente, el limen de la ínsula y el fascículo uncinado que conecta los
lóbulos frontal y temporal y ocupa la porción más lateral. En este segmento,
la cisterna silviana contacta con la cisterna carotídea y quiasmática. A su vez,
la porción esfenoidal de la cisterna silviana se continúa con la porción
operculoinsular de la misma a través de un túnel (valle silviano o vallécula
silviana), por donde continúa su trayecto la arteria cerebral media y cuyo
cierre es la aposición de los labios de los lóbulos frontal y temporal. Sin
embargo, las relaciones entre los lóbulos frontal y temporal pueden ser muy
variables y, aunque generalmente están opuestos, es posible que una lengua
de lóbulo frontal esté sobre el temporal o viceversa, haciendo que el plano de
separación entre ambos sea en estos casos anfractuoso.
La porción terminal operculoinsular se extiende por la cara externa del
hemisferio en una longitud de 8-9 cm. En superficie se distinguen dos
prolongaciones o ramas anteriores dirigidas hacia el lóbulo frontal, un ramo
horizontal y otro ascendente o vertical. Ambos ramos son profundos, de unos
3 cm de longitud, y enmarcan la pars triangularis del giro frontal inferior. Por
su parte, la cisura de Silvio se prolonga en superficie con el llamado ramo
posterior que hemos descrito más arriba. En profundidad, la porción
operculoinsular de la cisura de Silvio tiene dos hendiduras. La primera
(opercular), más superficial, está situada entre la aposición de los bordes
silvianos de los opérculos frontoparietal y temporal, donde la aracnoides que
los recubre mantiene un plano de clivaje, a veces virtual, pero que permite
siempre su separación. Por otro lado, la profundidad de esta hendidura es
mayor en la zona frontal y se va reduciendo conforme nos dirigimos
distalmente a lo largo de la cisura de Silvio. La segunda hendidura (insular),
más profunda, se encuentra entre la parte profunda de los opérculos y la
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ínsula. Por ello, se describe una hendidura superior entre el opérculo
frontoparietal y la ínsula y una hendidura inferior entre el opérculo temporal
y la ínsula.
Opérculos frontoparietal y temporal
En superficie, los lóbulos frontal y parietal forman el límite superior de la
cisura de Silvio, mientras que el lóbulo temporal forma el límite inferior,
formando los llamados opérculos frontoparietal y temporal, respectivamente.
Los opérculos tienen dos superficies, una externa, que es continuación de los
giros y surcos de la cara externa de los lóbulos cerebrales correspondientes, y
otra interna, que se continuará con la superficie de la ínsula, más allá del
surco limitante. Los surcos y giros de los lóbulos cerebrales han sido descritos
más arriba. En el borde frontoparietal se encuentran, de delante hacia atrás:
pars orbitalis, ramo anterior de la cisura de Silvio, pars triangularis, ramo
vertical de la cisura de Silvio, y, sobre el ramo posterior, la pars opercularis,
surco y giro precentral, surco central (alternativamente el giro subcentral),
giro y surco postcentral y giro supramarginal. Por su parte, en el borde
temporal se encuentra en toda su extensión el giro temporal superior, que se
continúa al final del ramo posterior de la cisura de Silvio con el giro angular.
La superficie interna del opérculo frontoparietal es la continuación de las
estructuras descritas en la superficie externa, mientras que en el lado
temporal es más compleja. Aquí, el giro temporal superior se extiende en
profundidad hacia la ínsula con el planum temporale, que ya ha sido descrito
más arriba.
La apertura de la cisterna silviana es un paso fundamental en el abordaje
pterional transilviano (v. fig. 3.2B). La cisterna silviana, en su porción inicial
esfenoidal, está cerrada por bandas aracnoideas muy densas que cruzan
desde el borde olfatorio de la porción basal del lóbulo frontal a la zona medial
y basal del temporal. Este tabique aracnoideo es atravesado por el segmento
M1 de la arteria cerebral media nada más originarse de la bifurcación de la
arteria carótida interna. La cisterna se va estrechando distalmente conforme
se aproximan los lóbulos frontal y temporal, hasta que, frecuentemente, no se
reconoce en superficie por quedar ambos lóbulos íntimamente apuestos,
superpuesto el uno sobre el otro o interpuesto uno dentro del otro. Más
distalmente, la cisterna se abre de nuevo, ahora en superficie, en el llamado
punto silviano anterior, a nivel de la pars triangularis, para estrecharse luego
más distalmente. En profundidad, la cisterna silviana se ensancha después
del limen de la ínsula, en la porción operculoinsular de la cisura de Silvio a
nivel de la ínsula, con gran cantidad de bridas aracnoideas que la cruzan o se
fijan en las ramas arteriales.
Lóbulo de la ínsula
El fondo de la cisura de Silvio está formado por la corteza de la ínsula de Reil
(v. fig. 1.2F). La ínsula tiene una forma triangular con su eje mayor en
dirección inferior hacia su ápex, que se corresponde con el limen de la ínsula
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que marca el límite entre las porciones esfenoidal y operculoinsular de la
cisterna silviana. La ínsula está delimitada por el llamado surco limitante
(también llamado surco circular), que es el fondo del pliegue que forman los
opérculos frontal, parietal y temporal con la propia ínsula. El borde superior
del surco limitante es prácticamente horizontal y queda debajo de los
opérculos frontal y parietal; el borde inferior tiene dirección anteroinferior y
queda debajo del opérculo temporal; finalmente, el borde anterior queda en
profundidad debajo de la pars triangularis del frontal. El ángulo posterior o
punto silviano se localiza en profundidad debajo del giro supramarginal y se
corresponde más en profundidad con el atrio; el ángulo anterosuperior se
localiza en profundidad debajo de la pars triangularis y su proyección en
profundidad llega al asta frontal del ventrículo lateral; finalmente, el ángulo
anteroinferior o ápex de la ínsula se proyecta debajo de la parte más anterior
de la pars triangularis. El ápex de la ínsula se localiza en el llamado limen de la
ínsula, donde se conectan los lóbulos frontal y temporal a través del fascículo
uncinado, que ocupa una posición profunda debajo de una fina capa de
corteza cerebral. En el surco limitante, las ramas arteriales de la arteria
cerebral media giran bruscamente en su transición del llamado segmento
insular al segmento opercular y el punto más posterior está situado en el
ángulo posterior de la ínsula, conociéndose angiográficamente como punto
silviano. La superficie de la ínsula enmarcada por el surco limitante es plana
y presenta, al igual que el resto de la corteza cerebral, surcos y giros que aquí
toman una dirección posterosuperior desde el limen de la ínsula. El surco
central de la ínsula es el más profundo y constante y corre paralelo a la cisura
de Silvio, dividiendo la ínsula en dos porciones. La porción superior es la
mayory presenta a su vez entre tres y cinco giros cortos; la porción inferior es
menor y presenta dos giros largos. En profundidad, la ínsula cubre el llamado
lóbulo central (central core) formado por la cápsula extrema, cápsula externa,
cápsula interna, claustrum, núcleo lentiforme formado por los núcleos
caudado y putamen, y el tálamo. Este plano anatómico está también
representado por la vascularización, ya que la de estas estructuras procede de
las perforantes y lenticuloestriadas de la sustancia perforada anterior,
mientras que la corteza de la ínsula se irriga por ramas cortas y perforantes
de las ramas de la arteria cerebral media que corren por su superficie.
Arteria cerebral media
La arteria cerebral media es una de las dos ramas terminales de la arteria
carótida interna en su bifurcación (v. fig. 3.2B). Tras su origen corre por el
valle silviano para alcanzar la superficie de la ínsula en el fondo de la cisura
de Silvio y acceder a la superficie de los hemisferios tras salir de la cisura de
Silvio. La arteria cerebral media se divide en cuatro segmentos: M1 o
esfenoidal, M2 o insular, M3 u opercular y M4 o cortical. El segmento M1
corre por el segmento esfenoidal de la cisura de Silvio descrita más arriba.
Comienza en la bifurcación de la arteria carótida interna y cursa
horizontalmente en sentido lateral, paralela y aproximadamente a 1 cm por
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detrás del ala menor del esfenoides, corriendo por debajo de la sustancia
perforada anterior. El segmento M1 termina cuando la arteria entra en el
segmento operculoinsular de la cisura de Silvio, donde gira bruscamente en
un ángulo de 90° en un punto denominado genu o rodilla de la arteria
cerebral media. La arteria cerebral media se divide en este segmento a nivel
de la llamada bifurcación de la arteria cerebral media, por lo que el segmento
M1 se subdivide en dos porciones, el prebifurcación, donde hay un tronco
único, y el postbifurcación, donde dos o más troncos siguen un trayecto en la
misma dirección hasta el genu. Hay, sin embargo, numerosas anomalías y
variaciones: la bifurcación sucede en el limen de la ínsula antes del genu en el
90% de los casos; en el 80% hay una bifurcación en dos ramas (superior e
inferior), mientras que en el 10% hay tres troncos (trifurcación) y en el 10%
restante más de tres troncos; en caso de bifurcación en dos troncos, en el 40%
de los casos el patrón es el anatómico, donde ambos troncos son del mismo
calibre, mientras que en el 30% es dominante el tronco superior y en el 30%
restante el inferior; finalmente, el segmento M1 puede presentar duplicación
(donde hay una segunda arteria originada en la bifurcación), arteria accesoria
(donde hay una segunda arteria originada en el segmento A1 de la arteria
cerebral anterior) o fenestración. El segmento M2 comienza en el genu, donde
la arteria pasa por encima del limen ínsula. Los troncos superior e inferior se
dividen en ramas, de forma que hay una rama corriendo por cada uno de los
surcos de la ínsula. El segmento M3 comienza cuando las ramas alcanzan el
surco limitante de la ínsula, donde giran bruscamente 180° para aplicarse a la
superficie profunda de los opérculos frontoparietal y temporal. Tras un corto
trayecto, las ramas vuelven a girar otros 180° en la superficie externa de los
opérculos, donde salen de la cisura de Silvio para iniciar el segmento M4 o
cortical. Las arterias se distribuyen ahora en la superficie externa de los
lóbulos frontal, parietal y temporal corriendo por el fondo de los surcos
cerebrales.
El patrón de división de la arteria cerebral media es complejo y muy
variable, debiendo considerarse de forma separada los ramos corticales y los
ramos perforantes. Las ramas corticales originadas en la porción
prebifurcación del segmento M1 son denominadas por Albert Rhoton arterias
precoces y llegan en el 50% de los casos al lóbulo frontal y solo en el 10% de
los casos al lóbulo temporal. Gazi Yasargil las denomina ramas temporales,
ya que solo considera las dirigidas al lóbulo temporal. El patrón habitual es la
existencia de tres ramas: arteria uncal, temporal polar y temporal anterior,
muy irregulares en calibre. Cuando alguna de estas arterias corticales
prebifurcación es de gran calibre, es posible confundirse con la auténtica
bifurcación del segmento M1, siempre más distal. Las ramas corticales
corresponden al segmento terminal de las diferentes divisiones que se
suceden dentro de la cisura de Silvio, irrigando amplias zonas de los lóbulos
frontal, parietal y temporal, así como la ínsula. Las ramas perforantes se
denominan arterias lenticuloestriadas y entran en la sustancia perforante
anterior. Se encuentran entre 1-20 arterias, con una media de 10 ramas,
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procedentes del segmento M1. La porción prebifurcación emite siempre
ramas lenticuloestriadas y aporta la mayor parte de las mismas, mientras que
la porción postbifurcación da origen a arterias lenticuloestriadas en solo el
50% de los casos. Las arterias lenticuloestriadas irrigan el putamen, globo
pálido, cabeza del caudado y cápsula interna.
Sistema venoso
El drenaje venoso silviano es muy variable (v. fig. 3.2). El tronco venoso de
mayor tamaño suele ser la vena silviana superficial, que se origina en la
porción posterior de la cisura de Silvio y sigue su trayecto entre los bordes de
la cisura. Puede ser única o doble, recibe ramos procedentes de los lóbulos
frontal, parietal y temporal y, finalmente, desagua en los senos venosos del
ala del esfenoides o en el seno cavernoso, aunque puede hacerlo en el seno
petroso superior tras rodear el polo temporal. El calibre de la vena silviana
superficial es muy variable, ya que tiene anastomosis de diferente
envergadura con la vena de Trolard y la vena de Labbé. La venas silvianas
profundas drenan la ínsula y las paredes internas de los opérculos y su
calibre e importancia funcional está en razón inversa al calibre de las venas
silvianas superficiales.
Sustancia perforada anterior
Corresponde a una porción de la pared de la porción esfenoidal de la cisura
de Silvio, por donde penetran un gran número de arterias perforantes, ramas
de las arterias carótida interna, cerebral anterior, cerebral media y coroidea
anterior. Ocupa el techo de la cisterna carotídea y encima de la misma, en el
seno del parénquima cerebral, se localizan los ganglios de la base. La
sustancia perforada anterior tiene una forma romboidal limitada por delante
por los haces de la estría olfatoria que forman el tracto olfatorio, por detrás
por el lóbulo temporal, lateralmente llega hasta el limen de la ínsula y el
tracto óptico y medialmente hasta la cisura interhemisférica. En
prácticamente todos los casos hay ramas arteriales procedentes del segmento
coroideo de la arteria carótida interna, cerca de la bifurcación, y de la propia
arteria coroidea anterior, que entran, sobre todo, en la parte medial de la
sustancia perforada anterior. Las ramas de la arteria cerebral media se
conocen como arterias lenticuloestriadas y ya han sido descritas. Las
lenticuloestriadas llegan a la parte lateral e intermedia de la sustancia
perforada anterior, aunque en la mitad de los casos también lo hacen a la
parte más medial. Finalmente, llegan a la sustancia perforada anterior
numerosas ramas perforantes procedentes de la arteria cerebral anterior. La
rama más importante es la arteria recurrente de Heubner, que se origina,
habitualmente, en la porción más distal del segmento A1 o más proximal del
segmento A2 de la arteria cerebral anterior, es decir, alrededor de la salida de
la arteria comunicante anterior. La arteria recurrente de Heubner es la arteria
más constante, larga y de mayor calibre que entra en la sustancia perforada
anterior. Esta arteria tiene un largo recorrido recurrente en cuyo camino cruza
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múltiples ramos perforantes de diferente origen y se distribuye a lo largo de
la sustancia perforada en toda su extensión, desde la cisura interhemisférica
hasta el limen de la ínsula. Aunque haynumerosas ramas perforantes de
diferente origen que convergen en la sustancia perforada anterior, lo cierto es
que existe muy poca circulación vicariante entre las diferentes ramas, por lo
que debe hacerse un gran esfuerzo en preservar todas y cada una de ellas
durante la cirugía. Las ramas perforantes irrigan amplias zonas de los
ganglios de la base, tálamo y cápsula interna.
Fascículo uncinado
El fascículo uncinado (fig. 3.3) es un grupo compacto de fibras que conecta los
lóbulos frontal y temporal, corriendo por el limen de la ínsula, es decir,
marcando el límite entre los segmentos esfenoidal y operculoinsular de la
cisura de Silvio. Las fibras del fascículo uncinado se agrupan en dos partes, la
más basal conecta los giros de la superficie orbitaria del lóbulo frontal con el
giro parahipocampal y otras estructuras mesiales del lóbulo temporal,
mientras que la parte más dorsal une los giros de la porción superolateral del
lóbulo frontal con los giros laterales del lóbulo temporal, en especial cerca del
polo temporal. En la disección de las fibras blancas, el fascículo uncinado se
expone extirpando la corteza gris del limen de la ínsula y se sigue luego en
dirección frontal y temporal.
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FIGURA 3.3 Fascículo uncinado.
A) Disección de fibras blancas en el hemisferio izquierdo mostrando el fascículo
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uncinado (FU), que conecta el lóbulo temporal con la porción orbitaria del frontal
rodeando el limen de la ínsula (LI), y sus relaciones con el fascículo longitudinal
inferior (FLI). Son visibles, además, el fascículo longitudinal superior (FLS)
rodeando las fibras de la cápsula externa (CE) y la sustancia gris del claustrum
(CL). B) Tractografía del fascículo uncinado (FU) y del fascículo longitudinal
inferior (LFI) sobre un corte sagital de resonancia nuclear magnética en T1 para
referencia anatómica.
Cisternas y arterias de la base craneal anterior
Abierta la cisura de Silvio, disecada la cisterna silviana y expuesta la arteria
cerebral media y sus ramas, el abordaje pterional se continúa a través de las
cisternas anteriores de la base o cisternas parasellares. La cisterna carotídea
(fig. 3.4) envuelve a la arteria carótida interna intradural y sus ramas.
Comienza 1-2 mm después del paso de la arteria carótida interna a través del
anillo dural distal y termina poco después de la bifurcación, de forma que el
origen de las arterias cerebral anterior y media se encuentran en su seno. La
cisterna contiene el origen y parte del trayecto de las arterias oftálmica,
comunicante posterior y coroidea anterior, así como de las pequeñas ramas
destinadas al tracto óptico, tallo hipofisario (arterias hipofisaria superior e
infundibular) y a la duramadre de la clinoides anterior, junto a un número
variable de venas. La cisterna carotídea está relacionada medialmente con la
cisterna quiasmática; por arriba, con la cisterna olfatoria y a su través con el
bulbo olfatorio y la superficie orbitaria del lóbulo frontal; por fuera, con la
cisterna silviana, la cisura de Silvio y el uncus del lóbulo temporal, y,
finalmente, por debajo, se relaciona lateralmente con las cisternas crural e
interpeduncular, y más medialmente con la apófisis clinoides anterior. En su
trayecto, las ramas de la arteria carótida interna salen de la cisterna carotídea
para entrar en las cisternas vecinas: la arteria oftálmica en la cisterna
quiasmática; la comunicante posterior en la cisterna interpeduncular para
llegar al segmento P1 de la arteria cerebral posterior; la coroidea anterior en la
cisterna crural; la cerebral media en la cisterna silviana, y, finalmente, la
cerebral anterior, tras un corto trayecto libre, en la cisterna de la lamina
terminalis. La estructura y densidad de las paredes de la cisterna carotídea es
muy variable, aunque hay zonas donde constantemente está más reforzada:
punto donde las arterias comunicante posterior y coroidea salen de la cisterna
y donde pueden atrapar el nervio oculomotor común o el uncus; cerca de la
clinoides anterior, y, finalmente, en la frontera con la cisterna
interpeduncular, donde pueden formar una capa única o doble muy densa
denominada membrana de Liliequist.
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FIGURA 3.4 Anatomía de las cisternas y polígono de Willis.
A) Suelo de la fosa anterior y media. Visión del suelo de la anterior (FA) y de la
fosa media (FM) cubiertas de duramadre. La apófisis clinoides anterior (ACA) es
la continuación del ala menor del esfenoides (ame) y se sigue por pliegue
petroclinoideo anterior (pca). Por debajo sale la arteria carótida interna (ACI) a
través del anillo dural. El ligamento falciforme (LF) se encuentra en la entrada del
nervio óptico (IIp) en el canal óptico. El nervio motor ocular común (IIIp) entra en
el triángulo oculomotor. La cara lateral del seno cavernoso está recubierta de
duramadre (SC). B) Región optocarotídea izquierda. El nervio óptico (IIp) se
continúa formando la cintilla óptica y se relaciona íntimamente con la arteria
carótida interna (ACI). Entre ambos elementos está el espacio optocarotídeo que
permite el acceso a la cisterna carotídea y región subquiasmática. El nervio
oculomotor (IIIp) entra en el seno cavernoso atravesando su techo en el centro del
triángulo oculomotor. Los dos nervios ópticos se funden en el quiasma y por
debajo del derecho se aprecia la carótida interna derecha. C) Bifurcación de la
arteria carótida interna izquierda. La arteria carótida interna (ACI) se bifurca en
la arteria cerebral anterior (ACA) que cruza por encima de la cintilla óptica (IIp). Se
ha señalado la salida de la arteria comunicante posterior (*), que se dirige
medialmente, el nervio motor ocular común (IIIp) y el pliegue petroclinoideo
anterior (PTA). En el fondo del espacio optocarotídeo se aprecia la membrana de
Liliequist (ML).
El nivel superior, por encima del quiasma óptico, corresponde a la cisterna
de la lamina terminalis (v. fig. 2.5D y E). Los límites de la cisterna de la lamina
terminalis son los siguientes: su cara inferoanterior está constituida por el
quiasma óptico, donde la cisterna se continúa con la cisterna quiasmática; por
arriba se encuentra el rostrum del cuerpo calloso, donde se continúa con la
cisterna del cuerpo calloso; por detrás contacta con la lamina terminalis del
tercer ventrículo, y, a ambos lados, confluye con las cisternas carotídea,
olfatoria y crural, donde existe en su pared un túnel que da entrada a la
arteria cerebral anterior. El contenido de la cisterna está constituido por el
complejo de la arteria comunicante anterior. El espacio existente por debajo
del quiasma se divide en dos partes por la membrana de Liliequist, que no es
más que una capa aracnoidea muy desarrollada que separa la cisterna
quiasmática de la cisterna interpeduncular. Por detrás de la membrana de
Liliequist se encuentra la prolongación anterior de la cisterna interpeduncular,
cuya cara posterior la forman los pedúnculos cerebrales; lateralmente se
limita por un uncus por encima del nervio motor ocular común; el techo lo
forma el suelo del diencéfalo y mesencéfalo; la pared anterior está formada
por la membrana de Liliequist. La cisterna contiene el tercio superior de la
arteria basilar con las dos arterias cerebrales superiores y arterias cerebelosas
superiores y se comunica con las cisternas silviana y carotídea. Por delante de
la membrana de Liliequist se encuentra la cisterna quiasmática (v. fig. 3.4B),
que rodea ambos nervios ópticos y quiasma y contiene, además, el tallo
hipofisario. Menos importante es la cisterna olfatoria. El bulbo y cintilla
olfatorias están envueltos por aracnoides, de forma que es posible separarlos
de la base del lóbulo frontal sin que resulten lesionados. Aquí se encuentra la
cisterna olfatoria, sobre el tracto olfatorio y entre el giro recto medialmente y
los giros orbitarios lateralmente que contiene, además del tracto y bulbo
olfatorios, parte del trayecto de la arteria frontoorbitaria, rama de la arteria113
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cerebral anterior.
La cisterna crural se explora a través del abordaje pterional, y forma parte
de las cisternas anteriores laterales o parapedunculares, junto a la porción
anterior de la cisterna ambiens. Ocupa una posición entre el giro
parahipocampal del lóbulo temporal lateralmente y el pedúnculo cerebral
medialmente. La arteria coroidea anterior ocupa la cisterna crural junto a la
vena basal de Rosenthal. Se relaciona con la cisterna carotídea por delante,
mientras que más profunda se encuentra la cisterna interpeduncular y por
fuera de ella el nervio motor ocular común, también envuelto por una vaina
aracnoidea propia.
Las cisternas de esta región anatómica están ocupadas por los elementos
vasculares que conforman el polígono de Willis. La arteria carótida interna, en
su segmento C4 o supraclinoideo (v. fig. 3.4C), comienza cuando sale al
espacio subdural emergiendo del seno cavernoso a través del anillo dural o
distal y termina en la bifurcación. Tiene un trayecto posterior, ascendente y
discretamente lateral en dirección a la sustancia perforada anterior, cerca de
donde se bifurca en la arteria cerebral media y cerebral anterior. En su
trayecto, la arteria carótida interna emite las arterias oftálmica, comunicante
posterior, coroidea anterior y un número variable de arterias menores
perforantes. La arteria oftálmica es la primera rama del segmento C4 de la
carótida interna y suele emerger de la superficie superointerna de la misma,
debajo del nervio óptico, justo inmediatamente después de la salida de la
carótida del seno cavernoso, razón por la que la arteria no es visible en el
abordaje pterional si no se moviliza el nervio óptico (v. fig. 3.6E y F). En el
20% de los casos, la arteria emerge del tercio superior de la superficie de la
carótida y ocasionalmente lo hace del segmento C3 cavernoso de la arteria
carótida interna. Cuando tiene su origen intracraneal, la arteria oftálmica se
dirige inmediatamente hacia el canal óptico acompañando medialmente el
nervio óptico, en un corto trayecto de apenas 3 mm de media. La siguiente
rama de la arteria carótida interna es la arteria comunicante posterior, que
emerge en su superficie posteromedial unos 2-8 mm desde su origen y se
dirige hacia atrás y medialmente por encima y medial al nervio motor ocular
común para alcanzar la arteria cerebral posterior. El origen de la arteria
comunicante posterior en la arteria carótida interna es en un 10% de los casos
una dilatación redondeada, triangular o cónica denominada «implantación
infundibular», que a veces plantea problemas conceptuales entre una simple
variación anatómica o una auténtica lesión preaneurismática. El calibre de la
arteria comunicante posterior es muy variable. Cuando su calibre es igual o
mayor al del segmento P1 de la arteria cerebral posterior homolateral con la
que se anastomosa, recibe el nombre de arteria de «tipo fetal», lo que ocurre
en alrededor del 20% de los casos. En condiciones normales, la arteria es de
«tipo adulto», en cuyo caso el calibre es inferior al del segmento P1 de la
arteria cerebral posterior homolateral. La arteria comunicante posterior emite
un número variable de perforantes que llegan a los tractos ópticos, tuber
cinereum, cuerpos mamilares y subtálamo e hipotálamo. La de mayor calibre
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se conoce como arteria premamilar. Más distalmente, sobre la arteria carótida
emerge la arteria coroidea anterior (v. fig. 4.5C), a una media de 2,4 mm de la
comunicante posterior y 4,7 mm de la bifurcación. La arteria puede originarse
en un tronco único o, más frecuentemente, en dos o tres pequeños troncos. La
arteria se dirige hacia el punto coroideo inferior de la cisura coroidea donde
entra en el asta temporal del ventrículo lateral para continuar con los plexos
coroideos (segmento plexular). En su trayecto inicial a través de la cisterna
crural ocupa una posición posteromedial respecto al tracto óptico y corre
entre la cara mesial del lóbulo temporal y la cara lateral del pedúnculo
cerebral (segmento cisternal), dando pequeñas ramas perforantes hacia el
tracto óptico, uncus del temporal, pedúnculo cerebral y tálamo. Finalmente,
la arteria carótida interna emite algunas ramas perforantes en su trayecto
hacia las estructuras vecinas y la sustancia perforada anterior. Las más
importantes son las arterias hipofisaria superior e infundibular, que se originan
del segmento oftálmico de la carótida y se dirigen medialmente por debajo
del quiasma óptico hacia el tuber cinereum y se anastomosan con las
contralaterales alrededor del tallo hipofisario formando el plexo circum-
infundibular, que da ramas ascendentes hacia el tuber cinereum, eminencia
media y quiasma óptico y ramas descendentes que penetran en el infundíbulo
hipofisario y forman los sinusoides del tallo hipofisario. Otra rama bastante
constante se dirige a irrigar la duramadre que recubre la apófisis clinoides
anterior.
La arteria cerebral anterior (v. fig. 2.5D y F) emerge de la arteria carótida
interna en la bifurcación. Se dirige anteromedialmente y en sentido
ascendente en dirección a la cisura interhemisférica, donde se anastomosa con
la contralateral mediante la arteria comunicante anterior. El segmento
comprendido entre su origen y la salida de la arteria comunicante anterior se
conoce como segmento A1 o precomunicante, seguido más allá por la
llamada arteria cerebral anterior distal, descrita en el capítulo 5 (Abordaje
interhemisférico), con sus segmentos A2 infracalloso, A3 precalloso, A4
supracalloso y A5 posterocalloso. El segmento A1 entra enseguida en la
cisterna de la lamina terminalis y corre por encima del nervio o quiasma óptico
y debajo de la sustancia perforada anterior y la estría olfatoria medial. El
segmento A1 de la arteria cerebral anterior tiene una gran variabilidad en
diámetro y longitud. El calibre medio es de 2,6 mm (rango 0,9-4), aunque en
10% de los casos hay una A1 hipoplásica (>1,5 mm) sin que se encuentren
auténticas agenesias. En algunos casos hay una duplicación unilateral. La
longitud media es de 12,7 mm (rango 7,2-18). Las arterias más largas corren
por encima del nervio óptico y suelen tener tortuosidades o angulaciones,
mientras que las más cortas lo hacen más posteriormente, por encima del
quiasma. En la arteria comunicante anterior es también muy variable el
número, calibre y longitud. Su diámetro medio es de 1,5 mm (rango 0,2-3,4).
También en el 10% de los casos la arteria comunicante anterior es hipoplásica
(<1 mm), sin ningún caso de agenesia. La comunicante es sencilla en el 60%
de los casos, doble en el 30% y triple en el 10% restante. Hay una relación
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directa entre la diferencia de diámetro entre los segmentos A1 y A2 y el
diámetro de la propia comunicante anterior: a mayor diferencia de calibre
entre ambas A1 hay mayor calibre de la comunicante anterior, lo que sería
lógico dado que se precisaría mayor circulación colateral a través de la misma
para suplir adecuadamente la A2 del lado de la A1 de menor calibre. La
arteria comunicante anterior no se dispone habitualmente en un plano
transversal tal y como se encuentra en las descripciones anatómicas. Así, la
comunicante anterior puede estar dispuesta en un plano oblicuo, o incluso
anteroposterior si una arteria cerebral anterior pasa por delante de la otra por
la cisura interhemisférica. En realidad, ambas cerebrales anteriores circulan
paralelas por la cisura interhemisférica en solo el 18% de los casos, estando en
este caso la comunicante anterior en el plano transversal anatómico. En el
48% de los casos la cerebral anterior izquierda circula anterior a la derecha y
en el 34% restante la derecha es anterior a la izquierda. En todos estos casos la
comunicante anterior adopta un trayecto oblicuo entre ambas arterias
cerebrales anteriores. La falta de igualdad en el calibre de ambos segmentos
A1 de la arteria cerebral anterior es muy destacado por Gazi Yasargil quien
aporta datos anatómicos, angiográficos y quirúrgicosque demuestran que la
norma es la asimetría entre ambas A1, con mayor incidencia de dominancia
en la A1 izquierda, y que esta incidencia es mucho mayor en los casos
quirúrgicos. En su trayecto, la cerebral anterior emite un gran número de
arterias perforantes tanto en el segmento A1 como en el A2. La más
importante de todas ellas es la arteria recurrente de Heubner, que emerge
habitualmente de la porción distal de A1 o proximal de A2 en forma de un
tronco único o múltiple y que se dirige retrógradamente siguiendo el
segmento A1 hasta la sustancia perforada anterior. La arteria comunicante
anterior tiene también perforantes que irrigan el quiasma óptico, pero
también del hipotálamo. La primera rama cortical de entidad del segmento
A2 es la arteria frontoorbitaria, que nace inmediatamente después de la
comunicante anterior y se distribuye por el giro recto, cara medial del lóbulo
frontal y tracto olfatorio. La segunda rama cortical es la arteria frontopolar,
que irriga parte de la superficie orbitaria e interhemisférica del lóbulo frontal.
Seno cavernoso
El seno cavernoso es, en esencia, un conjunto de canales venosos dispuestos
dentro de un espacio cerrado, a modo de caja, con forma de casco de barco y
formado por paredes durales y que contiene además la porción
intracavernosa de la arteria carótida interna. La cara lateral del seno
cavernoso se relaciona con el lóbulo temporal en la fosa media, la cara
superior con las cisternas de la base, la cara medial con la silla turca, hipófisis
y cuerpo del esfenoides y, finalmente, el borde inferior se corresponde con el
canal carotídeo por donde se aplica la porción horizontal de la arteria
carótida intracavernosa. El abordaje quirúrgico al seno cavernoso se puede
hacer por su cara superior, a través de un abordaje pterional transilviano, o
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por su cara lateral, a través de un abordaje de la fosa media, razón por la que
describiremos ahora la anatomía de la cara superior del seno cavernoso,
mientras que la anatomía de la cara lateral se describirá en el capítulo de
abordaje a la fosa media.
Techo del seno cavernoso
La cara superior o techo del seno cavernoso está recubierta por duramadre y
tiene dos niveles: un nivel posterior más bajo que corresponde al llamado
triángulo oculomotor y un nivel anterior más alto que corresponde a la
apófisis clinoides anterior (figs. 3.5A y 3.6C). El triángulo oculomotor (v. figs.
3.6C y 3.9E) tiene como vértices el extremo de las apófisis clinoides anterior,
clinoides posterior del dorsum sellae y punta de la pirámide petrosa y como
lados los pliegues durales que se extienden entre estos elementos óseos
(pliegue petroclinoideo anterior; pliegue petroclinoideo posterior; pliegue
interclinoideo). El nervio motor ocular común (III par) entra en el seno
cavernoso por el centro del triángulo oculomotor, unos 5 mm por detrás de la
salida de la arteria carótida interna del seno cavernoso y corre por debajo de
la apófisis clinoides anterior para buscar la hendidura esfenoidal o fisura
orbitaria superior. Por debajo de la duramadre del triángulo oculomotor
encontramos los lagos venosos que forman el seno cavernoso. La parte más
anterior del techo ocupa un nivel más alto, ya que aquí se encuentra la
apófisis clinoides anterior, que no es más que la prolongación final del ala
menor del esfenoides, más allá de la fisura orbitaria superior. La clinoides
anterior (v. fig. 3.6A y B) tiene tres anclajes o raíces: el ala del esfenoides, en
su porción lateral; el techo del canal óptico, en su porción medial, y,
finalmente, el llamado pilar óptico (optic strut), que es una robusta columna
de hueso que une la apófisis clinoides anterior al cuerpo del esfenoides entre
el canal óptico, por donde transita el nervio óptico, y el canal carotídeo, que
labra la arteria carótida interna en la cara lateral del cuerpo del esfenoides. La
apófisis clinoides anterior está envuelta por duramadre, que se continúa con
la duramadre de la fosa anterior, parte inferior y techo del canal óptico donde
forma el ligamento falciforme, diafragma sellar, ala menor del esfenoides,
pliegues petroclinoideo anterior e interclinoideo, así como con la duramadre
del triángulo oculomotor (v. figs. 3.5A y 3.6C). La arteria carótida interna sale
del seno cavernoso medial a la apófisis clinoides anterior, donde la arteria
perfora la duramadre y está rodeada de un engrosamiento de la misma que se
conoce como anillo distal o dural (v. figs. 3.5B y 3.6D). La duramadre de la
cara inferior de la clinoides anterior, que forma parte del anillo dural, se
extiende medialmente para llegar al pilar óptico donde se continúa con la
cubierta perióstica del hueso esfenoidal. Esta capa de duramadre es posible
individualizarla cuando se retira la apófisis clinoides anterior, quedando
entonces como una delgada membrana transparente (membrana
carotidooculomotora) que separa la clinoides del nervio motor ocular común
y rodea a la arteria carótida interna formando un manguito (anillo proximal)
que, a diferencia del anillo distal, no se adhiere a la adventicia de la carótida
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interna, sino que la rodea en sentido distal hasta el anillo distal donde se
fusionan (v. figs. 3.5B y 3.6E-F). Este espacio que existe alrededor de la
carótida y por dentro del manguito descrito puede estar ocupado por lagos
venosos del seno cavernoso. El anillo distal está íntimamente adherido a la
pared de la arteria carótida y marca el límite entre el segmento intradural
(segmento C4) y el segmento extradural. Así pues, al contrario que el anillo
distal, el anillo inferior es laxo y forma un manguito alrededor de la arteria
carótida hasta el anillo distal, con el que se fusiona, permitiendo que lagos
venosos del seno cavernoso acompañen distalmente a la arteria carótida en
este espacio virtual presente alrededor de la arteria. El segmento de carótida
comprendido entre el anillo proximal y el distal se conoce como segmento
clinoideo y es una porción extradural y, si se mantiene íntegra la membrana
carotidooculomotora, es también extracavernosa. Este segmento clinoideo de
la arteria carótida interna (v. figs. 3.5B, 3.6D-F) solo puede ser expuesto tras la
clinoidectomía anterior, con lo que se muestra el llamado triángulo clinoideo,
que se extiende entre el nervio óptico y el nervio motor ocular común
recubierto por la membrana carotidooculomotora. En su vértice anterior se
encuentra el pilar óptico y en el centro el segmento clinoideo de la carótida
interna. Este triángulo clinoideo se encuentra en el mismo nivel y por delante
del triángulo oculomotor.
FIGURA 3.5 Segmento clinoideo de la arteria carótida interna.
A) Imagen superior de la región clinoidea derecha cubierta de duramadre. Se
aprecia la salida del nervio óptico (IIP) cubierto por el ligamento falciforme (LF) y
cómo penetra en el canal óptico (CO). El ala menor del esfenoides (ame) se
continúa con la apófisis clinoides anterior (ACA). El nervio motor ocular común
(IIIp) penetra en el techo del seno cavernoso en el centro de triángulo oculomotor.
La arteria carótida interna intradural (ACIi) emerge por debajo del nervio óptico. B)
Para exponer el segmento clinoideo de la carótida interna (ACIcl) hay que resecar
el ligamento falciforme y fresar el techo del canal óptico, movilizando el nervio
óptico (IIp), con lo que se visualiza la arteria oftálmica (OFT). Hay que fresar el
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origen de la clinoides en el ala menor del esfenoides (ame). Finalmente, hay que
fresar el pilar óptico (OS), con lo que se retira la apófisis clinoides anterior. La
duramadre que rodea a la carótida es el anillo distal (Ad) y el segmento clinoideo
se extiende hasta el anillo proximal (Ap), que se corresponde con la membrana
carotidooculomotora que va desde la arteria carótida hasta el nervio motor ocular
común (IIIp). Si se retira dicha membrana se entra en el seno cavernoso (SC),
donde corre el segmento cavernoso de la carótida interna (ACIc) (IVp: nervio
troclear; V1: ramo oftálmico delnervio trigémino).
FIGURA 3.6 Seno cavernoso. Clinoidectomía anterior intradural y abordaje
superior.
A) Clinoides anterior en cráneo seco. La apófisis clinoides anterior (ACA) es la
porción más medial del ala menor del esfenoides (ame) y se ancla también en el
canal óptico (CO) y en el pilar óptico (*) (ACP: apófisis clinoides posterior; AP:
ápex petroso; CL: clivus; TS: tuberculum sellae; ST: silla turca). B) Visión
intraorbitaria frontal de la órbita izquierda para reconocer los anclajes de la
apófisis clinoides anterior. Los tres pilares de la apófisis clinoides anterior (ACA)
son el canal óptico (CO, el pilar óptico) (*) y el ala menor del esfenoides (ame)
(AEA: agujero etmoidal anterior; AEP: agujero etmoidal posterior; FOI: fisura
orbitaria inferior; FOS: fisura orbitaria superior). C) Techo del seno cavernoso:
visión de la región paraclinoidea derecha. El techo del seno cavernoso tiene un
nivel posterior más bajo o triángulo oculomotor (*) y un nivel anterior más alto que
corresponde a la apófisis clinoides anterior (ACA). El triángulo oculomotor tiene
como vértices la apófisis clinoides anterior (ACA), clinoides posterior (ACP) y
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punta de la pirámide petrosa, y como lados, los pliegues durales petroclinoideo
anterior (pca), posterior (pcp) e interclinoideo (pic). El nervio motor ocular común
(IIIp) entra en el seno cavernoso por el centro del triángulo oculomotor (*). La
duramadre recubre la apófisis clinoides anterior y se continúa con el techo del
canal óptico donde forma el ligamento falciforme (LF), diafragma sellar (DS), ala
menor del esfenoides (ame), pliegues petroclinoideo anterior e interclinoideo, así
como con la duramadre del triángulo oculomotor. La arteria carótida interna (ACIi)
sale del seno cavernoso medial a la apófisis clinoides anterior (ACA) y por debajo
del nervio óptico (IIp) (IVp: nervio troclear; V1: ramo oftálmico del trigémino; V2:
ramo mandibular del trigémino; BA: arteria basilar; HIP: hipófisis; TH: tallo
hipofisario). D) Techo del seno cavernoso: segmento clinoideo de la arteria
carótida interna derecha expuesto tras movilizar la apófisis clinoides anterior. Se
ha movilizado con un disector la apófisis clinoides anterior (ACA) tras fresar sus
anclajes del techo del canal óptico, del ala menor del esfenoides (ame) y del pilar
óptico. El nervio motor ocular común (IIIp) entra en el seno cavernoso por el
centro del triángulo oculomotor y corre convergiendo con el nervio troclear (IVp) y
oftálmico (V1) para buscar la fisura orbitaria superior. La arteria carótida interna,
en su segmento clinoideo (ACIcl), se hace intradural (ACIi) o segmento C4 tras
atravesar el anillo proximal (*). La membrana carotidooculomotora (MCO) se
extiende desde la clinoides del nervio motor ocular común y rodea a la arteria
carótida interna formando el anillo proximal, y a través de la misma se aprecian
los lagos venosos del seno cavernoso (IIp: nervio óptico; V2: ramo mandibular del
trigémino; ACP: apófisis clinoides posterior). E) Techo del seno cavernoso:
segmento clinoideo de la arteria carótida interna derecha expuesto tras retirar la
apófisis clinoides anterior. Se ha movilizado con un disector el nervio óptico (IIP),
con lo que es posible visualizar la salida de la arteria oftálmica (OFT). Ahora es
posible ver toda la membrana carotidooculomotora (MCO), que trasparenta los
lagos venosos del seno cavernoso. También se visualiza ahora el pilar óptico
(OS), entre la carótida y el nervio óptico. La membrana carotidooculomotora
(MCO) se extiende desde la clinoides del nervio motor ocular común y rodea a la
arteria carótida interna formando el anillo proximal, y a través de la misma se
aprecian los lagos venosos del seno cavernoso (*: anillo proximal; IIIp: nervio
motor ocular común; IVp: nervio troclear; V1: ramo oftálmico del nervio trigémino;
V2: ramo mandibular del trigémino; ACIcl: segmento clinoideo de la arteria
carótida interna; ACIi: arteria carótida interna intradural; ACP: apófisis clinoides;
ame: posterior ala menor del esfenoides). F) Techo del seno cavernoso:
exposición del nervio motor ocular común y del (carotid cave). Tras retirar toda la
duramadre medial a la pared lateral del seno cavernoso queda expuesto el tercer
par (IIIp) en su segmento cisternal y, a partir de su paso por el triángulo
oculomotor, en su segmento cavernoso. El nervio troclear (IVp) corre por la pared
lateral del seno. Se ha retirado todo el anillo proximal, por lo que ahora se puede
movilizar con un disector la arteria carótida para exponer el espacio virtual del
(carotid cave) (>). También se ha retirado toda la membrana carotidooculomotora,
por lo que se ven los lagos del seno cavernoso (SC) (IIp: nervio óptico; IVp: nervio
troclear; V1: ramo oftálmico del nervio trigémino; V2: ramo mandibular del
trigémino; ACIcl: segmento clinoideo de la arteria carótida interna; ACIi: arteria
carótida interna intradural; ACP: apófisis clinoides; ame: posterior ala menor del
esfenoides; OFT: arteria oftálmica). G) Techo del seno cavernoso: exposición tras
la resección de toda la duramadre. Se aprecia el nervio troclear (IVp) corriendo
por la cara interna de la pared externa del seno cavernoso (<). Medialmente corre
en nervio oculomotor (IIIp), que ha penetrado por el triángulo oculomotor y se ha
hecho intracavernoso (*). Más medialmente se aprecia el segmento horizontal de
la arteria carótida interna (ACI), con el nervio motor ocular externo que ha entrado
en el seno por el canal de Dorello (VIp), corriendo por su cara externa (+). Se
aprecia la glándula hipofisaria (HI) y su tallo (TH), relacionada con la carótida tras
remover la duramadre medial del seno cavernoso. Los elementos óseos mediales
son el yugum esfenoidal (YE) y tuberculum sellae (TS) por delante de la silla turca
y el dorsum sellae (DS) con la apófisis clinoides posterior (ACP) y el clivus CL) por
detrás (Vp: nervio trigémino).
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Arteria carótida interna intracavernosa (segmento C3)
Dentro del seno cavernoso se encuentra la arteria carótida interna
intracavernosa (v. fig. 3.5B). La arteria carótida interna se divide en cuatro
partes. La porción cervical (segmento C1) se extiende desde la bifurcación de
la arteria carótida primitiva hasta la entrada del canal carotídeo de la base del
cráneo y se sigue por la porción petrosa (segmento C2) hasta la entrada en el
seno cavernoso. La arteria carótida intracavernosa (segmento C3) se extiende
desde su salida del agujero rasgado anterior, por donde pasa por debajo del
ligamento petrolingual, hasta la porción medial de la apófisis clinoides
anterior, por donde atraviesa el techo del seno cavernoso para hacerse
intradural o supraclinoidea, tras atravesar el anillo carotídeo dural o distal
(segmento C4). Como hemos descrito, entre los anillos proximal y distal se
encuentra el llamado segmento clinoideo de la arteria carótida interna
intracavernosa. Esta tiene un trayecto sinuoso, con un segmento inicial
posterior vertical o ascendente; un segmento horizontal, y, finalmente, un
segundo segmento ascendente vertical anterior. Entre el primer segmento
vertical y el horizontal hay una primera curva o rodilla posterior y entre el
segmento horizontal y el segundo vertical hay una segunda curva o rodilla
anterior. En su trayecto intracavernoso, la arteria carótida interna se aplica en
el llamado canal carotídeo del cuerpo del hueso esfenoides y se encuentra fija
tanto en su entrada por el ligamento petrolingual como en su salida por el
anillo dural o distal. La arteria carótida interna tiene varias ramas en su
trayecto intracavernoso. El tronco meningohipofisario es la rama de mayor
calibre y se encuentra en todos los casos, originándose en el ápex de la
primera curva de la arteria carótida intracavernosa. El tronco se dirige hacia
atrás y corre por debajo de la entrada en el seno de los nervios troclear y
motor ocular común, y se divide en tres ramas: arteria tentorial o arteria de
Bernasconi-Cassinari, que llega al tentorio;arteria hipofisaria inferior, que se
dirige medialmente hacia la hipófisis, y, finalmente, arteria meníngea dorsal,
que irriga la duramadre del clivus y el nervio motor ocular externo. En casi
todos los casos se encuentran la arteria inferior del seno cavernoso; en un
tercio de los casos la arteria capsular de McConnell, y, finalmente, en cerca
del 10% de los casos, la arteria oftálmica se origina en el segmento
intracavernoso de la arteria carótida interna.
Nervios de seno cavernoso
La mayor parte de los pares craneales relacionados con el seno cavernoso
corren por su cara lateral, por lo que serán descritos con detalle en el capítulo
dedicado al abordaje a la fosa media. Los nervios de la cara lateral del seno
cavernoso son, de arriba abajo, el nervio motor ocular común (III par), nervio
troclear (IV par), nervio oftálmico primera rama del trigémino (V1) y nervio
motor ocular externo (VI par) (v. figs. 3.5B y 3.6G). El nervio motor ocular
externo es el único que corre por dentro del seno cavernoso, entre la carótida
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interna y la cara lateral del seno, entrando desde la fosa posterior a través del
canal de Dorello y camina hacia la fisura orbitaria superior. Hay fibras
simpáticas agrupadas en pequeños fascículos nerviosos que se reconocen
alrededor de la arteria carótida, en cuanto deja en agujero rasgado anterior,
desde donde se distribuyen acompañando al nervio motor ocular común para
pasar al nervio oftálmico o llegan a la órbita directamente hasta el ganglio
ciliar o hasta el globo ocular viajando con la arteria oftálmica.
Relaciones venosas
El seno cavernoso está lleno de espacios y canales venosos que se agrupan en
espacios clasificados por su relación con la arteria carótida interna. El espacio
medial se encuentra entre la carótida interna y la hipófisis, y su tamaño es
variable, ya que la carótida interna puede ser tortuosa y llegar a deformar la
hipófisis. El espacio inferolateral se localiza debajo de la primera curva y por
el mismo transita el nervio motor ocular externo en su trayecto
intracavernoso. El espacio superolateral se encuentra por encima y detrás de
la carótida interna, puede estar también ocupado por una arteria carótida
elongada, y en el mismo se encuentra el tronco meningohipofisario.
Finalmente, el espacio lateral, situado por fuera de la arteria carótida, donde
se encuentra el nervio motor ocular externo. Este espacio es tan estrecho que
es frecuente que la cara interna del nervio contacte con la carótida y la cara
externa con la pared lateral del seno. Los espacios venosos se conectan con
diferentes estructuras intra y extracraneales: con la órbita a través de las
venas oftálmicas superior e inferior; con la retina con la vena central de la
retina; con los hemisferios cerebrales a través de las venas cerebrales media e
inferior; con la duramadre por venas meníngeas; por medio del seno petroso
superior con el seno transverso y por medio del seno petroso inferior con el
golfo de la yugular; con el plexo venoso pterigoideo a través de diversa venas
emisarias, y con las venas faciales a través de las venas oftálmicas.
Finalmente, existe un plexo venoso que se encuentra en la cara posterior del
dorsum sellae y parte superior del clivus, el plexo basilar, que es la mayor
conexión intercavernosa. Otras conexiones venosas intercavernosas se hacen
a través de la silla turca, por delante, detrás o debajo de la hipófisis, y por
encima o debajo del diafragma sellar.
Región sellar, parasellar, quiasmática e incisural
anterior
La silla turca es una excavación de la cara superior del cuerpo del esfenoides
que aloja a la glándula hipofisaria y está enmarcada por una pared anterior
vertical que empieza en el tuberculum sellae, el suelo que se corresponde
habitualmente con la cara superior del seno esfenoidal, y una pared posterior
o dorsum sellae que se continúa con el clivus y cuyos ángulos libres se conocen
como apófisis clinoides posteriores (v. fig. 3.6G). En el cráneo seco la silla
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turca está abierta por arriba y a ambos lados, pero en realidad la duramadre
tapiza toda la silla turca y cierra su cara superior y laterales. Su techo lo forma
el diafragma sellar o tienda de la hipófisis, que cubre toda la glándula,
excepto un pequeño orificio por el que transita el tallo hipofisario. El orificio
del diafragma sellar es de tamaño variable, con una media de 5 mm de
diámetro. Cuando el orificio es grande o entra una prolongación aracnoidea,
lo que ocurre, en la mitad de los casos, es una situación que favorece el
desarrollo de la llamada silla turca vacía con un potencial riesgo de fístula de
líquido cefalorraquídeo. Por los lados hay un tabique de duramadre que
cierra lateralmente la silla turca y la separa del seno cavernoso. Esta pared es
muy irregular en su consistencia e integridad anatómica, lo que explica la
facilidad con que los adenomas hipofisarios invaden el seno cavernoso. Aquí
la arteria carótida interna intracavernosa se relaciona con la hipófisis.
Generalmente, existe una distancia entre ambas estructuras de una media de
2,5 mm, pero en el 25% de los casos la arteria carótida contacta e incluso
deforma la cara lateral de la hipófisis. Cuando se mide la menor distancia
entre ambas carótidas internas a nivel craneal resulta que en el 14% de los
casos esto ocurre a nivel de la silla turca; solo en el 4% a nivel de los senos
esfenoidales, y en el 82% restante en el segmento supraclinoideo. Existen
comunicaciones venosas muy variable entre ambos senos cavernosos en los
bordes del diafragma sellar. El seno intercavernoso anterior cursa por delante
de la adenohipófisis y es el más constante y desarrollado; el seno
intercavernoso posterior corre por detrás de la neurohipófisis, y, finalmente,
puede haber una interconexión entre ambos senos más o menos completa,
formando ocasionalmente un seno circular. Por detrás del dorsum sellae existe
una conexión intercavernosa amplia y constante, en la parte superior del
clivus, denominada seno basilar, que se une también a los senos petroso
superior e inferior.
La glándula hipofisaria mide entre 12-15 mm en su diámetro transversal,
unos 8 mm en el diámetro anteroposterior y alrededor de 6 mm en su
diámetro vertical, y está formada por un lóbulo anterior y otro posterior. El
lóbulo anterior o adenohipófisis es consistente y de color rojizo y rodea
parcialmente al lóbulo posterior o neurohipófisis, más pequeño y gelatinoso.
El lóbulo posterior se continúa con el tallo hipofisario a través del orificio del
diafragma sellar, aunque es frecuente que una porción de adenohipófisis
también lo atraviese, si el orificio es grande, acompañando el tallo (pars
infundibularis) y puede llegar hasta la proximidad del tuber cinereum (pars
tuberalis). El llamado lóbulo intermedio es una fracción de adenohipófisis que
queda adherida al lóbulo posterior hipofisario cuando se separan
anatómicamente, y entre esta zona y el resto del lóbulo anterior pueden
encontrase pequeños quistes. Esta constitución anatómica es el resultado del
desarrollo embrionario del lóbulo anterior a partir de la bolsa de Rathke en el
período fetal. La parte anterior de la bolsa prolifera formando el lóbulo
anterior, y la parte posterior se desarrolla menos en la especie humana y
forma el lóbulo intermedio, que puede extenderse por el orificio del
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diafragma, formando las partes infundibular y tuberal; finalmente, la
hendidura y los quistes entre ambas porciones son en realidad elementos
residuales de la bolsa de Rathke. La irrigación de la silla turca y la glándula
hipofisaria procede de la arteria carótida interna a través de ramas del
segmento intracavernoso y supraclinoideo intradural. La mayor rama
intracavernosa es el tronco meningohipofisario, que se origina del ápex de la
primera curva de la arteria y termina en las arterias hipofisaria inferior y
capsular de MacConnell. La arteria hipofisaria inferior se dirige medialmente
hasta el lóbulo posterior hipofisario y la duramadreque la rodea y se
anastomosa con la contralateral. La arteria capsular se dirige hacia la parte
anterior de la glándula y duramadre. En el segmento supraclinoideo, la
arteria carótida interna da origen a la arteria hipofisaria superior, que se
dirige medialmente hacia el infundíbulo y tuber cinereum, donde se
anastomosa con la contralateral.
La región suprasellar comprende los nervios, quiasma y tractos ópticos y el
espacio subyacente por encima del diafragma sellar. Los nervios ópticos
emergen de los agujeros ópticos por debajo de los ligamentos falciformes en
un trayecto ascendente y convergente hasta el quiasma óptico, desde donde
se continúan en un trayecto posterolateral los tractos ópticos para rodear los
pedúnculos cerebrales. Las relaciones del quiasma óptico con la silla turca son
importantes en el abordaje bifrontal, ya que se utiliza el espacio entre el
quiasma y el tuberculum sellae para el acceso a la patología de la región supra
e intrasellar. La situación normal del quiasma sucede en el 70% de los casos y
entonces el quiasma está a nivel por encima del diafragma sellar y delante del
tallo hipofisario. El quiasma «postfijado» es más posterior y queda a la altura
del dorsum sellae. Finalmente, el quiasma «prefijado» se localiza por encima
del tuberculum sellae. En el caso de un quiasma prefijado, lo que ocurre en el
15% de los casos, o en casos de quiasmas normales con un tuberculum sellae
muy desarrollado, el espacio entre el tuberculum sellae y el quiasma no
permite el acceso al espacio subquiasmático por el corredor subfrontal si no
se realizan maniobras adicionales, por lo que en este caso el abordaje
pterional es superior.
El espacio existente por debajo del quiasma se divide en dos partes por la
membrana de Liliequist. La porción posterior a dicha membrana aracnoidea
corresponde a la prolongación anterior de la cisterna interpeduncular, que
ocupa la región anterior de la incisura o agujero tentorial, y la porción
anterior a la cisterna quiasmática, ambas descritas más arriba. El nivel
superior, por encima del quiasma óptico, corresponde a la cisterna de la
lamina terminalis y su contenido formado por el complejo de la arteria
comunicante anterior. La lamina terminalis del tercer ventrículo es una fina
hoja de sustancia gris cubierta por una capa de piamadre que se adhiere a la
cara superior del quiasma, con el que forma un ángulo agudo, dejando por
debajo el receso quiasmático del tercer ventrículo, que por arriba se extiende
en sentido posterosuperior de uno a otro tracto óptico hasta el rostrum del
cuerpo calloso y la comisura anterior. La lamina terminalis tiene un diámetro
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anteroposterior de unos 8-10 mm y lateral de unos 13 mm. La lamina
terminalis ocupa un plano posterior al complejo de la arteria comunicante
anterior, de la que está separada una distancia variable con una media de 3,5
mm, en relación con la variabilidad arterial. El núcleo supraóptico del
hipotálamo y las columnas del fórnix asientan en la cara anterior del
hipotálamo, justo por detrás del quiasma y en el borde lateral de la lamina
terminalis.
Suelo de la fosa anterior y media
La fosa craneal anterior se extiende por delante de las alas menores del
esfenoides y está formada por parte de los huesos frontal, etmoides y
esfenoides. La línea media de la fosa anterior, que cubre los senos etmoidales
y esfenoidales, la forman la apófisis crista galli, la lámina cribosa y el planum o
yugum esfenoidal que se continúa con la silla turca. La apófisis crista galli es
una prominencia ósea media de la lámina perpendicular del etmoides que
sobresale por encima de la línea media de la fosa anterior en el centro de la
lamina cribosa. Presta inserción a la porción más anterior de la hoz del
cerebro y por delante se relaciona con el agujero ciego que marca el límite
entre los huesos frontal y etmoidal, donde también se inserta la hoz del
cerebro y permite la salida de una vena emisaria de drenaje. A ambos lados
de la crista galli se encuentra la lamina cribosa, que corresponde a la lámina
horizontal del etmoides que se encuentra perforada con un gran número de
agujeros olfatorios, entre 20 y 30, que dan paso a las divisiones o filetes del
nervio olfatorio. Por detrás hay una superficie plana del cuerpo del
esfenoides que llega hasta una cresta o tuberculum sellae que da paso a la
excavación ósea de la fosa pituitaria o silla turca, que queda finalmente
cerrada por detrás por una lámina ósea vertical llamada lámina cuadrilátera
del esfenoides o dorsum sellae, con sus dos apófisis clinoides posteriores, que
no son más que los ángulos libres del dorsum sellae. La parte lateral de la fosa
anterior, que cubre la órbita, la forman las eminencias orbitarias y el ala
menor del esfenoides, que se extiende medialmente hasta los agujeros ópticos
y apófisis clinoides anteriores. La sutura frontoetmoidal marca el borde entre
la cara superior y medial de la órbita a lo largo de la lámina cribosa y contiene
los orificios etmoidales anterior y posterior que permiten el paso de los
paquetes vasculares etmoidales al espacio intracraneal por el borde externo
de la lámina cribosa. Toda la cara endocraneal de la fosa anterior está cubierta
de duramadre, muy fina en la región orbitaria y densa en línea media y
reborde el ala menor del esfenoides. Esta se extiende por encima del nervio
óptico cuando entra en el canal óptico y se fija lateralmente en la apófisis
clinoides anterior, formando el ligamento falciforme, que extiende la
cobertura del nervio óptico proximalmente al canal óptico en una distancia
variable entre 1-10 mm. La duramadre recubre la apófisis clinoides anterior y
se continúa acompañando el nervio óptico, carótida (anillo carotídeo dural o
distal) y los elementos de la fisura orbitaria superior. Finalmente, hay un
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pliegue dural interclinoideo que conecta la apófisis clinoides anterior con la
posterior.
La fosa craneal media es el espacio intracraneal que se extiende desde el ala
menor del esfenoides hasta el borde de la porción petrosa del hueso temporal
o peñasco. La porción ósea endocraneal de la fosa media está constituida por
los huesos esfenoides y temporal y se puede dividir en dos partes, una medial
y otra lateral. La parte medial está formada por el cuerpo del hueso
esfenoides con la silla turca y canal carotídeo. La parte lateral está formada,
en su porción anterior, por las alas menor y mayor del esfenoides, y, en su
porción posterior, por las porciones escamosa y petrosa del hueso temporal.
El ala menor del esfenoides marca el límite entre las fosas anterior y media y
se prolonga medialmente con la apófisis clinoides anterior. La hendidura
esfenoidal o fisura orbitaria superior es el espacio existente entre el ala menor
y mayor del esfenoides. Por debajo de la fisura orbitaria superior se encuentra
el ala mayor del esfenoides, cóncava y con numerosas huellas y eminencias
óseas, y que forma la mayor parte del suelo de la fosa media. En su porción
más medial hay una serie de orificios alineados de delante hacia atrás,
concretamente, el agujero redondo mayor para el nervio maxilar, segunda
rama del trigémino a unos 3 mm de la hendidura esfenoidal, el agujero oval
para el nervio mandibular, tercera rama del trigémino unos 10 mm por detrás
del agujero redondo mayor, y, finalmente, unos 3-4 mm más atrás, se
encuentra el agujero redondo menor o espinoso para la arteria meníngea
media. El resto de la porción anterolateral de la fosa media lo forma la
porción escamosa del hueso temporal, mientras que la porción posterior la
forma la porción petrosa del hueso temporal. El hueso de la fosa media está
recubierto de duramadre. La duramadre de la fosa media tiene dos capas que
pueden individualizarse en su porción media, una capa externa o duramadre
perióstica que cubre la superficie interna del hueso y una capa interna o
duramadre meníngea que cubre el cerebro. Las diferentes capas que forman
la duramadre de la fosa media, concretamente de la cara lateral delseno
cavernosos y del cavum de Meckel, se describen detalladamente en el capítulo
4 dedicado al abordaje a la fosa media.
Puntos craneales y cisternales (fig. 3.7)
El punto craneal de referencia anatómica para el abordaje pterional es el
pterion. El pterion es una amplia zona anatómica que está definida por la H
formada por la unión de las suturas coronal, escamosa del temporal,
esfenoparietal y esfenotemporal. Tiene interés la ubicación en el cráneo del
punto esfenoidal que, en profundidad, se corresponde con el ala menor del
esfenoides y, que de esta forma, también marca la intersección entre las fosas
anterior y media. Un agujero de trépano en este punto permite el acceso
simultáneo a la fosa anterior y media. El punto esfenoidal se localiza en una
depresión del ala mayor del esfenoides a nivel de la sutura frontocigomática.
También tiene interés el punto frontoorbitario o de MacCarty, donde si se
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realiza un trépano se expone simultáneamente la fosa anterior y la órbita. Este
punto se encuentra definido por la intersección de las suturas
frontocigomática, frontoesfenoidal y esfenocigomática.
FIGURA 3.7 Puntos craneales y cisternales.
A) Visión de la fosa temporal izquierda. El pterion es una zona anatómica
relativamente amplia definida por la H formada por la unión de las suturas coronal
(sc), escamosa (se), esfenoparietal (sep) y esfenotemporal (set). Un agujero de
trépano en el punto esfenoidal (PEs) localizado en una depresión del ala mayor
del esfenoides a la altura de la sutura frontocigomática (sfc) permite el acceso
simultáneo a la fosa anterior y media. Un trépano en el punto frontoorbitario o de
MacCarty (PFO), localizado en la intersección de las suturas frontocigomática
(sfc), frontoesfenoidal (sfe) y esfenocigomática (sec) expone simultáneamente la
fosa anterior y la órbita (lts: línea temporal superior; sl: sutura lambdoidea). B) La
visión intraorbitaria de la cara lateral de la órbita izquierda permite reconocer las
relaciones óseas. La fisura orbitaria superior (FOS) está localizada entre el ala
menor (ame) y el ala mayor (AME) del esfenoides. El punto frontoorbitario (PFO)
se ubica en la confluencia de las suturas frontocigomática (sfc), frontoesfenoidal
(sfe) y esfenocigomática (sec). Parte de la cara lateral de la órbita la forma el
hueso malar o cigomático (HM) y el techo de la órbita (TO) el hueso frontal. C) El
punto silviano anterior (PSA) es una dilatación de la porción más superficial de la
cisura silviana debida a la retracción que produce la pars triangularis del giro
frontal inferior y se localiza inferior a la pars triangularis y anterior/inferior a la pars
opercularis del giro frontal inferior del lóbulo frontal. La correspondencia craneal
se hace en un punto situado en la parte más anterior de la sutura escamosa (se),
por encima de la sutura esfenotemporal (set) y justo posterior a la sutura
esfenoparietal (sep). El punto rolándico inferior (PRI) se localiza en el extremo
inferior del surco central, en la intersección del surco central con la cisura de Silvio
y se encuentra ubicado unos 2,5 cm por detrás del punto silviano anterior. La
intersección surco precentral/surco frontal superior (sfs) tiene su referencia
craneal externa en un punto situado 1 cm posterior a la sutura coronal y 3 cm
lateral a la sutura sagital. La intersección surco precentral/surco frontal inferior
tiene su referencia craneal externa en el punto de cruce entre la sutura coronal
(sc) y la línea temporal superior (lts), denominado estefanion (ES) (B: bregma; L:
lambda; N: nasion; lts: línea temporal superior; PEs: punto esfenoidal; PFO: punto
frontoorbitario).
Los puntos cerebrales más importantes con correspondencia craneal son el
punto silviano anterior y el punto rolándico inferior. El punto silviano anterior
es una dilatación de la porción más superficial de la cisura silviana debida a
la retracción que produce la pars triangularis del giro frontal inferior. Su
anchura media es de 3-4 mm. El punto silviano anterior se localiza en todos
los casos inferior a la pars triangularis y anterior/inferior a la pars opercularis
del giro frontal inferior del lóbulo frontal. La correspondencia craneal se hace
en un punto situado en la parte más anterior de la sutura escamosa, por
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encima de la sutura esfenoescamosa y justo posterior a la sutura
esfenoparietal, es decir, sobre la sutura escamosa y justo posterior al pterion.
El punto rolándico inferior se localiza en el extremo inferior del surco central, en
la intersección del surco central con la cisura de Silvio. Algunas veces el surco
central no confluye con la cisura de Silvio, sino que termina en el giro
subcentral, por lo que el punto rolándico inferior es virtual. El punto
rolándico inferior se encuentra ubicado unos 2,5 cm por detrás del punto
silviano anterior. La referencia craneal del punto rolándico inferior es la
intersección entre la sutura escamosa, situada entre el parietal y la porción
escamosa del temporal, y una línea vertical originada en la depresión
preauricular localizada inmediatamente por detrás del inicio del arco
cigomático (punto escamoso superior). La distancia entre la depresión
preauricular y el punto rolándico inferior es de 4 cm. Menos importancia
tienen las intersecciones del surco precentral con los surcos frontal superior e
inferior. La intersección surco precentral/surco frontal superior tiene su referencia
craneal externa en un punto situado 1 cm posterior a la sutura coronal y 3 cm
lateral a la sutura sagital, y se denomina punto coronal posterior. La
intersección surco precentral/surco frontal inferior tiene su referencia craneal
externa en el punto de cruce entre la sutura coronal y la línea temporal
superior, situado a unos 7-8 cm de distancia del bregma medidos sobre la
sutura coronal, y que se denomina estefanion.
Anatomía quirúrgica de los aneurismas del
complejo de la arteria comunicante anterior
Los aneurismas del complejo de la comunicante anterior suponen
aproximadamente un tercio de los aneurismas intracraneales. El área
anatómica correspondiente al complejo de la arteria comunicante anterior
está constituida por ambas arterias cerebrales anteriores en sus segmentos A1
(precomunicante, desde su salida de la carótida interna hasta la salida de la
arteria comunicante anterior) y A2 (postcomunicante, hasta la rodilla del
cuerpo calloso), por la propia arteria comunicante anterior y por todas las
ramas arteriales que emergen desde estos troncos arteriales (perforantes,
recurrente de Heubner, frontoorbitaria y frontopolar), así como por los
elementos anatómicos relevantes de la zona (cisterna de la lamina terminalis,
giro recto, lamina terminalis, cisura interhemisférica). Albert Rhoton define el
complejo de la arteria comunicante anterior anatómico o normal como el
formado por una arteria comunicante anterior que conecta sendas arterias
cerebrales anteriores de calibre semejante y que tiene un calibre suficiente
para permitir la circulación eficiente entre ambos territorios carotídeos a
través de la misma. Este complejo anatómico no es la norma, dadas las
frecuentes variaciones y anomalías en los elementos del mismo. Además, los
aneurismas suelen asentar más frecuentemente sobre complejos anómalos. En
la casuística de aneurismas del complejo de la comunicante anterior de Gazi
Yasargil el aneurisma asentaba en la unión entre el segmento A1 izquierdo y
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la comunicante anterior en la mitad de los casos, en la unión del segmento A1
derecho con la comunicante anterior en un tercio de los casos, y, finalmente,
en solo un quinto de los casos asentaba en el trayecto de la propia arteria
comunicante anterior. Esta distribución se explica por el factor hemodinámico
involucrado en la génesis de los aneurismas cerebrales. Yasargil ya apuntó
que los pacientes con aneurismas de la comunicante anterior mostraban
algún grado de asimetría en el calibre de ambas A1 en el 80% de los casos.
Como regla general,el aneurisma se localizaría en el lado de la comunicante
anterior que recibe la A1 de mayor calibre, mientras que se implantaría en el
centro de la arteria comunicante anterior cuando ambos segmentos A1 son de
igual calibre. Además, cuando el complejo anatómico de la comunicante
anterior es sometido a un stress hemodinámico secundario a la asimetría de
ambos segmentos A1, el empuje hidromecánico de la corriente sanguínea
sobre la pared del vaso del lado dominante empujaría el punto de
intersección entre los segmentos A1 y A2 y la arteria comunicante anterior
homolateral hacia adelante. Como consecuencia, el ángulo entre los
segmentos A1 y A2 se haría más pequeño y el trayecto de la comunicante
anterior quedaría oblicuo en relación con el plano transversal. Esta situación,
en asociación con cambios estructurales congénitos o adquiridos de la pared
arterial en la zona de la salida de la arteria comunicante anterior, favorecería
el desarrollo del saco aneurismático. En lo que se refiere a la orientación de
este en el plano sagital, con independencia del lugar donde se encuentra el
cuello, de nuevo Gazi Yasargil distribuye los aneurismas de la zona en
aquellos que se proyectan en sentido anterior sobre el quiasma o nervio
óptico (10%), los de proyección superior o interhemisférica (25%), aquellos de
proyección posterior entre ambos segmentos A2 (35%) y los de proyección
inferior hacia la lamina terminalis (15%), quedando el resto de casos dentro de
proyecciones más complejas. En general, el aneurisma apunta en dirección
contraria al flujo dominante, por lo que habitualmente se dirigen al
hemisferio contrario. Los aneurismas del complejo de la comunicante anterior
son generalmente de pequeño tamaño y solo excepcionalmente son grandes.
Anatomía quirúrgica de los aneurismas de la
arteria cerebral media
Los aneurismas de la arteria cerebral media suponen alrededor de la quinta
parte de los aneurismas cerebrales y pueden originarse en cualquier punto de
su trayecto. Sin embargo, más del 80% de los aneurismas de la arteria cerebral
media asientan en la bifurcación. En cuanto a la proyección del saco, se
pueden distribuir en varios grupos: proyección en sentido inferior hacia la
cisura de Silvio, cubriendo la porción final de la porción prebifurcación del
segmento M1 y dirigiéndose hacia la punta del lóbulo temporal y el ala
menor del esfenoides; proyección en sentido superior, hacia la ínsula, o,
finalmente, proyección en sentido lateral entre las ramas de la bifurcación y
dejando libre el segmento M1 prebifurcación. En menor cantidad, los
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aneurismas pueden estar en el segmento M1 antes de la bifurcación, donde se
proyectan hacia arriba si se relacionan con las ramas lenticuloestriadas y
quedan enterrados en el lóbulo frontal, o se proyectan hacia abajo si se
relacionan con ramas temporales precoces y con el lóbulo temporal. Los
aneurismas distales son más raros e involucran a los segmentos insulares,
operculares o corticales de las ramas de la arteria cerebral media. Los
aneurismas de la arteria cerebral media son frecuentemente grandes o
gigantes.
Anatomía quirúrgica de los aneurismas
paraclinoideos
Los aneurismas de la carótida interna supraclinoidea se pueden dividir en
dos grandes grupos: aneurismas paraclinoideos y aneurismas del tronco de la
carótida. Los aneurismas paraclinoideos suponen alrededor del 10% de los
aneurismas cerebrales y se caracterizan por su gran complejidad, debido a las
características de la lesión, sus relaciones anatómicas y frecuencia de
hallazgos inesperados. Los aspectos más relevantes a la hora del tratamiento
microquirúrgico de los aneurismas paraclinoideos son: tamaño, orientación
del saco, localización del cuello, relación con ramas arteriales, tipo de
aneurisma y otros elementos de complejidad asociados. Los aneurismas
paraclinoideos son frecuentemente grandes o gigantes, ya que crecen
rodeados de estructuras de la base del cráneo y el nervio óptico que protegen
el saco en su crecimiento antes de su ruptura. Hay múltiples clasificaciones
de estos aneurismas, pero la más sencilla los divide en los que se proyectan
hacia arriba o hacia abajo. Los primeros suelen dar clínica visual, ya que
crecen distorsionando el nervio óptico, que puede quedar afectado
directamente por la presión o al lesionarse a nivel del ligamento falciforme: el
saco se enfrenta al cirujano durante el abordaje y el cuello se excluye con clips
en ángulo recto. Los segundos no dan clínica visual, el saco está más
protegido durante el abordaje y se excluyen con clips fenestrados. El cuello
del aneurisma puede estar completamente en el espacio intradural, pero con
mucha frecuencia todo, o parte del saco, están en el segmento clinoideo de la
carótida interna y no es accesible desde el abordaje intradural. Esto obliga a la
realización sistemática de una clinoidectomía anterior para exponer
adecuadamente el cuello del aneurisma. Los aneurismas paraclinoideos se
pueden relacionar con la salida de la arteria oftálmica o con la salida de la
arteria hipofisaria superior. Los aneurismas paraclinoideos pueden ser
típicamente saculares, aunque a veces el cuello es muy ancho y son
fusiformes. Finalmente, resulta frecuente que el aneurisma paraclinoideo
tenga elementos que hacen más difícil su tratamiento, como es el caso de
calcificaciones en el cuello o pared, trombosis intraluminal o coils de
embolización.
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Anatomía quirúrgica de los aneurismas de la
carótida interna
Los aneurismas del tronco de la carótida interna suponen más de la cuarta
parte de los aneurismas cerebrales. Suelen dividirse en dos grandes grupos:
aneurismas relacionados con ramas arteriales o bifurcaciones (aneurismas de
la comunicante posterior, aneurismas de la coroidea anterior, aneurismas de
la bifurcación de la carótida interna) y aneurismas no relacionados con ramas
o bifurcaciones (aneurismas saculares, fusiformes o blister-like) de la cara
dorsal o ventral de la carótida. Con diferencia, los aneurismas más frecuentes
de la carótida interna son los de la comunicante posterior, con su cuello
relacionado con la salida de la arteria comunicante posterior del tronco de la
arteria carótida. Estos aneurismas crecen en la cisterna carotídea, pero, dada
su dependencia con la arteria comunicante posterior, se relacionan con el
nervio oculomotor, aunque entre ambas estructuras está siempre la
aracnoides de la cisterna carotídea y la que rodea el nervio oculomotor. Los
aneurismas tienen dos proyecciones básicas en el plano coronal: proyección
superoexterna e inferoexterna. Los primeros se localizan por encima del
plano tentorial y se relacionan con el uncus del lóbulo temporal, de forma
que, en caso de ruptura, es relativamente frecuente el hematoma temporal o
subdural y resulta excepcional la afectación del nervio oculomotor. Los
segundos se localizan por debajo del plano tentorial, crecen en la cisterna y se
relacionan con el nervio oculomotor, de forma que cuando se rompen se
presentan con una hemorragia subaracnoidea con frecuente afectación
asociada del nervio oculomotor, mientras que cuando no se han roto es
posible que se manifiesten con una parálisis aislada del nervio oculomotor. El
aneurisma puede estar proyectado más o menos anterior en el plano axial. Si
se proyecta muy anteriormente, quedará por debajo de la clinoides anterior;
si lo hace menos, puede quedar debajo del pliegue petroclinoideo anterior, y
si lo hace más atrás, quedará libre de relaciones osteomeníngeas. Los
aneurismas de la comunicante posterior suelen ser pequeños y originarse en
el lado distal de la salida de la arteria comunicante posterior de la carótida
interna.
Anatomía quirúrgica de los tumores de la ínsula
Aunque los tumores de la ínsula son tumores de la corteza cerebral y su
forma de crecimiento sigue los principios generales expuestos en el capítulo 1
(Abordaje transulcal), el abordaje quirúrgico tiene una serie de
particularidades relacionadas con la ubicación de la ínsula y de sus relacionesanatómicas, ya que solo puede ser abordada por vía transilviana.
Inicialmente, el tumor crece en una parte de la ínsula y seguidamente se
extiende por toda ella, para posteriormente desbordar los límites creciendo
hacia los opérculos frontoparietal o temporal y, de esta forma, invadir el
lóbulo frontal, parietal o temporal, e incluso extenderse más tarde por el
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sistema paralímbico. Sin embargo, en profundidad el tumor respeta siempre
el plano del central core, ya que está determinado por factores filogenéticos y
de suplencia vascular.
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Abordaje pterional transilviano
Posición
El paciente es colocado en decúbito supino. El cuerpo se eleva unos 30° y la
cabeza se rota en sentido contrario, se coloca en discreta extensión y,
finalmente, se deflexiona (fig. 3.8A). Los grados de rotación, extensión y
deflexión dependen del caso y de la región concreta a abordar. La cabeza
debe dejarse de forma que la región malar quede en el punto más elevado y
que el ala menor del esfenoides quede posicionada verticalmente en el campo
quirúrgico, con lo que se favorece la caída por gravedad del lóbulo frontal
cuando se abre el valle silviano. Como orientación general, la cabeza queda
con unos 30° de rotación y unos 20° de extensión, y se sujeta con el clamp de
Mayfield. El cuello debe quedar libre de compresiones o instrumentos que
dificulten el retorno venoso y la ventilación, produzcan la compresión arterial
carotídea o vertebral o dificulten el acceso rápido a la carótida cervical o a la
vía aérea en caso de emergencia. Las particularidades de la patología
introducen variaciones relacionadas con la posición final de la cabeza, la
amplitud de la incisión y extensión de la craneotomía en la región frontal o
temporal.
FIGURA 3.8 Abordaje pterional derecho. Craneotomía.
A) Imagen de la posición del paciente donde se ha marcado la incisión cutánea.
B) Imagen quirúrgica tras la retracción subperióstica del colgajo pericraneal y del
músculo temporal en una sola pieza. C) Imagen quirúrgica tras la craneotomía,
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labrada a partir de tres agujeros de trépano, uno por encima y otro por debajo del
ala del esfenoides unidos con fresa donde se fracturará el colgajo óseo, y un
tercero debajo de la línea temporal superior. D) Imagen tras la craneotomía,
donde se aprecia el resultado del fresado del ala menor del esfenoides que aplana
la base del abordaje. E) Imagen tras la apertura de la duramadre. En el centro del
campo queda la cisura silviana con el ensanchamiento correspondiente al punto
silviano anterior (*), donde se inicia su apertura. En el lóbulo temporal se aprecia
el surco temporal superior (sts) entre el giro temporal superior (GTS) y medio
(GTM) (LF: lóbulo frontal). F) Detalle del valle silviano antes de su apertura. Se
aprecia la vena silviana superficial. G) Detalle tras la apertura del valle silviano,
exponiendo la bifurcación de la arteria cerebral media justo en el limen de la
ínsula. La rama inferior o temporal de la bifurcación es más gruesa que la superior
o frontal, aunque antes de la bifurcación se aprecia la salida de un ramo temporal
precoz.
Planificación preoperatoria
La incisión cutánea y la craneotomía del abordaje pterional se planifican
basándose en referencias anatómicas externas bien evidentes. Las pruebas de
imagen preoperatorias determinan la necesidad de ampliar la craneotomía
hacia la región frontal o temporal. El conocimiento de la amplitud de los
senos frontales es importante para no entrar en ellos de forma inadvertida.
Incisión cutánea y disección de las partes
blandas
Se realiza una incisión cutánea frontotemporal en forma de herradura, con
extensión variable en la región frontal, de acuerdo a la localización y
extensión de la patología, pero que se inicia siempre con un trayecto
preauricular desde el trago. En la región frontal puede seguir por debajo de la
raíz del pelo hasta la línea media. Si se desea una incisión menor, parte puede
quedar visible en la región frontal, con un menor efecto estético, aunque se
puede aprovechar algún pliegue cutáneo de la frente. Tras la incisión de la
piel se coagula la galea con bipolar y se respeta e incluye en el colgajo la
arteria temporal superficial. Esta puede ser localizada previamente a la
incisión cutánea por palpación o con minidoppler. No es necesario colocar
clips hemostáticos en la piel. En el abordaje interfascial clásico, el colgajo
cutáneo se rebate por encima de la aponeurosis superficial del músculo
temporal hasta llegar a unos 3 cm por encima del arco cigomático, donde se
prosigue con una disección interfascial. El espacio interfascial por debajo de
la capa externa de la fascia temporal superficial se localiza con una incisión
de la misma por encima del arco cigomático que discurre desde la sutura
frontocigomática hacia la raíz del arco cigomático. Se entra así en un espacio
fácilmente reconocible por estar relleno de tejido adiposo, con algunas ramas
arteriales procedentes de la arteria temporal superficial junto a alguna vena.
De esta forma las ramas frontotemporales del nervio facial se rebaten con el
colgajo interfascial al correr por debajo del plano cutáneo. Se colocan
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anzuelos para retraer el colgajo cutáneo e interfascial, situando gasas debajo
del mismo para proteger el globo ocular de cualquier presión excesiva. Se
procede ahora a separar la aponeurosis profunda del músculo temporal del
hueso. La movilización del músculo se hace tomando dos precauciones
destinadas a minimizar la atrofia postoperatoria del mismo, concretamente
dejar un reborde musculoaponeurótico superior a nivel de la línea temporal
para la reinserción del músculo, y, en segundo lugar, mantener lo más íntegra
posible la aponeurosis temporal profunda por donde el músculo recibe la
vascularización e inervación. En nuestra práctica diaria nosotros rebatimos
conjuntamente el plano musculoaponeurótico con el plano cutáneo, con lo
que no se hace ninguna disección interfascial y se rebate el nervio facial
protegido por las partes blandas. La movilización del músculo se hace con las
mismas precauciones descritas más arriba. Finalmente, sea de una u otra
forma, el músculo se mantiene en posición definitiva recolocando
adecuadamente los anzuelos de tracción (v. fig. 3.8B).
Craneotomía
Se practican, al menos, dos agujeros trépanos separados por unos 3-4 cm, uno
en la fosa anterior, por encima del pterion, y otro en la fosa media, por debajo
del mismo, que se unen con sierra. El agujero superior queda a nivel de la
fosa craneal anterior, mientras que el inferior quedará a nivel de la fosa
media. El primer agujero se hace en la fosa anterior, a nivel de la sutura
frontocigomática, en el punto esfenoidal. Si el agujero es amplio el orificio
queda localizado a nivel del ala del esfenoides, con su mitad superior en la
fosa anterior y su mitad inferior en la fosa media. Un agujero en el punto
frontoorbitario o punto de MacCarty permite la entrada simultánea en la fosa
anterior y en la órbita, por lo que es el punto ideal para la craneotomía
frontoorbitocigomática (v. fig. 3.8C). Este punto queda entre 5-10 mm inferior
al punto esfenoidal usado para la craneotomía pterional. En cualquier caso,
resulta difícil identificar de forma inequívoca uno u otro punto y es frecuente
entrar inadvertidamente en la órbita, a veces simplemente por la dirección de
ataque del trépano. También resulta posible entrar en los senos paranasales
en caso de senos frontales muy extensos en sentido lateral. El segundo
trépano se hace en la escama del hueso temporal por detrás de la sutura
esfenotemporal, aproximadamente 1 cm por debajo del pterion. En personas
de edad, si se aprecia la duramadre muy fija al hueso o la patología afecta el
hueso esfenoidal, puede ser recomendable realizar agujeros de trépano
adicionales, al menos uno en la línea temporal inferior, y, menos
frecuentemente, otro en la región frontal. Antes de levantar el hueso se rebaja
con fresa elpterion entre los dos trépanos iniciales, lo que facilita la fractura
del hueso a este nivel en el momento de levantar el colgajo óseo. Expuesta la
duramadre, se coagula la arteria meníngea media y sus ramas con las venas
satélites. Se prosigue ahora al fresado del pterion, ala menor del esfenoides,
rebaje de las excrecencias óseas del techo de la órbita y fresado del temporal y
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ala mayor del esfenoides (v. fig. 3.8D). El fresado extradural del ala del
esfenoides puede proseguir hasta la fisura orbitaria superior, que se reconoce
por la salida de la arteria meningoorbitaria.
Apertura de la duramadre
La duramadre se abre en semicírculo y se rebate sobre el músculo (v. fig.
3.8E). Generalmente no se usan puntos de retracción, ya que esta queda
adherida al colgajo muscular por tensión superficial. El abordaje pterional
debe exponer, aparte del giro frontal inferior y la cisura de Silvio, el giro
temporal superior y, habitualmente, la mitad superior del giro temporal
medio. Algunos autores describen una forma más detallada de apertura de la
duramadre. Se inicia una apertura curvilínea desde la zona frontal hacia la
temporal, pero al cruzar la depresión dural producida por el ala menor del
esfenoides se gira bruscamente hacia la arteria meningoorbitaria. Así se
levanta la parte frontal de la duramadre sobre la órbita y la temporal se
rebate y sostiene de forma independiente con puntos para exponer el lóbulo
temporal.
Navegación cisternal
La fase intradural supone la apertura de la aracnoides siguiendo el valle
silviano hasta la clinoides anterior y posteriormente la apertura de las
cisternas basales para conseguir la relajación del cerebro, separación natural
de los lóbulos frontal y temporal y el acceso natural a las estructuras
neurológicas. La apertura de la cisterna silviana se inicia en el llamado punto
silviano anterior, donde el espacio entre los opérculos frontal y temporal es
más amplio. El cirujano se coloca adecuadamente para seguir con facilidad la
disección en la dirección del eje de la cisura de Silvio (v. fig. 3.8F). Hay
básicamente dos formas diferentes de abrir la cisura. Se puede iniciar la
apertura de la aracnoides del punto silviano con un microinstrumento
cortante y después ir abriendo la cisterna con disección roma, usando las
puntas del coagulador bipolar, que se separan repetidamente para ir
disecando la cisterna a modo de túnel y cortar luego las bridas más
superficiales que unen los opérculos. Otra forma consiste en usar
microinstrumentos muy cortantes y gran aumento para ir seccionando de
forma sistemática todas las bridas aracnoideas de superficie a profundidad.
Como norma general, se sigue el borde frontal de la vena silviana superficial
que suele correr por el borde del giro temporal superior y drena en el seno
esfenoparietal. Deben preservarse todas la venas que sea posible, aunque
aquellas que cruzan el valle silviano pueden sacrificarse. En todo caso, la
variabilidad del drenaje venoso obliga a ser práctico con el manejo de las
venas. Es siempre obligatorio dejar íntegra la capa pial de cada uno de los
lados de la cisura. Cuando se encuentran las ramas operculares de la arteria
cerebral media se siguen en profundidad hasta identificar los troncos de la
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bifurcación, la bifurcación (v. fig. 3.8G) y, finalmente, se sigue el segmento
M1 hasta llegar a la cisterna carotídea. Es importante preservar todas las
arterias perforantes del segmento M1 e identificar adecuadamente las
eventuales ramas temporales o frontales precoces y no confundir así la
auténtica bifurcación de la arteria cerebral media. La porción esfenoidal de la
cisterna silviana suele tener una aracnoides muy densa (fig. 3.9A). Por la
ventana optocarotídea es posible visualizar el tallo hipofisario (v. fig. 3.9B).
Separados los lóbulos frontal y temporal superficialmente, se prosigue la
disección con la apertura de la cisterna carotídea, identificando la bifurcación
de la arteria carótida interna y sus ramas (v. fig. 3.9C). La disección se dirige
ahora a las cisternas quiasmática, de la lamina terminalis y crural para así
separar de forma completa los lóbulos frontal y temporal entre sí y de sus
adherencias a las estructuras basales. Ahora los lóbulos pueden ser
movilizados con facilidad, muchas veces sin necesidad de separadores, para
usar los diferentes corredores que permiten el acceso a la patología específica
(v. fig. 3.9D). La movilización de la arteria carótida interna medialmente
permite localizar el nervio oculomotor entrando en el triángulo oculomotor
(v. fig. 3.9E).
FIGURA 3.9 Abordaje pterional. Imágenes quirúrgicas.
A) Visión de la base del lóbulo frontal (LF) con el nervio olfatorio (Ip). Se ha
rasgado la aracnoides de la cisterna del nervio óptico (IIp), por detrás del que se
ve la arteria carótida interna (ACI) inmersa en la cisterna carotídea. Todavía no se
ha abierto la cisterna silviana que permite movilizar el lóbulo temporal (LT). B)
Visión del tallo hipofisario (TH) con su red vascular a través de la ventana
optocarotídea existente entre el nervio óptico (IIp) y la arteria carótida interna
(ACI), tras abrir la cisterna carotídea. Por detrás del tallo se aprecia la membrana
de Liliequist (ML). C) Visión de la arteria comunicante posterior (ACoP) y la arteria
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coroidea anterior (AChA) en un abordaje transilviano a un craneofaringioma (CF).
Son visibles las perforantes del segmento A1 de la arteria cerebral anterior (A1)
(IIp: nervio óptico; ACP: arteria cerebral posterior; ACI: arteria carótida interna;
ACM: arteria cerebral media). D) Visión de un abordaje transilviano a un
craneofaringioma (CF). Tras abrir las cisternas se moviliza el lóbulo frontal (LF) y
el temporal (LT). La arteria carótida interna (ACI) se bifurca en la arteria cerebral
anterior (A1) y cerebral media (ACM). La arteria cerebral media se bifurca (*) en
un ramo superior o frontal (RF) y otro inferior o temporal (RT), emitiendo antes un
ramo frontal precoz (RFp). La bifurcación de la arteria cerebral media se produce
a la altura del limen de la ínsula (LI). Se aprecia sobre el uncus (UN) la arteria
uncal y una vena. El uncus se relaciona con el nervio motor ocular común (IIIp) y
la arteria coroidea anterior (<). El nervio óptico (IIp) aparece distorsionado por el
tumor. E) Visión quirúrgica del triángulo oculomotor, tras la resección de un
craneofaringioma suprasellar (se aprecia el tallo hipofisario seccionado [*]). El
nervio motor ocular común (IIIp) entra en el triángulo formado por los pliegues
petroclinoideo anterior (PCA), posterior (PCP) e interclinoideo (IC) (IIp: nervio
óptico; AB: arteria basilar; ACA: apófisis clinoides anterior; ACI: arteria carótida
interna; ACP: apófisis clinoides posterior; DS: dorsum sellae). F) Imagen
intraoperatoria de la apófisis clinoides anterior tras levantar la duramadre que la
recubre, preparada para la clinoidectomía intradural. G) Imagen intraoperatoria
tras la clinoidectomía tras fresado de sus tres puntos de anclaje al techo del canal
del nervio óptico, ala menor del esfenoides y pilar óptico.
Descompresión y movilización del nervio óptico
Un elemento anatómico y funcional de trascendencia en la base de la fosa
anterior es el nervio óptico, que tiene una estructura muy sensible a los
traumatismos quirúrgicos o a la isquemia por compresión secundarios a la
manipulación quirúrgica. Además, la patología motivo de la intervención
puede producir disfunción visual por diferentes mecanismos. La resección
del ligamento falciforme y el fresado del techo del canal óptico son maniobras
sencillas que permiten la descompresión del nervio óptico. La resección del
ligamento falciforme alivia la presión sobre el nervio óptico en un punto
donde puede resultar angulado sobre el borde agudo del ligamento. La
descompresión del techo del canal óptico se hace con una fresa de diamante y
bajo irrigación constante para evitar el efecto deletéreo del calor sobre el
nervio óptico. También seha de ser cuidadoso en el fresado de ambos lados
del canal óptico, ya que lateralmente al nervio óptico se encuentra
habitualmente la arteria oftálmica, que nace de la arteria carótida interna, y
medialmente al canal óptico se encuentra el seno esfenoidal, separado del
espacio intracraneal por una finísima capa de hueso. Otro punto de
compresión de la vía óptica se encuentra a nivel del cruce del segmento A1 de
la arteria cerebral anterior sobre el nervio o quiasma óptico. En caso de
segmentos A1 cortos o con gran elevación del quiasma por la patología
subyacente, la arteria puede deformar, cizallar e incluso cortar el nervio o
tracto óptico. En este caso, la descompresión de la vía óptica se consigue por
la reducción del efecto de masa de la lesión mediante la punción y aspiración
de quistes o vaciado intratumoral.
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Clinoidectomía anterior
El objetivo de la resección de la apófisis clinoides anterior es el abordaje
superior al seno cavernoso y su resultado es la exposición del segmento
clinoideo de la arteria carótida interna (v. fig. 3.9F y G). La clinoidectomía
anterior intradural se inicia realizando un amplio corte arqueado de la
duramadre del techo de la órbita y ala del esfenoides, rebatiéndola sobre el
nervio óptico y carótida interna. Se secciona y reseca el colgajo de duramadre
y se reseca el ligamento falciforme para exponer todo el hueso. La apófisis
clinoides anterior puede ser extirpada de dos formas. Puede resecarse en
bloque fresando sucesivamente sus tres puntos de anclaje: fresado del techo
canal óptico por su borde externo, fresado de la conexión con el ala menor del
esfenoides tras despegar la duramadre que la envuelve, y finalmente, fresado
del pilar óptico, que es el último elemento que la retiene. Alternativamente
puede fresarse la cortical de toda la cara superior de la clinoides y la
esponjosa de la misma hasta ahuecarla completamente, incluyendo el pilar
óptico. Se separa ahora la duramadre y se va extirpando poco a poco la
cortical con una pinza de hueso pequeña. Completada la clinoidectomía
queda expuesto el segmento clinoideo de la arteria carótida interna y la
membrana carotidooculomotora con el anillo proximal y el manguito que
envuelve la carótida interna hasta el anillo distal. Si hay sangrado de los lagos
venosos del seno cavernoso se tapona con fibrina. El fresado del pilar óptico
produce espacio adicional, pero debe ser cuidadoso ya que medialmente se
encuentra el nervio óptico y lateralmente la arteria carótida. La arteria
carótida interna puede movilizarse resecando el anillo dural que la envuelve.
Medialmente la sección del anillo distal se hace entre la carótida y la arteria
oftálmica.
Tratamiento de las lesiones vasculares
Aneurismas de la arteria cerebral media
La apertura de la cisura de Silvio expone todo el árbol vascular de la arteria
cerebral media y permite el tratamiento microquirúrgico de los aneurismas
cerebrales de esta localización. Desde un punto de vista técnico, la apertura
de la cisura de Silvio puede ser problemática cuando aloja un aneurisma y lo
es más cuando este ha sangrado. En este caso se recomienda comenzar con la
apertura de la cisterna carotídea y de la lamina terminalis levantando el lóbulo
frontal, para proseguir la disección de la arteria cerebral media, en sentido
distal, a través de la porción esfenoidal de la cisterna de Silvio, hasta llegar a
la bifurcación donde se encuentra más frecuentemente el aneurisma. Una vez
controlado el segmento M1 aferente al aneurisma lo más cerca posible del
mismo, se abre distalmente la cisura de Silvio para encontrar las ramas
insulares que se siguen en sentido proximal hacia la bifurcación. Esta
estrategia es segura pero tediosa y, además, la apertura inicial de las cisternas
basales vacía y colapsa la cisterna silviana, lo que dificulta la apertura de la
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misma. Por ello, especialmente para neurocirujanos entrenados, puede ser
más directo abrir distalmente la cisura de Silvio y progresar proximalmente
hasta el aneurisma, para luego rodearlo o saltar más proximalmente la
disección de la cisterna silviana para controlar el segmento M1 prebifurcación
y proceder finalmente a la exclusión del aneurisma. Excluido este se procede,
en su caso, a la limpieza de la sangre silviana y al vaciado del hematoma
asociado.
Aneurismas de la comunicante posterior
El tratamiento microquirúrgico de los aneurismas de la arteria carótida, y
particularmente aquellos de la comunicante posterior, se hace a través del
abordaje pterional transilviano. Los aneurismas de comunicante posterior
infratentoriales se localizan tras la apertura de la cisterna carotídea y la
disección de la cara dorsal de la carótida. La arteria comunicante posterior se
dirige medialmente, por lo que se localiza más fácilmente por el borde medial
de la arteria carótida interna. En el plano axial hay que identificar el borde
proximal y distal del cuello para colocar un clip recto o en bayoneta. En borde
proximal puede estar en relación con la salida de la arteria comunicante
posterior y ocasionalmente oculto por la apófisis clinoides anterior o el
pliegue petroclinoideo anterior. El nervio oculomotor queda descomprimido
con el clipaje del aneurisma, que puede ser vaciado para favorecer su
recuperación en caso de que exista una compresión del mismo. Los
aneurismas de comunicante posterior supratentoriales se relacionan con el
uncus, de forma que puede ser peligroso retraer en lóbulo temporal antes de
identificar adecuadamente el cuello y cliparlo.
Aneurismas del complejo de la comunicante anterior
Para el tratamiento de los aneurismas del complejo de la comunicante
anterior hay que abrir la cisterna carotídea e identificar la bifurcación, y se
prosigue siguiendo el segmento A1 de la arteria cerebral anterior en la
cisterna de la lamina terminalis hasta la cisura interhemisférica, donde se
identifica finalmente la arteria comunicante anterior. Antes del clipaje del
cuello del aneurisma es preciso identificar los segmentos A1 y A2 y las
arterias recurrentes de Heubner de ambos lados, junto a las frontoorbitaria y
frontopolar y la arteria comunicante anterior. Para exponer el complejo de la
comunicante anterior, especialmente si está localizado muy alto, es necesaria
la aspiración subpial de parte del giro recto, situado medialmente al nervio
olfatorio. La disección final y clipaje pueden hacerse con seguridad mediante
el clipaje temporal de ambos segmentos A1 de la cerebral anterior. Un aspecto
importante del tratamiento microquirúrgico es la selección del lado del
abordaje. La estrategia más segura en el abordaje microquirúrgico de
cualquier aneurisma cerebral es siempre atacar inicialmente el cuello
evitando la cúpula y tener siempre un buen control del vaso aferente al
aneurisma y de los vasos vecinos. De forma general, se recomienda el
abordaje por el lado derecho, ya que es más cómodo para el cirujano diestro y
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evita la retracción del lóbulo frontal y temporal izquierdos, dominantes en la
mayor parte de los pacientes. El abordaje izquierdo se recomienda solo en
situaciones particulares: hematoma en el lado izquierdo que deba evacuarse,
presencia de aneurismas adicionales en la cerebral media o carótida interna
del lado izquierdo y ante la presencia de un aneurisma grande, especialmente
si se origina en la unión A1-A2-comunicante anterior izquierda y con una A1
dominante homolateral, en este caso para obtener un control proximal precoz
del segmento A1 dominante. Otra indicación es la existencia de un hematoma
en el giro recto izquierdo, ya que la necesidad de resección del giro recto en
un abordaje derecho puede producir graves consecuencias en las funciones
superiores del paciente. Finalmente, puede influir la angulación de la
comunicante anterior en el plano axial que esconda el cuello del aneurisma.
Aunque el abordaje pterional es el preferido para los aneurismas del
complejo de la comunicante anterior, excepcionalmente puede tener ventajasel abordaje bifrontal en caso de complejos de localización muy alta respecto a
la base del cráneo, que están muy escondidos dentro de la cisura
interhemisférica.
Aneurismas paraclinoideos
El abordaje pterional transilviano expone la totalidad de los aneurismas
paraclinoideos. La retracción del lóbulo frontal debe ser cuidadosa en los
aneurismas de proyección superior. Expuesta la zona anatómica, hay que
realizar una o varias de las siguientes maniobras. Para la movilización del
nervio óptico puede ser suficiente la resección del ligamento falciforme. En
los aneurismas paraclinoideos de cualquier tipo es conveniente la exposición
del segmento clinoideo de la arteria carótida interna, lo que favorece la
movilización de la arteria, permite un control proximal de la misma y es la
única forma de conseguir el clipaje de los aneurismas que tienen el cuello
total o parcialmente ubicado en el segmento clinoideo de la carótida. Para ello
es necesaria la realización de una clinoidectomía anterior de la forma que ha
sido descrita más arriba. Una maniobra de seguridad adicional en el manejo
de esos aneurismas es el control de la arteria carótida interna a nivel cervical,
que puede asociarse a la aspiración retrógrada conocida como técnica de
Dallas. Esta técnica consiste en el clipaje temporal de la carótida interna a
nivel distal proximalmente a la salida de la arteria comunicante posterior y en
el cuello después de la bifurcación de la carótida primitiva. En la carótida
interna cervical se inserta un catéter a través del que se realiza una aspiración
continua controlada de la sangre del segmento excluido y consecuentemente
del aneurisma, que de esta forma se colapsa, favoreciendo su manejo. La
aspiración debe ser continua ya que en el segmento excluido entra sangre a
través de la arteria oftálmica y de las ramas intracavernosas y petrosas de la
carótida interna, y que de otra forma continuarían rellenando el aneurisma.
La técnica de Dallas aumenta la seguridad del tratamiento del aneurisma,
pero no está exenta de complicaciones de tipo isquémico.
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Tratamiento de las lesiones intrínsecas
Tumores del uncus
Tras la amplia apertura de la cisterna de Silvio y separados los lóbulos frontal
y temporal, se moviliza el polo temporal para explorar la cara medial. El
punto de referencia anatómica es el surco rinal, que separa el uncus del giro
temporal inferior cerca del polo temporal. Dado que la anatomía de la zona es
muy variable y puede estar distorsionada por el tumor, es de gran ayuda la
neuronavegación. Tras la cortectomía el tumor se identifica en seguida y se
procede a su resección supial con aspirador ultrasónico. La
amigdalohipocampectomía supone la resección reglada de estas estructuras
en caso de epilepsia temporal intratable, siendo los límites de resección los
siguientes: lateralmente la cara lateral del asta temporal del ventrículo lateral,
superiormente la cara superior del asta temporal del ventrículo lateral y el
tálamo, en los lados medial y posterior el pedúnculo cerebral a través de las
cisternas crural y ambiens, con su contenido vascular, y en el nivel más
profundo el nervio oculomotor cubierto también por aracnoides. Un abordaje
semejante se utiliza para el tratamiento quirúrgico de las malformaciones
arteriovenosas del tercio anterior de la cara mesial del lóbulo temporal.
Tumores de la ínsula
La ínsula se muestra tras la apertura amplia de la cisura de Silvio con
exposición del árbol vascular de la arteria cerebral media en sus segmentos
M1 postbifurcación, M2 insular y M3 opercular. En los tumores restringidos a
la ínsula el abordaje anatómico, siguiendo el surco limitante en su porción
superior, debe tener en cuenta que inmediatamente por debajo de la corteza
se encuentran las fibras de la corona radiata que forman la cápsula interna,
mientras que si se abre en la porción inferior se accede al fascículo uncinado
(v. fig. 1.4C). Si se aborda el tumor por el centro de la ínsula se llegará al
putamen tras atravesar todo el espesor del tumor y, luego, la cápsula
extrema, claustrum y cápsula externa. En cuanto a los vasos, deben
individualizarse todas las divisiones de la cerebral media que corren por los
surcos de la ínsula, identificando, coagulando y seccionando todas las ramas
perforantes que se dirigen hacia la corteza de la ínsula y que irrigan el tumor,
aunque las ramas mayores deben respetarse. Los vasos perforantes
lenticuloestriados que nacen de la arteria cerebral media deben ser siempre
respetados. Así, la estrategia general de resección de los tumores de la ínsula
incluye los siguientes pasos: craneotomía pterional; apertura del valle
silviano; exposición de la arteria cerebral media y sus ramas en los segmentos
M2 y M3; disección del surco limitante de la ínsula; coagulación y sección de
las arterias perforantes pequeñas, y, finalmente, resección del tumor tomando
como límite anterior la arteria lenticuloestriada más distal y en profundidad
las ramas perforantes lenticuloestriadas que siguen una dirección ascendente.
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Cierre
Completada la cirugía se procede al cierre hermético de la duramadre y se
repone el hueso con cierres craneales de titanio. El músculo temporal se
sutura al reborde musculoaponeurótico dejado previamente para este fin en
el abordaje interfascial o a la aponeurosis galeal cuando se rebate en masa.
Finalmente, se procede al cierre por planos de las partes blandas. No se
colocan drenajes en la herida y se aplica un apósito no compresivo.
Prevención y resolución de las complicaciones
relacionadas con el abordaje
El objetivo del abordaje interfascial entre las dos capas de la aponeurosis
superficial del músculo temporal tiene como objetivo la protección de las
ramas orbitofrontales del nervio facial. Esta protección también se puede
conseguir rebatiendo en bloque el músculo temporal con el colgajo cutáneo.
Aún así, es posible que la excesiva retracción o angulación de los planos
produzca una paresia de la musculatura frontal que se recupera en unas
semanas. La liberación del músculo temporal de la fosa temporal se hará
conservando todo lo posible la integridad de la aponeurosis profunda, ya que
tanto la vascularización como la inervación del músculo temporal llegan por
su cara profunda. Cuando se produce una devascularización o denervación
del músculo la consecuencia es la fibrosis y atrofia muscular y, como
consecuencia, un defecto estético con depresión de la fosa media por detrás
del reborde orbitario y por encima del arco cigomático. Puede haber también
un trastorno funcional con disfunción de la articulación temporomandibular.
Una excesiva o mantenida retracción del colgajo muscular por los anzuelos,
con la consecuente presión sobre el arco cigomático, pueden ser también
responsables de los cambios musculares, aun conservando adecuadamente la
aponeurosis profunda. Una eventualidad excepcional, pero de consecuencias
graves, es la compresión del globo ocular por el colgajo musculocutáneo, por
lo que se debe proteger con gasas y realizar la retracción con los anzuelos en
un ángulo muy abierto. Finalmente, en la craneotomía puede abrirse de
forma inadvertida el seno frontal cuando este se extiende muy lateralmente.
En este caso se puede sellar el defecto con un colgajo perióstico pediculado
tomado antes del cierre. Excepcionalmente, la clinoidectomía anterior o
apertura del canal óptico puede resultar también con la violación del seno
esfenoidal y rinolicuorrea.
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Otros abordajes
Abordaje orbitocigomático
El abordaje orbitocigomático es una ampliación del abordaje pterional, que se
basa en la resección adicional de elementos de la base del cráneo para
aumentar la exposición del abordaje, con el objetivo adicional de minimizar la
retracción cerebral. La resección ósea, además de la craneotomía
frontotemporal y fresado del ala menor del esfenoides, incluye la resección
del techo y reborde orbitario (barra orbitaria) junto al arco cigomático. Este
abordaje ha sido popularizadoy extendido por diferentes autores, incluyendo
Hakuba, Al Mefty, Spetzler y otros, habiendo sido descritas a su vez
diferentes variantes, sobre todo en lo relativo al número de piezas de la
craneotomía. Así, la craneotomía puede hacerse en una sola pieza o en dos o
tres. Estas diferentes resecciones suponen muy pequeñas variaciones en la
amplitud del abordaje, pero pueden suponer grandes diferencias en la
complejidad y dificultad de la craneotomía. La posición del paciente, incisión
cutánea y manejo de las partes blandas no difieren de lo expuesto más arriba.
Hay que hacer una delicada desperiostización superior y lateral del reborde
orbitario, despegando la periórbita de las caras superior y lateral de la órbita.
La desperiostización del arco orbitario superior llega medialmente hasta el
canal supraorbitario, que contiene el paquete vasculonervioso supraorbitario.
Por fuera, el músculo temporal se libera de la fosa temporal y, en
profundidad, debe identificarse la fisura orbitaria inferior. La separación de la
periórbita de la cara lateral de la órbita llega hasta la fisura orbitaria inferior.
La craneotomía comienza en un agujero de trépano inicial realizado en el
punto craneal frontoorbitario de MacCarty, que expone por arriba la fosa
craneal anterior y por debajo la fosa orbitaria (fig. 3.10A). Luego se hacen dos
agujeros adicionales, uno frontal y otro temporal, unos 2 cm por debajo del
inicial y salvando el pterion.
FIGURA 3.10 Abordaje frontoorbitario izquierdo. Craneotomía y reparación.
A) Abordaje pterional dejando un reborde de músculo temporal en la línea
temporal superior para su posterior reinserción. B) Visión tras la osteotomía
orbitaria. El retractor separa la periórbita. C) Imagen quirúrgica tras la reposición
de los fragmentos de la craneotomía y su fijación con miniplacas de osteosíntesis.
En la craneotomía de una pieza se han de realizar la seis siguientes
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osteotomías: desde la porción inferior del agujero inicial hasta la fisura
orbitaria inferior; a través del hueso malar desde la fisura orbitaria inferior;
desde la porción superior del agujero inicial hasta el agujero frontal, a través
del techo de la órbita; desde el agujero frontal hasta el temporal como en una
craneotomía frontotemporal normal, y, finalmente, una osteotomía del
proceso cigomático del temporal por delante de la raíz del arco cigomático y
respetando la articulación temporomandibular. Se rebaja ahora el pterion con
una fresa entre el agujero inicial y temporal y se eleva el colgajo óseo en
bloque fracturando el ala menor del esfenoides. La craneotomía en dos piezas
(frontotemporal + orbitocigomática) se inicia con una craneotomía
frontotemporal pterional normal. Se hace una osteotomía frontal sagital a
través del techo de la órbita justo por fuera de la hendidura supraorbitaria y
con una profundidad de 2-3 cm, que luego gira bruscamente en sentido
inferior hasta llegar a la fisura orbitaria inferior. Se corta ahora el hueso malar
por encima del orificio vasculonervioso de dicho hueso desde la fisura
orbitaria inferior y finalmente se realiza la osteotomía del proceso cigomático
del temporal. Finalmente, la craneotomía en tres piezas (frontotemporal +
reborde orbitario + arco cigomático) se inicia también con una craneotomía
frontotemporal pterional normal. Seguidamente, se hace la osteotomía
orbitaria iniciada en sentido sagital desde la hendidura supraorbitaria y que
se sigue por el techo de la órbita hasta la fisura orbitaria inferior. Finalmente,
se secciona la apófisis orbitaria del malar a nivel de la fisura orbitaria inferior
y se obtiene un segundo segmento óseo, correspondiente a la órbita (v. fig.
3.10B). El tercer segmento o cigomático se obtiene con una osteotomía
anterior a nivel del hueso malar y otras posterior a nivel de la apófisis
cigomática del temporal. La craneotomía pterional puede asociar
aisladamente la osteotomía orbitaria o la osteotomía cigomática. La resección
orbitaria permite acceder mejor a lesiones altas, como es el caso de lesiones
suprasellares y supraquiasmáticas, mientras que la osteotomía cigomática
favorece el acceso a las regiones más basales de la fosa media e incisura.
Tras la craneotomía queda expuesta la duramadre frontotemporal y la
periórbita de la cara lateral y parte de la cara superior de la cavidad orbitaria,
pero debe completarse la fase extradural del abordaje. Queda siempre una
porción más o menos grande del techo orbitario y de la cara lateral de la
órbita, que puede resecarse en sentido posterior, tanto como sea necesario,
con pinza gubia o fresa. También la resección del ala del esfenoides puede
detenerse en la fisura orbitaria superior o continuar con una clinoidectomía
anterior extradural. Finalmente, el nervio óptico puede ser también liberado
completamente del canal óptico óseo. La craneotomía en dos o tres piezas
permite ajustar la misma a las necesidades de cada caso. La craneotomía
pterional extendida hacia la fosa temporal, junto a la resección cigomática, es
parecida a la craneotomía pterional transcigomática que se describe en el
capítulo 4 y facilita el acceso a la fosa media. La adición de una orbitotomía al
abordaje pterional extendido hacia el hueso frontal favorece el acceso a la fosa
anterior. En este caso se añade la osteotomía orbitaria descrita más arriba,
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desde la hendidura supraorbitaria, y que se sigue por el techo de la órbita
hasta la fisura orbitaria inferior, seccionando la apófisis orbitaria del malar a
nivel de la fisura orbitaria inferior, con lo que aísla y extrae un segundo
segmento óseo correspondiente a la órbita.
Completada la fase intradural de la cirugía y cerrada la duramadre, se
reponen las piezas óseas que se sujetan con cierres craneales o miniplacas (v.
fig. 3.10C). La reposición de la pieza orbitaria con la parte anterior del techo
de la órbita impide el enoftalmo. Si los senos paranasales resultan abiertos
deben ser escrupulosamente cerrados y sellados, a ser posible con colgajos
periósticos pediculados tomados durante el abordaje o confeccionados antes
del cierre. Se puede abrir el seno frontal en varios puntos de la osteotomía
frontal y orbitaria superior cuando los senos frontales son extensos. También
el seno esfenoidal puede ser abierto cuando se fresa el hueso alrededor del
canal óptico o, más raramente, cuando los senos se extienden dentro de la
apófisis clinoides anterior o ala menor del esfenoides.
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Casos ilustrativos
Caso 1. Aneurisma de bifurcación de arteria
cerebral media derecha embolizado
Historia clínica y estudios de imagen. Mujer de 57 años, con hemorragia
subaracnoidea secundaria a ruptura de aneurisma de bifurcación de arteria
cerebral media derecha y evolución clínica favorable con recuperación
completa. La lesión fue tratada inicialmente con embolización, que tuvo que
repetirse en dos ocasiones por impactación de los coils y crecimiento del
cuello, por lo que es remitida para tratamiento quirúrgico (fig. 3.11A).
FIGURA 3.11 Caso 1.
A) Imagen anteroposterior de la angiografía cerebral del territorio de la arteria
carótida interna derecha mostrando un aneurisma de la bifurcación de la arteria
cerebral media. La lesión está parcialmente embolizada y algunos coils salen de
la cúpula. B) Imagen operatoria del aneurisma (AN) con los coils en su interior. El
cuello está en la bifurcación, con la rama superior frontal (F) de mayor calibre que
la inferior temporal (T). Se aprecian dos ramos perforantes talamoestriados
(PERF) en el tronco prebifurcación de M1. C) Imagen operatoria tras la
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aneurismorrafia, con clips temporales excluyendo el tronco M1 y los ramos frontal
y temporal. D) Imagen operatoria tras la reconstrucción de la bifurcación usando
múltiples clips.
Intervención quirúrgica y curso postoperatorio. Se accede a la lesión a
través de un abordaje pterional derecho transilviano y monitorización
neurofisiológica con potenciales evocados somatosensorialesy motores. La
bifurcación del segmento M1 se encuentra en genu de la arteria en el limen de
la ínsula. Se aprecian dos arterias lenticuloestriadas saliendo justo antes de la
bifurcación (v. fig. 3.11B). El aneurisma se origina en la bifurcación y se
aprecia el cuello ancho con los coils en la luz del saco. Se aplican clips
temporales en M1 por encima de las lenticuloestriadas y en los ramos
superior e inferior postbifurcación. Se realiza una aneurismorrafia para
extraer los coils (v. fig. 3.11C). La pared de la bifurcación se reconstruye con
clips de diferente tamaño y forma (v. fig. 3.11D). Durante el clipaje temporal
los potenciales evocados somatosensoriales y motores por estimulación
transcraneal no sufrieron modificaciones. Una alternativa a la reconstrucción
de la pared era la sutura del defecto. La evolución clínica y control
angiográfico postoperatorios fueron satisfactorios.
Caso 2. Aneurisma paraclinoideo izquierdo roto
embolizado
Historia clínica y estudios de imagen. Mujer de 62 años, con hemorragia
subaracnoidea secundaria a ruptura de aneurisma paraclinoideo izquierdo y
evolución clínica favorable con recuperación completa. La lesión fue tratada
inicialmente con embolización parcial y se remite para tratamiento
quirúrgico.
Intervención quirúrgica y curso postoperatorio. Se accede a la lesión a
través de un abordaje pterional transilviano izquierdo. Como el aneurisma se
dirige hacia arriba se levanta cuidadosamente el lóbulo frontal (fig. 3.12A). Se
realiza una clinoidectomía exponiendo la porción clinoidea de la carótida
interna y se moviliza nervio óptico (v. fig. 3.12B). Se controló proximalmente
la arteria carótida interna en el cuello y se utilizó la técnica de aspiración
retrógrada. El aneurisma fue finalmente excluido con clips rectos. La
evolución clínica y control angiográfico postoperatorios fueron satisfactorios.
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FIGURA 3.12 Caso 2.
A) Imagen operatoria de la región paraclinoidea izquierda. De izquierda a derecha
se identifican: uncus del lóbulo temporal (UN), nervio oculomotor (IIIp), arteria
carótida interna supraclinoidea (ACI), aneurisma (AN) y nervio óptico (IIp). B) La
clinoidectomía anterior permite identificar el segmento clinoideo de la arteria
carótida interna (*) y el anillo dural (>). El nervio óptico se expone y moviliza tras la
resección del ligamento falciforme. Se aprecia el clip temporal colocado en la
arteria carótida interna para posibilitar la aspiración retrógrada.
Caso 3. Aneurisma paraclinoideo izquierdo no
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roto
Historia clínica y estudios de imagen. Mujer de 25 años con hallazgo de un
aneurisma paraclinoideo izquierdo en los estudios de imagen.
Intervención quirúrgica y curso postoperatorio. Se accede a la lesión a
través de un abordaje pterional transilviano izquierdo. Como el aneurisma es
de pequeño tamaño y se dirige hacia abajo no es visible en el campo
quirúrgico hasta que se realiza la clinoidectomía anterior y se moviliza el
nervio óptico (fig. 3.13). El aneurisma fue excluido con un clip fenestrado. La
evolución clínica y control angiográfico postoperatorios fueron satisfactorios.
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FIGURA 3.13 Caso 3.
A) Imagen operatoria de la región paraclinoidea izquierda. B) La clinoidectomía
anterior y la movilización del nervio óptico permiten identificar el aneurisma (AN).
De izquierda a derecha se identifican: nervio oculomotor (IIIp), arteria carótida
interna supraclinoidea (ACI) y nervio óptico (IIp). Se señalan el pilar óptico (*) y el
anillo distal (>).
Caso 4. Aneurisma paraclinoideo derecho no roto
Historia clínica y estudios de imagen. Mujer de 70 años de edad con
aneurismas múltiples no rotos, incluyendo un aneurisma de arteria
cerebelosa superior y de comunicante posterior izquierdos y un aneurisma
paraclinoideo derecho.
Intervención quirúrgica y curso postoperatorio. Todas las lesiones se
trataron a través de un abordaje pterional transilviano izquierdo. Tras el
clipaje de los aneurismas de la cerebelosa superior y comunicante posterior
izquierdos, se abordó la lesión paraclinoidea contralateral, de pequeño
tamaño y dirigida hacia arriba, que fue clipada sin incidencias (fig. 3.14). La
evolución clínica y control angiográfico postoperatorios fueron satisfactorios.
FIGURA 3.14 Caso 4.
A) Imagen operatoria de la región paraclinoidea derecha desde el lado izquierdo.
B) Cuando se levanta el nervio óptico se aprecia el aneurisma dirigiéndose hacia
arriba. C) Aneurisma excluido con un clip.
Caso 5. Aneurisma de comunicante anterior no
roto
Historia clínica y estudios de imagen. Hombre de 58 años con hallazgo de
un aneurisma de comunicante anterior en los estudios de imagen (fig. 3.15A).
Factores de riesgo vascular.
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FIGURA 3.15 Caso 5.
A) Imagen lateral de la angiografía cerebral del territorio de la arteria carótida
interna izquierda mostrando un aneurisma de la comunicante anterior. El
segmento A1 de la artera cerebral media es grueso y largo, ocupando el
aneurisma una posición muy alta. B) Imagen operatoria de la región de la
comunicante anterior a través de un abordaje pterional transilviano izquierdo y
resección de parte del giro recto. C) Imagen operatoria tras la aplicación de los
clips. D) Imagen oblicua de la angiografía cerebral del territorio de la arteria
carótida interna izquierda mostrando la exclusión del aneurisma con indemnidad
de la circulación (A1: segmento A1 de la cerebral anterior; A2: segmento A2 de la
comunicante anterior; ACoA: arteria comunicante anterior; AFO: arteria
frontoorbitaria; AH: arteria recurrente de Heubner).
Intervención quirúrgica y curso postoperatorio. Se accede a la lesión a
través de un abordaje pterional transilviano izquierdo por ser el segmento A1
dominante y tener una orientación favorable la arteria comunicante anterior.
El complejo de la comunicante anterior es muy alto, lo que obliga a la
resección de parte del giro recto para controlar el cuello (v. fig. 3.15B). El
aneurisma se origina en el ángulo entre la cerebral anterior y la comunicante
anterior y se excluye sin incidencias con un clip angulado y otro fenestrado
(v. fig. 3.15C). La evolución clínica y control angiográfico postoperatorios
fueron satisfactorios (v. fig. 3.15D).
Caso 6. Oligodendroglioma anaplásico del uncus
Historia clínica y estudios de imagen. Hombre de 38 años de edad con
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clínica de crisis temporales complejas y trastorno caracterológico. En los
estudios de resonancia nuclear magnética se identifica una lesión heterogénea
que capta irregularmente contraste localizada en la porción más anterior de la
cara mesial del lóbulo temporal izquierdo (fig. 3.16A).
FIGURA 3.16 Caso 6.
A) Imagen de resonancia nuclear magnética en secuencia T1 con gadolinio, que
muestra una tumoración en la porción más anterior de la cara mesial del lóbulo
temporal. B) Imagen operatoria a través de un abordaje pterional transilviano
izquierdo, mostrando el uncus engrosado, con el retractor colocado en el surco
rinal. C) La corteza ha sido abierta y se muestra el tumor. D) Imagen operatoria
tras la resección de la lesión y el uncus, mostrando, de izquierda a derecha, el
nervio oculomotor (IIIp), arteria comunicante posterior (ACoP) de tipo fetal, arteria
coroidea anterior (AChA), arteria carótida interna (ACI) y nervio óptico (IIp).
Intervención quirúrgica y curso postoperatorio. Se accede a la lesión a
través de un abordaje pterional transilviano izquierdo. Tras la cortectomía se
identifica la lesión, que se extirpa junto al uncus hasta el punto coroideo
anterior (v. fig. 3.16B-D). El paciente fue sometido a tratamiento oncológico
con radioterapia y quimioterapia.
Caso 7. Glioma de bajo grado ínsula izquierda
Historia clínica y estudios de imagen. Mujer de 28 años de edad con clínica
de crisis complejas seguidas de disfasia transitoria. En los estudios de
resonancia nuclear magnética se identifica una lesión homogénea que no
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capta contraste, localizada en la ínsula izquierda y que se extiende por el
opérculo frontal, concretamente en la pars triangularis, sugestiva de glioma de
bajo grado (fig. 3.17A y B). La resonancia funcional verbal mostraba que el
área verbal primaria se encontraba en el lado contralateral y que el tumor
desplazaba áreas verbales frontales de tipo asociativo. En la tractografía, el
fascículo superior estaba desplazado en profundidad por la lesión. Las áreas
de activación motora ocupaban su topografía fisiológica en el giro precentral.
FIGURA 3.17 Caso 7.
A y B) Gran lesión insular y frontal izquierda, con gran efecto de masa y sin
captación de gadolinio. Estudio de resonancia magnética en T1 en corte axial con
contraste y coronal. C) Se marcan los límites anatómicos del tumor por
navegación (flechas) y los puntos de la corteza estimulados y con respuesta
motora (números). D) Resultado de la exéresis microquirúrgica del tumor, tanto en
su porción opercular frontal como en la insular. Se aprecian los ramos de la arteria
cerebral media aislados sobre la zona de resección de la ínsula. E y F) Resultado
postoperatorio en resonancia nuclear magnética T1 en corte axial con contraste y
coronal.
Intervención quirúrgica y curso postoperatorio. Se accede a la lesión a
través de un abordaje pterional transilviano izquierdo. Se localiza el tumor
con navegación y se marcan sus límites con flechas. Se realiza un mapeo
cortical con estimulación eléctrica cortical directa, sin recoger respuestas en el
seno del tumor (v. fig. 3.17C). Se extirpa el tumor frontal opercular con un
abordaje transulcal y el tumor insular con un abordaje transilviano a la ínsula
(v. fig. 3.17D). La paciente sufre una discreta disfasia mixta en el
postoperatorio, que mejora en semanas, sin déficits motores. En los estudios
de imagen se demuestra la exéresis total de la lesión, que resulta ser un
astrocitoma grado II de la OMS 2007, por lo que se mantiene en observación
por imagen (v. fig. 3.17E y F).
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C A P Í T U L O 4
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Abordaje de la fosa media
José M. González-Darder
Vicent Quilis-Quesada
Evandro de Oliveira
ÍNDICE DEL CAPÍTULO
Introducción 84
Relaciones anatómicas 84
Fosa temporal 84
Fosa media 87
Fosa infratemporal 98
Puntos craneales y cerebrales 98
Anatomía quirúrgica de los meningiomas del
ala del esfenoides 100
Anatomía quirúrgica de los neurinomas del
trigémino 101
Abordaje transcigomático a la fosa media 101
Posición 101
Planificación preoperatoria 101
Incisión cutánea y disección de las partes
blandas 102
Craneotomía 103
Fase extradural 104
Apertura de la duramadre 105
159
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Navegación cisternal 105
Relaciones con las estructuras
neurológicas 106
Cierre 106
Prevención y resolución de las complicaciones
relacionadas con el abordaje 106
Otros abordajes 106
Abordaje pretemporal 106
Abordaje subtemporal 107
Casos ilustrativos 107
Caso 1. Neurinoma del trigémino 107
Caso 2. Meningioma de la incisura tentorial 107
Caso 3. Meningioma del cavum de Meckel 107
Caso 4. Linfomatosis granulomatosa 108
Caso 5. Meningioma del ala del esfenoides
I 109
Caso 6.Meningioma del ala del esfenoides
II 109
Caso 7. Meningioma del ala del esfenoides
III 110
Caso 8. Cavernoma del lóbulo temporal 110
160
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Introducción
La fosa media es la porción del cráneo comprendida entre el ala menor del
esfenoides por delante, donde se continúa con la fosa anterior, y el borde
superior del peñasco por detrás, donde se continúa con la región posterior de
la cavidad intracraneal supratentorial situada por encima de la tienda del
cerebelo. En la línea media la fosa media está delimitada por la región
hipofisaria y el seno cavernoso por delante y el agujero tentorial por detrás.
Lateralmente la fosa media está limitada por el hueso de la calota craneal. El
abordaje quirúrgico a la fosa media se puede hacer a través del abordaje
pterional descrito en el capítulo anterior, pero algunas modificaciones del
mismo pueden mejorar el acceso a determinadas zonas de la misma o servir
de corredor para llegar a regiones vecinas intracraneales o extracraneales. En
este capítulo describiremos con detalle el abordaje pterional transcigomático
y revisaremos el abordaje pretemporal como vías de acceso quirúrgicas
particulares a la fosa media. Ambos abordajes deben considerarse como
variantes del abordaje pterional. Con el desarrollo de la cirugía de la base del
cráneo se introdujeron modificaciones que ampliaban el abordaje pterional,
siendo su máxima expresión el llamado abordaje orbitocigomático. Sin
embargo, este es un abordaje innecesariamente extenso para la mayor parte
de los casos y, en este sentido, los abordajes pterional transcigomático y
pretemporal pueden considerarse intermedios entre el pterional y el
orbitocigomático y que resuelven la mayor parte de los casos donde se
precisa un abordaje pterional ampliado.
El objetivo específico del abordaje pterional transcigomático es lograr un
acceso a nivel y paralelo al suelo de la fosa media para tratar la patología de
la misma o utilizarla como corredor para el acceso a zonas vecinas más
profundas. La modificación del abordaje pterional consiste únicamente en
asociar una osteotomía del arco cigomático, que permite rebatir más
basalmente el músculo temporal de toda la fosa temporal, y exponer así toda
la superficie de la fosa temporal para completar la resección ósea de la
craneotomía temporal hasta la base de la fosa media. En la literatura se
encuentran descritas a su vez pequeñas variantes de este abordaje. Una
familia de accesos se ha diseñado específicamente para el abordaje extradural
a la fosa infratemporal, siendo interesante en este sentido la propuesta de
Yoshida, al describir cuatro abordajes de tamaño creciente, de acuerdo a la
patología a tratar: subtemporal, subtemporal cigomático, orbitocigomático y,
finalmente, el combinado transcraneal-transcervical, con diferentes tipos de
osteotomías mandibulares. Para la patología neuroquirúrgica Al-Mefty y
Anand describieron inicialmente un abordaje cigomático a las lesiones de la
base del cráneo que consistía básicamente en eliminar del campo quirúrgico
el músculo temporal, con una osteotomía del arco cigomático y otra de la
apófisis coronoides de la mandíbula, elevando cranealmente el músculo
temporal en bloque sobre su inserción a lo largo de la línea temporal.
161
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Posteriormente, Yoshida y otros detallan un abordaje cigomático transpetroso
para los neurinomas del cavum trigeminal con una craneotomía y osteotomía
del arco cigomático similar al que describimos.
Frente a todo ello, el abordaje pretemporal defendido por Evandro de
Oliveira es básicamente un abordaje pterional ampliado que permite un
acceso amplio a la fosa media y al lóbulo temporal. Tras la apertura del valle
silviano se procede a la liberación de todo el lóbulo temporal, lo que permite
su movilización libre en cualquier dirección y, de esta forma, se crean
corredores para el tratamiento de lesiones tumorales y vasculares de la cara
mesial del lóbulo temporal, en la cisterna crural y ambiens y del seno
cavernoso.
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Relaciones anatómicas
Las relaciones anatómicas laterales de las partes blandas y plano óseo, así
como las del lóbulo temporal, frontal y cisura de Silvio, son semejantes a las
descritas para el abordaje pterional en el capítulo anterior. En este abordaje
detallaremos específicamente las relaciones anatómicas de los planos
profundos, basales y, en especial, de la cara lateral del seno cavernoso.
Fosa temporal
La superficie exocraneal lateral de la fosa media se corresponde con la fosa
temporal, llamada así por estar ocupada por el músculo temporal. El fondo es
un plano óseo que está formado, de delante hacia atrás, por los huesos
maxilar, frontal, cigomático o malar, esfenoides, temporal y parietal. El límite
superior lo marca, a lo largo de los huesos frontal, parietal y temporal, la línea
temporal superior que corresponde a la inserción de la fascia temporal y la
línea temporal inferior, donde se inserta el músculo temporal. Por debajo la
fosa temporal se continúa con la fosa infratemporal, fosa pterigopalatina o
pterigomaxilar, espacio parafaríngeo y espacio subpetroso.
La mayor parte de fosa temporal (fig. 4.1) se corresponde con la cara
exocraneal de la escama del hueso temporal, que se dispone verticalmente
hasta el origen del arco cigomático, donde cambia de dirección para hacerse
horizontal y formar parte del suelo de la fosa media. El proceso o apófisis
cigomático emerge desde la parte posterior de esta porción escamosa del
temporal sobre el conducto auditivo externo y la cavidad glenoidea que aloja
el cóndilo mandibular formando parte de la articulación temporomandibular.
La apófisis cigomática se constituye a partir de dos raíces, una anterior o
transversa, que forma la parte anterior de la cavidad glenoidea, y otra
posterior o longitudinal, que se origina en la llamada cresta supramastoidea.
La raíz posterior presenta en su borde inferior dos tubérculos cigomáticos,
uno posterior o postglenoideo, emplazado entre el conducto auditivo externo
y la cavidad glenoidea, y otro anterior o preglenoideo, por delante de la
cavidad glenoidea, lugar donde termina la raíz transversa. Debajo de la cresta
supramastoidea y por detrás del borde posterosuperior del conducto auditivo
externo, donde se proyecta la espina de Henle, existe una depresión o
triángulo suprameatal que, profundamente, se corresponde con el antro
mastoideo. El llamado plano subtemporal es un repliegue óseo que une la
raíz longitudinal del arco cigomático con la escama temporal. Desde la unión
de ambas raíces nace la apófisis cigomática que, más adelante, se articula con
el hueso malar o cigomático, formando así el arco cigomático. La porción
escamosa del temporal se continúa detrás con la porción mastoidea del hueso
temporal (sutura petroescamosa) y por arriba con el hueso parietal (sutura
parietoescamosa). En el hueso parietal se aprecian las líneas temporal
superior e inferior anteriormente mencionadas. La línea temporal superior se
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continúa por detrás con la cresta supramastoidea del temporal y por delante
con un reborde que llega a la apófisis orbitaria externa del hueso frontal. Por
delante el hueso temporal se relaciona con el ala mayor del esfenoides (sutura
temporoesfenoidal). El ala mayor del esfenoides tiene, a semejanza del
temporal, una porción vertical y otra horizontal. La cara exocraneal de la
porción vertical del ala del esfenoides se relaciona con la fosa temporal y en
ella se inserta el músculo temporal, mientras que la porción horizontal está
relacionada con la fosa infratemporal, donde se inserta el músculo
pterigoideo externo y desde donde se originan la apófisis pterigoides. Ambas
porciones están separadas por la cresta esfenotemporal. Por delante del ala
del esfenoides se encuentra el hueso frontal, con el que se relaciona a través
de la sutura frontoesfenoidal. El hueso frontal tiene un reborde que es
continuación de la línea temporal superior del parietal y se continúa a su vez
por delantecon el borde posterior de la apófisis orbitaria del hueso frontal, lo
que cierra por delante la fosa temporal en su porción superior. Por debajo, la
apófisis orbitaria del frontal se articula con la apófisis orbitaria del hueso
malar o cigomático, cerrando la porción inferior del borde anterior de la fosa
temporal.
FIGURA 4.1 Relaciones óseas.
A) Visión lateral de la fosa temporal y arco cigomático. La apófisis cigomática de
la porción escamosa del temporal (HT) emerge sobre el conducto auditivo externo
(CAE) y la cavidad glenoidea (CG) de la articulación temporomandibular, y se
articula con la apófisis cigomática del hueso malar (HM), formando el arco
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cigomático. La raíz posterior (Rp) se origina en la cresta supramastoidea (CSM) y
tiene en su borde inferior un tubérculo posterior o postglenoideo (Tpo) y otro
anterior o preglenoideo (Tpr). Por detrás del borde posterosuperior del conducto
auditivo externo se proyecta la espina de Henle (EH) y se encuentra el triángulo
suprameatal (*). La porción escamosa del temporal se continúa detrás con la
porción mastoidea del hueso temporal (spe: sutura petroescamosa) y por arriba
con el hueso parietal (sPe: sutura parietoescamosa). En el hueso parietal (HP) se
aprecian la línea temporal superior (LTS), que se continúa por detrás con la cresta
supramastoidea (CSM) del temporal y por delante con un reborde que llega a la
apófisis orbitaria externa del hueso frontal (AOF), que se articula con la apófisis
orbitaria del hueso malar o cigomático (sfc: sutura frontocigomática). Por delante,
el hueso temporal se relaciona con el ala mayor del esfenoides (AME) (ste: sutura
temporoesfenoidal). La cresta esfenotemporal (CET) marca el límite entre la
porción vertical y horizontal del temporal y esfenoides. Por delante del ala del
esfenoides se encuentra el hueso frontal (HF) (sfe: sutura frontoesfenoidal). Por
debajo del plano del cigoma encontramos la mastoides (M), conducto auditivo
externo (CAE), cavidad glenoidea de la articulación temporomandibular (CG),
apófisis pterigoides externa (PTe), fisura orbitaria inferior (FOI) y maxilar superior
(MX). B) Visión inferolateral de la fosa temporal y arco cigomático. La apófisis
cigomática del temporal se funde con el hueso malar (HM) para formar el arco
cigomático. En la base de la apófisis cigomática temporal encontramos: triángulo
suprameatal (*), espina de Henle (EH), conducto auditivo externo (CAE), tubérculo
posterior o postglenoideo (Tpo), cavidad glenoidea (CG) y tubérculo anterior o
preglenoideo (Tpr) con la raíz transversa del arco (Rt). La cresta esfenotemporal
(CET) marca el límite entre la porción vertical y horizontal del temporal (HT) y
esfenoides (AME) con el agujero oval (AO), debajo de las que se encuentra la
fosa infratemporal. La apófisis pterigoides externa (PTe) se desprende del
esfenoides, y entre esta apófisis y el maxilar superior (MX) se encuentra la fosa
pterigomaxilar (FTM), con la fisura orbitaria inferior (FOI). C) Visión endocraneal
de la fosa media izquierda. El suelo de la fosa media está formada por la porción
horizontal del ala mayor del esfenoides (AME) y temporal (HT) unidas por la
sutura temporoesfenoidal (ste) y se limita por delante por el ala menor del
esfenoides (AmE) y la apófisis clinoides anterior (ACA), medialmente por el
cuerpo del esfenoides con la silla turca (ST) y por detrás por el borde del peñasco
(P) hasta el ápex petroso (AP). Los orificios y canales son los siguientes: fisura
orbitaria superior (FOS); agujero redondo mayor (AR); agujero oval (AO); agujero
redondo menor o espinoso (FE); hiato de Falopio (HF); agujero rasgado anterior o
foramen lacerum (FL) y el canal carotídeo a nivel petroso (CCp) y esfenoidal
(CCe). El agujero magno (AM) y el clivus (CL) marcan la línea media. D) Visión
exocraneal de la fosa media. El suelo de la fosa media está formada por la
porción horizontal del ala mayor del esfenoides (AME) y temporal (HT) unidas por
la sutura temporoesfenoidal (ste). En la base de la apófisis cigomática temporal
encontramos: tubérculo posterior o postglenoideo (Tpo), cavidad glenoidea (CG) y
tubérculo anterior o preglenoideo (Tpr) con la raíz transversa del arco (Rt). Los
orificios y canales son los siguientes: agujero oval (AO); agujero redondo menor o
espinoso (FE); agujero rasgado anterior o foramen lacerum (FL) y el canal
carotídeo a nivel petroso (CC). El agujero magno (AM), el clivus (CL) y el vómer
(V) marcan la línea media.
El músculo temporal se origina en la apófisis coronoides de la mandíbula y
se extiende en forma de abanico insertándose por arriba en la línea temporal
inferior y, por debajo de la misma, en toda la superficie de la fosa temporal,
así como en la cara profunda de la aponeurosis temporal superficial. Un
grupo de fibras de desarrollo variable, llamado fascículo yugal, se inserta en
la cara interna del arco cigomático y tendón de inserción del músculo
masetero. El músculo temporal está inervado por tres grupos de nervios, uno
anterior, otro medio y otro posterior, formados por ramos del nervio
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mandibular tercera rama del trigémino y está vascularizado por ramas de la
carótida externa. Tanto los nervios como los vasos llegan al músculo por su
cara profunda. El músculo masetero se inserta en la cara externa del ángulo y
rama de la mandíbula y sus fibras se dirigen hacia el hueso malar formando
dos fascículos. El fascículo profundo se inserta en la cara inferior y profunda
del arco cigomático y el fascículo superficial, mucho más potente, lo hace en
los dos tercios anteriores del arco cigomático y en el cuerpo del hueso malar.
La inervación procede de la tercera rama del trigémino y la irrigación de
ramas de la arteria maxilar interna, que entran por su cara profunda a través
de la escotadura sigmoidea de la mandíbula existente entre la apófisis
coronoides y el cuello del cóndilo mandibular. Tanto el músculo temporal
como el masetero tienen potentes y complejas aponeurosis que serán
descritas a continuación. En un plano superficial al músculo masetero se
encuentra la glándula parótida, que en su límite más superior llega a nivel del
arco cigomático, por delante del conducto auditivo externo, cubriendo en
parte la articulación temporomandibular y que se expande superficialmente
al músculo masetero en una extensión muy variable. La arteria temporal
superficial emerge entre el plano de la articulación temporomandibular y la
glándula parótida y se dirige verticalmente por delante del conducto auditivo
externo y el trago para distribuirse por el pericráneo de la fosa temporal. Por
este mismo plano, y un poco por delante de la arteria temporal superficial,
emerge la rama temporal del nervio facial o nervio temporofacial que, en
cuanto cruza sobre el arco cigomático, se divide en múltiples pequeños
ramos, que establecen interconexiones entre sí y acaban en los músculos
faciales de la zona. Así, el nervio facial emite grupos de filetes temporales
hacia los músculos periauriculares cutáneos atávicos, frontales hacia el
músculo cutáneo frontal, palpebrales hacia el músculo orbicular y
palpebrales, nasales o suborbitarios y, finalmente, los bucales superiores. Por
último, y saliendo por el mismo plano, el nervio auricular anterior o
auriculotemporal, ramo de la tercera rama o mandibular del trigémino,
asciende paralelamente y justo por detrás de la arteria temporal superficial. El
conducto de Stenon emerge de la glándula en el tercio inferior de su cara
anterior y profunda y cursa horizontalmente por encima de la aponeurosis
del músculo masetero, lejos del arco cigomático. La glándula está recubierta
por una fascia o aponeurosis parotídea.
La galea y la fascia temporoparietal con la que se continúa por los lados
marcan el plano profundo de la piel por debajo del tejido subcutáneo y
desaparecen caudalmente al arco cigomático fusionándose con el tejido
subcutáneo de la región parotídea. En la fosa temporal y profundo a este
plano se encuentra el músculo temporal,cubierto por su fascia temporal
superficial. Entre la fascia temporoparietal y la fascia temporal superficial hay
una capa de tejido celular laxo que permite su separación. La fascia temporal
superficial queda constituida a su vez por una doble capa: una capa
superficial, gruesa y bien definida, y una profunda o fascia propia, de menor
espesor e íntima relación con las fibras del músculo temporal, que se insertan
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en su cara profunda. La fascia temporal superficial se inserta a nivel de la
línea temporal superior, fusionándose así con el periostio de los huesos
temporal, parietal y frontal. A nivel del arco cigomático la hoja superficial de
la fascia temporal superficial cubrirá su cara externa quedando adherida a
ella, continuándose en sentido caudal con la fascia parotidomasetérica. La
hoja profunda de la fascia temporal superficial, íntimamente relacionada con
la cara externa del músculo temporal, pasará por debajo del arco cigomático
para continuarse con la fascia profunda del masetero. Entre ambas hojas
existe una capa de tejido graso interfascial que permite la identificación de
ambas hojas y facilita su disección hasta exponer el arco cigomático libre de
envolturas. Esta capa de grasa suele ser consistente y por ella corre la arteria
temporal media, rama de la arteria temporal superficial, acompañada de sus
venas satélites. La separación entre ambas capas de la aponeurosis superficial
se hace tanto más evidente cuanto más nos aproximamos a la apófisis
orbitaria del frontal y malar, arco cigomático y cresta supramastoidea. La
disección de este plano interfascial, aproximadamente 3 cm posterior al
reborde orbitocigomático y por delante del tronco arterial de la arteria
temporal superficial, permite la exposición del arco cigomático, así como la
preservación de las ramas frontotemporales del nervio facial y el tronco y
ramas dominantes de la arteria temporal superficial. La cara profunda o
craneal del músculo temporal queda cubierta por la fascia temporal
profunda, íntimamente adherida tanto al plano muscular como al periostio, a
través de la cual se suministra el aporte nervioso y vascular al músculo. Por
debajo del arco cigomático, la aponeurosis maseterina cubre el músculo
masetero y se inserta por arriba en el arco cigomático, por detrás y por debajo
en los bordes posterior e inferior del maxilar inferior y por delante en la
apófisis coronoides y rama del maxilar inferior.
Fosa media
La fosa craneal media es el espacio intracraneal que se extiende desde el ala
menor del esfenoides hasta el borde de la porción petrosa del hueso temporal
o peñasco. En la región medial de la fosa media consideraremos el seno
cavernoso y la incisura tentorial y en la porción lateral describiremos el suelo
de la fosa media.
Seno cavernoso
La pared ósea medial de la fosa media, desde la fisura orbitaria superior a lo
largo de la cara lateral de la silla turca, está recubierta por el seno cavernoso
(figs. 4.2, 4.3 y 4.4). El seno cavernoso es, en esencia, un conjunto de canales
venosos dispuestos dentro de un espacio cerrado a modo de caja, con forma
de casco de barco y formado por paredes durales y que contiene, además, la
porción intracavernosa de la arteria carótida interna. La cara lateral del seno
cavernoso se relaciona con el lóbulo temporal en la fosa media, la cara
superior con las cisternas de la base, la cara medial con la silla turca, hipófisis
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y cuerpo del esfenoides, y, finalmente, el borde inferior se corresponde con el
canal carotídeo por donde se aplica la porción horizontal de la arteria
carótida intracavernosa. El abordaje quirúrgico al seno cavernoso se puede
hacer por su cara superior a través de un abordaje pterional transilviano o por
su cara lateral a través de un abordaje de la fosa media, razón por la que
describiremos ahora la anatomía de la cara lateral del seno cavernoso,
mientras que la anatomía de la cara superior se ha descrito en el abordaje
pterional.
FIGURA 4.2 Cara medial de la fosa media.
A) Visión lateral de la fosa media izquierda, cubierta de la duramadre, tras la
craneotomía pterional transcigomática y fresado de la fosa temporal hasta el suelo
de la fosa media. Se transparentan los ramos de la arteria meníngea media
(AMM). La duramadre recubre el seno cavernoso (SC) y la apófisis clinoides
anterior (ACA) (IIIp: nervio motor ocular común; ACP: arteria cerebral posterior).
B) Visión lateral del seno cavernoso tras la resección de la cubierta dural lateral
(DU), que ha sido rechazada hacia atrás. Los nervios craneales oculomotor (IIIp),
troclear (IV) y ramo oftálmico del trigémino (V1) confluyen en la fisura orbitaria
superior (FOS). Los ramos maxilar (V2) y mandibular (V3) del nervio trigémino
(Vp) se dirigen hacia los agujeros redondo mayor y oval, respectivamente. La
arteria meníngea media (AMM) entra por el agujero espinoso. Por detrás se ha
expuesto la arteria carótida interna petrosa (ACIp) acompañada del nervio petroso
superficial mayor (NPSM). Medialmente queda la punta del peñasco (PE). La
arteria carótida interna cavernosa (ACIc) se visualiza entre el nervio troclear y
ramo oftálmico del trigémino. Se delimitan los triángulos de la cara lateral del seno
cavernoso y suelo de la fosa media: triángulo supratroclear, formado por la
convergencia de los nervios motor ocular común por encima y el nervio troclear
por debajo; triángulo infratroclear de Parkinson, formado por la confluencia de los
nervios troclear por arriba y el nervio oftálmico por debajo y que permite el acceso
a la arteria carótida interna intracavernosa; triángulo anteromedial, formado por
los nervios oftálmico, maxilar y una línea que une la fisura orbitaria superior y el
agujero redondo mayor por donde salen dichos nervios del cráneo; triángulo
anterolateral, formado por los nervios maxilar, mandibular y una línea que une los
agujeros redondo mayor y oval por donde salen dichos nervios del cráneo;
triángulo posterolateral de Glassock, formado por el nervio mandibular distal al
punto en donde el nervio petroso superficial mayor cruza por debajo del mismo y
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por el propio nervio petroso en su borde lateral, abriéndose hacia la fosa media en
sentido lateral; triángulo posteromedial de Kawase, que se encuentra
medialmente al nervio petroso mayor, posterior al nervio mandibular desde su
salida del ganglio de Gasser hasta el nervio petroso y por delante de una línea
trazada desde el hiato de Falopio hasta el agujero dural del cavum de Meckel. C)
Detalle del segmento clinoideo de la arteria carótida interna. La clinoidectomía
anterior expone el segmento clinoideo de la arteria carótida interna (ACIcl), que se
extiende entre el anillo proximal marcado por la membrana carotidooculomotora
(MOC) y el anillo distal dural (Ad). La cara lateral del seno ha sido removida y se
aprecian, de arriba hacia abajo, el nervio motor ocular común (IIIp), nervio troclear
(IVp), segmento cavernoso de la carótida interna (ACIc) y el ramo oftálmico del
trigémino (V1). Desde el segmento intradural de la arteria carótida interna (ACIi)
emerge la arteria oftálmica (OFT), en íntima relación con el nervio óptico (IIp). Se
aprecia el pilar esfenoidal de la apófisis clinoides anterior (ACA) y el pilar óptico
(OS) (ACP: apófisis clinoides posterior). D) Visión idéntica a la anterior, donde se
ha levantado la membrana carotidooculomotora (MCO), con lo que queda
expuesto el seno cavernoso (SC) (IIp: nervio óptico; IIIp: nervio motor ocular
común; IVp: nervio troclear; V1: ramo oftálmico del nervio trigémino; ACA: resto de
apófisis clinoides anterior; ACIc: arteria carótida interna cavernosa; ACIcl: arteria
carótida interna clinoidea; ACIi: arteria carótida interna intradural; ACP: apófisis
clinoides posterior; OS: pilar óptico). E) Visión de la cara interna de la fosa media
tras la resección de todos los elementos durales y del nervio trigémino y el ganglio
de Gasser (*: foramen del cavum de Meckel; IIp: nervio óptico; IIIp:nervio motor
ocular común; IVp: nervio troclear; VIp: nervio motor ocular externo; V1: ramo
oftálmico del nervio trigémino; V2: ramo maxilar del nervio trigémino; V3: ramo
mandibular del nervio trigémino; V3m: ramo motor de la tercera rama del
trigémino; ACA: resto de apófisis clinoides anterior; ACIc: arteria carótida interna
cavernosa; ACIcl: arteria carótida interna clinoidea; ACIi: arteria carótida interna
intradural; ACP: apófisis clinoides posterior; aMe: ala mayor del esfenoides; AMM:
arteria meníngea media; AP: ápex del peñasco; FOS: fisura orbitaria superior; LG:
ligamento de Gruber; LPL: ligamento petrolingual; NPSM: nervio petroso
superficial mayor; OS: pilar óptico; PE: peñasco; SC: seno cavernoso; TE:
tentorio; TH: tallo hipofisario).
FIGURA 4.3 Suelo de la fosa media izquierda.
A) Visión superior del suelo de la fosa media izquierda cubierto de duramadre.
Debajo de la duramadre se aprecia la arteria meníngea media (AMM), la
prominencia de la eminencia arcuata (EA) y el seno cavernoso (SC). Por detrás
del peñasco se extiende la tienda del cerebelo o tentorio (TC). En el borde de la
incisura tentorial (TE) se aprecia el nervio motor ocular común (IIIp) y la arteria
cerebral posterior (ACP) rodeando el pedúnculo cerebral y dando la rama
temporal posterior. La apófisis clinoides anterior (ACA) ha sido parcialmente
resecada (IIp: nervio óptico). B) Visión superior del suelo de la fosa media
izquierda tras el peeling de la duramadre y la exposición de los elementos
anatómicos de mayor relevancia quirúrgica. El suelo de la fosa media está
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formado por la porción horizontal del ala mayor del esfenoides. La duramadre
(DU) propia ha sido rebatida en sentido posterior, exponiendo el tentorio (TE). Se
expone la raíz del trigémino (Vp) en su entrada al cavum de Meckel (CM) donde
se aprecia su porción plexiforme previa al ganglio semilunar de Gasser (GG). La
tercera rama (V3) sale hacia el agujero oval (AO). La segunda rama (V2) sale
hacia el agujero redondo (AR). La primera rama (V1) se dirige hacia la fisura
orbitaria superior (FOS) donde confluye con los nervios motor ocular común (IIIp)
y troclear (IVp). Se ha realizado una clinoidectomía anterior, con lo que se expone
el segmento clinoideo de la arteria carótida interna (ACIcl) que, tras atravesar el
anillo dural (<), se hace intradural (ACIi), donde corre cerca al nervio óptico (IIp).
En el triángulo infratroclear de la cara lateral del seno cavernoso es visible el
segmento cavernoso de la arteria carótida interna (ACIc) y el ligamento
petroesfenoidal de Gruber (LG). En la región incisural se aprecia el nervio
oculomotor (IIIp) entrando en el triángulo oculomotor por fuera de la apófisis
clinoides posterior (acp), arteria cerebelosa superior (ACS) y arteria cerebral
posterior (ACP). En el suelo de la fosa media por detrás del trigémino se aprecia,
de fuera hacia adentro, la arteria meníngea media (AMM) seccionada en su salida
por el foramen spinosum, trompa de Eustaquio (Tr), nervio petroso superficial
mayor (NPSM) y arteria carótida interna petrosa (ACIp). El conducto auditivo
interno (CAI) ha sido abierto y el nervio facial (VIIp) expuesto hasta el ganglio
geniculado (gg). El tentorio (TE) se inserta en el ápex petroso (AP), salta por
encima de la entrada del nervio trigémino en el cavum de Meckel (CM) y vuelve a
hacerlo en el borde del peñasco (PE), por donde corre el seno petroso superior.
La resección de la porción de hueso de peñasco que queda por detrás de la raíz
del trigémino y medial a la arteria carótida se denomina petrosectomía de
Kawase. C) Visión superior del suelo de la fosa media izquierda tras la resección
de todos los elementos de la duramadre y fresado del peñasco para la exposición
de los elementos anatómicos de mayor relevancia. Se ha conservado íntegra la
cara superior del seno cavernoso, donde se encuentran las relaciones anatómicas
normales de la apófisis clinoides anterior (ACA) con la arteria carótida interna
intradural (ACIi) y nervio óptico (IIp). El nervio motor ocular común (IIIp) entra a
través del techo del seno cavernoso en el centro del triángulo oculomotor. Se
expone la raíz del trigémino (Vp) en su entrada al cavum de Meckel, donde se
aprecia su porción plexiforme previa al ganglio semilunar de Gasser (GG). La
tercera rama (V3) sale hacia el agujero oval (AO), anterior al agujero espinoso,
por donde pasa la arteria meníngea media (AMM). La segunda rama (V2) sale
hacia el agujero redondo (AR). La primera rama (V1) se dirige hacia la fisura
orbitaria superior (FOS), donde confluye con los nervios motor ocular común (IIIp)
y troclear (IVp). Se ha expuesto el segmento petroso de la arteria carótida interna
(ACIp), que se relaciona con el nervio petroso superficial mayor (NPSM) y la
trompa de Eustaquio (Tr). El peñasco (AP) ha sido fresado y se muestran los
canales semicirculares (CS), marcando el superior la eminencia arcuata. Se ha
destechado y expuesto el contenido del conducto auditivo interno (CAI), con los
nervios facial y vestibulococlear (VII-VIIIp). El nervio facial llega al ganglio
geniculado (gg), desde donde se origina el nervio petroso, y el nervio se acoda
para relacionarse con los elementos del oído medio (OM). Se muestran las
relaciones vasculares de la arteria cerebelosa superior (ACS) y anteroinferior
(AICA) con los nervios craneales (ACP: apófisis clinoides posterior; AS: acueducto
de Silvio; BA: arteria basilar; HC: hemisferio cerebeloso; PE: pedúnculo; TH: tallo
hipofisario).
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FIGURA 4.4 Relaciones anatómicas del cavum de Meckel y el seno
cavernoso.
A) Visión tras la eliminación de la duramadre medial, exponiendo todo el trayecto
del nervio trigémino (Vp) desde su salida del tronco cerebral, donde se aprecia su
relación con la arteria cerebelosa superior (ACS). Tras la porción plexular de la
raíz del trigémino se encuentra el ganglio de Gasser (gg) con las tres ramas
terminales (V1, V2, V3) que se dirigen a los orificios de salida de la fosa media
(FM). El ramo oftálmico del trigémino (V1), y los nervios troclear (IVp) y
oculomotor (IIIp), forman parte de la pared lateral del seno cavernoso (SC). La
arteria carótida interna discurre por detrás de los nervios y se aprecian los
segmentos petroso (ACIp), clinoideo (ACIcl) e intradural (ACIi) (*: triángulo
oculomotor; IIp: nervio óptico; AICA: arteria cerebelosa anteroinferior; ACA:
apófisis clinoides anterior; ACP: apófisis clinoides posterior; ame: ala menor del
esfenoides; BA: arteria basilar; CL: clivus; FA: fosa anterior; FOS: fisura orbitaria
superior; PE: pedúnculo; TH: tallo hipofisario). B) Visión tras la movilización del
nervio trigémino (Vp) por la sección de la raíz del mismo. Se aprecia ahora la
cubierta dural profunda del cavum de Meckel (CM). Al levantar la primera rama del
trigémino (V1) se aprecia el nervio motor ocular externo (VIp) que corre por dentro
del seno y en íntima relación con la carótida intracavernosa (ACIc), donde se
aprecia la salida de la arteria meningohipofisaria (∧). Se ha completado la
clinoidectomía y se expone la arteria carótida interna clinoides (ACIcl) e intradural
(ACIi), así como la arteria oftálmica (OFT) (IIp: nervio óptico; ACP: apófisis
clinoides posterior; ACS: arteria cerebelosa superior; BA: arteria basilar; CL:
clivus; FA: fosa anterior; FOS: fisura orbitaria superior; OS: pilar óptico; PE:
pedúnculo; TH: tallo hipofisario). C) Visión general tras la resección de la
duramadre del cavum de Meckel y eliminación de los lagos venosos del seno
cavernoso. Con la movilización del ganglio de Gasser (gg) se visualiza ahora el
ligamento petrolingual (LPL), que marca el final del segmento petroso de la arteria
carótida interna (ACIp) y el inicio del segmento cavernoso (ACIc) con el ramo
meningohipofisario (*). El segmento clinoideo de la arteria carótida interna (ACIcl)
comienza tras pasar el anillo proximal y el segmento intradural (ACIi) cuando pasa
el anillo distal. En el interior del seno cavernosodestaca el ligamento de Gruber
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(LG) (IIp: nervio óptico; IIIp: nervio motor ocular común; IVp: nervio troclear; V1:
ramo oftálmico del trigémino; V2: ramo maxilar del trigémino; V3: ramo mandibular
del trigémino; VIp: nervio motor ocular externo; ACP: arteria cerebral posterior;
ACS: arteria cerebelosa superior; BA: arteria basilar; CL: clivus; FOS: fisura
orbitaria superior; PE: pedúnculo; TH: tallo hipofisario).
Cara lateral del seno cavernoso
La cara lateral del seno cavernoso se extiende en sentido posteroanterior
desde el borde medial del cavum de Meckel hasta la fisura orbitaria superior,
y en sentido superoinferior desde el reborde petroclinoideo anterior hasta el
canal carotídeo (v. fig. 4.4). Los nervios de la cara lateral del seno cavernoso
son, de arriba abajo, el nervio motor ocular común (III par), nervio troclear
(IV par), nervio oftálmico primera rama del trigémino (V1) y nervio motor
ocular externo (VI par). Todos estos nervios entran en la fisura orbitaria
superior. Los tres primeros corren por la cara profunda de la pared lateral del
seno, mientras que el último atraviesa el seno cavernoso en sentido
posteroanterior lateralmente a la arteria carótida interna intracavernosa y
medialmente al nervio oftálmico y a la cara lateral del seno cavernoso. El
nervio motor ocular común entra en la pared superior del seno cavernoso por
el centro del triángulo oculomotor y se coloca luego por debajo de la apófisis
clinoides anterior formando la parte más superior de la pared lateral del
mismo. Por debajo corre el nervio troclear que en su trayecto se va acercando
al nervio motor ocular común. Más abajo, y con un trayecto recto y
ascendente, corre el nervio oftálmico, que forma la parte más inferior de la
pared lateral del seno cavernoso. Todos estos nervios están unidos por una
delicada capa, denominada capa membranosa, que recubre los canales
venosos que contiene el seno cavernoso. Dentro de este corre el nervio motor
ocular común, que entra en el seno por su pared posterior a través del canal
de Dorello y, tras pasar por debajo del ligamento petroesfenoidal de Gruber,
se coloca en la cara lateral de la porción intracavernosa de la carótida interna
y tiene un trayecto ligeramente ascendente y lateral para ocupar la cara
medial del nervio oftálmico y llegar a aplicarse a la pared lateral del seno
hasta entrar por la fisura orbitaria superior. El nervio, en esta porción
intracavernosa, puede ser sencillo o estar formado por dos o más fascículos.
Arteria carótida interna intracavernosa (segmento C3)
Dentro del seno cavernoso se encuentra la arteria carótida interna
intracavernosa (v. figs. 4.2E y 4.4C). La arteria carótida interna se divide en
cuatro partes. La porción cervical (segmento C1) se extiende desde la
bifurcación de la arteria carótida primitiva hasta la entrada del canal
carotídeo de la base del cráneo y se sigue por la porción petrosa (segmento
C2) hasta la entrada en el seno cavernoso. La arteria carótida intracavernosa
(segmento C3) se extiende desde su salida del agujero rasgado anterior, o
foramen lacerum, por donde pasa por debajo del ligamento petrolingual, hasta
la porción medial de la apófisis clinoides anterior, por donde atraviesa el
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techo del seno cavernoso para hacerse intradural o supraclinoidea (segmento
C4) tras atravesar el anillo carotídeo dural o distal. Como hemos descrito,
entre los anillos proximal y distal se encuentra el llamado segmento clinoideo
de la arteria carótida interna intracavernosa. Esta tiene un trayecto sinuoso,
con un segmento inicial posterior vertical o ascendente, un segmento
horizontal, y, finalmente, un segundo segmento ascendente vertical anterior.
Entre el primer segmento vertical y el horizontal hay una primera curva o
rodilla posterior y entre el segmento horizontal y el segundo vertical hay una
segunda curva o rodilla anterior. En su trayecto intracavernoso, la arteria
carótida interna se aplica en el llamado canal carotídeo del cuerpo del hueso
esfenoides y se encuentra fija, tanto en su entrada por el ligamento
petrolingual como en su salida por el anillo dural o distal, y tiene varias
ramas en su trayecto intracavernoso. El tronco meningohipofisario es la rama
de mayor calibre y se encuentra, en todos los casos, originándose en el ápex
de la primera curva de la arteria carótida intracavernosa. El tronco se dirige
hacia atrás y corre por debajo de la entrada en el seno de los nervios troclear y
motor ocular común, y se divide en tres ramas: arteria tentorial o arteria de
Bernasconi-Cassinari, que llega al tentorio; arteria hipofisaria inferior, que se
dirige medialmente hacia la hipófisis, y, finalmente, arteria meníngea dorsal,
que irriga la duramadre del clivus y el nervio motor ocular externo. En casi
todos los casos se encuentra la arteria inferior del seno cavernoso, en un tercio
de los casos la arteria capsular de McConnell y, finalmente, en cerca del 10%
de los casos, la arteria oftálmica se origina en el segmento intracavernoso de
la arteria carótida interna.
Fibras simpáticas
Hay fibras simpáticas agrupadas en pequeños fascículos nerviosos que se
reconocen alrededor de la arteria carótida en cuanto deja el agujero rasgado
anterior, o foramen lacerum, desde donde se distribuyen acompañando al
nervio motor ocular común para pasar al nervio oftálmico, o llegan a la órbita
directamente hasta el ganglio ciliar o hasta el globo ocular viajando con la
arteria oftálmica.
Relaciones venosas
El seno cavernoso está lleno de espacios y canales venosos que se agrupan en
espacios clasificados por su relación con la arteria carótida interna. El espacio
medial se encuentra entre la carótida interna y la hipófisis, y su tamaño es
variable, ya que la carótida interna puede ser tortuosa y llegar a deformar la
hipófisis. El espacio inferolateral se localiza debajo de la primera curva y por
el mismo transita el nervio motor ocular externo en su trayecto
intracavernoso. El espacio superolateral se encuentra por encima y detrás de
la carótida interna, puede estar también ocupado por una arteria carótida
elongada, y en el mismo se encuentra el tronco meningohipofisario.
Finalmente, es en el espacio lateral, situado por fuera de la arteria carótida,
donde se encuentra el nervio motor ocular externo. Este espacio es tan
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estrecho que es frecuente que la cara interna del nervio contacte con la
carótida y la cara externa con la pared lateral del seno. Los espacios venosos
se conectan con diferentes estructuras intra y extracraneales: con la órbita a
través de las venas oftálmicas superior e inferior; con la retina por la vena
central de la retina; con los hemisferios cerebrales a través de las venas
cerebrales media e inferior; con la duramadre por venas meníngeas; por
medio del seno petroso superior con el seno transverso y por medio del seno
petroso inferior con el golfo de la yugular; con el plexo venoso pterigoideo a
través de diversa venas emisarias, y con las venas faciales a través de las
venas oftálmicas. Finalmente, existe un plexo venoso que se encuentra en la
cara posterior del dorsum sellae y parte superior del clivus, el plexo basilar,
que es la mayor conexión intercavernosa. Otras conexiones venosas
intercavernosas se hacen a través de la silla turca, por delante, detrás o debajo
de la hipófisis y por encima o debajo del diafragma sellar.
Suelo de la fosa media
La porción ósea endocraneal de la fosa media (v. fig. 4.1C) está constituida
por los huesos esfenoides y temporal y se puede dividir en dos partes, una
medial y otra lateral. La parte medial está formada por el cuerpo del hueso
esfenoides con la silla turca y canal carotídeo. La parte lateral está formada en
su porción anterior por las alas menor y mayor del esfenoides y en su porción
posterior por la porción escamosa y petrosa del hueso temporal. El ala menor
del esfenoides marca el límite entre las fosas anterior y media y se prolonga
medialmente con la apófisis clinoides anterior.La hendidura esfenoidal o
fisura orbitaria superior es el espacio existente entre el ala menor y mayor del
esfenoides y sus relaciones anatómicas y contenido se ha descrito
detalladamente en el capítulo dedicado al abordaje pterional. Por debajo de la
fisura orbitaria superior se encuentra el ala mayor del esfenoides, cóncava y
con numerosas huellas y eminencias óseas, y que forma la mayor parte del
suelo de la fosa media. En su porción más medial hay una serie de orificios
alineados de delante hacia atrás, concretamente el agujero redondo mayor
para el nervio maxilar segunda rama del trigémino a unos 3 mm de la
hendidura esfenoidal, el agujero oval para el nervio mandibular tercera rama
del trigémino unos 10 mm por detrás del agujero redondo mayor y,
finalmente, unos 3-4 mm más atrás se encuentra el agujero redondo menor o
espinoso para la arteria meníngea media. El resto de la porción anterolateral
de la fosa media lo forma la porción escamosa del hueso temporal, mientras
que la porción posterior la forma la porción petrosa del hueso temporal. La
cara superior del hueso petroso o peñasco está labrada por dos surcos óseos
paralelos originados en el hiato de Falopio, que siguen su eje mayor y que
alojan a los nervios petrosos superior mayor y menor. En la porción más
medial, entre el ala mayor del esfenoides y la punta del peñasco o ápex
petroso, existe una hendidura (agujero rasgado anterior o foramen lacerum)
por la que pasa la arteria carótida en su segmento petroso, quedando así la
punta del peñasco medial al trayecto de la arteria carótida. En el hueso
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petroso encontramos, de delante hacia atrás, en primer lugar, e
inmediatamente por detrás de la punta o ápex del peñasco, una excavación o
fosita gaseriana donde descansa el ganglio de Gasser y la raíz trigeminal;
detrás están los orificios de salida de los nervios petrosos (hiato de Falopio)
que se continúan por los surcos descritos antes, y más atrás, en la unión del
tercio medio con el externo, se encuentra la eminencia arcuata, una
prominencia ósea compacta que se corresponde aproximadamente con el
canal semicircular superior, rodeada en su margen anterolateral por una
lámina de hueso delgada llamada tegmen timpani, que forma el techo de la
caja del tímpano del oído medio donde se encuentra la cadena de huesecillos.
A lo largo de todo el borde del peñasco se inserta la tienda del cerebelo o
tentorio que aloja el seno petroso superior y marca el límite anatómico
posterior de la fosa media.
Región lateral de la incisura tentorial
El agujero tentorial o agujero oval de Pacchionni es la comunicación entre la
cavidad supratentorial y la infratentorial. Se trata de una región anatómica
muy angosta, por lo que se denomina también incisura tentorial. La porción
lateral de la incisura es la que se corresponde con la zona lateral del
mesencéfalo y con la parte mesial del lóbulo temporal y se enfrenta a la fosa
media (v. fig. 4.3C, figs. 4.5C y 4.6A y B). La cara medial de la región está
formada por la cara lateral del mesencéfalo y la cara superior del tronco,
separadas por el surco pontomesencefálico, que se encuentra a nivel del
borde libre del tentorio. En el mesencéfalo se pueden distinguir dos zonas,
una anterior, formada por el pedúnculo cerebral, y otra posterior o tegmental,
separadas por una depresión vertical o surco, recorrido habitualmente por
una vena. Este surco es una vía segura de entrada al mesencéfalo, ya que se
hace por detrás de la sustancia negra y del pedúnculo, donde corre la vía
piramidal, y por delante del lemnisco medial (v. fig. 4.6C). El surco tiene una
longitud de unos 9 mm y se puede profundizar unos 8 mm hasta llegar a las
raicillas del nervio motor ocular común, cerca de su salida por la fosa
interpeduncular, en la superficie anterior del mesencéfalo. El techo de la
incisura lateral lo forman el tracto óptico y la porción inferior del tálamo con
los núcleos geniculado lateral y medial. La cara lateral de la región, en su
porción supratentorial, es la cara mesial del lóbulo temporal formada por el
uncus y el giro parahipocampal. En su porción más anterior, el uncus
protruye a través del agujero tentorial y el borde libre del tentorio marca un
surco en el mismo un alto porcentaje de los casos. Por detrás del uncus, la
cara mesial del lóbulo temporal la forman, en realidad, tres franjas
longitudinales dispuestas una encima de la otra. La más inferior y cercana al
borde del tentorio la forma el giro parahipocampal; la media la forma el giro
dentado, y, finalmente, la franja superior la forma la fimbria del fórnix. En su
porción infratentorial, la cara lateral de la incisura lateral la forma la cisura
cerebelomesencefálica que separa la porción anterosuperior del cerebelo de la
cara lateral del tegmen mesencefálico (v. fig. 4.6A y B). El nervio troclear (IV
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par) corre por la región, separando las arterias cerebral posterior y cerebelosa
superior, hasta introducirse por el borde inferior del tentorio para llegar al
seno cavernoso. En la porción más anterior de la región corre la arteria
coroidea anterior, rama directa de la arteria carótida interna, que llega al
punto coroideo inferior, donde entra en el asta temporal del ventrículo lateral
(v. fig. 4.5C). Más atrás entra en la incisura lateral la arteria cerebral posterior
en su segmento P2, que corre alrededor del mesencéfalo y desde donde salen
ramas corticales, las arterias coroideas posteriores medial y lateral y la arteria
talamogeniculada. El nervio trigémino (V par) corre por la porción
infratentorial de la región hacia el cavum de Meckel y también por la porción
infratentorial de la región se encuentra la arteria cerebelosa superior antes de
su bifurcación en sus dos ramas terminales superior e inferior. La principal
vena de la incisura es la vena basal de Rosenthal, que corre aplicada al techo
de la región sobre la arteria cerebral posterior, hasta que desemboca en la
vena de Galeno. La incisura lateral está ocupada por las cisternas crural y
ambiens. La cisterna crural es anterior y se encuentra entre el uncus y el
pedúnculo cerebral. Por detrás, la cisterna ambiens ocupa la región hasta la
cisterna cuadrigeminal. La cisterna ambiens se extiende por encima y debajo
del borde libre del tentorio.
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FIGURA 4.5 Lóbulo temporal.
A) Cara lateral del lóbulo temporal derecho. Se ha expuesto el giro temporal
superior (GTS), que se extiende entre la cisura de Silvio (cs) y el surco temporal
superior (sts), y se funde en superficie posteriormente con el giro supramarginal
(GSM). El giro temporal medio (GTM) se emplaza entre los surcos temporal
superior e inferior. Se ha preservado la vena silviana superficial (vss) y el
complejo venoso de la vena de Labbé (vL), que drena en el seno transverso (st)
(PF: polo frontal; PO: polo occipital; PT: pterion). B) Cara basal del lóbulo
temporal derecho. El giro temporal más medial es el giro parahipocampal (GPH),
que se continúa por delante con el uncus (UN). Lateralmente se encuentra el
surco colateral (scl), que por delante se continúa con el surco rinal (sr), que
separa el uncus del polo temporal (PT). Lateralmente al surco colateral se
encuentra el giro temporooccipital o giro fusiforme (GFUS) y por fuera el surco
temporooccipital (sto). Finalmente, se encuentra la superficie basal del giro
temporal inferior (GTI). No hay una separación clara entre los lóbulos temporal y
occipital. C) Visión superior del lóbulo temporal izquierdo, que ha sido
separado de las estructuras del lóbulo central (central core). En la cara superior
del lóbulo frontal se encuentra el planum polare (PP) y temporale (PT) que forman
parte del opérculo temporal de la cisura de Silvio. Detrás están los giros
transverso anterior de Heschl (GH) y medio (GTM). En el limen de la ínsula (LI)
gira la arteria cerebral media (ACM). Se expone el asta temporal (AsT), donde se
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aprecia la eminencia colateral (EC), y atrio (AT) del ventrículo