Rafael é uma criança de 9 meses de idade, sexo masculino, leucoderma, brasileiro. Mãe relata que é a primeira vez que busca atendimento na unidade ...

Rafael é uma criança de 9 meses de idade, sexo masculino, leucoderma, brasileiro. Mãe relata que é a primeira vez que busca atendimento na unidade de saúde pois veio da Bahia em busca de melhores condições de vida. Reside há um mês na rua dos Jacarandás, bairro Fazendinha em Belo Horizonte. 

Criança nascido de 32 semanas de gestação, parto Cesárea. Recebeu leite materno do banco de leite no primeiro mês de vida e após esta idade a mãe iniciou o uso de fórmula, porém manteve até 3 meses. Após esta idade, substituiu pelo leite integral, pois seu marido ficou desempregado. Mãe relata que a criança come bem e oferece a ela diariamente almoço com batata cozida ou mandioca, arroz, ovo e feijão. De manhã banana amassada, leite integral e a tarde biscoito com suco de fruta natural. Faz uso de polivitamínico e sulfato ferroso. 

Mãe relata que a criança esteve gripada na semana passada, mas melhorou com uso de xarope caseiro que ela mesma preparou com agrião e mel. 

Moram em casa alugada, quatro cômodos, saneamento básico e vivem com a renda do marido de 1 salário mínimo. Possui mais duas filhas de 5 e 14 nos de idade do primeiro casamento.

Relata que a filha adolescente tem dado muito trabalho, pois tem ficado a maior parte do dia sozinha no quarto de conversa com as colegas, se nega a sair com a família, dorme tarde e “não tem juízo nenhum”.

Ao Exame: 

Estado geral: alerta, corada, anictérica, acianótica, perfusão capilar menor que dois segundos, afebril (Tax: 36.7°), hidratada, elasticidade e turgor preservados, ativa, rola na maca, reativa, irritada à manipulação. Realiza busca ativa de objetos, leva objetos a boca, localiza som, rola na cama, brinca de esconde-achou, transfere objetos de uma mão a outra, duplica sílabas, ainda não senta-se sem apoio, não imita gestos, não faz movimento de pinça e não anda com apoio. Reflexos de preensão plantar e babinski presentes bilaterais

COONG: couro cabeludo íntegro, higienizado, fontanela anterior normotensa, pupilas isocóricas, fotorreativas, ausência de linfonodos palpáveis, mucosa oral íntegra, otoscopia sem alterações. 

AR: eupneica, simetria do tórax bilateral, MVF s/RA. Fr: 40 irpm

ACV: Bulhas normorrítmicas e normofonéticas em 2T. Fc: 100 pbm

AGU: meato urinário centralizado, presença de fimose, testículo palpável em bolsa escrotal e direita e ausente a esquerda, ausência de hérnias, lesões região anal e higiene

MMSS e MMII: Ausência de edemas, ausência de lesões. 

Medidas antropométricas:

Peso 6.900gr        Comprimento: 64 cm    Perímetro cefálico: 42 cm