Quando a sua análise estiver concluída, registre em um relatório as suas conclusões; desde o momento anterior ao acidente, passando pelo fato ocorrido e listando todas as possíveis causas que podem estar amparadas pelas evidências colhidas ao longo da investigação. É muito comum que as empresas apresentem um relatório padrão para registro, análise e investigação de acidentes. Então, você terá apenas o trabalho de preencher o documento com as suas anotações. Devemos estar atentos ao fato de que os leitores do relatório não estão apropriados do conhecimento adequado para entendê-lo, por isso é necessário que a explicação seja objetiva, mas detalhada. Destacamos que ela precisa indicar que as conclusões estão baseadas em evidências e em fatos. As suas conclusões devem ser seguidas pelas suas recomendações que, na realidade, são as medidas e as ações que devem ser implantadas para corrigir a situação e evitar que o acidente volte a ocorrer. Essa etapa é considerada a mais importante, pois as medidas e as ações devem ser bem específicas, com o objetivo de eliminar a raiz do fato. É preciso ter atenção para que as conclusões sejam de ordem geral, desta forma, reduzem tempo e esforço. Por exemplo, se você determinar que a causa de um fato foi um corredor escuro, a recomendação não deve ser apenas em iluminar melhor esse corredor, mas também verificar outros locais com pouca iluminação e corrigir esse detalhe em todos os lugares, dessa forma estaremos realmente agindo na prevenção de acidentes de forma geral e não apenas corretiva e pontual. Recomendações para ações disciplinares, caso tenha ocorrido um erro humano, jamais deverão ocorrer, pois esse não é o papel da investigação. Portanto, não devem constar no relatório. Esse tipo de atitude, se for o caso, deverá partir do gestor da área ou do setor de recursos humanos, a partir de uma avaliação realizada fora do contexto do relatório do acidente. Após a conclusão do relatório, é o momento de implantar as recomendações realizadas. Para isso, o plano de ação deve ser elaborado com a participação de várias pessoas. Os participantes podem ser da manutenção, da engenharia, da parte predial e da produção. Ao técnico de segurança, cabe o acompanhamento ou o monitoramento das ações, com o objetivo de verificar se as ações estão sendo implantadas conforme foi acordado entre todos. A melhor forma para realizar esse acompanhamento, é por meio da utilização de um plano de ação. Este que é um documento normalmente elaborado em forma de tabela, na qual constam diversos itens informativos sobre as ações, os quais permitem o acompanhamento da execução de cada uma delas. Vamos analisar um modelo: Plano de ação O que será feito? Onde será feito? Quem fará? Quando? Situação Instalar lâmpadas no corredor Administrativo José da Silva – Eletricista 31/10/2017 Em andamento ou concluído Figura 4 – Plano de Ação a promoção da melhoria contínua. Ele reflete, em suas quatro fases, na base da filosofia do melhoramento contínuo. Por ser uma ferramenta bastante intuitiva, pode ser aplicada a qualquer tipo de projeto, dos mais simples aos mais complexos. É uma ferramenta que ajuda a direcionar, no sentido de obter uma melhoria substancial nos trabalhos, pois ela identifica possíveis falhas e oportunidades, as quais podem ser aprimoradas, tornando possível vislumbrar as implantações das recomendações formuladas em qualquer análise de eventos danosos, podendo ser de qualquer tipo e de qualquer área. No caso específico da segurança no trabalho, essa ferramenta pode muito bem ser utilizada para a prevenção de acidentes e para agir corretivamente; isto é, depois de ocorrido o acidente. Serve também para fazer o acompanhamento das ações implantadas, verificando se os resultados esperados estão sendo alcançados. Ciclo PDCA As quatro fases do PDCA são as seguintes: 1.ª Fase Plan (planejamento) Nessa fase é realizado todo o planejamento para implantar uma ação visando eliminar um problema. Do (execução) Esta é a fase da implementação do planejamento. 2.ª Fase 3.ª Fase Check (verificação) É quando se verifica se o planejado foi consistentemente alcançado, por meio da comparação dos dados. 4.ª Fase Act (agir corretivamente) Nessa fase existem duas alternativas: agir, se os resultados esperados não foram alcançados, ou adotar como padrão o que foi planejado na primeira fase. O ciclo do PDCA pode ser desdobrado em oito passos, sendo normalmente conhecido como método de análise e solução de problemas. Esses oito passos estão representados a seguir: Action (Agir) Plan (Planejar) Do (Executar) 1 2 3 4 Execução5 8Padronização 7Ação 6 A C B D Nosso problema Medição Mão de obra Método Meio ambiente Máquinas Matéria-prima Passo 1 Passo 2 Passo 3 Identificação do problema Selecionar o problema a ser resolvido, priorizando os temas existentes É preciso ser específico para identificar o problema. Nada de histórias longas especificando dados ou soluções, esses detalhes serão colocados posteriormente em campos específicos. Análise do fenômeno Entender o problema, levantando seu histórico e a frequência de ocorrência Observar as características no local, tais como: ambiente, instrumentos, confiabilidade dos padrões, treinamento, entre outras De forma resumida, é o momento de encontrar todos os dados possíveis sobre o problema a ser estudado. Análise do processo Identificar e selecionar a causa-raiz do problema Buscar todas as possíveis causas do problema estudado. Colocá-las na “espinha de peixe” (diagrama de causa e efeito ou 6M), dentro das seis dimensões (6M) que são: mão de obra, método, material, meio ambiente, máquina e medida. Em seguida, fazer uma verificação e descobrir as causas do problema. A seguir, apresentamos as explicações de cada uma das seis dimensões do diagrama do tipo espinha de peixe: Método São todas as possíveis causas do problema que podem ser relacionadas com a forma de realização da tarefa e que se referem diretamente ao problema levantado. Medida São todas as possíveis causas do problema que podem ser mensuradas e que se relacionam com o problema. Mão de obra São todas as possíveis causas do problema que podem ser relacionadas com a pessoa que está envolvida na execução da tarefa. Máquina São todas as possíveis causas do problema que podem ser relacionadas com uma máquina ou dispositivos envolvidos na tarefa do problema. Meio ambiente São todas as possíveis causas do problema que podem ser relacionadas com meio ambiente, saúde e segurança. Material São todas as possíveis causas do problema que se relacionem com o material envolvido na tarefa do problema. Figura 5 – Ciclo do PDCA Fonte: . Acesso em: 05 set. 2017. Figura 6 – Espinha de peixe Fonte: . Acesso em: 05 set. 2017.