O prontuário médico é composto por várias partes essenciais que garantem a documentação adequada do atendimento ao paciente. As cinco partes principais de um prontuário médico são: 1. Identificação do Paciente: Dados pessoais, como nome, idade, sexo, endereço e informações de contato. 2. História Clínica: Informações sobre o histórico de saúde do paciente, incluindo doenças anteriores, alergias e medicações em uso. 3. Exame Físico: Resultados de exames físicos realizados pelo médico, incluindo sinais vitais e observações clínicas. 4. Diagnóstico: Diagnósticos realizados com base nas informações coletadas e exames realizados. 5. Tratamento e Evolução: Registro das condutas adotadas, tratamentos prescritos e evolução do estado de saúde do paciente. Essas partes são fundamentais para a auditoria interna, pois permitem a verificação da qualidade do atendimento e a conformidade com as normas estabelecidas.