O QUE VERIFICAR NO EXAME FÍSICO GERAL?

oi mana, não sei se vai te ajudar, mas sigo esse roteiro sempre. 

MODELO DE ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

Paciente ________
Idade _____ Sexo _____
Quarto _____ Leito___
Hora ______

Diagnóstico __________ 
 Data: ......../......./...... folha nº ___

Assumo plantão com paciente ..... / Deixo plantão com paciente ... 

Consciente, confuso

Calmo ou agitado

Hidratado ou desidratado

Hipocorado ou corado

Orientado no tempo e espaço, apresenta momentos de confusão

Estremidades frias ou aquecidas

Acamado ou em repouso no leito

Deambulando com auxilio, ou em cadeira de roda

Relacionando-se com o meio, ou comunicando-se através de gestos

Acianotico ou cianótico

Normotenso, hipotenso ou hipertenso

Terminologia PA

???? Hipertensão: PA acima da média
???? Hipotensão: PA inferior à média
???? Convergente: a sistólica e a diastólica se aproximam
???? Divergente: a sistólica e a diastólica se afastam

 Valores de referência para pressão arterial

 ???? Hipotensão – inferior a 100 x 60
???? Normotensão – 120 x 80
???? Hipertensão limite – 140 x 90
???? Hipertensão moderada – 160 x 100
???? Hipertensão grave – superior a 180 x 110

Pulsação

Terminologia Pulso*

⏱ Pulso normocádico: Batimento cardíaco normal
⏱ Pulso rítmico: os intervalos entre os batimentos são iguais
⏱ Pulso arrítmico: os intervalos entre os batimentos são desiguais
⏱ Pulso dicrótico: dá impressão de dois batimentos
⏱ Taquisfigmia: pulso acelerado
⏱ Brasisfigmia: frequência abaixo da faixa normal
⏱ Pulso filiforme: indica redução da força ou do volume do pulso periférico

 Valores de referência para pulsação

???????? Adultos – 60 a 100 bpm;
???????? Crianças – 80 a 120 bpm;
???????? Bebês – 100 a 160 bpm.

Eupneico, dispnéico, bradipneico ou taquipneico

Terminologia Respiração

????????‍⚕ Eupneia: respiração normal
????????‍⚕ Dispneia: é a respiração difícil, trabalhosa ou curta. É sintoma comum de várias doenças pulmonares e cardíacas; pode ser súbita ou lenta e gradativa.
????????‍⚕ Ortopneia: é a incapacidade de respirar facilmente, exceto na posição ereta.
????????‍⚕ Taquipneia: respiração rápida, acima dos valores da normalidade, frequentemente pouco profunda.
????????‍⚕ Bradipneia: respiração lenta, abaixo da normalidade
????????‍⚕ Apneia: ausência da respiração
????????‍⚕ Respiração de Cheyne-Stokes: respiração em ciclos, que aumenta e diminui a profundidade, com períodos de apneia. Quase sempre ocorre com a aproximação da morte
????????‍⚕ Respiração de Kussmaul: inspiração profunda seguida de apneia e expiração suspirante, característica de como diabético.
????????‍⚕ Respiração de Biot: respirações superficiais durante 2 ou 3 ciclos, seguidos por período irregular de apneia.
????????‍⚕ Respiração sibilante: sons que se assemelham a assovios

Afebril, pico febril, febril (maior que 37,8 º C)

Terminologia Temperatura

???? Hipotermia: Temperatura abaixo de 35°C
???? Afebril: 36,1°C a 37,2°C
???? Febril: 37,3°C a 37,7°C
???? Febre: 37,8°C a 38,9°C
???? Pirexia: 39°C a 40°C
???? Hiperpirexia: acima de 40°C

 Valores de referência para a temperatura

???? Temperatura axilar: 35,8°C a 37°C
???? Temperatura bucal: 36,3°C a 37,4°C
???? Temperatura retal: 37°C a 38°C

Anotar se houve alguma anormalidade ou se o pacinte refere algo

Anotar se mantem venóclise

Venóclise é um método utilizado em enfermagem para infundir grande volume de líquidos dentro das veias, com o objectivo de administrar medicamentos, manter e repor reservas orgânicas de água, eletrólitos e nutrientes, restaurar equilíbrio ácido-básico, restabelecer o volume sanguíneo.

Anotar se paciente mantém intracath em jugular ou subclávia D ou E

Anotar se paciente mantém cateter ou mascara de oxigênio, com auxílio de cateter nasal, ou nevoa úmida e à quantidade de litros/ minutos, nebulização continua ou ventilação mecânica.

Anotar se paciente está com SNG ou se esta com sondas e se são para drenagem ou gavagem

Anotar se paciente está com SVD ou diurese espontânea, anotar aspecto e debito

Anotar se paciente está com curativo, tipo de curativo e secreções presentes( observar se o ferimento está limpo e seco ou contem secreções serosa, sanguinolenta ou purulenta.

Anotar se paciente mantem drenos, anotar região, debito e aspecto das secreções

Anotar se paciente aceitou ou recusou a dieta

Se paciente estiver evacuando e com eliminações vesicais presentes, anotar apenas eliminações fisiológicas presentes

Anotar horários e todas as intercorrências do plantão

Medicar segundo prescrição medica e checar a medicação no ato de sua administração

Anotar cada procedimento efetuado segundo prescrição de enfermagem e quando mudar de decúbito, anotar posição colocada.

Observação, nunca esquecer de assinar ou carimbar as anotações.