Sangramentos da gravidez

Prévia do material em texto

SANGRAMENTOS DA GRAVIDEZ 
Primeira metade —> 20 semanas <— Segunda metade 
 
USG Transvaginal: 
• 4 semanas = saco gestacional 
• 5 semanas = vesícula vitelínica 
• 6/7 semanas = embrião / BCE + 
• Saco gestacional ≥25mm = embrião / > 10mm = vesícula vitelínica 
 
SANGRAMENTOS DA PRIMEIRA METADE DA GRAVIDEZ 
 
1 - Abortamento: 
• < 20 semanas ou <500g + sangramento + cólica = pensar!!! 
• Primeiro exame: especular 
• Colo aberto: 
• Incompleto: útero menor com restos (endométrio > 15mm) / conduta = esvaziamento 
• Inevitável: útero compatível (embrião) / conduta = esvaziamento 
• Infectado: sinais de infecção (febre, odor fétido e leucocitose) / conduta = ATB (clinda e 
genta 7-10 dias) + esvaziamento urgente com ocitocina (diminui perfuração) 
• Colo fechado (= USG): 
• Completo: útero menor e vazio, endométrio < 15mm / conduta = orientação 
• Ameaça: útero compatível com feto vivo / conduta = repouso relativo e antiespasmódico 
• Retido: útero menor e feto morto / conduta = esvaziamento —> Se IG menor que 7 
semanas, repetir em 15 dias para avaliar BCF 
• Ameaça x Retido = USG 
• Sempre avaliar incompatibilidade Rh!!! 
• Esvaziamento: 
• ≤ 12 semanas = AMIU (útero pequeno) ou curetagem 
• >12 semanas = Sem feto (incompleto) -> curetagem / Com feto (inevitável) -> misoprostol ± 
curetagem 
• Colo fechado = Misoprostol para preparo 
• Classificação: 
• Precoce (≤ 12 semanas) ou tardio (>12 semanas = avaliar se tem feto antes da curetagem) 
• Espontâneo ou provocado: 
• Permitido: 
• Anencefalia: diagnóstico inequívoco / só após 12 semanas / laudo do USG assinado por 2 
médicos / pode ser realizado a qualquer momento (antecipação terapêutica do parto) 
• Estupro: < 20-22 semanas 
• Risco a vida: 2 médicos assinam laudo 
• Outras malformações = autorização judicial 
• Esporádico (causa mais comum é por anormalia cromossomial como trissomia ou aneuploidia 
do 16) x Habitual (≥ 3 abortamentos consecutivos) 
• Esporádio e precoce = não investigar 
• Habitual: 
 
 
• Incompetência istmo-cervical: aborto tardio / colo fica curto / dilatação indolor / feto vivo e 
morfologicamente normal / abortamento cada vez mais precoces / histeroscopia com 
dilatação >8mm ou USTV na gravidez = Circlagem entre 12-16 semanas (Mc Donald), até 
no máximo 24 semanas e 4cm —> retirar com 36 semanas ou se RPMO 
• SAF: colo normal / lúpus / anticorpos positivos (anticardiolipina, anticoagulante lúpido, anti- 
beta 2 glicoproteina dosados 2x 12/12 semanas) / tromboses / feto morto / critério clinico 
(trombose arterial ou venosa, morte intrauterina de feto normal > 10 semanas, parto 
prematuro <34 semanas de feto normal por DHEG ou ≥3 abortamentos espontâneos com 
IG menor que 10 semanas excluindo outras causas) / critério laboratorial (anticardiolipina, 
lúpico ou antibeta2-glicoproteina) = Heparina (profilática se só evento obstétrico) + AAS 
• Insuficiência de corpo lúteo: aborto precoce (após isso a placenta assume) / falta de 
progesterona / colo normal = Progesterona oral ou vaginal até 12 semanas 
• Malformação uterina: septo intrauterino = septoplastia 
• bHCG deve duplicar ou aumentar 66% em 48h e progesterona deve ser > 25, caso contrário = 
abortamento ou ectópica 
 
2 - Doença trofoblástica gestacional: 
• Sangramento + aumento de útero + pré-eclampsia precoce (com <20 semanas) + vesículas 
• Benigna: mola hidatiforme completa e parcial 
• Mola completa: fecundação de SPTZ normal com óvulo sem material genético (diploide) / não 
é embrião / 20% sofre malignização / genes paternos / níveis muito elevados de BCG / ecos 
dispersos uterinos 
• Mola parcial: fecundação com 2 SPTZ (triploide) / 5% maligniza / tecido fetal (mais bem 
diferenciado) / sangramento em suco de ameixa + embrião / BCG pouco elevado / ecos 
dispersos placentários 
• Maligna: mola invasora (mais comum, pode vir a partir de gravidez normal), coriocarcinoma 
(mais comum após gestação não molar) e tumor trofoblástico do sítio placentário (produz 
lactogênio placentário e é mais agressivo = sempre HT) 
• Clínica: 
• Sangramento de repetição 
• Suco de ameixa 
• Vesículas em cacho de uva 
• Aumento de útero ou útero em sanfona 
• Hiperêmese 
• BHCG muito elevado (pode provocar hipertireoidismo) 
• Sintomas gravídicos exuberantes (toxemia gravídica <24 semanas) 
• USG: vesículas = flocos de neve / cachos de uva 
• Tratamento mola: 
• Esvaziamento uterino (Vacuoaspiração) + Histopatológico 
• Histerectomia se (não exclui malignização): prole constituida e > 40 anos 
• Anexos: NÃO (cisto tecaluteínico vai regredir) 
• Contracepção de alta eficácia (preferencialmente por ACO, não usar DIU se câncer atual 
porque perde o parâmetro do BCG 
 
 
• Malignização = QT (MTX) + Contracepção de alta eficácia (preferencialmente por ACO, não 
usar DIU se câncer atual porque perde o parâmetro do BCG) 
• Controle de cura: 
• Beta-HCG semanal/quinzenal (USP-SP) até 3 resultados negativos —> Mensal por 6 meses 
• MTX mais comum é para pulmão (RX tórax) 
• Segunda sítio metastático para vagina (exame ginecológico) 
• Avaliação tireoidiana 
• Sugere malignização: 
• 3 dosagens em ascensão ou Aumento por 2 semanas 
• 4 valores em platô (± 10%) 
• 6 meses ainda + (questionável) 
• Metástases (pulmão / vagina / pelve / fígado / cérebro) 
• USG com olho de coruja 
 
3 - Gravidez ectópica: 
• Clínica: atraso menstrual com dor abdominal 
• Fator de risco: 
• Ectópica prévia 
• Endometriose 
• Tabagismo 
• Raça negra 
• >35 anos 
• Cirurgia abdominal 
• DIP = Principal casua!!!!! 
• DIU (relativo). 
• B-HCG > 1.500 e útero vazio (sem SG) 
• USG: útero vazio > 4 semanas / anel tubário e sinal do halo 
• Localização mais comum = ampular (trompa) —> rompe mais quando está na porção ístmica 
• Clínica: atraso mentrual, sangramento discreto e dor abdominal / sinal de laffon, blumberg, 
Cullen e Proust (dor a mobilização no colo e fundo de saco de douglas) 
• Reação de Arias-Stella = sangramento vaginal discreto e espessamento endometrial (hipertrofia 
de glândula endometrial) 
• Diagnóstico padrão-ouro = Laparoscopia 
• Tratamento: 
• Rompimento de trompa ou sem desejo de engravidar = Salpingectomia (laparotomia se 
instável, se estável = laparoscopia) 
• Expectante se: ectópica integra + bHCG declinante <1500 e SG <3,5cm —> Seguimento com 
queda semanal de bHCG 
• Medicamentoso: ectópica integra + condições ideais (sem BCF / massa < 3,5-4 cm / bHCG < 
5.000) —> MTX injeção local ou sistêmico + bHCG dias 4 e 7 após medicação, deve cair 15% 
(se não cair, pode repetir mais 3x) 
• Cirúrgico conservador: ectópica integra com massa < 5cm e com desejo reprodutivo —> 
Salpingostomia por Laparoscopia 
• Avaliar incompatibilidade Rh 
 
 
 
DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL: 
• ABO: mais comum, sem profilaxia, icterícia precoce, não faz hidropsia, não é necessário 
sensibilização 
• Rh: mais grave, tem profilaxia, precisa de sensibilização, progressivamente mais grave 
• Sensibilização: mãe Rh - / DU - (se positivo, sai do protocolo) / pai Rh + / feto Rh + 
• Impedir a sensibilização!! E repetir em toda gravidez! 
• Pedir Coombs indireto: 
• Negativo = repetir 28 - 32 - 36 - 40 semanas 
• Positivo (significa sensibilização): 
• < 1:16 = seguimento mensal 
• > 1:16 ou história de complicação grave fetal = investigar anemia fetal —> doppler da 
cerebral média e cordocentese 
• Doppler da artéria cerebral média: não invasivo / avaliar volume máximo do pico sistólico / se 
maior que 1,5 / usado em mãe com passado de de gestação com feto acometido a partir da 
18 semana = cordocentese 
• Cordocentese: padrão-ouro / diagnóstico e tratamento (transfusão intrauterina) / invasivo 
(nunca é o primeiro exame) 
• Indicar imunoglobulina anti-D no: 
• Sangramento 
• Exame invasivo fetal (amniocentese ou cordocentese) 
• Após parto se confirmar que feto Rh+ 
• Com 28 semanas se Coombs ainda negativo (se Coombs + não fazer!!!) —> Deve-se 
realizar mesmo assim após o parto se feto Rh+ e Coombs indireto negativo 
• Avaliar imunoprofilaxia: 
• Coombsindireto = Deve positivar (se negativo, repetir dose) e negativar após 3 meses 
• Teste de Kleihauer = Deve ser negativo 
 
========================================================================== 
SANGRAMENTOS DA SEGUNDA METADE DA GRAVIDEZ 
A partir das 20 semanas 
 
1 - Descolamento Prematuro de Placenta: 
• Após 20 semanas 
• Fatores de risco: 
• Hipertensão arterial*** 
• Trauma 
• Idade > 35 anos 
• Polidramnia, gemelar 
• Drogas (tabaco / cocaína) 
• Quadro clínico (sangue irrita o útero): 
• Dor abdominal 
• Taquissistolia (≥ 6 contrações / 10 minutos) 
• Hipertonia 
 
 
• Sofrimento fetal agudo 
• Sangramento vaginal pode estar ausente (20%) —> Sangue escuro (hematoma) 
• Anemia desproporcional 
• Metrossístole: diminui sangramento 
• Diagnóstico = Clínico!!! (não pedir US) 
• Conduta: 
• Feto vivo: via mais rápida —> parto iminente (condições de aplicar fórceps) = vaginal / maioria 
das vezes por cesariana 
• Feto morto (DPP grave): via vaginal / se demorar = cesariana 
• Realizar antes amniotomia (diminui a pressão no hematoma, menor infiltração miometrial, 
diminui CIVD por reduzir passagem de tromboplastina para circulação materna) 
• Complicações: 
• Útero de Couvelaire (apoplexia uteroplacentária): infiltração miometrial com sufusão 
hemorrágica / atonia uterina por não conseguir contrair no pós-parto 
• Conduta: massagem + ocitocina ou uterotônico —> sutura B-lynch —> ligadura 
hipogástrica / uterina —> histerectomia total / subtotal 
• Síndrome de Sheehan: necrose hipofisária com amenorreia após qualquer hemorragia 
puerperal / agalactia 
• CIVD: passagem de tromboplastina para circulação materna —> Avaliação prática: 8ml de 
sangue 37ºC, se formação de coágulo em 5-10 minutos e permanecer firme por +15 min = 
afasta coagulopatia 
 
2 - Placenta Prévia: 
• Placenta próxima ou sobre orifício interno do colo confirmada após 28 semanas (antes faz 
migração placentária) 
• Entre colo e feto 
• Classificação: 
• Marginal 
• Parcial 
• Total 
• Quadro clínico: 
• Progressivo 
• Repetição 
• Espontâneo 
• Vermelho vivo 
• Indolor 
• Ausência de hipertonia e sofrimento fetal agudo 
• Fatores de risco: 
• Cesárea / Cureta / Cicatriz***** 
• Idade > 35 anos 
• Multiparidade 
• Endometrite 
• Tabagismo 
• Diagnóstico: clínico!! 
 
 
• Primeira conduta: exame especular 
• NÃO fazer toque vaginal 
• Fazer US 
• Conduta: 
• A termo + Sangramento = Interrupção 
• Prematuro = Depende da quantidade de sangramento: 
• Intenso —> Interrupção (> cesariana) 
• Escasso (leve a moderado) —> Expectante (corticoterapia) 
• Via de parto: 
• Total = cesárea 
• Parcial = maioria cesariana 
• Marginal = avaliar parto vaginal 
• Amniotonia quando possível (PV) = diminui hemorragia 
• Metrossístole: aumenta sangramento 
• Complicações: 
• Apresentação anormal 
• Acretismo placentário: 
• Complica com: Hemorragia / Infecção 
• Diagnóstico: 
• Suspeita = placenta prévia + cesárea anterior (> 2 cesáreas - 50%) 
• Pré-natal = USG ou RNM 
• Classificação e conduta: 
• Acreta (invade até esponjosa): extração manual 
• Increta (invade até miométrio): histerectomia 
• Percreta (invade até serosa): histerectomia 
• Se atinge órgãos adjacentes = ligadura 
 
3 - Roturas: 
Vasa prévia: 
• Vasos umbilicais desprotegidos do cordão umbilical passando entre a apresentação e o colo 
• Hemorragia fetal!!! 
• Doppler se: placenta baixa***, bilobada, suscenturiada e FIV 
• Fatores de risco: placenta bilobada / placenta suscenturiada / inserção velamentosa de cordão 
• Quadro clínico: sangramento vaginal após amniorrexe + sofrimento fetal agudo 
• Conduta: cesariana urgência 
 
Seio marginal: 
• Extrema periferia da placenta 
• Quadro clínico: sangramento em pequena quantidade, indolor, periparto, vermelho-vivo, 
autolimitado, tônus uterino normal, sem sofrimento fetal 
• Diagnóstico diferencial com placenta prévia 
• USG normal (≠ PP) 
• Diagnóstico: definitivo após parto (histopatológico) 
• Conduta: sangramento geralmente discreto = Bom prognóstico / Parto vaginal 
 
 
 
Uterina: 
• Mais comum 
• Fatores de risco: 
• Multiparidade 
• Kristeller 
• Parto obstruído (desproporção cefalo-pélvica) 
• Cicatriz uterina 
• Malformação uterina 
• Quadro clínico: 
• Iminência de rotura (Síndrome de Bandl-Frommel): 
• Anel palpável que separa o corpo do segmento 
• Ligamentos redondos distendidos 
• Rotura consumada —> dor melhora 
• Fácil percepção de partes fetais 
• Sinal de Reasens: subida da apresentação fetal após o toque 
• Sinal de Clark: enfisema subcutâneo com crepitação à palpação abdominal 
• Conduta: 
• Iminência = cesariana 
• Consumada = histerectomia ou histerorrafia