Sangramentos da Gravidez

Prévia do material em texto

SANGRAMENTOS DA 1ª METADE DA GRAVIDEZ
	QUANDO EU VEJO A GESTAÇÃO?
	DIAGNÓSTICO USG-TV
	4 semanas → saco gestacional (SG)
	5 semanas → vesícula vitelínica
	6-7 semanas → embrião / BCE +
SG > 25 mm → embrião
USG abdominal → demora 1 semana a mais para visualizar cada estrutura
	DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
	BETA-HCG > 1.500 → SACO GESTACIONAL
	1ª METADE
ABORTAMENTO
DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
GRAVIDEZ ECTÓPICA
	- 20 semanas -
	2ª METADE
Nas questões → sangramento na primeira metade com cólica e sangramento = abortamento (até prova em contrário – ex.: ectópica: IG > 4sem e sem saco gestacional; paciente jovem, com atraso menstrual e abdome agudo hemorrágico; mola: mulher com sangramento de repetição e útero maior que esperado pela IG; hipertensão precoce; hiperêmese; hipertireoidismo; saída de vesícula...)
ABORTAMENTO
1º exame → especular!
· Para determinar a origem do sangramento (ex.: o colo de gestantes apresenta-se mais friável, de maneira que, durante o ato sexual, por exemplo, pode ocorrer sangramento).
As trissomias são as causas mais frequentes de abortamento, sendo a trissomias do 16 a mais comum!
Anomalias cromossômicas são causas de abortamento precoce (até a 12ª semana gestacional) e não tardio!
	APRESENTAÇÃO CLÍNICA
	COLO ABERTO
	COLO FECHADO
	INCOMPLETO
	COMPLETO
	INEVITÁVEL
	AMEAÇA
	INFECTADO
	RETIDO
	COLO ABERTO
	CLÍNICA
	CONDUTA
	Incompleto
	Útero menor com restos
	Esvaziamento uterino
	Inevitável
	Útero compatível com embrião
	Esvaziamento uterino
	Infectado
	Febre, odor fétido, leucocitose...
	ATB*
Esvaziamento uterino
	COLO FECHADO
	CLÍNICA
	CONDUTA
	Completo
	Útero menor e vazio
(Endométrio < 15)
	Orientação
	Ameaça
	Embrião vivo com útero compatível
	Repouso
Analgésico
	Retido
	Embrião morto e útero menor
	Esvaziamento uterino
* Clindamicina + Gentamicina
Colo fechado: para diferenciar entre ameaça e aborto retido → USG
Colo aberto: para diferenciar entre incompleto e inevitável → esvaziamento
	ESVAZIAMENTO
O limite é 12 semanas → formação óssea da criança (risco de perfuração do útero)
	≤ 12 semanas
	AMIU (padrão-ouro) ou curetagem
	> 12 semanas
Avaliar presença de feto
	Sem feto (incompleto): curetagem
	
	Com feto (retido / inevitável): Misoprostol ± curetagem
 - Avaliar necessidade de curetagem após misoprostol
	OUTRAS CLASSIFICAÇÕES
	PRECOCE
	x
	TARDIO
	≤ 12 semanas
	> 12 semanas
	ESPONTÂNEO
	x
	PROVOCADO
	Legal: risco de vida, estupro e anencefalia
	ESPORÁDICO
	x
	HABITUAL
	Causa + comum: trissomia (16)
ABORTO PROVOCADO LEGAL
· Anencefalia (STF liberou em 2012) → qualquer IG
· Risco de vida materno (2 médicos assinam o laudo)
· Estupro (sentimental) * → perícia, juiz, BO não são necessários!
· Só pode ser realizado aborto até 20 - 22 semanas
· Outras malformações → não estão previstas em lei; somente com autorização judicial!
ABORTAMENTO HABITUAL
≥ 3 perdas → INVESTIGAÇÃO
· Incompetência istmo-cervical
· Síndrome do anticorpo antifosfolipídio
· Insuficiência do corpo lúteo
	INCOMPETÊNCIA ISTMO-CERVICAL
	CIRCLAGEM → 12 - 16 sem
+ usada: Mc Donald
	Aborto tardio
Colo fica curto
Dilatação indolor
Feto vivo
	SÍNDROME DO ANTICORPO ANTIFOSFOLIPÍDIO
	· Anticardiolipina
· Anticoagulante lúpico
· Anti-beta2 glicoproteína
* Necessário 2 titulações positivas de anticorpos
	Tratamento: AAS e HEPARINA
	Colo normal
Lúpus
Anticorpos (+)
Tromboses
Feto morto
Diagnóstico: 1 critério clínico + 1 laboratorial
	INSUFICIÊNCIA DO CORPO LÚTEO
	Tratamento: Progesterona 
(Até o final do 1º Trimestre)
	Precoce
 Progesterona
Colo normal
DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
Proliferação anormal do trofoblasto, com degeneração hidrópica
	BENIGNA
	MOLA HIDATIFORME 
 - Completa
 - Parcial
	MALIGNA
	Mola invasora (+ comum)
Coriocarcinoma
Tumor trofoblástico de sítio placentário
· A mola maligna não evolui apenas de uma mola benigna. A doença trofoblástica maligna pode acontecer a partir de qualquer gestação, até mesmo uma normal e saudável.
· A mola completa é quando um sptz (23x) fecunda um óvulo sem material genético, duplicando-se (46xx) e formando uma célula diploide com material genético paterno. O embrião não se forma, tendo 20% de chance de malignização.
· A mola parcial possui material genético do pai e da mãe, porém com fecundação de 2 sptz em 1 óvulo, formando uma célula triploide. Forma embrião (possui tecido fetal) e tem 5% de chance de malignização.
	MOLA COMPLETA
	
 23 X
 ÓVULO VAZIO 46 XX
· NÃO HÁ EMBRIÃO
· 20% = MALIGNIZAÇÃO
· GENES PATERNOS (sptz. duplica o material)
	MOLA PARCIAL
	
 23 X
 23 X 69 XXY
 23 Y
· TEM TECIDO FETAL
· 5% = MALIGNIZAÇÃO
· TRIPLOIDE (69 XXY)
 
	QUADRO CLÍNICO
	Sangramento de repetição, vesículas, “suco de ameixa”, hiperêmese, ↑ uterino e em “sanfona”
	↑↑ BETA-HCG → MOLA COMPLETA
Na mola parcial podemos ter beta normal
	USG: imagens nodulares hipoecóicas → flocos de neve ou nevasca
	TRATAMENTO
	Esvaziamento uterino + histopatológico
	Vácuo-aspiração
	Histerectomia
	Se prole definida
> 40 anos
	E os anexos?
	Vão regredir (não retirar)!
Os cistos teca-luteínicos presentes no ovário são fruto de hiperestimulação hormonal e regridem!
	CONTROLE DE CURA
	β-hCG
	Semanal até 3 negativos
Após → mensal até 6 meses
* (USP-SP - Zugaib: quinzenal até 3 negativos)
	Contracepção eficaz
	Exceto DIU
	SUGESTIVO DE MALIGNIZAÇÃO
	3 valores houve ↑
4 valores em platô 
6 meses ainda +
Metástases
	QT com MTX
GRAVIDEZ ECTÓPICA
	CLÍNICA
	β-hCG
	USG
	Atraso menstrual
Dor
	> 1500
	Útero vazio
· Local mais comum: TROMPA (1º AMPOLA / 2º ISTMO)
· Fatores de risco: ectópica prévia, endometriose, tabagismo, raça negra, > 35 anos, cirurgia abdominal, DIP e DIU (relativo)
· Sangramento: é fruto de um estímulo endometrial fraco (reação de Arias-Stella) – todas as vezes em que a mulher engravida existe um estímulo hormonal para que o endométrio se prepare para a gravidez. No caso de uma gravidez ectópica, a produção hormonal é fraca (incapaz de sustentar o endométrio) e ocorre sangramento discreto.
· A única ectópica que pode cursar com hemorragia vaginal intensa é a ectópica cervical!
	TRATAMENTO
	EXPECTANTE
	Ectópica íntegra e β-hCG declinante
Seguimento: ↓ semanal β-hCG
	MEDICAMENTOSO
METOTREXATE injeção local ou sistêmico
	Obrigatórios:
· Ectópica íntegra
Condições ideais (prognóstico):
· Sem BCF
· Massa < 3,5 cm
· β-hCG < 5.000
Comparar o 4º e 7º dia de β-HCG após o MTX → deve ↓ 15%; caso contrário, pode tentar de novo (se preencher os critérios) – máx de 3 tentativas
	CIRÚRGICO CONSERVADOR
(mantém a trompa)
	· Ectópica íntegra
· Desejo de gravidez
SALPINGOSTOMIA LAPAROSCÓPICA
	CIRÚRGICO RADICAL
(retira a trompa)
	· Ectópica rota
· Prole completa
SALPINGECTOMIA
	Laparoscopia (estável)
X
Laparotomia (instável)
DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL
Incompatibilidade ABO: 
· Mais comum
· Não tem profilaxia
· Não exige sensibilização
Incompatibilidade Rh: 
· Mais grave
· Tem profilaxia
· Exige sensibilização
	SENSIBILIZAÇÃO
	Mãe Rh –
DU -
	Pai Rh +
Feto Rh +
· Variante DU: caso a mãe seja DU (+), esta comporta-se como Rh+ e não entra no protocolo
· Na primeira gestação ocorre a sensibilização. Na próxima gestação, se a criança for Rh (+), a mulher irá produzir anticorpos e haverá hemólise (a doença é cada vez mais grave em gestações subsequentes, pois haverá cada vez mais produção de anticorpos).
	SEGUIMENTO
	COOMBS INDIRETO (-)
Não foi sensibilizada
	REPETIR COM 28, 32, 36 e 40 SEMANAS
	COOMBS INDIRETO (+)
	< 1:16
	MENSAL
	
	≥ 1:16
	INVESTIGAÇÃO FETAL*
O Coombs indireto (+) nos indica a formação de anticorpos / sensibilização.
INVESTIGAÇÃO DA ANEMIA FETAL
· Amniocentese (curva de Liley: bilirrubina) – não é mais utilizado
· Doppler da cerebral média (não invasivo: Vmáx) – velocidade máxima > 1,5 sugere hemólise significativa → encaminhar para cordocentese
· Cordocentese: padrão ouro (diagnóstico/ tratamento) – pode chegar a 3% de morte fetal (por isso não é o primeiro exame a ser realizado)
IMUNGLOBULINA ANTI-D
· Sangramento
· Exame invasivo ou parto (ideal < 72h)
· 28 semanas
Só fazer se coombs indireto negativo!
	COMO AVALIAR A IMUNOPROFILAXIA?
	COOMBS INDIRETO
	EFETIVA: teste positivo*
	TESTE DE KLEIHAUER
	EFETIVA: teste negativo **
(*) Coombs indireto positivo após aplicação da Ig (a Ig foi suficiente para destruir as hemácias fetais e ainda “sobrou” anticorpos). Caso o coombs indireto não positive: fazer mais uma dose.
· O Coombs indireto deve negativar em até 3 meses pós-parto – caso não negative significa que a paciente foi sensibilizada!
(**) Pesquisa de hemácias fetais na mãe
SANGRAMENTOS DA 2ª METADE DA GRAVIDEZ
Descolamento Prematuro de Placenta (DPP)
Descolamento prematuro após a 20ª semana
	Fatores de risco
· HAS, trauma, idade > 35, polidramnia, gemelaridade e drogas (tabaco / cocaína)
· Polidramnia e gemelaridade: útero distendido, quando a bolsa rompe ocorre retração uterina súbita, descolando a placenta
Quadro clínico
	SANGUE IRRITA O ÚTERO
	Dor abdominal
Taquissistolia
Hipertonia (útero lenhoso)
Sofrimento fetal agudo
Dor abdominal, taquissistolia, hipertonia, sofrimento fetal agudo, hemoâmnio e sangramento → o hematoma retroplacentário irrita o útero, causando dor abdominal e contrações exacerbadas!
· Sangue escuro
· 20% cursa com sangramento oculto
Diagnóstico
· Clínico
· Não é necessário USG!
Conduta
	FETO VIVO
	Via + rápida (cesariana)
 - Parto iminente: vaginal
	REALIZAR ANTES: AMNIOTOMIA
· Diminui a pressão no hematoma
· Diminui a infiltração miometrial
· Diminui tromboplastina para a mãe
	FETO MORTO
	Via vaginal
 - Se demorar: cesariana
	
Complicações
· Útero de Couvelaire (apoplexia uteroplacentária)
· Massagem FU + ocitócito (se não der certo: misoprostol via retal)
· Sutura de B-Lynch (diminui a chance de histerectomia)
· Ligadura hipogástrica / uterina
· Histerectomia (subtotal)
· Síndrome de Sheehan
· Necrose hipofisária com amenorreia
· CIVD
· Tromboplastina para a circulação materna
· Avaliação prática de coagulopatia: colher 8mL de sangue da paciente, colocar em tubo de ensaio a 37°C (segurar o tubo na mão fechada – não balançar o tubo); sangue que coagula em até 10 min e permanece firme por mais 15 min afasta coagulopatia
Placenta Prévia
· Placenta próxima ou sobre orifício interno do colo confirmada após 28 semanas
· Ocorre por falha na migração placentária após 28 semanas
	Classificação
· Marginal
· Parcial
· Total → indicação absoluta de cesárea
Fatores de Risco
· CIMET → Cesárea/curetagem, idade > 35, multiparidade, endometrite, tabagismo, gemelar
Quadro Clínico
· P – ProgressivoUSG: confirma o diagnóstico e classifica (para determinar conduta)
· R – Repetição
· E – Espontâneo
· V – Vermelho vivo (rutilante)
· I – Indolor
· A – Ausência de hipertonia e sofrimento fetal
Não realizar o toque vaginal!
Fazer exame especular primeiro!
	CONDUTA NO SANGRAMENTO
	A TERMO
	Interrupção
	PREMATURO
	Depende do sangramento
· Intenso → interrupção
· Escasso → expectante
	VIA DE PARTO
	TOTAL
	Sempre cesariana (indicação absoluta
	PARCIAL
	A maioria cesariana
	MARGINAL
	Avaliar parto vaginal
Complicações
· Apresentação anormal (não-cefálica), acretismo, puerpério anormal (hemorragia, infecção)
Acretismo Placentário
História típica: mulher com passado de ≥ 2 cesáreas anteriores e que nessa gravidez confirmou-se placenta prévia!
Diagnóstico
· Suspeita: placenta prévia + cesárea anterior
· Pré-natal: USG ou RNM
· Pós-parto: dificuldade de extração
	CLASSIFICAÇÃO
	CONDUTA
	ACRETA
	Até a camada esponjosa do endométrio
	Tentativa de extração manual (ainda há plano de clivagem)
	INCRETA
	Até o miométrio
	Histerectomia
	PERCRETA
	Até a serosa
	
Roturas
Rotura de Seio Marginal - o seio marginal é a extrema periferia do espaço interviloso
· Sangramento indolor, vermelho-vivo, espontâneo, periparto, tônus uterino normal e sem sofrimento fetal
· USG normal – diferencia de placenta prévia!
· Confirmação: histopatológica (após o parto)
· Conduta: sangramento discreto → bom prognóstico → parto vaginal
Rotura de Vasa Prévia – ruptura de vasos umbilicais desprotegidos entre a apresentação e o colo
· Fatores de risco: placenta bilobada, suscenturiada, inserção velamentosa de cordão
· Sangramento vaginal após amniorrexe + SFA
· Conduta: cesariana de urgência
Rotura Uterina
· Fatores de risco: multiparidade, Kristeller, parto obstruído, DCP, cicatriz uterina...
Sinal de Iminência
· Sinal de Bandl - anel separa corpo do segmento
· Sinal de Frommel - ligamentos redondos distendidos
Sinal de Rotura Consumada
· Fácil percepção de partes fetais
· Sinal de Clark → enfisema subcutâneo (crepitação à palpação abdominal)
· Sinal de Reasens → subida da apresentação fetal
Conduta
· Iminência: cesariana
· Consumada: histerorrafia ou histerectomia