Assistência ao Pré-Natal

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SAÚDE DA MULHER,SEXUALIDADE E PLANEJAMENTO FAMILIAR
Graduando do curso de Medicina pelo Centro Universitário Tiradentes -
UNIT/AL: Artur Bruno Silva Gomes
E-mail Institucional: artur.bruno@souunit.com.br
OBJETIVOS:
1- Compreender a dinâmica do pré-natal (consultas, exames, vacinas, exame
físico)
Assistência ao Pré-Natal
É o conjunto de medidas assistenciais, profiláticas e terapêuticas que têm por
intuito garantir o bem-estar materno, reduzir as complicações relacionadas à
gravidez e ao parto e promover o nascimento de um infante saudável.
❏ Datação precisa da idade gestacional;
❏ Identificação de fatores de risco e prevenção de complicações
obstétricas;
❏ Identificação e tratamento precoce de doenças intercorrentes;
❏ Avaliação do bem-estar materno e fetal;
❏ Educação e promoção de cuidados de saúde;
❏ Estímulo ao vínculo materno fetal e suporte psicossocial.
Primeira Consulta
História da Gestação Atual:
● Precisar a idade gestacional;
● Avaliar se a gravidez foi planejada, se foi espontânea ou por técnica de
reprodução assistida;
● Investigar eventuais queixas.
mailto:artur.bruno@souunit.com.br
História obstétrica: Informações de gestações anteriores: vias de parto, peso dos
recém-nascidos, idade gestacional, vitalidade dos filhos ao nascer,
intercorrências e complicações, intervalos interpartais, história de
aleitamento.
História ginecológica:
Padrão menstrual: menarca, padrões de ciclos anteriores;
Método de contracepção, tempo de uso e época da interrupção;
Sexualidade e doenças sexualmente transmissíveis.
História clínico-cirúrgica:
● Comorbidades;
● Uso regular de medicações;
● Alergia medicamentosa;
● Cirurgias prévias;
● Hemotransfusão;
● História vacinal.
História familiar:
● Doenças hereditárias ou malformações congênitas;
● Avaliar diabetes, hipertensão, gemelidade e doenças do parceiro.
História social:
● Situação conjugal;
● Suporte psicossocial à gestação;
● Animais domésticos;
● Profissão;
● Hábitos de vida: etilismo, tabagismo, dieta, sedentarismo.
Exame Físico
● Peso, altura e IMC;
● Aferição da pressão arterial;
● Exame clínico geral;
● Exame das mamas;
● Exame Obstétrico: delimitação do fundo uterino, ausculta dos
batimentos cardíacos fetais, avaliação do tônus e presença de atividade
uterina;
● Exame Especular: deve ser realizado mesmo em pacientes assintomáticas,
com o intuito de identificar eventuais vaginites, cervicites, condilomas.
Outras demandas:
❏ Solicitar exames complementares;
❏ Coletar colpocitologia oncótica em mulheres que não estejam em dia;
❏ Preencher cartão de pré-natal.
Na Atenção Primária à Saúde
● Deve ocorrer o mais cedo possível, idealmente até 16 semanas;
● Realizar o preenchimento do cartão da gestante com orientação para a
mesma mantê-lo sempre consigo;
● Identificar se gravidez foi planejada e se é bem-vinda. Abordar rede de apoio
da gestante, ciência e aceitação da família e do pai da criança;
● Orientar sobre cessação do tabagismo, álcool e outras drogas.
Avaliação de Risco Obstétrico: Em caso positivo para qualquer uma das questões
abaixo, encaminhar para avaliação em serviço especializado. Manter
acompanhamento conjunto na atenção primária, independente de haver
necessidade de continuidade do acompanhamento na atenção especializada.
Consultas Subsequentes
Deve ser direcionada para as queixas da paciente, procurando-se orientar e
amenizar os pequenos distúrbios da gestação:
● Avaliar hábitos de vida e estimular práticas saudáveis;
● Indagar quanto às expectativas e discutir sobre o parto e aleitamento;
● Registro vacinal.
Exame Físico
● Peso e avaliação da média de ganho ponderal semanal;
● Aferição da PA;
● Medida do fundo uterino;
● Ausculta do BCF com sonar e avaliação da estática fetal;
● Pesquisa de edema; exame especular e toque vaginal, caso haja indicação
clínica.
Manobras de Leopold
1 ºtempo: identificação do polo no fundo uterino;
2º tempo: palpação do dorso e das pequenas partes fetais;
3 tempo: avaliação da mobilidade da apresentação;
4 tempo: confirmação da apresentação fetal.
Outras demandas:
Avaliar e solicitar exames complementares;
Preencher cartão de pré-natal.
❏ Aprazamento das consultas:
❏ Até 32 semanas: mensalmente;
❏ 32 a 36 semanas: quinzenalmente;
❏ A partir de 36 semanas: semanalmente.
Na Atenção Primária à Saúde
Em muitos municípios, recomenda-se intercalar consultas médicas e de
enfermagem, devendo o enfermeiro solicitar avaliação médica diante de
qualquer alteração;
Orientar sobre amamentação e puerpério, principalmente sobre os benefícios da
amamentação exclusiva até os seis meses, via de parto, maternidade de referência;
Realizar continuamente a avaliação do risco obstétrico;
Abordar questões sociais e familiares que possam afetar a saúde da gestante e
do bebê;
Estimular marcação de consulta em saúde bucal;
Orientar a gestante a procurar a maternidade em caso de contrações frequentes
e persistentes (de 5 minutos, por pelo menos 60 minutos) ou em caso de perda
líquida abrupta;
Encaminhar à maternidade ao completar 41 semanas para avaliação de indução
do parto.
Identificação do Risco Obstétrico
Fatores de risco que permitem acompanhamento em Unidade Básica de Saúde
(Ministério da Saúde, 2012):
❏ Idade < 15 e > 35 anos;
❏ Ocupação: esforço físico excessivo, carga horária extensa, rotatividade
de horário, exposição a agentes físicos, químicos e biológicos,
estresse;
❏ Situação familiar insegura e não aceitação da gravidez, principalmente
quando se trata de adolescente ou situação conjugal insegura;
❏ Baixa escolaridade;
❏ Condições ambientais desfavoráveis;
❏ Altura < 1,45 metros;
❏ IMC que evidencie baixo peso, sobrepeso ou obesidade;
❏ Fatores relacionados à história reprodutiva anterior: recém-nascido com
restrição de crescimento, pré-termo ou malformado; macrossomia fetal;
❏ Síndromes hemorrágicas ou hipertensivas; intervalo interpartal < 2 anos
ou > 5 anos;
❏ Nuliparidade e multiparidade (cinco ou mais partos);
❏ Cirurgia uterina anterior; iteratividade (três ou mais cesarianas);
❏ Fatores relacionados à gravidez atual: ganho ponderal inadequado;
infecção urinária; anemia.
Fatores de risco que podem indicar encaminhamento ao pré-natal de alto risco
(Ministério da Saúde, 2012):
❏ Cardiopatias;
❏ Pneumopatias graves (incluindo asma brônquica);
❏ Nefropatias graves (como insuficiência renal crônica e em casos de
transplantados);
❏ Endocrinopatias (especialmente diabetes mellitus, hipotireoidismo e
hipertireoidismo);
❏ Doenças hematológicas (inclusive, doença falciforme e talassemia);
❏ Hipertensão arterial crônica e/ou caso de paciente que faça uso de
anti-hipertensivo (PA > 140 x 90 mmHg antes de 20 semanas de idade
gestacional);
❏ Doenças neurológicas (como epilepsia);
❏ Doenças psiquiátricas que necessitam de acompanhamento (psicoses,
depressão grave);
❏ Doenças autoimunes (lúpus eritematoso sistêmico, outras colagenoses);
❏ Alterações genéticas maternas;
❏ Antecedente de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar;
❏ Ginecopatias (malformação uterina, miomatose, tumores anexiais);
❏ Portadoras de doenças infecciosas como hepatites, toxoplasmose, infecção
pelo HIV, sífilis terciária (USG com malformação fetal) e DST (condiloma);
hanseníase; tuberculose;
❏ Dependência de drogas lícitas ou ilícitas;
❏ Fatores relacionados à história reprodutiva anterior: morte intrauterina ou
perinatal em gestação anterior, principalmente se for de causa desconhecida;
história prévia de doença hipertensiva da gestação, com mau resultado
obstétrico ou perinatal (interrupção prematura da gestação, morte fetal
intrauterina, síndrome HELLP, eclâmpsia, internação da mãe em UTI),
abortamento habitual ou esterilidade/infertilidade;
❏ Fatores relacionados à gravidez atual: restrição do crescimento
intrauterino, polidrâmnio ou oligoidrâmnio, gemelaridade, malformações
fetais ou arritmia fetal, distúrbios hipertensivos da gestação (hipertensão
crônica preexistente,hipertensão gestacional ou transitória),
❏ anemia grave ou não responsiva a 30 a 60 dias de tratamento com
sulfato ferroso,
❏ infecções como a rubéola e a citomegalovirose adquiridas na gestação,
❏ diabetes mellitus gestacional, desnutrição materna severa, obesidade
mórbida ou baixo peso (nestes casos, deve-se encaminhar a gestante para
avaliação nutricional),
❏ NIC III, alta suspeita clínica de câncer de mama ou mamografia com
Bi-rads ≥ III, adolescentes com fatores de risco psicossocial.
Fatores de risco que indicam encaminhamento à urgência/emergência
(Ministério da Saúde, 2012):
❏ Síndromes hemorrágicas;
❏ Suspeita de pré-eclâmpsia: pressão arterial > 140 x 90, medida após um
mínimo de 5 minutos de repouso, na posição sentada;
❏ Sinais premonitórios de eclâmpsia em gestantes hipertensas: escotomas
cintilantes, cefaleia típica occipital, epigastralgia ou dor intensa no
hipocôndrio direito;
❏ Eclâmpsia (crises convulsivas em pacientes com pré-eclâmpsia);
❏ Amniorrexe prematura;
❏ Isoimunização Rh;
❏ Anemia grave (hemoglobina < 8);
❏ Trabalho de parto prematuro;
❏ IG a partir de 41 semanas confirmadas;
❏ Hipertermia (Tax ≥ 37,8°C), na ausência de sinais ou sintomas clínicos de
IVAS;
❏ Suspeita/diagnóstico de abdome agudo em gestante;
❏ Suspeita/diagnóstico de pielonefrite, infecção ovular ou outra infecção que
necessite de internação hospitalar;
❏ Suspeita de trombose venosa profunda em gestantes (dor no membro
inferior, edema localizado e/ou varicosidade aparente);
❏ Investigação de prurido gestacional/icterícia;
❏ Vômitos incoercíveis não responsivos ao tratamento, com
comprometimento sistêmico com menos de 20 semanas;
❏ Vômitos inexplicáveis no 3º trimestre;
❏ Restrição de crescimento intrauterino;
❏ Oligoidrâmnio;
❏ Óbito fetal.
Casos clínicos que necessitem de avaliação hospitalar: cefaleia intensa e
súbita, sinais neurológicos, crise aguda de asma. Nos casos com menos de 20
semanas, as gestantes podem ser encaminhadas à emergência clínica;
Orientações Gerais
Dieta:
❏ Estimular o consumo de todos os grupos de alimentos: leite e derivados,
cereais e produtos derivados (preferencialmente integrais), raízes e
tubérculos, carnes magras, frutas, vegetais, óleos vegetais.
❏ Desencorajar o uso de frituras e a adição de açúcar, assim como o consumo
de alimentos ultraprocessados;
❏ As refeições devem ser fracionadas com, pelo menos, três refeições (café da
manhã, almoço e jantar) e dois lanches saudáveis por dia, evitando ficar mais
de três horas sem comer;
❏ Entre as refeições, beber pelo menos dois litros de água por dia. Evitar
ingerir líquidos durante as refeições, para prevenir pirose;
❏ O total de energia a ser consumido diariamente deve ser calculado
individualmente, considerando o estado nutricional da gestante, sua
idade e a prática de atividade física;
❏ Para prevenção de anemia, deve-se desestimular o consumo de café,
chá, mate, refrigerante, leite e alimentos ricos em fibras junto às
grandes refeições. Estimular o consumo de frutas ricas em vitamina C na
forma de sucos ou sobremesa;
❏ Os adoçantes edulcorantes devem ser usados de forma cuidadosa, com
atenção para os tipos permitidos: sucralose, aspartame, acesulfame-K,
sacarina;
Orientar profilaxia de toxoplasmose em pacientes com sorologia negativa ou
desconhecida: evitar consumo de alimentos crus fora de casa, lavar
cuidadosamente legumes, verduras e frutas, bem com os utensílios de cozinha que
os manipulam, e evitar contato com felinos.
Avaliação do Estado Nutricional: O estado nutricional é um importante fator
prognóstico nos desfechos da gestação. Preferencialmente, deve-se adotar o IMC
pré-gestacional para programação do ganho de peso na gravidez.
Caso esse seja desconhecido, pode-se recorrer a tabelas de IMC por idade
gestacional. Observação: não aplicável em gestações múltiplas.
Baixo peso (IMC < 18,5 kg/m2): Está associado a maior risco de CIUR, parto
prematuro e baixo peso ao nascer.
➔ Devem ser investigados: a história alimentar, hiperêmese gravídica,
infecções, parasitoses, doenças crônicas, transtornos alimentares;
➔ Aprazamento de consultas com intervalos menores e acompanhamento, se
possível, com profissionais da nutrição.
Sobrepeso (IMC entre 25 e 30 kg/m2) e obesidade (IMC > 30 kg/m2): Estão
associados ao risco aumentado de alterações metabólicas (resistência
insulínica e hiperinsulinemia fetal, dislipidemias, menor concentração de
ácido fólico, aumentando a predisposição a defeitos do tubo neural), diabetes
gestacional, macrossomia fetal, parto prolongado, maior taxa de cesariana e
complicações operatórias, malformações congênitas (DTN, anomalias
cardíacas, fendas faciais), síndromes hipertensivas, tromboembolismo venoso,
maior risco de obesidade e síndrome metabólica na infância e vida adulta do feto.
❏ Oferecer orientação nutricional à gestante e informação quanto às
complicações relacionadas à obesidade. Sempre que possível,
encaminhar aos profissionais de nutrição;
❏ Ressaltar que o desejável é manter e não perder peso.
Atividades profissionais: Algumas profissões podem estar associadas a riscos
obstétricos é importante aconselhar a gestante quanto à possibilidade de
transferência de função na empresa. Esse aconselhamento deve avaliar:
❏ Exposição a produtos químicos e biológicos, incluindo metais pesados,
solventes orgânicos, herbicidas;
❏ Ortostatismo prolongado;
❏ Esforço físico extenuante;
❏ Contato com pessoas com infecções.
Álcool e Tabagismo: Não há dose de álcool considerada segura durante a
gestação e o seu uso, assim como o uso de cigarro e drogas ilícitas, deve ser
fortemente desencorajado.
Uso de repelente: Após o início da epidemia de Zika vírus no país, tornou-se parte
mandatória do pré-natal o incentivo a práticas de proteção individual contra o vetor
da doença. A gestante deve ser encorajada a adotar um vestuário que reduza a
área de exposição ao mosquito, com uso de calças, blusas de manga
comprida e sapatos fechados; além de utilizar repelente sobre as áreas do
corpo expostas e sobre a roupa.
Medicamentos
ELE AJE NO [ÓVULO], interferindo portanto no DNA, NA FORMAÇÃO
Ácido fólico: A ingestão é recomendada no período periconcepcional, com intuito
de prevenir os defeitos do tubo neural (DTN), devendo-se administrar 400
microgramas/dia de 2 a 3 meses antes de engravidar até 12 semanas de
gestação. A dose é de 400 microgramas/dia para mulheres sem risco aumentado.
Já para mulheres com risco aumentado de DTN, a dose é de 5 mg/dia.
Apresentam risco aumentado pacientes:
Que tiveram outro filho com DTN;
Com história familiar de DTN (1o, 2o ou 3o grau);
Com diabetes pré-gestacional insulinodependente;
Com obesidade grau II ou mais (IMC > 35 kg/m2);
Que fazem uso de carbamazepina ou ácido valproico;
Que fazem uso de antagonistas do ácido fólico (MTX, amniopetrina).
Ferro: A administração profilática durante a gravidez reduz a prevalência de
anemia materna no momento do parto, todavia ainda é incerto se essa prática é
capaz de melhorar os desfechos perinatais (baixo peso ao nascer, parto pré-termo e
mortalidade perinatal) para mulheres bem nutridas e não anêmicas.
É recomendada a administração de 40 a 60 mg de ferro elementar (200 a 300 mg
de sulfato ferroso) a partir da 20a semana de gravidez, mantendo-a até 3 meses
pós-parto. A OMS recomenda sua utilização desde o início da gestação, uma vez
que aproximadamente 42% das mulheres no mundo são anêmicas.
A ANEMIA AUMENTA A CHANCE DE INFECÇÃO
Polivitamínicos: A administração durante a gravidez, quando comparada à
administração apenas de ferro e ácido fólico, mostrou redução significativa
❏ no risco de fetos com baixo peso ao nascer,
❏ pequenos para a idade gestacional e natimortos.
A maioria dos estudos demonstrando benefício do uso de polivitamínicos utilizou a
fórmula UNIMMAP, que contém os seguintes elementos:
➢ Ferro 30 mg; Ácido fólico 400 microgramas; Zinco 15 mg; Cobre 2 mg;
Selênio 165 microgramas; Vitamina A800 microgramas; Vitamina B1 1,4 mg;
Vitamina B2 1,4 mg; Niacina 18 mg; Vitamina B6 1,9 mg; Vitamina B12 2,6
microgramas; Vitamina C 70 mg; Vitamina D 5 microgramas; Vitamina E 10
mg; Iodo 150 microgramas.
Algumas literaturas recomendam no terceiro trimestre a suplementação de 200
mg/ dia de DHA (ômega 3) e EPA (ômega 6), uma vez que estudos recentes
evidenciam benefícios.
A suplementação de 1.000 mg/dia de cálcio elementar em gestantes e lactentes
entre 19 e 50 anos (1.300 mg/dia para meninas entre 14 e 18 anos), também não é
consenso, todavia estudos observacionais apontam a redução na incidência de
pré-eclâmpsia em áreas que as gestantes apresentavam baixa ingesta e foi
realizado a suplementação.
De acordo com ACOG, a suplementação de 600 ui de vitamina D deve ser realizada
em toda mulher em idade reprodutiva.
Vacinação
As vacinas inativadas podem ser usadas durante a gestação, devendo ser
evitadas apenas no primeiro trimestre.
São contraindicadas as vacinas de vírus vivo atenuado, como tríplice viral,
varicela, febre amarela (essa última pode ser considerada de acordo com o risco,
entretanto contraindicada na lactante).
OBS: A vacina do HPV, apesar de inativada, deve ser evitada em gestantes.
Imunização antitetânica: A vacina dT é indicada para a proteção da gestante
contra o tétano acidental e a prevenção do tétano neonatal.
Vacina dTpa (tríplice bacteriana acelular do tipo adulto)
Confere proteção adicional contra a coqueluche, sendo importante para a
prevenção da doença no recém-nato através da transferência dos anticorpos
maternos pela placenta e leite materno, até que o infante atinja a idade de receber a
vacina;
A vacina dTpa pode ser administrada em qualquer momento durante a gravidez,
mas a vacinação mais próxima do parto, entre 27 e 36 semanas, proporciona a
maior concentração de anticorpos maternos para serem transferidos ao feto.
Imunização anti-HBV:
Em função do risco da gestante não imunizada contrair a doença e transmiti-la
verticalmente ao feto, recomenda-se a vacinação contra Hepatite B após o
primeiro trimestre de gestação.
O esquema dessa vacina deve ser seguido conforme os calendários de vacinação
do adolescente e do adulto: 0, 1 e 6 meses;
Pacientes com vacinação incompleta devem receber apenas as doses
remanescentes.
Imunização contra influenza:
A gestante inclui-se no grupo de risco para as complicações da infecção pelo
vírus da influenza. Sendo assim, está indicada para todas as gestantes (mesmo
no primeiro trimestre), em dose única, durante os meses da sazonalidade do
vírus (períodos de campanha de vacinação).
Imunização contra hepatite A:
A vacina contra hepatite A é vacina inativada, portanto, sem evidências de riscos
teóricos para a gestante e o feto. Deve ser preferencialmente aplicada fora do
período da gestação, mas em situações de risco aumentado de exposição ao vírus
(como risco ocupacional ou viagem a locais com saneamento básico e manipulação
de alimentos não adequados e dificuldade de acesso à água potável) não está
contraindicada em gestantes.
Imunização contra meningococo:
A vacina meningocócica conjugada quadrivalente (tipos A, C, W135 e Y) deve ser
considerada opção para imunização das adolescentes e mulheres adultas,
principalmente em situações de surto da doença.
Imunização contra febre amarela:
De vírus vivo atenuado é contraindicada na gravidez, porém seu uso pode ser
permitido após ponderação do risco/benefício, quando se estima que o risco de
adoecer naturalmente seja maior do que o risco de receber a vacina (pacientes que
residem em áreas de grande risco de febre amarela ou que vão se deslocar para
região de risco da doença, na impossibilidade total de se evitar a viagem durante a
gestação; situações de surto da doença).
Imunização contra raiva:
Em situações de pós-exposição, a vacina contra raiva humana não é
contraindicada durante a gestação.
Profilaxias Específicas
● Profilaxia de Pré-eclâmpsia:
Pacientes com risco aumentado de pré-eclâmpsia devem receber ácido
acetilsalicílico (AAS) 100 mg/dia entre 12 e 37 semanas de gestação:
❏ Hipertensão arterial crônica;
❏ História de doença hipertensiva em gestação anterior;
❏ Diabetes tipo 1 ou tipo 2;
❏ Doença renal crônica;
❏ Doenças autoimunes: LES e SAF;
Dois ou mais fatores de risco listados abaixo:
Primigesta; Intervalo entre gestações > 10 anos; Idade > 40 anos; História
familiar de pré-eclâmpsia; Gestação múltipla; IMC > 35 kg/m2.
● Profilaxia de Parto Prematuro:
Pacientes com história de parto prematuro anterior devem ser identificadas
para que medidas preventivas adequadas sejam adotadas:
❏ Progesterona 200 microgramas via vaginal deve ser administrada a partir
de 16 semanas;
❏ Cerclagem deve ser oferecida para mulheres com incompetência
istmocervical (> 3 partos prematuros ou abortos de segundo trimestre).
Deve ser realizada entre a 12 e a 16 semana e o fio deve ser retirado na 37
semana de gestação.
EXAMES ULTRASSONOGRÁFICOS
➔ Gestações de baixo risco:
❏ Ultrassom transvaginal no momento do diagnóstico, visando confirmar
e datar a gravidez;
❏ Rastreio de primeiro trimestre: entre 11 e 13 semanas e 6 dias;
❏ Morfológico (± US-TV para medida do colo): entre 20 e 24 semanas; (2)
❏ Ultrassonografia obstétrica (± Doppler): com 32 e 38 semanas, para
avaliação de crescimento e bem-estar fetais.
Primeiro Trimestre
Indicações: Confirmar implantação tópica do saco gestacional;
Datar a gravidez (idealmente, através da medida do comprimento cabeça-nádega
CCN);
Documentar o número de embriões e sacos gestacionais;
Investigar a etiologia de sangramento: abortamento? Gestação ectópica? Mola
hidatiforme? Placenta de implantação baixa?;
Avaliar anomalias uterinas ou massas anexiais;
Rastreio de aneuploidias.
O que observar: O saco gestacional (SG) deve ser visualizado quando o beta HCG
sérico atinge um limiar de 1.500 unidades/mL. Caso não seja identificado no interior
da cavidade uterina, deve-se suspeitar de gestação ectópica devendo ser avaliado
anexos com cautela.
Após a implantação, o SG cresce 1-2 mm/dia em média;
A vesícula vitelínica deve ser visualizada obrigatoriamente em sacos gestacionais
com 20 mm de diâmetro médio;
A identificação de embrião é mandatória quando o SG atinge 25 mm de diâmetro
médio;
Os batimentos cardíacos devem estar presentes em embriões com mais de 5
mm de comprimento;
Translucência nucal: mede a quantidade de líquido na região da nuca do feto.
Acima de 3 mm, significa que pode estar havendo alguma alteração no seu
desenvolvimento.
Segundo Trimestre
Indicações: Estimativa da idade gestacional (quando não foi possível a
realização de USG no primeiro trimestre);
Estudo da morfologia fetal;
Avaliação de insuficiência cervical e risco de parto prematuro;
Medida do fundo uterino fora dos limites esperados para a idade gestacional;
O exame morfológico deve ser realizado, idealmente, entre 18 e 24 semanas de
gestação.
O que observar:
O comprimento cervical pode ser acessado à ocasião do morfológico com o intuito
de se estimar o risco de parto prematuro (aumentado quando colo < 20 mm em
pacientes sem história de parto prematuro anterior). Em caso de risco aumentado,
prescrever progesterona 200 mg via vaginal;
Um estudo pormenorizado do coração fetal (ecocardiograma fetal) deve ser
indicado nas situações de risco aumentado para defeitos cardíacos congênitos, a
partir do final do primeiro trimestre, 28 semanas em que são obtidas as melhores
imagens do coração fetal; no entanto, com o objetivo de rastreamento de
síndromes e malformações, a ecocardiografia pode ser indicada na mesma época
da ultrassonografia morfológica, entre 20 e 24 semanas.
Para as gestantes de risco muito alto, pode ser realizada a ecocardiografia fetal
transvaginal, entre 12 e 16 semanas de gestação (cariótipo fetal alterado,
translucência nucal aumentada, mais de um filho anterior com cardiopatia);
História familiar de cardiopatia congênita;
Idade materna maior que40 anos;
Óbito fetal em gestações anteriores;
Arritmia cardíaca fetal ou materna;
Gestação múltipla.
Terceiro Trimestre
Indicações:
❏ Avaliação do crescimento e bem-estar fetais;
❏ Avaliação do líquido amniótico;
❏ Medida do fundo uterino fora dos limites esperados para a idade gestacional;
❏ Confirmação da apresentação fetal;
❏ Acompanhamento da localização placentária, diante da suspeita de placenta
prévia.
Outros Exames para Avaliação Fetal
Doppler: Doppler da artéria umbilical é rastreador de risco fetal, estando
particularmente indicado em pacientes com risco aumentado de insuficiência
placentária e em fetos com restrição de crescimento.
Caso alterado, deve ser seguido de Doppler de Artéria Cerebral Média e, quando
houver centralização fetal, Doppler de Ducto Venoso.
O Doppler das artérias uterinas pode ser utilizado como marcador de risco
para o desenvolvimento de pré-eclâmpsia. Quando alterado, representa um
aumento de quatro a oito vezes no risco de pré-eclâmpsia e CIUR.
Cardiotocografia: (CTG), também conhecida como monitorização fetal
eletrônica, é um método não invasivo de monitorização dos batimentos
cardíacos fetais, cujo objetivo primário é a avaliação da vitalidade do concepto
(oxigenação) e consiste no registro gráfico simultâneo da FCF, dos
movimentos fetais e das contrações uterinas.
Ela é classificada em anteparto (ou basal) e intraparto.
➢ A primeira destina-se ao acompanhamento da saúde fetal na gestação
➢ A segunda propõe-se a monitorá-la durante o trabalho de parto.
Embora seja largamente utilizada, há fracas evidências de que a CTG anteparto
possa reduzir a morbidade e mortalidade perinatais. No entanto, a CTG permanece
como importante ferramenta para avaliação do bem-estar fetal, sobretudo, nas
gestações consideradas de alto risco.
Perfil Biofísico Fetal: Consiste na associação da CTG a parâmetros
ultrassonográficos de vitalidade fetal:
➢ movimentos respiratórios;
➢ movimentos corporais;
➢ tônus fetal;
➢ volume de líquido amniótico.
É o método mais utilizado para avaliação da vitalidade fetal.
EXAMES LABORATORIAIS
Tipagem Sanguínea e Fator Rh
Se Rh negativo: Solicitar coombs indireto, tipagem sanguínea e fator Rh do
parceiro.
Se parceiro Rh positivo ou desconhecido: Repetir coombs indireto mensalmente até
28 semanas, e quinzenalmente a partir de então.
Se coombs indireto positivo (> 1:16): Encaminhar para pré-natal de alto risco para
investigação de anemia fetal (pesquisa de anticorpos irregulares, velocidade de
fluxo da ACM e avaliar necessidade de cordocentese e/ou transfusão intravascular).
Hemograma Completo
A anemia durante a gestação pode estar associada a um risco aumentado de baixo
peso ao nascer, mortalidade perinatal e trabalho de parto prematuro.
Assim, o rastreio e o tratamento de anemia devem ser oferecidos. Caso a anemia
seja refratária ao tratamento com suplementação de ferro, outras causas de anemia
devem ser investigadas.
Entre os fatores de risco estão:
Dieta pobre em ferro; História de sangramento ou anemia hereditária; Doenças
crônicas e infecções de longa data não tratadas.
Nesses casos, deve-se avaliar exame parasitológico de fezes.
Glicemia de Jejum
Exame de rastreio precoce de diabetes gestacional, que pode ser oferecido
universalmente ou apenas para populações de risco (dependendo da rotina do
serviço).
TSH e T4 Livre
O rastreio de doença tireoidiana na gravidez é controverso.
Embora alguns estudos demonstrem que o hipotireoidismo na gravidez está
associado a desfechos obstétricos desfavoráveis (abortamento, baixo peso ao
nascer, parto prematuro, hipertensão gestacional, DPP, comprometimento do
neurodesenvolvimento fetal e pós-natal), não há evidências bem-estabelecidas de
que o rastreio e tratamento dessa condição previna tais desfechos.
2- Descrever as alterações fisiológicas da gestação
Modificações do Organismo Materno
Durante a gestação ocorrem alterações fisiológicas que acontecem, principalmente,
por fatores mecânicos e hormonais.
➔ Postura e Deambulação
A gestante adota uma postura de lordose lombar, com a base (os pés) alargada
e ombros para trás, apresentando uma marcha oscilante, chamada de
Anserina.
Isso ocorre pela mudança de tamanho e posição do útero (que se projeta em
direção à parede abdominal) e também pela liberação de relaxina pela placenta,
sendo esta capaz de promover um alargamento na sínfise púbica de 4 mm em
primíparas e de 4,5 mm em multíparas.
Metabolismo
Carboidratos: Há aumento na demanda de glicose por conta da presença do feto.
Com isso, há produção de hormônios contrainsulínicos e uma redução na
utilização periférica de glicose pela mãe.
Níveis elevados de hormônio lactogênio placentário (hPL), progesterona,
estrogênio e cortisol promovem um aumento na resistência insulínica (efeito
diabetogênico). Na gravidez avançada, há maior utilização de lipídios, para
preservar a glicose para o feto.
Metabolismo Lipídico: Ocorre acúmulo de lipídios nos tecidos da gestante e
hiperlipidemia gestacional (aumento dos triglicerídeos e pequeno aumento do
colesterol).
Os triglicerídeos não atravessam a barreira placentária, mas em jejum, eles
são utilizados pela mãe na produção de corpos cetônicos, que se difundem
pela placenta e são utilizados pelo feto.
Metabolismo Proteico: A concentração da maioria dos aminoácidos está reduzida
na gestação - por mais que as proteínas totais estejam aumentadas em valor
absoluto pela hemodiluição, elas têm suas concentrações reduzidas
(especialmente a albumina, que cai cerca de 20%).
Metabolismo Hidroeletrolítico: Ocorre retenção hídrica intra e extracelular (8 a 10
L). Para conservar sódio, acontece um sistema compensatório chamado de
“hiperaldosteronismo secundário da gravidez”.
A retenção hídrica ocorre pelos seguintes motivos:
● retenção de sódio,
● novo nível de osmolaridade (tanto por razões hidreletrolíticas, quanto pela
hipoalbuminemia),
● redução no limiar da sede e redução da pressão oncótica.
Como consequência, ocorrem redução na concentração de hemoglobina sérica,
diminuição do hematócrito, redução na concentração de albumina, aumento
do débito cardíaco, elevação do fluxo plasmático renal (a taxa de filtração
glomerular aumenta em cerca de 50%) e edema periférico.
Metabolismo do cálcio: Há redução na concentração de PTH, aumento da
absorção intestinal de cálcio e elevação nos níveis de vitamina D (de origem
placentária e materna).
Sistema Cardiovascular
No início da gravidez ocorre vasodilatação periférica (por aumento no óxido
nítrico), com redução da resistência periférica (35%), aumento da frequência
cardíaca (10 a 20%), aumento do volume sistólico (10%) e elevação do débito
cardíaco (30 a 50%), havendo o seu pico máximo entre 20 e 24 semanas de
gestação. A maioria das grávidas apresenta redução dos níveis de pressão arterial
(10%).
A pressão venosa nos membros inferiores aumenta cerca de três vezes pela
pressão do útero sobre a veia cava inferior e sobre as veias pélvicas.
Há tendência a lipotimia, hipotensão ortostática, edema de membros inferiores,
varizes e hemorroidas.
Sistema Sanguíneo
Ocorre hemodiluição, com redução no número de hemácias na concentração de
hemoglobina e no hematócrito, e aumento no número de leucócitos no VHS e
na concentração de fibrinogênio.
A definição de anemia na gestação (ACOG, 2008) é com hemoglobina e
hematócrito abaixo de, respectivamente,
➢ 11 g/L e 33% no primeiro trimestre;
➢ 10,5 g/L e 32% no segundo trimestre;
➢ 11 g/L e 33% no terceiro trimestre.
Sistema Urinário
Alterações Anatômicas: Acontece dilatação significativa de ambos os ureteres e
pelves renais, devido à atonia causada pela progesterona e por compressão
extrínseca pelo útero. O fator mecânico é mais evidente à direita, pela
dextroversão uterina.
Alterações Funcionais: Aumento no fluxo plasmático renal (60 a 70%), aumento
na taxa de filtração glomerular renal (50%), aumento na depuração de várias
substâncias (como creatinina), reduçãona concentração plasmática de ureia e
creatinina, glicosúria fisiológica.
Sistema Respiratório
Em virtude da vasodilatação, tem-se hiperemia e edema da mucosa do sistema
respiratório superior (predispõem a congestão nasal e epistaxe).
Ocorrem, também,
● redução na Capacidade Residual Funcional em 20%;
● Hiperventilação Fisiológica (que ocasiona alcalose respiratória
compensada) - responsável pelos sintomas de dispneia;
Sistema Digestório
No primeiro trimestre, é frequente o aparecimento de náuseas e vômitos, pelos
níveis crescentes de hCG e estrogênios.
Há alta incidência de pirose na gestação, devido ao aumento da pressão
intra-abdominal e à atonia do sistema gastrointestinal (relaxamento da
musculatura e das artérias), causada pelos hormônios gestacionais - fator que
também causa constipação intestinal.
Tireoide
Sofre aumento de 10 a 20% (hiperplasia e hipervascularização). O hCG tem
atividade tireotrófica. Com isso, T4 total cresce acentuadamente no primeiro
trimestre e se estabiliza no segundo - os níveis de T4 crescem ligeiramente
(coincidindo com o pico de hCG) e depois retornam ao normal. O TSH costuma
diminuir.
Pele e Pelos
É comum aparecerem estrias no abdome e seios. A pele se torna mais oleosa
em virtude do incremento na secreção das glândulas sebáceas, promovido pela
ação da progesterona, acarretando numa maior queda de cabelo.
Linha Alba pigmenta-se no abdome inferior (tornando-se linha nigra) e há
pigmentação, também, da vulva, aréola e face (pode haver melasma ou cloasma).
A hipertricose, telangiectasia e eritema palmar também são fenômenos fisiológicos
da gestação.
Vulva e Vagina
Vagina: Torna-se mais vascularizada e ocorre espessamento do epitélio
vaginal, com aumento na descamação, que é responsável pelo aumento na
secreção vaginal.
Vulva: Pigmenta-se e torna-se arroxeada (sinal de Jacquemier).
Útero
Primeiro trimestre: embebição gravídica e diminuição do tônus - amolecimento
do útero, especialmente no istmo (sinal de Hegar). FICA ARREDONDADO
O útero é um órgão pélvico até a 12ª semana, quando começa a ser palpado no
abdome.
No início da gestação: anteversoflexão - responsável pela polaciúria.
Aumento de peso: de 4 a 70 g em não gestantes, para 1.100 a 1.200 g na gestante
a termo.
Elevação em dez vezes no seu fluxo sanguíneo.
Colo: sob a influência do estrogênio e da progesterona, o colo do útero amolece na
gestação.
O comprimento do colo se reduz próximo ao trabalho de parto.
3- Compreender como ocorre o cálculo da data provável do parto e da idade
gestacional
Data da Última Menstruação (DUM): A utilização apenas da data da última
menstruação para datar a gravidez pode levar a equívocos devido a
irregularidades dos ciclos, ovulação tardia ou imprecisões de memória.
Recomenda-se, portanto, associar a informação da DUM à ultrassonografia de
primeiro trimestre para melhor definição da idade gestacional.
Regra de Näegele:
❏ DUM de janeiro a março: somam-se sete dias e nove meses;
❏ DUM de abril a dezembro: somam-se sete dias e subtraem-se três
meses.
Datação da Gravidez
Ultrassonografia (USG) de Primeiro Trimestre:
A medida do comprimento cabeça-nádegas (CCN) entre 6 e 13 semanas é a
forma mais precisa de datação da gravidez, havendo uma margem de erro de
apenas cinco dias, para mais ou para menos.
Caso a diferença entre o cálculo da idade gestacional pela DUM e pela USG de
primeiro trimestre seja superior a cinco dias, deve-se utilizar o exame
ultrassonográfico para datação da gravidez. Caso contrário, pode-se utilizar a DUM
como referência.
Ultrassonografia (USG) Após o Primeiro Trimestre:
Quanto mais avançada a gravidez, maior a margem de erro na estimativa
ultrassonográfica da idade gestacional, podendo determinada biometria
corresponder a duas a três semanas a mais ou a menos da calculada pelo exame.
4- Entender as indicações, vantagens e desvantagens do parto normal e
cesáreo
RESOLUÇÃO NORMATIVA
RN nº 368, de 6 de janeiro de 2015
Esta Resolução Normativa entra em vigor em 06/07/2015. Dispõe sobre o direito
de acesso à informação das beneficiárias aos percentuais de cirurgias
cesáreas e de partos normais, por operadora, por estabelecimento de saúde e por
médico e sobre a utilização do Partograma, do Cartão da Gestante e da Carta de
Informação à Gestante no âmbito da saúde suplementar.
Indicações da cesária:
❏ Gravidez de gêmeos quando o primeiro feto está pélvico ou em alguma
apresentação anômala;
❏ Sofrimento fetal agudo;
❏ Bebês muito grandes, acima de 4.500 g;
❏ Bebê na posição transversal ou sentado;
❏ Placenta prévia, descolamento prematuro da placenta ou posição anormal do
cordão umbilical;
❏ Malformações congênitas;
❏ Problemas maternos, como: AIDS, herpes genital, doenças cardiovasculares
ou pulmonares graves ou doença inflamatória intestinal;
❏ Realização de duas cesarianas anteriores.
➔ No parto normal, a mulher perde 1,5 l de sangue;
➔ Na cesariana, a mulher perde 2,0 l de sangue;
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