DEFEITOS PLAQUETÁRIOS

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Perda de Sangue - TUT04
Graduando do curso de Medicina pelo Centro Universitário Tiradentes -
UNIT/AL: Artur Bruno Silva Gomes
E-mail Institucional: artur.bruno@souunit.com.br
Tutor: Cristiano Ribeiro de Lima
1. Conhecer os principais distúrbios plaquetários (Doença de Von Willebrand).
2. Avaliar as características clínicas e laboratoriais dos distúrbios plaquetários
(Diferenciar clínica da hemorragia de origem primária e secundária).
3. Pesquisar a epidemiologia, fatores de risco, fisiopatologia, diagnóstico e
tratamento da PTI (indicação e contraindicação dos hemoderivados (complexo
protrombínico), como é realizada a prescrição, qual o resultado esperado para
o tratamento).
4. Compreender o mecanismo de ação do veneno de rato, ácido acetilsalicílico
e Ibuprofeno.
DOENÇAS HEMORRÁGICAS DEVIDO A
DEFEITOS PLAQUETÁRIOS
Os defeitos plaquetários que levam a doenças hemorrágicas podem ser
classificados em quantitativos (plaquetopenias), qualitativos (plaquetopatias)
ou ambos.
Podem ser classificados também conforme a origem, se hereditária ou adquirida.
Defeitos plaquetários: plaquetopenias
As plaquetopenias decorrem de diferentes processos fisiopatológicos,
relacionados à produção, destruição ou distribuição de plaquetas.
Desde que a função plaquetária esteja normal,
● pacientes com contagem plaquetária acima de 100.000/mm3 não
manifestam hemorragias, nem mesmo se submetidos a grandes cirurgias.
● Com contagem plaquetária entre 50.000 e 100.000/ mm3 pode haver
sangramento mais prolongado após trauma.
mailto:artur.bruno@souunit.com.br
● Com contagem entre 20.000 e 50.000/mm3, os sangramentos se verificam
após pequenos traumas, porém sangramentos espontâneos são raros.
Estes passam a acontecer quando a contagem de plaquetas é menor que
20.000/mm3.
● Havendo risco de sangramento grave quando as plaquetas estão abaixo de
10.000/mm3 .
Plaquetopenia é a causa mais comum de sangramento anormal.
Aproximadamente 15% das plaquetopenias são devidos a pseudoplaquetopenia ou
plaquetopenia factícia. Esta decorre da formação de grumos de plaquetas induzido
pelo anticoagulante EDTA. Devido à alta frequência dessa condição, diante de
qualquer plaquetopenia deve-se repetir o teste utilizando heparina ou citrato como
anticoagulante ou sangue recentemente coletado em EDTA.
A investigação de plaquetopenia
Deve incluir realização de hemograma, contagem de reticulócitos e
hematoscopia.
Mielograma
É essencial para avaliar a existência ou não de diminuição da produção
plaquetária, além de subsidiar outros diagnósticos.
A Tabela 2 lista as principais doenças associadas às plaquetopenias de acordo com
sua fisiopatologia.
Defeitos plaquetários: plaquetopatias
Doenças hemorrágicas podem advir de plaquetopatias, devido a defeito na sua
função.
As plaquetopatias podem ser de origem hereditária ou adquirida, sendo esta bem
mais comum.
A Tabela 4 lista as causas mais comuns de plaquetopatia adquirida, mecanismo
fisiopatológico, manifestações clínicas e tratamento.
Plaquetopatias hereditárias são mais raras, podendo ser devidas a defeitos
plaquetários de membrana – trombastenia de Glanzmann (TG) e síndrome de
Bernard-Soulier (SBS) – ou a defeito de transdução ou secreção de grânulos.
Outras causas de plaquetopenia
Plaquetopenia Associada a Infecções Virais e por Protozoários é mediada por
imunocomplexos.
○ O aumento de imunoglobulinas G ligadas às plaquetas nas
infecções virais provavelmente reflete a deposição de
imunocomplexos na membrana plaquetária.
Na infecção pelo vírus HIV, a plaquetopenia é comum, podendo anteceder o
quadro de SIDA. Neste caso, além do componente autoimune, a plaquetopenia
pode também decorrer de deficiência de produção e do uso de medicamentos
supressores para tratar a doença ou infecções. O tratamento pode ser complicado
em plaquetopenias graves, uma vez que o uso de corticoide e esplenectomia pode
reduzir ainda mais a imunidade do paciente.
Plaquetopenia Imune por uso de drogas é comum e a contagem de plaquetas
retorna ao normal após alguns dias de suspensão da droga, não sendo
indicado o uso de corticosteróides.
Plaquetopenia Induzida pela Heparina (PIH) resulta do desenvolvimento de
anticorpos contra o complexo heparina -fator plaquetário 4, sendo este
componente dos grânulos α com grande afinidade pela heparina.
A incidência de PIH é de 0,2-5% dos pacientes expostos à heparina por mais de
quatro dias. Os pacientes podem apresentar fenômenos trombóticos arteriais ou
venosos. A contagem de plaquetas reduz-se gradualmente após os primeiros
5-10 dias de início da heparina e regride alguns dias após a suspensão da
mesma. O tratamento inclui a suspensão imediata da heparina e a substituição da
anticoagulação pelos inibidores diretos da trombina, lepirudina e argatroban ou
fondaparinux ou danaparoide.
Púrpura Pós-Transfusional (PPT) é caracterizada pelo desenvolvimento de
plaquetopenia entre quatro e 11 dias após transfusão de sangue.
A PPT decorre de aloimunização a aloantígenos plaquetários (HPA) presentes
nas plaquetas transfundidas e ausentes nas plaquetas do receptor.
A púrpura pode ser grave e as plaquetas podem atingir níveis tão baixos quanto
10.000/mm3. Mais frequentemente, a doença é autolimitada e a contagem
plaquetária retorna ao normal espontaneamente. As manifestações mais comuns
são sangramentos cutâneos, melena e hematúria com duração média de 4-12
dias. O tratamento envolve uso de corticosteróide, imunoglobulina e plasmaférese.
Hiperesplenismo é uma causa comum de plaquetopenia, decorrente da
sequestração de plaquetas no baço, que se encontra aumentado.
A plaquetopenia é resultante de condições clínicas que podem levar a
esplenomegalias volumosas, tais como esquistossomose e cirrose hepática com
hipertensão portal, doença de Gaucher, linfoma e calazar. Em geral, outros achados
laboratoriais, tais como leucopenia, anemia ou pancitopenia podem estar
presentes.
Plaquetopenia Dilucional acontece quando grande quantidade de sangue total
e/ou concentrado de hemácias é transfundido. Alguns autores recomendam
transfusão de plaquetas para cada 10 unidades de sangue total ou concentrado de
hemácias transfundidas.
Doença de Von Willebrand
Coagulopatia hereditária, clinicamente heterogênea, caracterizada por defeito
quantitativo ou qualitativo do fator de von Willebrand.
Afeta igualmente homens e mulheres.
Fisiopatologia
O fator de von Willebrand é uma glicoproteína multimérica produzida por células
endoteliais e megacariócitos e representa importante componente da
hemostasia primária, favorecendo a adesão plaquetária (formação do tampão
plaquetário no local da lesão endotelial).
O fator liga-se às plaquetas através da glicoproteína Ib.
Além disso, contribui na formação da rede de fibrina, uma vez que age como
proteína carreadora do fator VIII, cujas sobrevida e concentração são
reduzidas quando não ligado ao fator de von Willebrand.
A doença pode ser classificada em três tipos:
Tipo 1: Tipo mais comum, caracteriza-se por deficiência leve a moderada do
fator, com redução de todos os multímeros, cuja função é preservada;
Tipo 2: Defeito qualitativo (disfunção do fator):
● Tipo 2A: Menor ligação do fator à glicoproteína Ib, com consequente
redução da sua atividade, e redução de multímeros de alto peso
● Tipo 2B: Maior afinidade do fator à glicoproteína Ib, com consequente
aumento do seu clearance;
● Tipo 2M: Menor ligação do fator à glicoproteína Ib, com consequente
redução da sua atividade, semelhante ao tipo 2A, porém com distribuição
normal dos multímeros;
● Tipo 2N: Defeito na ligação do fator VIII ao fator de von Willebrand, com
consequente redução dos níveis de fator VIII, podendo ser confundido com
hemofilia A;
Tipo 3: Tipo mais raro, caracteriza-se por deficiência grave ou total do fator.
Apresentação Clínica
A maioria dos pacientes tem pequena redução dos níveis do fator (tipo 1),
resultando em manifestações clínicas leves. Hemorragias mais significativas
costumam ocorrer apenas após traumatismos e procedimentos invasivos.A hemostasia primária é a mais afetada, o que leva à ocorrência,
principalmente, de sangramentos cutâneos e mucosos mais prolongados
(incluindo orofarí ngeo, gastrointestinal e uterino).
A exceção é o tipo 2N, no qual há um defeito qualitativo no fator de von
Willebrand, que afeta sua ligação ao fator VIII. Nesses casos, as manifestações
se devem à baixa atividade do fator VIII e mimetizam a Hemofilia (músculos,
tecido subcutâneo, articulações), ocorrendo em faixas etárias mais jovens.
Na doença tipo 3, subtipo mais grave, os sangramentos costumam ser mais
precoces (durante circuncisão, quando a criança começa a engatinhar) e mais
significativos. Manifestações relacionadas à baixa atividade do fator VIII também
são observadas nesses indivíduos.
Marcadores de gravidade:
➔ Tipos 2 e 3.
Fatores de risco:
➔ História familiar positiva.
Exame Físico
Exame físico sem alterações não é raro.
Quando presentes, os sinais mais comuns são Epistaxe prolongada (mais de
10 minutos) e hematomas.
Podem ser observados também
● gengivorragia com o desenvolvimento da dentição,
● sangramento mais intenso durante ou após extração dentária ou outro
procedimento invasivo,
● hipermenorreia e sangramento vaginal persistente no período
pós-parto.
Abordagem Diagnóstica
Pode-se pensar no diagnóstico de doença de von Willebrand nas seguintes
situações:
● Epistaxe prolongada e/ou recorrente, não associada a trauma e refratária
a medidas locais (compressão) ou que requer Hemotransfusão ;
● Sangramento cutâneo ou equimose secundários a trauma mínimo ou
não associados a trauma;
● Sangramento prolongado e/ou recorrente em lesões corto-contusas ou
que necessitem de intervenção médica;
● Sangramento prolongado e/ou recorrente após procedimento invasivo;
● Sangramento oral recorrente ou que necessite de intervenção médica
(gengivorragia, após extração dentária, ferimento em lábios ou língua);
● Sangramento gastrointestinal sem causa aparente que resulta em
Anemia aguda ou crônica;
● Menorragia sem causa ginecológica, particularmente no início desde a
menarca e/ou que resulte em Anemia .
Os pacientes geralmente têm plaquetometria e tempo de atividade da
protrombina (TAP) normais.
Tempo de tromboplastina parcial (PTT) pode ser normal ou levemente
prolongado, dependendo do grau de redução da atividade do fator VIII .
Alguns fatores interferem nos resultados dos exames laboratoriais, podendo levar a
resultados falso-positivos ou falso-negativos (punção venosa em condições de
estresse e garroteamento prolongado associam-se à elevação dos níveis do fator).
Por isso, recomenda-se que os exames sejam repetidos, com intervalo mínimo
de duas semanas, para confirmação.
Além disso, é aconselhável que os exames não sejam feitos próximos a
eventos que sabidamente cursam com aumento dos níveis de fator, como
gestação, infecção, cirurgia e exercício físico extenuante.
● Os níveis do fator de von Willebrand também sofrem influência do tipo
sanguíneo do indivíduo:
○ tipo O normalmente associa-se a menores níveis (cerca de 50-75%
dos níveis encontrados em outros tipos).
Testes confirmatórios:
● Antígeno do fator de von Willebrand;
● Atividade do cofator de ristocetina;
● Atividade do fator VIII.
Testes especiais:
● Relação atividade do cofator de ristocetina/antígeno do fator de von
Willebrand:
○ Avalia a proporcionalidade entre função e quantidade de fator de
von Willebrand.
■ Quando ≥ 0,7, a função encontra-se proporcionalmente baixa
em relação à quantidade,
■ enquanto que relação < 0,7 significa que a função está
desproporcionalmente baixa em relação à quantidade;
● Agregação plaquetária induzida pela ristocetina:
○ Avalia a afinidade do fator de von Willebrand às plaquetas.
■ Pode ser baixa (hipoagregação), normal ou alta
(hiperagregação).
Exames de rotina:
● Hemograma;
● Coagulograma;
● Tipagem sanguínea;
● Antígeno do fator de von Willebrand;
● Atividade do cofator de ristocetina;
● Atividade do fator VIII.
Critérios Diagnósticos
Tipo 1:
● Antígeno do fator de von Willebrand baixo;
● Atividade do cofator de ristocetina baixa;
● Atividade do fator VIII normal ou baixa;
● Relação atividade do cofator de ristocetina/antígeno do fator de von
Willebrand > 0,7;
● Agregação plaquetária induzida pela ristocetina normal ou baixa.
Tipo 2A:
● Antígeno do fator de von Willebrand baixo;
● Atividade do cofator de ristocetina baixa;
● Atividade do fator VIII normal ou baixa;
● Relação atividade do cofator de ristocetina/antígeno do fator de von
Willebrand < 0,7;
● Agregação plaquetária induzida pela ristocetina baixa.
Tipo 2B:
● Antígeno do fator de von Willebrand baixo;
● Atividade do cofator de ristocetina baixa;
● Atividade do fator VIII normal ou baixa;
● Relação atividade do cofator de ristocetina/antígeno do fator de von
Willebrand < 0,7;
● Agregação plaquetária induzida pela ristocetina alta.
Tipo 2M:
● Antígeno do fator de von Willebrand baixo;
● Atividade do cofator de ristocetina baixa;
● Atividade do fator VIII normal ou baixa;
● Relação atividade do cofator de ristocetina/antígeno do fator de von
Willebrand < 0,7;
● Agregação plaquetária induzida pela ristocetina baixa.
Tipo 2N:
● Antígeno do fator de von Willebrand normal ou baixo;
● Atividade do cofator de ristocetina normal ou baixo;
● Atividade do fator VIII baixa;
● Relação atividade do cofator de ristocetina/antígeno do fator de von
Willebrand < 0,7;
● Agregação plaquetária induzida pela ristocetina normal.
Tipo 3:
● Antígeno do fator de von Willebrand muito baixo;
● Atividade do cofator de ristocetina muito baixa;
● Atividade do fator VIII muito baixa;
● Relação atividade do cofator de ristocetina/antígeno do fator de von
Willebrand > 0,7;
● Agregação plaquetária induzida pela ristocetina muito baixa.
Diagnóstico Diferencial
● Doença de von Willebrand adquirida (malignidade, doença autoimune);
● Outras coagulopatias (hemofilia A);
● Distúrbios plaquetários congênitos (trombastenia de Glanzmann);
● Ingestão de drogas antiplaquetárias.
Acompanhamento
Indicações de internação:
➢ Sangramentos graves e/ou potencialmente fatais.
Indicações de alta:
➢ Elevação da atividade do fator a níveis suficientes para hemostasia adequada
e controle do sangramento.
Abordagem Terapêutica
O tratamento visa elevar os níveis plasmáticos do fator de von Willebrand para
controle de manifestações hemorrágicas ou prevenção de hemorragia antes
de procedimentos invasivos.
Casos assintomáticos não necessitam de tratamento específico.
Desmopressina (DDAVP)
Análogo sintético da Vasopressina que promove liberação de fator VIII e fator
de von Willebrand.
Indivíduos com os tipos 1 e 2 podem fazer um teste com DDAVP na ausência de
sangramento agudo, a fim de avaliar sua resposta e a possibilidade de utilização do
agente se necessário. É uma opção de tratamento no caso de sangramentos ou
procedimentos cirúrgicos pequenos em pacientes com boa resposta.
Reposição do fator de von Willebrand é indicada em sangramentos ou
procedimentos cirúrgicos maiores.
Doença tipo 3 não responde ao uso de DDAVP, devendo ser manejada com
reposição de fator de von Willebrand, com ou sem fator VIII.
Agentes Antifibrinolíticos
(Ácido tranexâmico, Ácido épsilon-aminocaproico) podem ser administrados, por
via oral ou parenteral, para controle de sangramentos mucocutâneos leves.
Transfusão de Plaquetas
Útil em indivíduos com sangramentos refratários a outras medidas.
Não é indicada transfusão rotineira de plasma fresco congelado ou crioprecipitado.
Os pacientes devem ser orientados a evitar o uso de medicações que interferem na
ação plaquetária, pelo risco de precipitar sangramentos, como Aspirina e
anti-inflamatórios não esteroidais.
Referências
Tovar Sánchez, Catherin, et al. ¿Qué avances recientes hay en el entendimiento,
diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de Von Willebrand?: una revisión de la
literatura. Universitas Medica 61.2 (2020): 34-48.
Sanders YV, Giezenaar MA, Laros-van Gorkom BA, et al. von Willebrand diseaseand aging: an evolving phenotype. J Thromb Haemost 2014 Jul; 12(7):1066-75.
Gill JC, Castaman G, Windyga J, et al. Hemostatic efficacy, safety, and
pharmacokinetics of a recombinant von Willebrand factor in severe von Willebrand
disease. Blood 2015 Oct 22; 126(17):2038-46
Trombocitopenia Primária Imune (TPI)
Antiga púrpura trombocitopênica idiopática (PTI), é causada pela destruição
imunomediada de plaquetas, geralmente desencadeada por um quadro infeccioso
prévio.
Fisiopatologia
Anticorpos antiplaquetários ocasionam destruição direta das plaquetas e
podem, eventualmente, inibir a sua produção na medula óssea.
Os anticorpos são mais frequentemente dirigidos contra as glicoproteínas (GP) do
complexo IIb/ IIIa.
Outros alvos são as GP Ib/IX, GP Ia/IIa e GP VI.
Apresentação Clínica
Trata-se da principal causa de trombocitopenia na infância.
Diagnóstico de exclusão e predominantemente clínico, suspeitado quando há
sangramento isolado (sem outras manifestações sistêmicas) com plaquetopenia
< 100.000/mm3, ausência de hepatoesplenomegalia ou linfadenomegalia, e
caso o esfregaço de sangue periférico não sugira outra etiologia (células vermelhas
e brancas com morfologia brancas com morfologia normais).
Pode ser classificada como:
Aguda: quando dura até 3 meses;
Persistente: quando se mantém de 3-12 meses;
Crônica: quando a duração é maior do que 12 meses.
A apresentação clínica clássica é de uma criança de 2-5 anos ou adolescente,
previamente saudável, com apresentação súbita de púrpuras e petéquias
generalizadas.
Exame Físico
Não mostra sinais de outras condições. O estado geral é bom, sem febre, sem
perda de peso, sem dor ou hipoatividade.
Muitas vezes, petéquias e equimoses são a única manifestação clínica na criança,
havendo sangramento mucoso e da pele, sendo que hemorragias graves,
como as intracranianas, ocorrem em apenas 0,5% a 1% dos casos.
Sintomas Leves:
Equimoses, petéquias e epistaxe, levando à pouquíssima interferência na
vida cotidiana.
Sintomas Moderados:
Lesões de pele e mucosa mais graves, epistaxe mais problemática e
menorragia.
Sintomas Graves:
Episódios de sangramento (menorragia, epistaxe, melena), exigindo
transfusão ou hospitalização, e sintomas interferindo seriamente na qualidade
de vida.
Em aproximadamente 85% dos casos, a evolução é benigna e autolimitada,
podendo ter recuperação espontânea e completa em até 6 meses.
Ocorre geralmente após episódio de infecção viral, mas já foram relatados casos
de trombocitopenia primária imune que se manifestaram após vacinas como a
contra Hepatite B e a tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola).
Abordagem Diagnóstica
O diagnóstico é baseado na história, no exame físico e na exclusão de outras
causas de trombocitopenia.
Exames laboratoriais de rotina:
Hemograma e avaliação da lâmina devem ser feitos para excluir
pseudoplaquetopenia (relacionada ao EDTA).
Aspirado de medula óssea:
Importante quando há outras alterações hematológicas associadas (anemia,
leucocitose ou leucopenia) ou alterações não características no exame clínico,
como alguma visceromegalia. Também está indicado nos pacientes que forem usar
corticoides, para evitar mascarar outras patologias como as leucemias agudas.
Sorologias:
É necessário afastar infecções virais, EBV, CMV e HIV.
Se suspeita de doença reumática autoimune:
Solicitar fator antinuclear e outros autoanticorpos na dependência da hipótese
diagnóstica. Mais comum no sexo feminino.
Quadros graves:
Se o paciente estiver clinicamente doente, avaliar presença de sepse ou
coagulação intravascular disseminada (CIVD).
Diagnóstico Diferencial
Infecções bacterianas;
Dengue;
Hepatites Virais;
Mononucleose Infecciosa;
Síndrome Hemolítico Urêmica;
Leucemia;
Aplasia de medula óssea;
Medicamentos;
CIVD;
Mielodisplasia;
Doenças autoimunes;
Anemia de Fanconi;
Síndrome de Wiskott-Aldrich;
Síndrome de Kasabach-Merritt;
Disqueratose congênita;
Trissomia 13 ou 18;
Síndrome TAR.
Acompanhamento
Internação hospitalar:
Na presença de trombocitopenia grave, sangramentos importantes ou
manifestações neurológicas.
Alta hospitalar:
Na ausência de sangramento ativo e sem trombocitopenia grave, o paciente
pode ser acompanhado ambulatorialmente.
Abordagem Terapêutica
Manter a contagem de plaquetas em um nível seguro, evitando ao máximo o
risco de hemorragias, mesmo que essa contagem esteja fora do que é
considerado normal.
O consenso da American Society of Hematology (ASH) de 2011 aceita a conduta
expectante, independente da contagem de plaquetas, nos casos em que a criança
não apresenta história de sangramento ou que apresenta apenas manifestações
cutâneas (petéquias e hematomas), considerando que o paciente não corre nenhum
risco adicional de hemorragia.
Hemorragia com Risco a Vida
Sangramento intracraniano, sangramento do trato gastrointestinal (TGI) com
instabilidade hemodinâmica, hemorragia pulmonar com comprometimento
cardiovascular.
Combinar as seguintes terapias:
● Transfusão de Plaquetas 10-30 mL/kg, com dosagem das plaquetas logo
após o bolus (ou seja, 10-20 minutos depois);
● Pulsoterapia com Metilprednisolona 30 mg/kg/dia (até 1 g), durante 3-4
dias;
● Imunoglobulina (IVIG) 1 g/kg, por 1-3 dias.
A administração de imunoglobulina anti-D tem benefício controverso e só pode ser
realizada em pacientes com Rh positivo e teste de antiglobulina direta (Coombs
direto) negativos.
Altas doses de Agonista do Receptor de Trombopoietina têm pouco impacto no
sangramento agudo, mas parece reduzir risco de ressangramento.
Terapias Adicionais que podem ser usadas em sangramentos que ameaçam a
vida:
● Ácido tranexâmico,
● Vincristina;
● Fator VII recombinante ativado;
Condutas para redução da pressão intracraniana, em caso de sangramento
intracraniano grave (manitol, salina hipertônica, craniectomia) e esplenectomia.
Hemorragia Grave sem Risco a Vida
Sangramento TGI sem instabilidade hemodinâmica, hemorragia pulmonar sem
comprometimento cardiovascular, epistaxe grave prolongada, sangramento
muscular e articular.
Transfusão de plaquetas só é necessária em caso de cirurgia e de resposta muito
lenta ou inadequada.
● O uso de um ou dois dos agentes descritos acima por menos dias parece ser
suficiente; a duração do tratamento dependerá da resposta.
● O agonista do receptor de trombopoietina também costuma ser
administrado nesses casos.
Risco Moderado a Alto de sangramento:
Necessidade de melhora rápida dos níveis plaquetários (cirurgia, dor de
cabeça intensa, sangramento intracraniano sem aumento da pressão
intracraniana):
○ dose única de IVIG 1 g/kg ou de anti-D (nos pacientes com Rh positivo
e Coombs negativo) 75 µg/kg dose única;
Sem urgência em elevar os níveis plaquetários:
○ prednisona 4 mg/kg/dia, máximo de 240 mg/dia VO por 7 dias, seguido
de rápido desmame do corticoide.
Ausência de sangramento ou baixo risco de sangramento (petéquias e
equimoses):
● Observação vigilante (watchful waiting);
● Tratamento para pacientes com contagem de plaquetas < 10.000/mm3,
sintomas muito pronunciados com prejuízo da qualidade de vida (muita
fadiga), ansiedade excessiva pelo risco de sangramentos. Discutir com
os pais os riscos e benefícios para decidir o tratamento.
Na maior parte dos casos ocorre melhora espontânea em 3-6 meses, especialmente
em crianças menores com início abrupto dos sintomas.
TPI crônica:
Os corticoides podem ser usados por períodos curtos ou na forma de
pulsoterapia. A administração de Prednisona em dias alternados parece ser
efetiva, e os efeitos colaterais parecem ser menores.
O tratamento ideal, entretanto, é realizado com agentes poupadores de
corticóide, como Ciclosporina, Azatioprina, Rituximabe, Micofenolato mofetil,
agentes trombopoéticos.
● Rituximabe: 375 mg/m2 EV semanal por 4 semanas, associado ou não à
corticoterapia na primeira infusão;
● Ciclosporina: 5 mg/kg/dia VO de 12/12 horas;
● Azatioprina: 2-2,5 mg/kg/dia VO uma vez ao dia.
Tratamento Ambulatorial
Quadros Leves a Moderados
Sem indicação de internação hospitalar:● Garantir suporte hídrico.
● Prednisona 4 mg/kg/dia VO, máximo de 240 mg/dia, por 7 dias, seguido de
rápido desmame do corticoide.
● Dipirona 25 mg/kg/dose VO SOS em até de 6/6 horas.
Quadro Crônico
● Rituximabe 375 mg/m2 EV semanal, por 4 semanas, associado ou não à
corticoterapia na primeira infusão;
● Ciclosporina 5 mg/kg/dia VO de 12/12 horas;
● Azatioprina 2-2,5 mg/kg/dia VO 1x/dia.
Tratamento Hospitalar
Dieta
1. Oral ou enteral (conforme aceitação e condições de deglutição do paciente). Em
casos de sangramento do trato gastrointestinal (TGI), rebaixamento do nível de
consciência ou choque hemorrágico, manter dieta zero.
2. Tratamento Específico
3. Sintomáticos e Cuidados Gerais
● Dipirona 25 mg/kg/dose EV SOS.
● Ondansetrona 0,15 mg/kg/dose EV SOS.
● Oximetria de pulso e monitorização cardíaca contínua.
● Sinais vitais de 6/6 horas.
Hemoterápicos e Relacionados
Hemocomponentes:
Produtos gerados do sangue total por meio de processos físicos
(centrifugação, congelamento).
Podem ser obtidos através de doação de sangue total ou doação por aférese (ex.:
concentrado de hemácias, concentrado de plaquetas, concentrado de granulócitos,
plasma fresco, crioprecipitado);
Hemoderivados:
Produtos gerados do fracionamento do plasma, por meio de processos
físico-químicos (fatores de coagulação, complexo protrombínico, imunoglobulina,
albumina).
Hemocomponentes Concentrado de Hemácias - Tratamento ou prevenção de
iminente e inadequada oxigenação dos tecidos;
Cada concentrado aumenta, em média, a hemoglobina em 1 g/dL e o
hematócrito em 3%.
● Anemia grave (hemoglobina < 7 g/dL);
● Anemia moderada (hemoglobina 7-10 g/dL), se o benefício superar risco (
doença pulmonar obstrutiva crônica, cardiopatia isquêmica aguda);
● Hemorragias agudas com perda volêmica > 25-30% da volemia total Z CALC
- a volemia corresponde a aproximadamente 8% do peso corporal.
Considerações:
A indicação de transfusão de hemácias deve ser baseada não apenas nos valores
de hemoglobina e hematócrito, mas também em achados clínicos, como idade e
comorbidades do paciente, velocidade de instalação da anemia e volemia;
A avaliação da resposta terapêutica deve ser clínica e laboratorial, com nova
dosagem de hemoglobina e hematócrito 7 LAB após 1-2 horas da transfusão;
Na hemorragia aguda, o hematócrito não é bom parâmetro para avaliar necessidade
de transfusão.
Nessa situação, deve-se pesquisar sinais e sintomas de disfunção orgânica (ex.:
taquicardia, hipotensão arterial, oligúria, taquipneia, enchimento capilar retardado,
alteração do nível de consciência);
Pacientes em hemodiálise devem receber o concentrado durante o procedimento
para reduzir o risco de sobrecarga volêmica;
Em recém-nascidos com peso < 1,2 kg, recomenda-se transfundir concentrados
leucorreduzidos ou não reagentes para citomegalovírus;
O volume a ser transfundido em crianças de até 4 meses é de 10-15 mL/kg, e o
concentrado deve ser compatível com o soro materno (teste de compatibilidade com
o soro materno). A velocidade máxima de infusão é de 20-30 mL/kg/hora.
Concentrado de Plaquetas - terapêutico ou profilático no manejo de
trombocitopenias por falência medular raramente por
destruição periférica ou desordens congênitas da função plaquetária;
● Plaquetometria + proposta de procedimentos neurocirúrgicos ou
oftalmológicos;
● Coagulação intravascular disseminada;
● Hemorragia associada a defeito plaquetário qualitativo (trombastenia de
Glanzmann) e refratária a outras medidas (agentes antifibrinolíticos).
Plasma Fresco Congelado - Reposição de fatores da coagulação;
O volume a ser transfundido é de 10-20 mL para cada 1 kg de peso corporal -
em média, os níveis dos fatores de coagulação aumentam em 20-30%.
Indicações:
● Tratamento de distúrbios da coagulação, particularmente quando há
deficiência de múltiplos fatores e quando não há disponíveis concentrados
estáveis de fatores da coagulação (ex.: hepatopatia, coagulação intravascular
disseminada);
● Sangramento grave causado por anticoagulantes orais antagonistas de
vitamina K ou necessidade de reversão urgente da anticoagulação (em
associação à administração de vitamina K);
● Púrpura trombocitopênica trombótica;
● Transfusão maciça associada a sangramento por coagulopatia;
● Tratamento ou profilaxia de sangramento secundário à deficiência
isolada de fator da coagulação, na ausência de concentrado do fator
(produto com menor risco de contaminação viral).
Crioprecipitado - Reposição de fibrinogênio, fator VIII, fator XIII e fator de von
Willebrand;
Cada unidade aumenta, em média, o fibrinogênio em 5-10 mg/dL (na ausência de
grandes sangramentos ou consumo excessivo); o nível hemostático é de 70-100
mg/dL.
● Hipofibrinogenemia congênita ou adquirida (secundária à trombólise,
transfusão maciçaou coagulação intravascular disseminada);
● Disfibrinogenemia;
● Deficiência do fator XIII;
● Doença de von Willebrand apenas na indisponibilidade do fator
industrializado;
● Deficiência do fator VIII apenas na indisponibilidade do fator industrializado
Hemoderivados
Albumina
Uso: Grandes queimados, cirrose hepática, pacientes graves em UTI.
Dose: A dose necessária depende do tamanho do paciente, da gravidade do
trauma ou doença e da perda contínua de fluido e proteína.
Devem ser usadas as medidas de adequação do volume circulante, em vez dos
níveis de albumina para determinar a dose necessária.
Imunoglobulina
Uso: Imunodeficiências congênitas e adquiridas, doenças autoimunes, doenças
infecciosas.
Dose: A dose e a via de administração devem ser ajustadas aos requisitos
individuais do paciente.
Complexo Protrombínico ou Complexo Protrombínico Parcialmente Ativado
Classe: Anti-hemorrágico.
● Tratamento e profilaxia de hemorragias em pacientes portadores de
hemofilia A ou B com inibidores;
● Tratamento e profilaxia de hemorragias em pacientes não hemofílicos
que desenvolveram inibidores para fatores VIII, IX e XI;
● Em combinação com o concentrado de fator VIII para uma terapia
contínua de longo prazo, objetivando conseguir uma completa e permanente
eliminação do inibidor do fator VIII.
ou
Uso: Alguns casos de hemofilia A e B, sangramento decorrente da coagulopatia
secundária à cirrose hepática e hemorragia pelo uso de anticoagulantes.
Dose: A dose e a duração do tratamento devem ser ajustadas aos requisitos
individuais do paciente.
A dose necessária depende do tamanho do paciente, da gravidade do sangramento
e do risco hemorrágico (no caso de uso profilático).
Fator de von Willebrand
Uso: Doença de von Willebrand.
Apresentações: O concentrado de fator de von Willebrand pode ser encontrado
em sua versão conjugada ao fator VIII ou purificada (isolado).
Pode ser obtido por meio do plasma de doadores (fator plasmático) ou ser
produzido de técnicas de engenharia genética (fator recombinante). No entanto, o
Brasil ainda não dispõe das formas recombinante ou isolada.
Dose: Depende do sítio e da gravidade do sangramento (tratamento) ou local e do
porte do procedimento cirúrgico (profilaxia).
Indicação: para pacientes que não respondem à desmopressina e/ou em casos de
procedimentos invasivos (quando as concentrações alcançadas com o uso de
Desmopressina forem insuficientes para o procedimento proposto).
Fator VIII
Uso: Hemofilia A
Fator IX
Uso: Hemofilia B.
Ibuprofeno
Classe
Anti-inflamatório não esteroidal.
Mecanismo de Ação
Inibe as enzimas COX-1 e COX-2.
Ácido Acetilsalicílico
Classe
Anti-inflamatório não esteroidal.
Mecanismo de Ação
Inibe irreversivelmente as enzimas COX-1 e 2, resultando na diminuição da
formação de precursores de prostaglandinas.
Também inibe a agregação plaquetária, bloqueando a síntese do tromboxano
A2 nas plaquetas.
Tem propriedades antipiréticas, analgésicas e anti-inflamatórias.
Cumarínicos (Varfarina)
A Varfarina é o anticoagulante oral mais usado na prática clínica ambulatorial.
Embora amplamente utilizado, seu manejo clínico não é dos mais simples,
apresentando estreita janela terapêutica, grandevariabilidade na relação
dose-resposta e grande interação com outras drogas e alimentação.
Mecanismo de ação:
O efeito anticoagulante da varfarina é mediado através da inibição dos fatores de
coagulação vitamina K dependentes (II, VII, IX e X).
Esse efeito resulta na síntese de formas imunologicamente detectáveis, porém
biologicamente inativas dessas proteínas de coagulação.
Também inibe as proteínas C e S, que possuem propriedades anticoagulantes.
Devido a esses efeitos concorrentes, antagonistas da vitamina K criam um paradoxo
bioquímico através da produção de um efeito anticoagulante devido à inibição de
pró-coagulantes (fatores II, VII, IX e X) e um efeito potencialmente
trombogênico, ao alterar a síntese de inibidores naturais da coagulação
(proteínas C e S).
Durante os primeiros dias de tratamento com Varfarina, o prolongamento do tempo
de Protrombina reflete, principalmente, a sua ação sobre a via extrínseca da
coagulação, através da depressão do fator VII. Os outros fatores (II, IX e X)
mantêm-se relativamente inalterados durante os primeiros dias.
Desse modo, o paciente não está completamente anticoagulado com varfarina até
que os outros componentes também sejam reduzidos. Níveis de equilíbrio dos
fatores são atingidos cerca de uma semana após o início da terapia.
Colinérgicos: Organofosforados/Carbamatos
Colinérgicos são um grupo de substâncias que agem estimulando os receptores
colinérgicos da acetilcolina, resultando na síndrome colinérgica muscarínica
e/ou nicotínica.
O "chumbinho" é um produto clandestino desviado da agricultura e vendido
ilegalmente como raticida. Apresenta-se na forma sólida granulada, de coloração
que varia do cinza ao preto e é composto, inicialmente, pelo carbamato
aldicarbe. Entretanto, com a suspensão do registro do aldicarbe pela ANVISA, a
composição do "chumbinho" tem variado de acordo com a região do país, uma vez
que outros carbamatos e organofosforados na formulação de grânulos
substituíram o aldicarbe na venda ilegal como raticida. Sendo um produto
clandestino, sua composição é variável.
Mecanismo de ação:
Agem inibindo a enzima acetilcolinesterase (Achase), que cataliza a hidrólise
da acetilcolina nas sinapses dos sistemas nervosos central e autônomo e na
junção neuromuscular, resultando no aumento da acetilcolina nas sinapses
dos receptores muscarínicos e nicotínicos.
A inibição é irreversível para os organofosforados (mais grave, com ação
prolongada) e reversível para os carbamatos (ação mais curta).
Referências87
Takemoto CK, et al. Pediatric dosage handbook. Lexi-Comp's pediatric dosage
handbook: Including neonatal dosing, drug administration, & extemporaneous
preparations. 23ª ed. Ohio: Lexi-Comp; 2016/2017.
Heitink-Pollé KMJ, Uiterwaal CSPM, Porcelijn L, et al. Intravenous immunoglobulin
vs observation in childhood immune thrombocytopenia: a randomized controlled trial.
Blood 2018;132:883.
Grace RF, Despotovic JM, Bennett CM, et al. Physician decision making in selection
of second-line treatments in immune thrombocytopenia in children. Am J Hematol
2018;93:882.
Oved JH, Lee CSY, Bussel JB. Treatment of children with persistent and chronic
idiopathic thrombocytopenic purpura: 4 infusions of rituximab and three 4-day cycles
of dexamethasone. J Pediatr 2017;191:225.