Processo de Hemostasia e Coagulação Sanguínea

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Clara F. | MEDICINA | 2020.2 
Hemostasia 
➢ COAGULAÇÃO → processo de formação de fibrina 
➢ HEMOSTASIA → coagulação fisiológica que 
acontece em resposta ao dano vascular 
➢ TROMBOSE → coagulação patológica com 
formação de coágulo localizado e que pode ocluir 
o vaso 
➢ FIBRINÓLISE → processo de dissolução do coágulo 
e que atua com a fibrina formada 
 
• Os componentes que participam do processo de 
coagulação são: proteínas plasmáticas (zimogênios de 
serinoproteases e cofatores), células (plaquetas, 
endotélio e outras células sanguíneas) e íons 
(principalmente cálcio) 
• As serinoproteases necessitam ser convertidas de sua 
forma inativa (zimogênio) para sua forma 
enzimaticamente ativa através de proteólise parcial 
• As células possuem superfície fosfolipídica para 
ancoramento de proteínas e amplificação da 
coagulação (complexos tenase e protrombinase) na 
presença de íons cálcio 
• O processo de coagulação tem potencial de amplificar 
um pequeno estímulo inicial em um tampão 
hemostático (com fibrina e plaquetas ativadas). O 
processo possui 3 fases → iniciação, amplificação e 
propagação 
 etapa que ocorre em resposta ao dano vascular 
que expõe o subendotélio ao sangue 
• As plaquetas se aderem ao local danificado por meio 
de interações → o fator de von Willebrand (FvW) que 
normalmente está circulante no plasma, pode ligar-se 
ao colágeno exposto da matriz extracelular e à 
glicoproteína (Gp) Ib, presente na superfície 
plaquetária. Estando próximas do subendotélio, as 
plaquetas se ligam ao colágeno pela GpVI → essa 
ligação promove sinalização em cascata e ativação das 
integrinas plaquetárias, responsáveis por mediar a 
ligação das plaquetas com o subendotélio (adesão 
plaquetária) 
• Em paralelo ao processo plaquetário, o fator tecidual 
(FT), presente no subendotélio, é exposto e se liga ao 
FVII circulante no plasma. O FT é uma glicoproteína 
transmembrana → atua como receptor e cofator para 
o FVII → uma vez complexados, o FVII é rapidamente 
convertido a FVII ativado (FVIIa) e o complexo FT/FVIIa 
resultante ativa os fatores IX e X. O fator Xa (FXa) se 
liga ao FVa e converte pequenas quantidades de 
protrombina em trombina. A quantidade de trombina 
inicialmente gerada é insuficiente para formação do 
coágulo, mas suficiente para retroalimentar a 
coagulação através da ativação dos fatores V, VIII e XI 
e de receptores da superfície plaquetária 
 etapa que se inicia a partir das pequenas 
quantidades de trombina geradas na etapa de iniciação 
sobre os receptores plaquetários e fatores de coagulação 
• A ação da trombina nas plaquetas pode acontecer de 
diversas formas → a trombina liga-se a GPIb e 
mediante essa ligação, a trombina sofre uma alteração 
conformacional que permite a clivagem dos 
receptores ativadores de protease plaquetária (PAR) 
– são proteínas presentes na plaqueta – pela trombina 
→ a interação da trombina com o PAR-1 engatilha um 
processo de sinalização em cascata que resulta na 
ativação plaquetária → a ativação leva a alterações 
como (1) mudança no citoesqueleto plaquetário com 
modificação na forma da plaqueta (2) aumento da 
expressão de fosfatidilserina (FS) na superfície externa 
da plaqueta – fato importante para a atividade 
coagulante. Quando as plaquetas são ativadas, a FS 
migra para a porção externa da membrana, 
permitindo a formação de complexos de amplificação 
da coagulação – complexos tenase e protrombinase – 
que são congregações de fatores, cofatores e íons na 
superfície das plaquetas (3) desgranulação plaquetária 
com liberação dos conteúdos dos grânulos α e denso. 
O conteúdo dos grânulos densos (em especial o ADP), 
exerce uma retroalimentação positiva nas plaquetas 
adjacentes para que ocorra a ativação plaquetária 
adicional. O FV parcialmente ativado (presente nos 
grânulos α) é convertido para a forma completamente 
ativa por ação da trombina ou do FXa 
• Nessa etapa, a trombina age principalmente através 
da ativação do FVIII e do FV plaquetário ou FV 
plasmático ligado a plaquetas. A ação da trombina 
 
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sobre o FVIII ativa-o e promove sua dissociação do 
FvW → essa etapa da amplificação resulta na geração 
de plaquetas ativadas que possuem os cofatores Va e 
VIIIa ligados em sua superfície 
• As plaquetas ativadas + cofatores Va e VIIIa ligados em 
sua superfície funcionam como plataforma para o 
ancoramento de proteínas e formação dos complexos 
tenase e protrombinase na superfície plaquetária 
• O FIXa (que foi formado na fase de iniciação) vai ligar-
se à plaquetas ativadas de duas formas → dependente 
e independente do FVIIIa 
DEPENDENTE DO FVIIIA: ocorre formação do 
complexo FIXa/VIIIa (complexo tenase) → que ativa o 
FX na superfície plaquetária → o FXa ligado a plaqueta 
forma um complexo com o FVa também ligado a 
plaqueta (complexo protrombinase) que é capaz de 
converter protrombina em trombina 
 A trombina cliva o fibrinogênio e libera dois 
radicais das subunidades α e β 
(fibrinopéptides A e B) que resulta na 
conversão do fibrinogênio em monômeros de 
fibrina. Os monômeros se agregam em 
protofibrilas. 
 Por último, a trombina ativa o FXIII que 
estabiliza as protofibrilas e torna o coágulo 
estável 
 A trombina também ativa o FXI na superfície 
plaquetária através de retroalimentação 
positiva → o FXIa pode ativar o FIXa, 
aumentando a geração de FXa 
 A trombina pode ainda clivar PAR-4, 
contribuindo para mudanças na forma da 
plaqueta e maior estabilização do coágulo 
é o processo de lise do coágulo 
• Ocorre pela ação do sistema fibrinolítico → que atua 
sobre a fibrina formada, envolvendo as proteínas: (1) 
plasminogênio (Pg) que é uma proenzima inativa (2) 
os ativadores do plasminogênio, que são o ativador do 
plasminogênio tecidual (t-PA) e o ativador de 
plasminogênio urocinase (u-PA) (3) os inibidores da 
ativação de plasminogênio, que são o inibidor do 
ativador de plasminogênio-1 (PAI-1) e o inibidor do 
ativador de plasminogênio-2 (PAI-2) (4) os inibidores 
da plasmina, que são a α2-antiplasmina (α2-AP) e a 
α2-macroglobulina (α2-MG) (5) o inibidor do sistema 
fibrinolítico, que é o inibidor fibrinolítico ativado pela 
trombina (TAFI) 
• Se inicia quando o Pg circulante se adere ao coágulo e 
é convertido em plasmina pela ação do tPA – liberado 
pelo endotélio vascular 
• A fibrina quando formada atua como cofator para a 
conversão de Pg em plasmina → principal mediador da 
fibrinólise 
• A plasmina vai clivar os resíduos de lisina das cadeias 
e da molécula de fibrina → resulta na formação de 
produtos de degradação da fibrina → essa estrutura 
de fibrina alterada deixa exposta a porção carboxi-
terminal dos resíduos de lisina que propiciam sítios 
adicionais para a ligação de plasmina e t-PA → 
contribuem para a propagação da fibrinólise 
• A regulação desse processo ocorre principalmente 
pela ação do PAI-1, da α2-AP e do TAFI. O PAI-1 inibe 
o t-PA e u-PA. A α2-AP inibe a ação da plasmina. 
Estando na presença da trombomodulina (TM), o TAFI 
inibe a fibrinólise através da modificação do substrato 
da fibrina; ele elimina os resíduos C-terminais de 
arginina e lisina da fibrina parcialmente degradada e 
isso resulta em menor ligação e ativação do Pg na 
superfície da fibrina 
 
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• O controle envolve diferentes vias em diferentes 
níveis do processo: 
• Regula a fase inicial da etapa de iniciação da 
coagulação 
• O IVFT se liga e inibe o FXa que está ligado ao complexo 
FT-FVIIa. Se inativado pelo IVFT, o FXa somente pode 
ser produzido via complexo FIXa/VIIIa 
 
• É o inibidor primário da trombina e de outras 
proteases ativadas (fatores Xa, IXa, XIa, XIIa e 
calicreína) 
• É um inibidor fraco da maioria das proteases, mas sua 
ação é acelerada na presença da heparina ou 
substâncias similares que estão presentes na 
superfície dascélulas endoteliais 
• Via que inibe os cofatores Va e VIIIa 
• A PC é um zimogênio dependente da vitamina K → 
tem como receptor uma proteína transmembrana, a 
TM 
• O receptor endotelial da PC (REPC) aumenta a 
ativação da PC pelo complexo trombina/TM → que 
ativa a PC 
• A PC ativada (PCa), ao ser liberada do complexo, 
inativa os cofatores Va e VIIIa 
• A proteína S (PS) – proteína também dependente da 
vitamina K – atua como cofator da PCa → acelera a 
inativação dos cofatores Va e VIIIa e ainda pode inibir 
o complexo tenase e protrombinase 
independentemente da PC 
• Proteína anticoagulante, zimogênio dependente da 
vitamina K 
• Atua como cofator para o inibidor de protease 
dependente da PZ (IPZ) → inibidor específico do fator 
Xa 
• A inibição do fator Xa pela IPZ é incrementada pela PZ 
na presença de cálcio e FL 
• A superfície luminar do endotélio normal possui 
propriedades antitrombóticas em função da: (1) 
exposição de glicosaminas semelhantes a heparina (2) 
secreção de inibidores de plaquetas incluindo 
prostaciclinas e óxido nítrico (3) secreção de 
inibidores da coagulação, como TM, OS e IVFT (4) 
secreção de ativadores da fibrinólise como o u-PA e t-
PA 
• Quando ativadas por lesão tecidual ou estímulo 
agressivo como citocinas inflamatórias, endotoxinas 
ou hipóxia, as propriedades antitrombóticas das 
células endoteliais convertem-se em propriedades 
protrombóticas, caracterizadas pela exposição de FT, 
fosfolípides aniônicos na superfície externa da 
membrana celular, secreção de ativadores de 
plaquetas, exposição de receptores para fatores de 
coagulação e cofatores e secreção de inibidores da 
fibrinólise. 
• Por outro lado, o subendotélio possui componentes 
altamente trombogênicos, tais como colágeno, FvW e 
outras moléculas envolvidas na adesão/agregação 
plaquetária. 
• As plaquetas são células anucleadas, internamente, 
são constituídas por um sistema de membranas, 
organelas e grânulos denso e α que possuem papel 
crítico na função plaquetária. Os grânulos densos 
contêm principalmente ADP, Trifosfato de Adenosina 
(ATP), serotonina e cálcio. Os grânulos α contêm, 
dentre outros componentes, FvW, fator 4 plaquetário, 
o fator de crescimento derivado de plaqueta, 
 
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fibrinogênio, fibronectina, vitronectina, 
trombospondina, fator V e P-selectina 
hemofilias 
 tanto a hemofilia A (hemofilia clássica) quanto 
a hemofilia B (doença de Christmas) são doenças 
hemorrágicas hereditárias → acontecem por deficiências 
quantitativas ou qualitativas dos fatores VIII e IX, 
respectivamente. 
• A hemofilia A corresponde a 80% dos casos e possui 
prevalência maior do que a hemofilia B 
• São doenças de transmissão recessiva ligada ao 
cromossomo X → são transmitidas ao sexo masculino 
pelas mães portadoras da mutação. Existem casos 
esporádicos/isolados em que não necessariamente 
são observados outros casos na família 
• Os defeitos genéticos da hemofilia A compreendem 
deleções, inserções e mutações por todo o gene do 
fator VIII 
• Se o indivíduo do sexo masculino não possuir o alelo 
normal, a deficiência manifesta-se clinicamente como 
hemofilia e o indivíduo afetado não irá transmitir a 
doença aos filhos porque o cromossomo Y é normal. 
No entanto, todas as duas filhas serão portadoras de 
um alelo alterado (mulheres portadoras de hemofilia) 
porque herdam o cromossomo X paterno. A maioria 
das mulheres será clinicamente normal por causa da 
presença do alelo normal materno. A mulher 
portadora poderá transmitir a doença para 50% dos 
filhos e o estado de portadora para 50% de suas filhas 
• Mulheres quando portadoras do gene mutante são 
habitualmente assintomáticas. A demonstração de 
níveis plasmáticos subnormais do fator VIII sugere a 
presença do estado de portadora enquanto a presença 
de valores normais não exclui essa condição → a 
quantificação isolada do fator não permite o 
diagnóstico da situação de portadora 
• Tanto da hemofilia A quanto da hemofilia B baseia-se 
na quantificação da atividade coagulante dos fatores 
VIII e IX respectivamente 
 
EXAMES LABORATORIAIS: 
• Uma vez que os fatores VIII e IX fazem parte do 
mecanismo intrínseco da coagulação, a avaliação 
dessa via estará anormal → anormalidade na 
contagem plaquetária, no tempo de sangramento e 
no tempo de protrombina (TP). O alongamento no 
tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPa) 
dependerá da gravidade da hemofilia e do reagente 
utilizado 
CLASSIFICAÇÃO: 
• A frequência e a gravidade do quadro hemorrágico 
estão relacionadas com as concentrações plasmáticas 
do fator deficiente → a gravidade está diretamente 
relacionada ao grau de deficiência do fator 
• As hemofilias A e B estão classificadas em graves, 
moderadas e leves de acordo ao nível plasmático do 
fator VIII ou IX 
 
 
 
• PACIENTES HEMOFÍLICOS GRAVES → história de 
hemorragia desde a infância com aparecimento 
posterior de sangramentos intra-articulares, 
hematomas musculares pós-traumáticos e mesmo 
espontâneos; pode haver presença de sangramentos 
pós-exodontias e procedimentos cirúrgicos 
• PACIENTES HEMOFÍLICOS LEVES → pode haver 
problemas diagnósticos, ainda mais se o paciente 
nunca tiver sido submetido à cirurgia. História de 
hemorragias em indivíduos do sexo masculino da 
família materna ajuda no diagnóstico 
GRAVE • Sangramentos 
espontâneos desde a 
infância 
• Hemartroses e outras 
manifestações 
hemorrágicas 
espontâneas frequentes 
MODERADA • Hemorragia secundária 
a trauma pequeno ou 
cirúrgica 
• Hemartroses 
espontâneas 
LEVE • Hemorragias 
secundárias a 
traumatismos e cirurgias 
GRAVES → níveis inferiores a 1% 
MODERADAS → níveis entre 1 e 5% 
LEVES → níveis > 5 até 40% 
 
 
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• Raramente 
sangramento 
espontâneo 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: 
• É necessário diferenciar as hemofilias A e B para o 
tratamento adequado. Essa diferenciação é feita pela 
dosagem dos fatores VIII e IX 
• A diferenciação entre a hemofilia A e a doença de von 
Willebrand é feito estudando a atividade antigênica e 
funcional do fator von Willebrand 
• Tanto a hemofilia A quanto a B apresentam 
manifestações semelhantes → não é possível 
diferenciá-las clinicamente 
• Caracterizam-se pelo aparecimento de sangramentos 
que ocorrem após traumatismos de intensidade 
mínima 
• Há também presença das hemartroses e 
sangramentos musculares que podem acontecer sem 
associação a traumas evidentes 
• Uma vez que a função plaquetária é normal, não há 
sangramentos após pequenos ferimentos cortantes 
• Na hemofilia grave pode haver manifestações 
hemorrágicas de repetição e hemartroses graves → se 
não tratadas adequadamente evoluem para 
artropatias crônicas e incapacitantes. Esses pacientes 
ainda estão sujeitos a hemorragias graves que podem 
comprometer órgãos vitais 
• Na hemofilia moderada os hematomas e hemartroses 
podem não estar associados a traumas evidentes → se 
não tratadas podem evoluir com instabilidade 
articular e resultar em sangramentos importantes e 
frequentes 
• Na hemofilia leve os sangramentos somente ocorrem 
após traumas ou cirurgias, mas podem apresentar 
hemartroses espontâneas 
• No caso das crianças os sangramentos surgem quando 
começam a engatinhar. Nesse momento os 
sangramentos orais são frequente. Quando começa a 
andar surgem as hemorragias articulares e 
musculares, além de equimoses pós-traumáticas 
• Manifestação hemorrágica mais comum nos 
hemofílicos 
• As articulações acometidas são os joelhos, cotovelos, 
tornozelos, ombros, coxofemorais e punhos 
• Na hemofilia grave as hemartroses começam aos 2 ou 
3 anos de idade 
• São geralmente espontâneas ou sem traumatismo 
evidente 
• Os hematomas musculares são a segunda causa mais 
comum de sangramento nos hemofílicos graves. 
Podem ocorrer espontaneamente ou após 
traumatismos pequenos 
• Seforem pequenos e superficiais, são autolimitados e 
apenas apresentam desconforto local. Na hemofilia 
grave podem aumentar progressivamente e dissecar 
em todas as direções, acarretando consequências 
sérias devido à compressão de estruturas nobres 
• Quando não tratados adequadamente podem resultar 
em organização fibrosa com contração muscular 
• Ocorre em 2/3 dos hemofílicos, em geral após os 12 
anos 
• A intensidade pode variar de leve alteração da 
coloração urinária à hematúria franca com eliminação 
de coágulos 
• Em geral não se associa a alterações no sistema 
geniturinário. Usualmente é autolimitada. 
• Pode se apresentar na forma de hematêmese e/ou 
melena 
• Se for persistente ou recorrente pode existir uma 
lesão anatômica 
• O sangramento intracraniano é o evento hemorrágico 
mais perigoso para o paciente hemofílico, ocorrendo 
após traumatismos ou espontaneamente. 
• Pode ocorrer em qualquer faixa etária, no entanto a 
prevalência do sangramento intracraniano apresenta 
dois picos, na infância, sobretudo em recém-nascidos, 
e após os 50 anos de idade. 
• Os sintomas comumente surgem logo após o evento 
traumático, mas às vezes podem aparecer depois de 
dias ou semanas, principalmente nos hematomas 
subdurais. 
 
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• Todo hemofílico com cefaleia não habitual, 
especialmente se intensa ou com duração superior a 4 
horas, deve ser investigado quanto à presença de 
sangramento intracraniano e, na sua suspeita, deve 
ser imediatamente tratado com reposição de fator 
seguido de avaliação com tomografia 
computadorizada. 
• A punção lombar somente pode ser realizada após 
reposição de fator para 50% (0,5 UI/mL) 
• Habitualmente realizado em centros de tratamento 
com equipe multiprofissional capacitada e com 
treinamento no manejo desses pacientes. 
• A abordagem é complexa e inclui o uso de terapia de 
reposição de concentrado do fator deficiente, 
tratamento adjuvante, preventivo e o tratamento 
das complicações associadas à hemofilia. 
• A terapia de substituição envolve a educação e 
treinamento de técnicas de autoinfusão de 
concentrado de fator ao paciente e à sua família, o 
pilar do tratamento domiciliar. 
• O maior objetivo do tratamento da hemofilia é a 
prevenção das hemartroses, uma vez que a artropatia 
hemofílica é a maior causa de morbidade nesses 
pacientes. 
• A reposição com concentrados de fator da coagulação 
é o componente mais importante da terapia. 
• O tratamento pode ser feito sob demanda ou de 
maneira profilática. O tratamento sob demanda deve 
ser instituído na presença das primeiras evidências de 
uma hemorragia, enquanto a profilaxia é feita visando 
evitar um quadro hemorrágico → pode ser feita antes 
de um procedimento, que pode resultar em 
hemorragia; como uma medida temporária, de curta 
duração, para reduzir uma tendência hemorrágica 
aumentada, ou, por período prolongado, permanente, 
a fim de serem evitadas as hemartroses e o 
desenvolvimento das artropatias. 
• As manifestações hemorrágicas dos pacientes 
hemofílicos devem ser tratadas com a infusão do fator 
deficiente. 
• Diferentes concentrados de fator VIII ou IX são 
disponíveis na atualidade 
• Ao se planejar o tratamento de um paciente 
hemofílico A ou B com concentrado de fator VIII e IX, 
respectivamente, deve-se considerar que o nível 
hemostático do fator a ser alcançado varia com o tipo 
e a localização do sangramento ou com o 
procedimento a ser realizado 
• A desmopressina (DDAVP) pode ser utilizada como 
modalidade terapêutica nos pacientes com hemofilia 
A leve e moderada, na mesma dose utilizada para 
doença de von Willebrand (0,3 g/kg de peso). 
• As drogas antifibrinolíticas têm sido usadas como 
terapia adjuvante nos sangramentos de mucosas, 
sendo muito úteis nos procedimentos odontológicos 
→ estão formalmente contraindicadas na presença de 
hematúria 
• Medicamentos contendo ácido acetilsalicílico devem 
ser evitados por causa da ação antiplaquetária. Como 
analgésico, pode ser empregado o paracetamol, em 
algumas ocasiões, associado à codeína. Para os 
adultos, com dor mais intensa, o dextropropoxifeno 
pode ser utilizado. Anti-inflamatórios, como o 
ibuprofeno e o naproxeno, podem ser úteis em 
algumas situações. Os inibidores da COX-2, por não 
interferirem com a função plaquetária, representam 
outra opção terapêutica 
• É a sequela mais frequente e incapacitante em 
pacientes hemofílicos, e acomete principalmente os 
joelhos, tornozelos, cotovelos e coxofemorais. 
• As hemartroses recorrentes causam danos articulares 
que ocorrem na membrana sinovial (hiperplasia e 
hiperemia) e causam instabilidade articular, resultante 
da hipoatrofia da musculatura periarticular. 
• Admite-se que o sangramento intra-articular tenha 
origem nos vasos sinoviais, espontaneamente ou após 
traumatismos não evidentes ou triviais, com a 
hemorragia dirigindo-se para a cavidade articular ou 
dentro da diáfise ou epífise óssea. 
• A presença do sangue na região intra-articular, 
associada ao espasmo muscular, faz com que ocorra 
aumento da pressão no espaço sinovial. Após um 
primeiro episódio de hemartrose, a articulação pode 
retornar ao estado funcional normal, porém, mais 
comumente, não há absorção completa do sangue, o 
qual induz alterações inflamatórias crônicas e 
proliferativas da membrana sinovial, fazendo com que 
a articulação permaneça edemaciada e dolorosa por 
período prolongado, mesmo na ausência de novas 
hemorragias (sinovite). 
 
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• É uma complicação pouco frequente, porém grave. 
• Ocorre quando o volume de sangue em um hematoma 
muscular é grande e a sua reabsorção é incompleta, de 
modo que o hematoma persiste como uma lesão 
cística encapsulada, contendo fluido serossanguíneo 
ou material viscoso. 
• Nos adultos os pseudotumores, geralmente, 
localizam-se na pelve, fêmur e tíbia, enquanto nas 
crianças, embora sejam eventos mais raros, ocorrem, 
predominantemente, nos pequenos ossos das mãos e 
dos pés. 
• Os pseudotumores são indolores e tendem a 
aumentar de tamanho durante um período de anos, 
causando compressão e destruição dos músculos 
adjacentes, nervos e ossos. 
• Constitui atualmente a principal complicação 
decorrente do tratamento da hemofilia. 
• Alguns pacientes com inibidor contra o fator IX 
desenvolvem anafilaxia e/ou síndrome nefrótica 
quando são expostos ao fator IX. 
• Os anticorpos neutralizadores resultam de uma 
resposta imune complexa, multifatorial, envolvendo 
tanto fatores de risco genéticos quanto ambientais. 
 
Doenca de von Willembrand 
 doença hemorrágica, causada por defeitos 
hereditários na concentração, estrutura ou função do fator 
von Willebrand. Os pacientes com essa alteração 
hemostática representam um grupo heterogêneo, já que 
as expressões fenotípicas da doença podem variar em 
intensidade e oscilar com o tempo, além das mutações do 
fator von Willebrand poderem ter efeitos complexos. 
• É uma grande glicoproteína multimérica, com várias e 
importantes atividades biológicas dependentes dos 
seus distintos domínios funcionais. 
• Defeitos no fator von Willebrand podem causar 
manifestações hemorrágicas com características 
típicas de anormalidades plaquetárias ou de hemofilia 
leve a moderadamente grave. 
• No plasma, o fator von Willebrand e o fator VIII 
coagulante circulam formando um complexo 
• Na célula endotelial, o fator von Willebrand 
sintetizado é continuamente secretado para o plasma 
ou para o subendotélio, fazendo parte da matriz 
extracelular, ou, então, é estocado nos corpúsculos de 
Weibel-Palade, quando será liberado por ação de 
estímulos fisiológicos, como trombina, histamina, 
fibrina e radicais de oxigênio, ou da desmopressina. 
• Nas plaquetas, o fator von Willebrand está contido nos 
grânulos, sendo secretado após estimulação pela 
trombina, ADP, colágeno ououtro agente ativador, 
ligando-se ao complexo glicoprotéico IIb/IIIa das 
plaquetas ativadas 
HISTÓRIA CLÍNICA E EXAME FÍSICO: 
• Começar a história clínica enfatizando a história de 
manifestações hemorrágicas pessoais e em qualquer 
familiar. Isto deve incluir a presença de sangramentos 
espontâneos ou pós-traumáticos, sua intensidade, os 
locais das hemorragias, a duração e a facilidade com 
que os sangramentos são interrompidos. 
• Os sangramentos mais frequentemente relatados 
pelos pacientes com DVW são epistaxe, menorragia, 
hemorragia pós-exodontia, equimose, sangramento 
após pequenos ferimentos, gengivorragia, 
sangramento pós-operatório, sangramento 
gastrintestinal e hemartrose. Essas manifestações 
hemorrágicas geralmente são leves ou moderadas, 
refletindo o predomínio da doença de von Willebrand 
tipo 1. As hemorragias graves podem acontecer nos 
pacientes com doença de von Willebrand tipo 3, em 
alguns pacientes com tipo 2 e raramente no tipo 1. 
• Manifestações hemorrágicas pouco comuns, como 
hemartrose, são observadas geralmente nas formas 
graves da doença de von Willebrand. 
• Deve-se sempre ter em consideração que as 
manifestações hemorrágicas podem ser modificadas 
pela presença de comorbidades e pelo uso de 
medicamentos, como aspirina, anti-inflamatórios não 
hormonais, contraceptivos orais e antidepressivos. 
• Embora a presença de história familiar positiva para 
doença hemorrágica seja útil para a identificação de 
pessoas que provavelmente tenham doença de von 
Willebrand, isto nem sempre ocorre, principalmente 
nos pacientes com DVW leve e com familiares 
assintomáticos ou oligossintomáticos. 
• Com relação a hereditariedade da doença de von 
Willebrand, nos tipos 1, 2A e 2B ele é, usualmente, 
 
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autossômico dominante. Nos tipos 2N e 3 é 
autossômico recessivo. 
• O exame físico deve ser realizado visando avaliar a 
manifestação hemorrágica quanto a sua localização, 
distribuição e tamanho. Além disso, pode fornecer 
evidências que sugiram outras causas para as 
manifestações hemorrágicas. 
 
AVALIAÇÃO LABORATORIAL INICIAL: 
• Não existe teste laboratorial de triagem disponível 
sensível para a detecção da maioria dos tipos de 
doença de von Willebrand e com baixa taxa de 
resultados falso-positivos. 
• O emprego do Tempo de Sangramento (TS) e do 
Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPA) → 
são testes adequados somente para o diagnóstico das 
formas graves (DVW tipo 3 
• Nos pacientes com história evidente de sangramentos 
cutâneos e mucosos, devem ser realizados os testes 
iniciais para doença de von Willebrand, isto é, as 
quantificações do fator VIII coagulante (FVIII), do 
Antígeno do Fator Von Willebrand (FVW:Ag) e da 
atividade de cofator de ristocetina do Fator Von 
Willebrand (FVW:RCo). 
OUTROS EXAMES LABORATORIAIS PARA DEFINIÇÃO E 
DIAGNÓSTICO DA DOENÇA DE VON WILLEBRAND: 
 
• A relação FVW:RCo/FVW:Ag pode auxiliar no 
diagnóstico dos subtipos 2A, 2B e 2M, possibilitando 
diferenciá-los da doença de von Willebrand tipo 1. 
Valores inferiores a 0,5 ou 0,7 têm sido empregados 
como critério para a presença de FVW com função 
anormal, ou seja, doença de von Willebrand tipo 2. 
• A Agregação/ Aglutinação Plaquetária Induzida pela 
Ristocetina (RIPA) avalia a concentração da droga que 
induz um valor preestabelecido de agregação 
plaquetária (30%). A maioria dos tipos e subtipos 
apresenta hipoaglutinação induzida pela ristocetina, 
porém os pacientes com o subtipo 2B e com doença 
de von Willebrand tipo plaquetário são caracterizados 
por resposta exacerbada induzida pela ristocetina 
• A capacidade de ligação do Fator Von Willebrand ao 
Colágeno (FVW:CB) avalia a ligação do domínio A3 do 
FVW ao colágeno fibrilar; 
• A quantificação da afinidade do fator von Willebrand 
pelo fator VIII coagulante permite fazer o diagnóstico 
do subtipo 2N da doença de von Willebrand, 
distinguindo-a da hemofilia A leve ou moderada. 
• Na análise do padrão multimérico do fator von 
Willebrand os multímeros do fator von Willebrand, 
com tamanhos variados, são separados em gel de 
agarose, permitindo visualizar a presença de todos os 
multímeros, a redução/ausência dos multímeros de 
alto peso molecular e/ou de peso molecular 
intermediário, a ausência de todos os multímeros ou a 
presença de multímeros com peso molecular superior 
ao normal. 
• O fator von Willebrand, o fator VIII coagulante e o 
fibrinogênio são proteínas marcadoras de fase aguda 
• A doença de von Willebrand tipo 1 corresponde às 
deficiências parciais do fator von Willebrand, sendo as 
manifestações hemorrágicas decorrentes das menores 
concentrações plasmáticas do fator von Willebrand. 
• A doença de von Willebrand tipo 1 pode ser causada pela 
redução da secreção de fator von Willebrand 
funcionalmente normal, com distribuição multimérica 
praticamente normal, ou por depuração aumentada do fator 
von Willebrand. A maior susceptibilidade do fator von 
Willebrand à clivagem proteolítica também pode ser fator 
modulador da gravidade da doença de von Willebrand tipo 
1. 
• A doença de von Willebrand tipo 1 é a forma mais comum, 
compreendendo 70 a 80% dos casos e, usualmente, 
apresenta padrão de transmissão autossômico dominante, 
com penetrância incompleta (60%). 
 
• Caracteriza-se por apresentar alterações da molécula do 
fator von Willebrand, sem alterar sua atividade antigênica, 
de modo que não há paralelismo entre os valores da 
atividade de cofator de ristocetina e do antígeno do fator von 
Willebrand. O tipo 2 é subdividido nos seguintes subtipos: 
SUBTIPO 2A: 
• Corresponde a variantes qualitativas com redução da adesão 
plaquetária dependente do 
fator von Willebrand e deficiência seletiva dos multímeros de 
elevado peso molecular. A redução dos multímeros de alto 
peso molecular está associada à redução desproporcional da 
interação do Fator von Willebrand com as plaquetas 
(FVW:RCo) ou com o tecido conetivo (FVW:CB) em relação à 
concentração plasmática do fator von Willebrand. 
• A doença de von Willebrand tipo 2A usualmente parece ser 
transmitida como característica autossômica dominante, 
embora em alguns casos seja recessiva 
 
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SUBTIPO 2B: 
• Inclui as variantes qualitativas que apresentam maior 
afinidade pela glicoproteína Ib das plaquetas e se 
expressa laboratorialmente por aumento da 
agregação plaquetária induzida por baixas 
concentrações de ristocetina. 
SUBTIPO 2M: 
• Corresponde às variantes com redução da adesão 
plaquetária dependente do fator von Willebrand sem 
associação com deficiência seletiva dos multímeros de 
alto peso molecular. A formação e a secreção dos 
grandes multímeros são aproximadamente normais, 
mas ocorrem mutações que tornam anormal a ligação 
do fator von Willebrand às plaquetas ou ao 
subendotélio. 
SUBTIPO 2N: 
• Inclui as variantes com mutações homozigóticas ou 
heterozigóticas que reduzem a capacidade de ligação 
do fator von Willebrand ao fator VIII. A concentração 
plasmática do FVIII encontra-se 
desproporcionalmente reduzida em relação ao fator 
von Willebrand e o diagnóstico é realizado através da 
quantificação da ligação do Fator von Willebrand ao 
fator VIII (FVW:FVIIIB). A doença de von Willebrand 
subtipo 2N pode ser confundida com hemofilia A leve, 
especialmente em pacientes do gênero masculino que 
não apresentam evidências de hereditariedade ligadas 
ao cromossomo X. 
 
• A doença de von Willebrand grave ou tipo 3 é 
decorrente de uma intensa redução da síntese do 
fator von Willebrand, resultando em níveis 
plasmáticos muito baixos do fator von Willebrand (<5 
UI/dL), da atividade de cofator de ristocetina (< 5 
UI/dL), da capacidade de ligação ao colágeno (< 5 
UI/dL) e de fator VIII coagulante (10 UI/dL).1 
• Consequentemente, os pacientes apresentam 
manifestações hemorrágicasgraves, com 
sangramentos cutâneos e mucosos, além de 
hemorragias musculares e intra-articulares.22 Sua 
transmissão é autossômica recessiva, sendo os pais, 
heterozigotos, oligossintomáticos ou assintomáticos. 
: 
• O tratamento dos pacientes com doença de von 
Willebrand se baseia em três estratégias (1) aumentar 
as concentrações plasmáticas de fator von Willebrand 
através da secreção de estoques endógenos por 
estimulação das células endoteliais pela vasopressina 
(2) reposição do fator von Willebrand através da 
infusão de concentrados de fator von Willebrand (3) 
uso de agentes que promovem a hemostasia e a 
cicatrização tecidual, sem alterar substancialmente as 
concentrações plasmáticas do fator von Willebrand. 
• Essas alternativas serão utilizadas de acordo com o 
tipo e gravidade da doença de von Willebrand, 
gravidade da manifestação hemorrágica e a natureza 
do sangramento atual ou em potencial. Contudo, de 
acordo com a situação, mais de uma dessas opções 
terapêuticas poderá ser usada em conjunto. 
DESMOPRESSINA: é um análogo sintético da vasopressina 
que causa o aumento das concentrações plasmáticas do 
fator VIII coagulante e do fator von Willebrand, quando 
administrado em voluntários normais ou em pacientes 
com hemofilia A leve e doença de von Willebrand. Embora 
tenha importante ação antidiurética, relacionada com a 
estimulação de receptores V2 de vasopressina, o DDAVP 
apresenta pequena ou nenhuma ação sobre os receptores 
V1 de vasopressina, presente nos músculos lisos. 
Aparentemente, o DDAVP atua ao promover a liberação do 
fator von Willebrand, especialmente os multímeros de alto 
peso molecular, dos corpúsculos de Weibel-Palade do 
endotélio vascular, através de mecanismo mediado pela 
adenosina-monofosfato cíclica (AMPc), além da liberação 
do fator VIII coagulante das células dos sinusoides 
hepáticos, e ao melhorar a interação entre as plaquetas e 
o subendotélio mediada pelos monócitos e por outro 
agente agregante, independente do fator von Willebrand. 
A dose habitual de desmopressina é de 0,3 
microgramas/kg, administrada por via subcutânea ou 
intravenosa, diluída em 30 a 50 mL de solução salina, 
infundida em 15 a 30 minutos. Após 15 a 30 minutos do 
término da infusão, as concentrações plasmáticas 
do fator VIII coagulante e do fator von Willebrand podem 
apresentar incrementos de 3 a 5 vezes os valores basais, 
mantendo altos níveis por 4 a 8 horas. Uma vez que as 
respostas individuais são semelhantes em diferentes 
ocasiões, uma dose teste de DDAVP realizada por ocasião 
do diagnóstico permite estabelecer o padrão de resposta 
individual. O protocolo de infusão teste de DDAVP consiste 
na administração de 0,3 μg/kg de DDAVP, diluído em 50 mL 
de soro fisiológico e com infusão em 30 minutos; a mesma 
dosagem pode ser aplicada por via subcutânea. Antes do 
 
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início da infusão e após 30 minutos, 1 hora, 2 horas e 4 
horas após a administração da desmopressina são 
quantificados o FVIII, FVW:Ag e FVW:RCo; a contagem 
plaquetária é realizada pelo menos antes da infusão e após 
2 horas. São considerados responsivos os pacientes que 
após duas horas da infusão mostram aumento de pelo 
menos três vezes os valores basais de FVIII e FVW:RCo, com 
níveis mínimos de 30 UI/dL e TS igual ou inferior a 12 
minutos, quando prolongado. De acordo com o tipo e a 
gravidade das manifestações hemorrágicas, a aplicação da 
desmopressina pode ser repetida a cada 12-24 horas. Tem 
sido demonstrado que a resposta à segunda aplicação de 
desmopressiva é 30% menor do que após a primeira, não 
havendo concordância entre os autores quanto aos 
pacientes tornarem-se menos responsivos à 
desmopressina com o uso repetido subsequente 
(taquifilaxia). Ao empregar-se a via subcutânea, em cada 
local de aplicação pode ser injetado no máximo 1,5 mL, o 
que implica em várias punções, quando é utilizado, 
para o tratamento, o produto que apresenta concentração 
de 4 microgramas/mL. Para o uso intranasal, a dose 
administrada deve ser 10 vezes superior à que seria 
aplicada por via intravenosa ou subcutânea. Existem duas 
formulações com concentrações diferentes de spray para 
uso nasal, 100 microgramas/mL e 1.500 microgramas/mL. 
A forma mais diluída é empregada para uso em casos de 
diabetes insipidus e não aumenta consistentemente os 
níveis do fator VIII coagulante e do fator von Willebrand.26 
As respostas após os usos subcutâneo e intranasal são 
observadas uma hora após a aplicação. Os efeitos 
colaterais da desmopressina, em geral, são leves e 
transitórios, consistindo de rubor, cefaleia e taquicardia, 
que cedem com a redução da velocidade da infusão 
intravenosa. Ainda se descrevem hipotensão arterial, 
fadiga, náusea e dor abdominal. Embora não tenham sido 
descritos episódios de eventos vaso-oclusivos em 
pacientes com doença de von Willebrand tratados com 
desmopressina, esse medicamento deve ser usado com 
muito cuidado em pacientes idosos com doença 
aterosclerótica, em razão dos relatos de acidente vascular 
isquêmico e infarto agudo do 
miocárdio em pacientes urêmicos ou com hemofilia A 
tratados com o DDAVP. Por causa da propriedade 
antidiurética da desmopressina, deve-se estar atento ao 
risco da ocorrência de hiponatremia e retenção hídrica, os 
quais são relativamente raros segundo alguns autores. O 
efeito antidiurético de uma única dose de desmopressina 
persiste por 24 horas, sendo mais prolongado com doses 
repetidas. A retenção hídrica 
pode também desencadear crises convulsivas, tendo as 
crianças com menos de dois anos maior sensibilidade 
a essa situação. Quando do uso de doses repetidas e 
cirurgias, deve-se fazer restrição hídrica (1.500-2.000 
mL/dia nos adultos e ¾ da dose de manutenção em 
crianças abaixo dos 2 anos), controle eletrolítico e da 
osmolalidade sérica, nas primeiras 24 horas de tratamento. 
Sempre que possível, nas crianças abaixo dos 2 anos e nos 
adultos acima dos 65 anos, deve-se evitar o uso repetido 
da desmopressina. As melhores respostas ao uso do 
DDAVP ocorrem nos pacientes com doença de von 
Willebrand tipo 1. O uso da desmopressina mostra eficácia 
somente para uma minoria dos pacientes com subtipos 2A 
e 2M, o que exige monitorização do FVW:RCo. Embora, 
classicamente, no subtipo 2B o DDAVP seja contraindicado, 
por causa do risco 
de acentuação da plaquetopenia, em alguns relatos da 
literatura o DDAVP tem apresentado utilidade clínica. No 
subtipo 2N o DDAVP promove elevação das concentrações 
do fator VIII, o qual apresentará meia-vida mais curta em 
razão da ausência do fator von Willebrand. 
TRATAMENTO DE SUBSTITUIÇÃO PARA ELEVAÇÃO DAS 
CONCENTRAÇÕES DO FVW: a terapia de substituição 
é indicada para os pacientes que não respondem ao DDAVP 
ou que apresentam alguma contraindicação para seu uso 
dessa medicação. Por causa do risco, embora reduzido, da 
transmissão de infecções virais pelo crioprecipitado, os 
concentrados comerciais, submetidos à inativação viral, 
originalmente desenvolvidos para o tratamento da 
hemofilia A, passaram a ser empregados nos 
pacientes com doença de von Willebrand não responsiva à 
desmopressina. O tratamento com concentrados 
comerciais contendo fator VIII-fator von Willebrand segue 
as mesmas regras empregadas no uso dos concentrados de 
fator VIII utilizados na hemofilia A. Como esses produtos 
contêm grandes quantidades do fator VIII e 
do fator von Willebrand, são obtidas altas concentrações 
plasmáticas desses fatores após as infusões. 
Observa-se que o aumento do fator VIII é maior 
do que o calculado pelas doses infundidas, por causa da 
estabilização do fator VIII endógeno, que é 
produzido normalmente, pelo fator von Willebrand 
administrado de maneira exógena. Por motivos 
semelhantes, é inadequado o emprego de concentrados 
comerciais que apresentam alta atividade 
específica do fator VIII coagulante,com pequena 
quantidade do fator von Willebrand. As elevadas 
concentrações plasmáticas de fator VIII após várias 
infusões de concentrado de fator VIII-fator von 
Willebrand podem aumentar o risco de tromboembolismo 
venoso, como sugerido em estudos epidemiológicos.25 
Outros fatores de risco trombótico 
associados às altas concentrações plasmáticas do fator VIII 
são idade avançada, trombose prévia, obesidade, cirurgia, 
 
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imobilização, uso de estrogênios e de 
antifibrinolíticos. Por esse motivo, nessas situações 
recomenda-se a quantificação diária do fator VIII, 
a fim de serem evitados valores superiores a 100%, 
além da implementação de profilaxia antitrombótica 
farmacológica, particularmente quando o tratamento de 
reposição é realizado para procedimentos cirúrgicos 
maiores e na presença de fatores de risco de 
tromboembolismo venoso. Nas situações associa das com 
risco trombótico particularmente elevado 
seria possível considerar o emprego de concentrados que 
contenham maior quantidade de fator von 
Willebrand em relação ao fator VIIII, visando reduzir a 
possibilidade da ocorrência de concentrações 
plasmáticas muito elevadas do fator VIII. Este deveria ser o 
concentrado de preferência nos pacientes 
com doença de von Willebrand tipo 3 com necessidade de 
tratamento profilático regular. 
A administração dos concentrados de fator VIII- 
-fator von Willebrand por infusão contínua tem se 
mostrado eficaz, segura e conveniente, propiciando 
economia de 20 a 50%, quando se compara com as 
infusões intermitentes. 
DROGAS ANTIFIBRINOLÍTICAS: são drogas que ligam-se, 
reversivelmente, ao plasminogênio, bloqueando a sua 
ligação à fibrina, sua ativação e 
transformação à plasmina. Como essas drogas 
penetram no espaço extravascular e acumulam-se 
nos tecidos, admite-se que a sua eficácia decorra 
da inibição da fibrinólise tecidual e consequente 
estabilização do coágulo. Existem dois derivados 
sintéticos com atividade antifibrinolítica, o ácido 
aminocaproico (ácido 6-amino-hexanoico) e o ácido 
tranexâmico (ácido 4-[aminometil]ciclo-
hexanocarboxílico), que é dez vezes mais potente do 
que o ácido aminocaproico. Não há evidências 
de que o uso do ácido tranexâmico possa causar 
eventos trombóticos ou reações colaterais irreversíveis, e 
por isso pode ser utilizado cronicamente. 
Existe uma única contraindicação para o seu emprego, que 
é a presença de hematúria originada das 
vias urinárias altas, devido ao risco de formação 
de coágulos no ureter e consequente hidronefrose. 
A dose do ácido tranexâmico é de 10 mg/kg, por 
via intravenosa, e 20 mg/kg, por via oral, repetidas 
cada 6 a 8 horas. Para o ácido aminocaproico, sua 
dose é de 50 a 60 mg/kg, repetida cada 4 horas, 
por via oral. O melhor efeito do ácido tranexâmico é obtido 
quando ele é empregado para hemorragias de mucosas, 
sendo muito utilizado para o 
tratamento de menorragias, quando é usado desde 
o início do fluxo menstrual até ocorrer redução 
significante do sangramento, ou então na dose de 
4 gramas, numa única administração diária, por 3 
a 5 dias. Os antifibrinolíticos também podem ser 
utilizados localmente ou topicamente em lesões 
hemorrágicas. O uso de soluções de ácido tranexâmico a 
5%, na forma de bochechos suaves, por 
2 minutos, repetidos a cada 6 horas, mostra-se eficaz 
quando de sangramentos orais ou após exodontias. A 
ingestão líquida ou alimentar deve ser 
evitada na primeira hora após a realização desse 
procedimento. O uso do ácido tranexâmico pode 
ter como efeitos colaterais náuseas, vômitos e, às 
vezes, diarreia. A injeção intravenosa rápida pode 
causar tontura ou hipotensão. 
ESTRÓGENOS: os estrógenos aumentam as concentrações 
plasmáticas do fator von Willebrand, 
aparentemente, por estimulação direta da célula 
endotelial, porém de modo variável e sem possibilidade de 
prever. O uso continuado de anticoncepcionais orais 
contendo estrogênios poderá ser eficaz 
contra a menorragia em situações em que os 
antifibrinolíticos foram ineficientes, mesmo em mulheres 
com doença do tipo 3, em que essa modalidade 
terapêutica não afeta as concentrações plasmáticas 
do fator VIII e do fator von Willebrand. 
PREDNISONA: na hematúria, tanto os antifibrinolí- 
ticos como os concentrados de fator aumentam o 
risco da formação de coágulos com consequente 
cólica renal. Nos pacientes com doença do tipo 3, 
em que o DDAVP é ineficaz, a prednisona, na dose 
de 0,5 mg/kg/dia, por 5 dias, e 0,25 mg/kg/dia, nos 
5 dias subsequentes, pode ser útil no tratamento da 
hematúria de intensidade moderada. Aparentemente, 
atua nos capilares renais e não propicia a forma- 
ção de coágulos maiores. 
HEMOSTASIA LOCAL: o uso local de selantes de fibrina é 
indicado nas exodontias e nas postectomias, 
sempre associado à aplicação local e sistêmica de 
droga antifibrinolítica. A aplicação de Gelfoam, 
embebido com antifibrinolítico, é eficaz no tratamento de 
epistaxe. 
Trombocitopenia 
 é definida como a contagem de plaquetas 
abaixo de 150.000/mL, cifra que é válida desde o RN até o 
indivíduo idoso. São muitas e diversas as causas de 
trombocitopenia, de forma que o diagnóstico deve se 
 
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basear em uma pesquisa sistemática com base na 
anamnese, exame físico e finalmente nos testes 
laboratoriais. 
• Deve ser pesquisada a exposição a drogas na forma de 
medicamentos ou de drogas de abuso, e ainda o 
contato acidental ou profissional com agentes tóxicos. 
As manifestações hemorrágicas, habitualmente 
relacionadas à trombocitopenia são as petéquias, 
equimoses e sangramento de mucosas. O exame físico 
pode revelar, além das sufusões hemorrágicas, sinais 
de doenças associadas como esplenomegalia, 
adenomegalia, lesões cutâneas ou articulares, 
presentes em síndromes linfoproliferativas e doenças 
autoimunes. 
• A falsa trombocitopenia pode decorrer da presença 
de grumos ou de macrocitose plaquetária que não são 
reconhecidos pelo contador automático. 
• A chamada pseudotrombocitopenia é causada pela 
aglutinação das plaquetas in vitro, induzida pelo 
anticoagulante EDTA de forma inespecífica, por 
proteínas plasmáticas, habitualmente 
imunoglobulinas da classe IgG. Pode-se repetir a 
contagem de plaquetas no sangue colhido em citrato 
de sódio como anticoagulante, para se obter a real 
contagem de plaquetas do paciente. 
 
• Pode ser decorrente da falta de produção de plaquetas 
pela medula óssea substituída por leucemia, linfoma 
ou infiltração por neoplasia de outra linhagem, ou 
ainda por células de depósito como na doença de 
Gaucher. A medula óssea pode ainda ter sido agredida 
por agentes tóxicos, quimioterápicos, por radioterapia 
ou por aplasia medular de origem imunológica. 
Também pode ocorre eritropoese ineficaz na anemia 
megaloblástica que causa, além de anemia 
macrocítica intensa, leucopenia e trombocitopenia. 
• As plaquetas tem vida média de 7 a 10 dias e o 
aumento de sua destruição periférica pode ocorrer 
por mecanismos imunológicos ou não imunológicos. 
As causas autoimunes da trombocitopenia incluem a 
púrpura trombocitopênica imunológica, o lúpus 
eritematoso sistêmico, doença linfoproliferativas ou 
infecções virais, como o HIV e o vírus da hepatite C. 
aloanticorpos também podem causar a 
trombocitopenia neonatal e a púrpura pós 
transfusional. Muitas drogas podem causas 
trombocitopenia por destruição periférica das 
plaquetas por meio de diferentes mecanismos. 
• É relativamente frequente em crianças no período 
neonatal e pode ser determinada por septicemia 
bacteriana, coagulação intravascular disseminada, 
enterocolite necrosante, trombose de grandes vasos, 
aspiração de líquido amniótico ou mecônio, 
insuficiência respiratória etc. a trombocitopenia do RN 
em BEG faz pensar em mecanismo imunológico: 
mediada por autoanticorpos maternos, como na 
púrpuratrombocitopênica imunológica, ou por alo-
anticorpos maternos, no caso de mães sensibilizadas a 
antígenos plaquetários. Esta última condição deve ser 
identificada precocemente, pois traz risco de 
hemorragia grave. 
• Na investigação da trombocitopenia, alguns achados 
são importantes para orientar no diagnóstico. A 
presença de grumos plaquetários, especialmente com 
distribuição não uniforme das plaquetas no esfregaço, 
faz pensar em pseudotrombocitopenia. O aumento do 
volume plaquetário, que pode ser constatado pela 
presença de macroplaquetas no esfregaço, ou pela 
medida do volume plaquetário feita por alguns 
contadores automáticos, está em geral relacionado ao 
aumento do ‘turnover’ plaquetário, isto é, ao aumento 
da produção de plaquetas pela medula óssea em 
resposta à sua destruição periférica aumentada, como 
é o caso na púrpura trombocitopênica imunológica e 
na coagulação intravascular disseminada. A presença 
de sinais de hemólise, como anemia, reticulocitose e 
policromasia, faz pensar em determinadas doenças. 
• O achado de esquizócitos sugere a púrpura 
trombocitopênica trombótica ou síndrome 
hemolítico-urêmica, cujo diagnóstico será firmado em 
conjunto com outros achados clínicos e laboratoriais. 
Na ausência de esquizócitos, a hemólise pode ser 
secundária à presença de autoanticorpos, 
característica da síndrome de Evans, ou ser de 
natureza não imune, como na hemoglobinúria 
paroxística noturna. 
• Nas trombocitopenias por aumento da destruição de 
plaquetas, o mielograma mostra riqueza do setor 
megacariocítico, o que não é especifico de nenhuma 
das causas associadas, sendo pouco útil no diagnóstico 
diferencial das trombocitopenias por aumento de 
destruição. Alterações da série vermelha e de 
leucócitos auxiliam no diagnóstico de aplasia de 
medula, leucemia, infiltração da medula óssea por 
linfoma e de síndrome mielodisplásica. Nesses casos, 
a análise da medula óssea é fundamental para que se 
estabeleça o diagnóstico 
 
 
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• Envolve a interação das plaquetas com componentes 
do endotélio vascular e com proteínas plasmáticas 
como o fator de von Willebrand. 
• Os testes relacionados à hemostasia primária são: 
tempo de sangramento, contagem de plaquetas e 
avaliação da função plaquetária. 
• É geralmente feita em sangue total anticoagulado com 
EDTA, usando-se contadores automáticos de células. 
Podem ainda avaliar a distribuição do volume 
plaquetário, observando a presença de plaquetas 
grandes, regenerativas. 
• É a medida da função plaquetária. Consiste na 
realização de uma perfuração com cerca de 1 mm de 
profundidade, de modo a lesar apenas pequenos 
vasos, onde atuam os processos envolvidos na 
hemostasia primária. 
• O tempo de sangramento de Duke é realizado 
preferencialmente no lóbulo da orelha, pois a polpa 
digital é mais sujeita a variações determinadas pelo 
tônus vascular. 
• A técnica de Ivy é feita no antebraço, com o manguito 
de esfigmomanômetro insuflado a 40 mm de 
mercúrio, realizando um corte padronizado com 
lâmina especial 
• O tempo de sangramento estará prolongado em casos 
de trombocitopenia. Habitualmente esse 
prolongamento é proporcional à redução do número 
de plaquetas. 
• Para o estudo dos componentes plasmáticos, utiliza-se 
o plasma livre de hemácias, glóbulos brancos e 
plaquetas, ou o chamado plasma pobre em plaquetas, 
obtido a partir do sangue total colhido na presença de 
um anticoagulante. 
• O anticoagulante é o citrato de sódio e a proporção 
entre o volume de anticoagulante e o volume de 
sangue total é padronizada, pois os testes 
coagulométricos são baseados no tempo que o plasma 
leva para coagular, a partir do momento em que se 
adiciona o cloreto de cálcio, o qual vai repor esse íon 
que é quelado pelo anticoagulante. 
• Os métodos coagulométricos baseiam-se na formação 
do coágulo de fibrina, que pode ser visualizado no 
tubo, nas técnicas manuais, ou detectado 
fotometricamente, através dos aparelhos 
denominados coagulômetros. 
• Os métodos coagulométricos são: tempo de 
protrombina (TP), tempo de tromboplastina parcial 
ativado (TTPA), tempo de trombina (TT), pesquisa de 
anticoagulante circulante, dosagem de fibrinogênio e 
dosagem de fatores. 
• Consiste na determinação do tempo de formação do 
coágulo de fibrina após a adição de tromboplastina 
tecidual (fator III) e de cálcio, o que promove a 
ativação do fator VII, seguida da ativação do fator X, 
iniciando a via comum da coagulação. 
• Dessa forma, o TP mede os fatores envolvidos na via 
extrínseca e na via comum, sendo independente da via 
intrínseca. O TP depende do nível dos fatores vitamina 
K dependentes (II, VII e X), sendo o teste usado no 
controle de pacientes em uso de anticoagulantes 
orais. 
• Consiste na determinação do tempo de coagulação do 
plasma após adição de um ativador da fase de contato 
da coagulação e de cefalina, que substitui o 
fosfolipídeo da membrana plaquetária. 
• O tempo de trombina é obtido após adição de 
trombina em baixa concentração ao plasma puro, de 
maneira que o tempo de coagulação é influenciado 
pela concentração de fibrinogênio e pela presença de 
inibidores da formação de fibrina, tais como a 
heparina. 
• O anticoagulante lúpico é um anticorpo dirigido 
contra proteínas que se ligam a fosfolipídeos e 
interfere com o reagente utilizado nos testes, como a 
cefalina, prolongando o TTPA, embora não haja 
inibição da coagulação. 
 
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• O fibrinogênio pode ser medido por teste baseado no 
tempo de coagulação do plasma por alta concentração 
de trombina, ou método de Clauss, e por avaliação da 
densidade óptica do coágulo. 
• A dosagem de fatores pode ser feita individualmente, 
utilizando-se um plasma deficiente apenas no fator 
que se quer determinar. Esse plasma tem um tempo 
de coagulação (TP ou TTPA) bastante prolongado por 
causa da ausência de um único fator, mas ele contém 
níveis normais dos demais fatores, de modo que a 
adição de um plasma normal vai encurtar o tempo 
proporcionalmente à concentração do fator presente 
no plasma normal. 
• A identificação do estado de ativação da coagulação 
permite identificar indivíduos expostos a maior risco 
de trombose e melhor aplicar medidas profiláticas. 
• Os testes que permitem avaliar a coagulação de 
sangue total e que mostram uma visão global do 
processo da coagulação são muito úteis em ambientes 
clínicos ou cirúrgicos onde se fazem necessárias 
presteza e precisão de resultados para conduta 
imediata, como nas salas de emergência e centro 
cirúrgico. A tromboelastografia, mais antiga, e a 
tromboelastometria, que representa modificações na 
técnica inicial, alcançam esses objetivos.