Infecção do Trato Urinário (ITU)

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Graduando do curso de Medicina pelo Centro Universitário Tiradentes -
UNIT/AL: Artur Bruno Silva Gomes
E-mail Institucional: artur.bruno@souunit.com.br
PROBLEMA 4:
mailto:artur.bruno@souunit.com.br
Infecção do Trato Urinário (ITU)
LEUCOCITÚRIA OU PIÚRIA ESTÉRIL - não aparece
A partir de germes adquiridos na comunidade ou germes relacionados à assistência
em saúde, correspondendo às infecções relacionadas à saúde mais comuns em
terapia intensiva.
Tanto a infecção comunitária quanto a nosocomial são classificadas com relação
ao sítio anatômico em: cistite, pielonefrite e abscesso perinefrético.
Em homens, incluímos ainda prostatite, epididimite e orquite - SÍNDROMES
URETERAIS AGUDAS.
➔ FOSFATO, AMÔNIA MAGNESIANA
Etiologias
● Bacteriana (mais comum): Escherichia coli, Klebsiella sp, Enterobacter sp,
Citrobacter sp, Proteus sp, Serratia sp, Staphylococcus saprophyticus,
enterococos;
● Viral: Adenovírus, enterovírus, coxsackievírus, echovírus;
● Fúngica: Candida spp, Aspergillus spp, Cryptococcus neoformans, micoses
endêmicas.
Classificação e Definição
Quanto à localização:
● Pielonefrite: Infecção do trato urinário (ITU) superior;
● Cistite: Infecção do trato urinário inferior;
Quanto à presença de complicações:
● Não complicadas: quando envolvem o trato urinário normal;
● Complicadas: presença de alterações estruturais ou funcionais; risco de
falha terapêutica e complicações graves;
Quanto à evolução:
● Aguda -
● Crônica -
Quanto à origem:
● Comunitária: adquirida na comunidade ou início dos sintomas até 48 horas
de internação;
● Nosocomial: início dos sintomas após 48 horas de internação; relacionada
ao uso de dispositivos invasivos (sonda vesical de demora),
imunossupressão, entre outros fato
● Bacteriúria assintomática: Presença de bactérias na urina (que
normalmente é um ambiente estéril), mas sem causar sinais ou sintomas de
doença associada.
ITU de Recorrência: A recorrência deve ser definida como ≥ 2 ITUs em seis meses
ou ≥ 3 episódios em um ano.
Reinfecção - é a infecção por nova etiologia, uma nova cepa,
Fatores de risco
● Frequência sexual elevada;
● Novo parceiro sexual no último ano;
● Infecção urinária antes de 15 anos de idade;
● Mãe com histórico de infecção urinária;
● Uso de espermicida ou diafragma - altera o PH e flora;
● Incontinência urinária;
● Resíduo urinário vesical;
● Efeitos do hipoestrogenismo na vagina e estruturas periuretrais.
Os dois últimos fatores levam à erradicação de lactobacilos vaginais.
Diabetes, infecção hospitalar, insuficiência renal, obstrução do trato urinário,
gravidez (na segunda metade), anormalidade anatômica do trato urinário, história
de infecção urinária de repetição, transplante renal, refluxo vesicoureteral,
nefrolití ase e imunossupressão, intercurso sexual recente, uso de espermicidas com
ou sem diafragma, ter mãe com história de infecções urinárias e início precoce
(antes dos 15 anos) de infecções urinárias.
Após a menopausa, fatores mecânicos que interferem no esvaziamento vesical e
deficiência de estrogênio;
Fisiopatologia
A patogênese da ITU decorre da Colonização da Uretra por Uropatógenos da
Microbiota Fecal, seguida da ascensão via uretra, atingindo a bexiga (cistite)
ou os rins e ureteres (Pielonefrite).
Outra forma de infecção local ocorre pela Via Hematogênica.
➔ LINFOGÊNICA - não é bem aceito;
➔ POR CONTIGUIDADE - contiguidade do rim com o Psoas;
A Escherichia coli é o patógeno mais frequente da cistite, com infecções por outras
espécies de enterobactérias (como Klebsiella spp. e Proteus spp.) e outras
bactérias como Pseudomonas spp., enterococcus, e Staphylococcus spp.
A piúria consiste em achado clínico na maioria dos pacientes com ITU.
A Escherichia coli é o agente etiológico de mais de 80% das ITUs não complicadas.
Reconhece-se atualmente a pandemia por E.coli do clone ST131 em diferentes
países, resistente a fluoroquinolonas e apresentando betalactamases de
amplo espectro.
Deve-se investigar a associação com fonte de infecção persistente, como
anormalidades estruturais (cálculo, abscesso, doença cística).
Infecção urinária por Escherichia coli
Estudos mostram que a incidência de infecção por Escherichia coli é
significativamente maior nos grupos sanguíneos B e AB.
Postula-se que indivíduos do grupo sanguíneo O ou A, que produzem o
anticorpo contra o antígeno B (anti-B), tem maior proteção quanto à infecção
por E. coli
ITU Aguda Complicada
Apresentação de sinais ou sintomas que sugerem extensão da infecção além
da bexiga, como: febre > 37,7ºC, calafrios, tremores, fadiga ou mal-estar intensos,
lombalgia, sensibilidade no ângulo costovertebral ou dor pélvica e perineal em
homens. Por definição, a pielonefrite consiste em uma ITU complicada.
Epidemiologia
As recorrências de ITU, especialmente as cistites, acometem cerca de 27% das
mulheres, variando de 0,3 a 7,6 episódios por ano em média.
A maioria das ITUs recorrentes está associada a patógenos dos reservatórios fecais
ou periuretrais, geralmente Escherichia coli, sendo considerada recorrência
quando relacionada ao mesmo patógeno, especialmente em períodos curtos
(< 2 semanas).
Em 30% das crianças com anomalias de trato urinário, a ITU pode ser o 1º sinal
segundo as diretrizes europeias de ITU.
Apresentação Clínica
● Cistite (ITU baixa): SEM SINTOMAS SISTÊMICA
○ Disúria, polaciúria, urgência miccional, noctúria, dor ou desconforto
suprapúbico, urina turva e hematúria macroscópica;
● Pielonefrite (ITU alta):
○ Febre alta (> 38oC) com calafrios, lombalgia, queda do estado
geral, náuseas e vômitos. Para o homem, o espectro clínico de ITU
inclui prostatite, naqueles com sintomas de cistite recorrentes e dor
pélvica ou perineal associada;
Complicações:
Abscesso renal, abscesso perinéfrico, pielonefrite enfisematosa, pielonefrite
xantogranulomatosa, necrose papilar, bacteremia, sepse, choque séptico e
insuficiência renal.
Exame Físico
● Cistite (ITU baixa):
○ Sem alterações ao exame físico, exceto por eventual dor à palpação
suprapúbica.
● Pielonefrite (ITU alta):
○ Punho-percussão lombar positiva (Sinal de Giordano) na Loja
Renal; dor abdominal à palpação profunda em flancos e regiões
costovertebrais; sinais sistêmicos de sepse de acordo com a gravidade
(toxemia).
A avaliação de adulto com ITU recorrente envolve a coleta da história clínica com
documentação de infecções prévias, resultados de urinoculturas e
tratamentos, exame físico e história familiar.
As causas de ITU recorrentes são divididas de acordo com o quadro clínico:
Cistite:
➢ Estase urinária (obstrução vesical, atonia vesical);
➢ Higiene perineal comprometida (hiperatividade vesical, incontinência
urinária);
➢ Uso de diafragma;
➢ Infecção prostática;
➢ Instrumentação (cateter vesical);
Pielonefrite:
➢ Todos os itens acima;
➢ Litíase renal;
➢ Obstrução ureteral (litíase, estenose, malignidade);
➢ Refluxo ureteral;
➢ Outras: Imunodeficiência congênita e imunocomprometimento secundário.
Abordagem Diagnóstica
Se cistite não complicada:
● Suspeita de infecção de trato urinário baixo em mulheres e na ausência de
alteração estrutural de trato urinário.
● Não é necessário solicitar exames complementares, nem o sumário de
urina (EAS ou urina tipo 1).
Se cistite complicada:
● Na suspeita de abscesso, doença urológica de base, doença sistêmica
predisponente (diabetes), ou paciente do sexo masculino.
● Solicitar sumário de urina (EAS ou urina tipo 1) e urinocultura com
antibiograma.
Se pielonefrite:
● Solicitar hemograma, bioquímica sérica, PCR, sumário de urina (EAS ou
urina tipo 1), urinocultura e, se solicitada internação hospitalar, hemocultura.
Se Pielonefrite não complicada
● Definida como pielonefrite limitada à mulheres não grávidas, mulheres pré
menopausa sem conhecimento de alterações anatômicas ou funcionais
relevantes do trato urinário ou comorbidades.
Bacteriúria assintomática:
● Presença de > 100.000 unidades formadoras de colônia - UFC/mL em
duasuroculturas consecutivas em mulheres, ou em uma urocultura em
homens, ou ainda em pacientes com cateter vesical, em ambos os
sexos, na ausência de sintomas urinários. Na prática clínica, somente
uma urinocultura positiva ≥ 100.000 UFC/mL na gestante ou em pacientes
que serão submetidos a procedimentos invasivos urológicos ou receptores de
transplante renal já condiciona o tratamento.
ITU associada ao uso cateteres
● Relacionada ao uso de cateterismo do trato urinário ou que tenha feito uso de
cateter nas últimas 48 horas.
Sepse urinária
● Definida como um disfunção de múltiplos órgãos com ameaça à vida,
causada por uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção
originada no trato urinário e/ou órgãos genitais masculinos.
Uretrites Inflamação da uretra
● Apresenta-se com LUTS e deve ser distinguida de outras infecções do
trato urinário inferior.
● As recomendações a seguir são baseadas na revisão de guidelines Europeus
e são alinhadas com os Infecções Urológicas de doenças sexualmente
transmissíveis do Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC).
Prostatite bacteriana
● Condição clínica causada por patógenos bacterianos. Recomenda-se
que urologistas utilizem a classificação sugerida pelo National Institute of
Diabetes, Digestive and Kidney Diseases of the National Institutes of Health,
na qual prostatite bacteriana confirmada ou suspeita de infecção é
diferenciada da síndrome de dor pélvica crônica.
Epididimite aguda infecciosa
É clinicamente caracterizada por dor, edema e aumento da temperatura do
epidídimo, o qual pode envolver o testículo e a pele escrotal.
É geralmente causada pela migração de patógenos da uretra e da bexiga.
A torção do cordão espermático (torção de testículo) é o diagnóstico diferencial
mais importante em meninos e adultos jovens.
Exames Complementares
Exames Laboratoriais
● Hemograma:
○ Leucocitose com desvio à esquerda (principalmente na pielonefrite).
● Proteí na C-reativa (PCR):
○ Aumentada em vigência de infecção ou inflamação sistêmica.
● Sumário de Urina (EAS ou urina tipo 1):
○ Embora a presença de piúria não seja específica para infecção de
trato urinário, sua ausência torna o diagnóstico improvável, dada a
alta sensibilidade do exame.
○ Outros achados são urina turva, concentrada, com flora aumentada
e nitrito positivo.
Achados urinários no EAS sugestivos de ITU:
○ Baixa densidade urinária: Distúrbio de concentração renal pela
presença da infecção da medula renal;
○ pH alcalino: Infecções por Proteus;
○ Albuminúria: Fase febril da infecção ou pielonefrite;
○ Hematúria microscópica;
○ Esterase leucocitária positiva;
○ Nitrito positivo: Infecções por bactérias gram-negativas (não
marcador sensível na infância para ITU);
○ Piúria: Presença de mais de cinco piócitos por campo
microscópico. Alterada em outras doenças como desidratação grave,
inflamação de estruturas próximas (apendicite), lesão química do trato
urinário (por medicamentos) e glomerulonefrites.
○ Interpretações: Bacteriúria tem sensibilidade mais alta para ITU que
piúria isolada.
■ Se houver tanto piúria quanto bacteriúria, há alta chance de
ITU.
■ Se houver nitrito e esterase leucocitária positivos há alta
sensibilidade para ITU.
■ A avaliação de hematúria tem baixa sensibilidade (25%) e alta
especificidade (85%) para ITU.
● Urinocultura:
○ Presença de >100.000 UFC/mL identifica o germe causador. O
crescimento de mais de uma espécie indica contaminação da amostra.
Urinocultura positiva com 10.000 UFC/mL a 100.000 UFC/mL não é
conclusiva para o diagnóstico de infecção, devendo-se considerar
as comorbidades e o contexto clínico.
● Hemocultura:
○ Solicitada em vigência de sepse grave ou quando indicada internação
hospitalar, preferencialmente antes do início da antibioticoterapia.
No entanto, apenas 20% dos casos apresentam hemocultura positiva.
Exames de Imagem
Indicações:
● Histórico ou suspeita de Nefrolitíase (cálculos de estruvita), pelo risco de
sepse urinária grave;
● Sepse Urinária Grave (especialmente diabéticos);
● Doença Renal Policística, pelo risco aumentado de formação de abscesso;
Pacientes com tuberculose renal.
Ultrassonografia:
Evidencia complicações como hidronefrose, obstrução de vias urinárias e
abscessos. Sua principal vantagem é não precisar administrar contraste e poder
ser utilizada para abordagem à beira do leito em pacientes instáveis.
Tomografia computadorizada:
Exame de maior acurácia para diagnóstico de complicações, especialmente
com o uso de contraste, podendo-se avaliar o parênquima renal e sistema coletor.
Diagnóstico Diferencial
● Uretrite, epididimite, prostatite e vaginite (ITU baixa);
● Doença inflamatória pélvica;
● Nefrolitíase;
● Anormalidades estruturais da uretra;
● Síndrome da bexiga neurogênica;
● Bacteriúria assintomática.
Acompanhamento
Internação hospitalar:
Pacientes com critérios para ITU complicada, sepse, portadores de uropatia
obstrutiva ou nefrolitíase, incapazes de tolerar hidratação oral, com comorbidades
significativas ou incapazes de garantir um tratamento adequado em casa devem ser
internados para antibioticoterapia venosa, hidratação e acompanhamento.
Internação em terapia intensiva:
Pacientes com critérios para sepse grave, idosos, diabéticos,
imunocomprometidos ou com sinais de desidratação devem ser internados em
terapia intensiva para maior vigilância.
Seguimento ambulatorial:
Pacientes com cistite não complicada não precisam de seguimento, salvo na
falência do tratamento. Pacientes com pielonefrite com bom estado geral, sinais
vitais estáveis, sem comorbidades significativas e capazes de hidratação e
antibioticoterapia oral devem ser liberados com seguimento ambulatorial para
reavaliação em 48-72 horas.
Abordagem Terapêutica
● Bacteriúria assintomática:
Não está indicado o tratamento, exceto nas seguintes situações:
○ Gestantes, que devem ser tratadas por sete dias e submetidas a
rastreamento periódico até o final da gestação; é controverso
manter antibioticoterapia contínua até o fim da gravidez. Priorizam-se
Nitrofurantoína, Fosfomicina, Amoxicilina, Amoxicilina + clavulanato,
Cefalexina, ou Sulfametoxazol + trimetoprim, este último após o
primeiro trimestre;
○ Imunodeprimidos (neutropênicos, transplantados);
○ Pré-operatório de cirurgias urológicas ou cirurgias com
colocação de prótese.
● Cistite:
Tratamento empírico oral por um a três dias (sete dias no homem), dependendo
do antimicrobiano utilizado. Caso não haja melhora dos sintomas, realizar EAS +
urinocultura para guiar nova antibioticoterapia:
○ Nitrofurantoína;
○ Amoxicilina + clavulanato;
○ Fosfomicina;
○ Norfloxacino;
○ Ciprofloxacino;
○ Cefalexina.
Observação: A resistência às fluoroquinolonas cresce no mundo. Sendo assim, a
prescrição desses fármacos deve ser mais criteriosa, considerando o contexto local.
Prostatite:
Tratamento empírico oral com quinolona por sete dias (boa concentração em
parênquima prostático). Caso não haja melhora dos sintomas, realizar EAS +
urinocultura para guiar nova antibioticoterapia:
● Norfloxacino;
● Ciprofloxacino.
● Pielonefrite: Individualizar conduta (doses de antibióticos abaixo):
○ Clinicamente estáveis: Tratamento ambulatorial com ATB oral;
○ Com sintomas moderados: Hidratação venosa + primeira dose do
ATB EV no serviço de emergência.
■ Se melhora: alta hospitalar com ATB oral.
■ Ausência de melhora ou piora: internar para ATB EV;
○ Indicações de internação: Pielonefrite complicada (quadros graves,
suspeita de complicação, imunossuprimidos, gestantes), homens e
crianças, intolerância a medicamento oral, baixo ní vel socioeconômico.
Antibioticoterapia empírica na pielonefrite aguda: Tempo de tratamento 10-21
dias.
Antibióticos orais:
Amoxicilina + clavulanato;
Cefuroxima;
Ciprofloxacino;
Levofloxacino.
Antibióticos
parenterais:
Amoxicilina + clavulanato;
Cefuroxima;
Ceftriaxona;
Ciprofloxacino;
Levofloxacino;
Piperacilina +
tazobactam.
Antibióticos parenterais(ITU relacionada à
assistência à saúde ou
ITU comunitária grave):
Ceftriaxona;
Piperacilina +
tazobactam;
Ticarcilina + clavulanato;
Meropeném;
Imipeném;
Ertapeném;
Ceftazidima + avibactam.
Atenção! Sempre considerar epidemiologia local.
Critérios de conversão para tratamento oral: Melhora clínica; capacidade de
ingestão de líquidos; disponibilidade de droga oral adequada.
Pearls & Pitfalls
Antibióticos em grupos específicos:
● Enterobactérias produtoras de betalactamase de espectro ampliado
(ESBL +): Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Citrobacter, Enterobacter,
Serratia, Proteus e Morganella mogannii:
○ A enzima ESBL é capaz de degradar penicilinas, cefalosporinas e
o Aztreonam, preservando sensibilidade apenas aos carbapenêmicos;
○ Bactérias ESBL positivas também são resistentes a quinolonas e
aminoglicosídeos (por mecanismos distintos). No entanto, caso o
antibiograma exiba sensibilidade, estamos autorizados a utilizar essas
classes terapêuticas;
○ O tratamento de escolha é Carbapenêmico (Imipeném, Meropeném
ou Ertapeném), lembrando que o Ertapeném não deve ser utilizado
empiricamente no paciente crítico (por sua ineficácia contra bacilos
gram-negativos não fermentadores). No entanto, seu uso guiado por
antibiograma é autorizado;
● Enterobactérias produtoras de carbapenemases (ERC/KPC): Klebsiella
pneumoniae, Escherichia coli, Citrobacter, Enterobacter, Serratia, Proteus e
Morganella mogannii, além de bacilos gram-negativos não fermentadores,
como Pseudomonas aeruginosa:
○ A enzima plasmidial KPC (Klebsiella pneumoniae carbapenemase),
inicialmente isolada na Klebsiella pneumoniae, é capaz de degradar
todos os carbapenêmicos e, como geralmente apresenta
mecanismos de resistência a outros antimicrobianos, seu tratamento é
bastante limitado. As evidências atuais apontam para o uso da
Polimixina combinada a outro antimicrobiano. Destaca-se que
algumas enterobactérias, como Proteus e Serratia, são naturalmente
resistentes à Polimixina;
○ Tratamento de escolha - monoterapia ou combinado de Polimixina B;
● Gram-positivos: Staphylococcus saprophyticus, Staphylococcus
aureus, Enterococcus sp.:
○ Staphylococcus saprophyticus: representa o segundo principal
agente de ITU comunitária em mulheres jovens e pode estar
relacionado ao uso de cateter vesical de demora;
○ Staphylococcus aureus: agente causal de ITU alta, geralmente por
disseminação hematogênica associada à sepse;
○ Enterococcus sp.: raramente causa ITU. Quando presente na
urocultura, esta deve ser confirmada;
○ Tratamento preconizado é com penicilinas: Ampicilina;
○ Opções em germes resistentes: Vancomicina; Daptomicina;
Linezolida.
● Infecção urinária por Candida: com urinocultura confirmável, deve-se levar
em consideração o perfil do paciente antes de diagnosticar como infecção,
visto que, na maioria dos casos, trata-se de colonização, erro de coleta ou
processamento inadequado da amostra. Pacientes de alto risco de infecção
fúngica são idosas do sexo feminino, diabéticos e imunossuprimidos.
○ Tratamento de escolha: Fluconazol;
○ Formas resistentes: Anfotericina B.
Telemedicina
O que abordar na consulta de teleatendimento?
Perguntar sobre possíveis sinais que indiquem a existência de infecção
sintomática vigente;
Avaliar a possibilidade de adesão do paciente ao tipo do tratamento escolhido;
Avaliar resultados de exames de urina realizados anteriormente;
Avaliar o histórico de medidas terapêuticas prévias e intervenções cirúrgicas
urinárias;
Revisar as orientações quanto à compreensão do paciente.
Como identificar sinais de piora do quadro?
Avaliar a persistência ou ocorrência de sinais e sintomas novos;
Disúria, polaciúria, febre e sinais ou sintomas relacionados à ITU ou sepse.
Quando voltar a ligar por teleatendimento e quando procurar diretamente um
serviço de saúde?
Ocorrência de eventos adversos ao tratamento assumido;
Mediante a persistência ou ocorrência de sinais e sintomas novos;
Casos de recorrência.
CONSCIENTIZAÇÃO GERA PREVENÇÃO”: RELATO DE EXPERIÊNCIA DO
PROJETO DE EXTENSÃO “PROTEÇÃO INTEGRAL