Infecção do Trato Urinário - ITU [RESUMO]

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INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO - ITU 
DEFINIÇÃO 
Infecção do trato urinário (ITU) é uma denominação 
genérica que se refere a infecção de qualquer região do 
trato urinário. 
 
Alguns termos importantes: 
▪ Piúria: presença de leucócitos na urina. Definido 
como 10 leucócitos/campo (pelo EAS) ou ≥ 5 
leucócitos/mL de urina (pela Câmara de Bürker). 
▪ Bacteriúria: presença de bactérias, na urina de jato 
médio, numa quantidade maior que a esperada. A 
definição de bacteriúria varia de acordo com o sexo: 
♀Mulheres 
- Com cistite não complicada = ≥102 UFC/mL + piúria; 
- Com pielonefrite não complicada = ≥104 UFC/mL + piúria; 
- Com ITU complicada = ≥ 105 UFC/mL, com ou sem piúria. 
♂Homens 
- Com qualquer forma de ITU = ≥104 UFC/mL + piúria; 
▪ Relapso: nova bacteriúria causada pelo mesmo 
patógeno tratado previamente; 
▪ Reinfecção: nova bacteriúria causada por um 
patógeno diferente do tratado anteriormente, 
portanto, uma nova infecção; 
 
CLASSIFICAÇÃO 
Quanto a localização 
▪ ITU baixa: infecção que acomete o trato urinário 
abaixo dos ureteres. Inclui: 
– Uretrite: infecção da uretra; 
– Cistite: infecção da bexiga; 
– Prostatite: infecção da próstata; 
– Epididimite: infecção do epidídimo; 
▪ ITU alta: é a infecção do parênquima renal, 
denominada pielonefrite. 
 
Quanto a complicações 
▪ ITU não complicada: é a infecção sem a presença de 
fatores complicadores (ver adiante); 
▪ ITU complicada: ITU na presença de fatores 
complicadores, havendo risco de falha terapêutica e 
complicações graves como pielonefrite e sepse. 
São eles: 
– Obstrução urinária; 
– Bexiga neurogênica; 
– Nefropatia diabética; 
– Imunodepressão; 
– IRC; 
– Anemia falciforme; 
– Doença renal policística; 
– Alterações anatômicas do TU; 
– Presença de cateter vesical ou cálculos; 
– Gravidez; 
 
Quanto à origem 
▪ Comunitária: sintomas se desenvolvem em até 48h 
de internação. Principais agentes: E. coli, S. 
saprophyticus, Proteus, Klebsiella, Enterococcus faecalis. 
▪ Nasocomial: sintomas se desenvolvem após 48h de 
internação. Principais agentes: E. coli, Proteus, Klebsiella, 
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanni, 
Enterobacter spp, Enterococcus faecalis, Candida spp. 
 
FISIOPATOLOGIA 
O trato urinário é, de modo geral, estéril. Tirando a região 
da uretra que possui bactérias comensais (dos gêneros 
Diphteroides, Streptococcus, Staphylococcus e 
Lactobacillus). Então a pergunta é: 
 
[?] Como é que o bicho consegue chegar lá e causar ITU? 
Bem... existem 04 vias para o agente infeccioso atingir o 
trato urinário: 
1. Via ascendente: essa é a principal via de infecção. 
Inicialmente há colonização da mucosa intestinal e mucosa 
perianal por microrganismos uropatogênicos (ex.: 
enterobactérias Gram-negativas) e subsequente ascensão 
destes para a bexiga ou os rins. Essa ascensão depende de 
fatores de virulência e da integridade dos mecanismos de 
defesa do organismo. 
2. Via hematogênica: apesar de não ser tão comum, o 
parênquima renal pode ser invadido durante um episódio 
de bacteremia. Os principais agentes envolvidos são 
Staphylococcus aureus e Candida spp., oriundos de um 
foco infeccioso à distância e, menos comumente, 
Mycobacterium tuberculosis ou Histoplasma spp. 
3. Via linfática: estudos sugerem que essa pode ser uma via, 
pois existem vasos linfáticos entre os ureteres e os rins, 
cujo fluxo de linfa se dirige à pelve renal se houver aumento 
na pressão intravesical (ex.: HPB). 
4. Via direta por fístula vesicoenteral: bacteriúria por 
germes anaeróbios (como o Bacteroides fragilis) sugere a 
existência de uma conexão entre o TU e o intestino. 
Também pode ocorrer em pacientes que tiveram o trato 
urinário reconstruído com segmentos intestinais (ex.: 
neobexiga pós-cistectomia). 
 
 
[?] E quais são os fatores DETERMINANTES DA INFECÇÃO? 
 
▪ Eliminação da microbiota e colonização periuretral 
por microrganismos uropatoênicos: principalmente 
devido ao uso de antibióticos, a atrofia do epitélio 
vaginal pós-menopausa e o uso de espermicidas; 
▪ Adesão bacteriana: algumas bactérias como E. coli e 
Proteus uropatogênica possuem fímbrias capazes de 
se aderir às células da mucosa urinária, e têm maior 
capacidade de subir pelo trato urinário e causarem 
pielonefrite. 
– Isso não significa que a pielonefrite é causada 
somente por esses patógenos. Se o paciente tiver 
RVU, por exemplo, bactérias sem fímbrias podem 
subir e causar pielonefite do mesmo jeito. 
▪ Corpos estranhos: muitas bactérias são capazes de 
formar biofilme ao redor de corpos estranhos, 
escapando da defesa do hospedeiro e de antibióticos. 
O cateter vesical de demora e os cálculos são os 
principais exemplos de corpos estranhos. 
▪ Gravidez: alterações fisiológicas da gravidez 
favorecem a ITU (redução da peristalse e tônus da 
musculatura urinária, compressão da bexiga pelo 
útero aumentado...). 
▪ Integridade dos mecanismos de defesa do 
hospedeiro: características da urina (pH e osmolaridade), 
esvaziamento vesical (efeito de lavagem), secreção de 
substâncias bactericidas (ex. zinco pela próstata), válvula 
vesico-ureteral (impede o refluxo) e a microbiota vaginal. 
Thomás R. Campos | Medicina - UFOB 
QUADRO CLÍNICO 
Disúria, dor suprapúbica e polaciúria são os principais 
sintomas referidos pelos pacientes com ITU. Um passo 
importante na avaliação clínica é diferenciar ITU alta de 
ITU baixa, o que não é coisa de outro mundo (veja tabela). 
O ponto é: o desenvolvimento de febre alta e queda do 
estado geral praticamente exclui a hipótese de infecção 
baixa (a não ser que seja uma prostatite com abscesso). 
 
ITU baixa ITU alta 
– Disúria 
– Urgência miccional 
– Polaciúria 
– Nictúria 
– Dor suprapúbica 
– Urina turva 
– Febre alta (>38ºC) 
– Sinais sistêmicos 
(prostração, mal estar 
geral, hiporexia, mialgia, 
astenia) 
– Calafrios 
– Dor lombar (uni ou 
bilateral) que pode 
irradiar para abdome e 
flancos 
– Sinal de Giordano 
– Náuseas e vômitos 
 
Agora algumas considerações sobre os diferentes locais 
▪ Uretrite: o quadro clínico é o mesmo da cistite (disúria, 
polaciúria e, eventualmente, dor suprapúbica). O que 
chama atenção é a duração mais longa dos sintomas 
(> 7 dias), que geralmente é mais arrastada (a cistite 
se instala em < 24h). Os principais agentes envolvidos 
são ISTs, como Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia 
trachomatis e o vírus herpes-simplex. 
– Nos homens a uretrite é marcada por disúria e 
corrimento uretral. 
– Nas mulheres normalmente não há corrimento 
ureteral. 
▪ Cistite: disúria + polaciúria e, eventualmente, dor 
suprapúbica, geralmente se relacionam à infecção da 
bexiga. 
▪ Nos homens sintomas obstrutivos podem predominar, 
muitas vezes até com dor hipogástrica importante. 
▪ Nas mulheres é preciso fazer o diagnóstico diferencial com 
as vulvovaginites. Nesses casos, a disúria é “externa” 
(labial), com dor mais tardia no ato de urinar, e se associa 
a corrimento vaginal e prurido. 
▪ Prostatite: deve ser pensada diante de um quadro de 
“cistite” com toxemia (febre alta, calafrios...) 
associados a sintomas acentuados de irritação 
urinária e obstrução, em um homem jovem. os 
agentes envolvidos são os mesmos da ITU, em 
especial a E. coli (80%). 
▪ Epididimite: apresenta-se como dor e edema no 
epidídimo e testículo (que se encontra aumentado de 
tamanho e bastante doloroso). Pode haver a presença 
de uretrite associada, com secreção uretral 
mucopurulenta. A dor classicamente melhora com a 
elevação testicular (sinal de Prehn). 
▪ Pielonefrite: a infecção renal aguda é caracterizada 
pela tríade de febre alta, calafrios e dor lombar, mas 
apenas 60% das pielonefrites têm esse quadro. Em 
geral, os pacientes se apresentam toxêmicos, com 
queda do estado geral. 
– A dor (causada pela distensão da cápsula renal) 
pode irradiar para o abdome. Quando irradia para 
a virilha, sugere obstrução (ex.: nefrolitíase). 
O diagnóstico pode ser difícil em criançasmuito pequenas 
e idosos, pois os sinais clássicos podem não estar 
presentes. 
 
ITU em crianças 
Em neonatos e lactentes os sinais clássicos de ITU não são 
encontrados! O bebezinho pode apresentar irritabilidade, 
anorexia, déficit de ganho ponderal, vômitos, diarreia, icterícia, 
convulsão, letargia... Muito inespecífico, né? Enfim... é preciso 
sempre pensar em ITU diante da criança com febre de origem 
não especificada. 
– Nos primeiros meses de vida, ITU é mais comum no sexo 
masculino, por causa da elevada incidência de válvula de 
uretra posterior (uma anomalia congênita exclusiva do sexo 
masculino). 
Já em crianças maiores, os sinais são semelhantes aos sinais 
de ITU em adultos. 
 
ITU em idosos 
Nos idosos o quadro de ITU geralmente não é completo, de 
modo que eles podem não desenvolver febre em vigência de 
uma infecção grave. Nessa faixa etária, os principais fatores 
envolvidos na ITU são: 
– Homens: doença prostática (com perda da secreção 
bactericida, além de obstrução do trato urinário); 
– Mulheres: hipoestrogenismo com epitélio vaginal atrófico 
(mais suscetível à colonização) e esvaziamento incompleto 
da bexiga (se houver algum grau de distopia genital); 
 
COMPLICAÇÕES 
ITU baixa 
De modo resumido, são consideradas complicações da 
ITU baixa a refratariedade e a recorrência dos sintomas 
(persistência, relapso, reinfecção). Além disso, existe uma 
complicação rara, típica dos diabéticos, conhecida como 
cistite enfisematosa (gás na parede da bexiga). Os 
agentes mais comuns são Gram-negativos entéricos (E. 
coli), e o quadro está relacionado à obstrução, com 
eventual necessidade de abordagem cirúrgica. 
 
ITU alta 
A pielonefrite aguda pode se associar a uma série de 
complicações graves: 
▪ Sepse: ITU é uma importante fonte de bacteremia por 
Gram-negativos. Lactentes, idosos, imunodeprimidos 
e diabéticos são os pacientes de maior risco. 
▪ Obstrução urinária: Algumas bactérias (Proteus spp., 
Providencia stuartii, Morganella morgani, 
Corynebacterium urealyticum) são produtoras da 
enzima urease, que degrada a ureia em amônia, 
promovendo alcalinização urinária. O pH aumentado 
favorece a precipitação de magnésio, cálcio e amônia, 
formando um tipo especial de cálculo – estruvita – 
frequentemente coraliforme. 
▪ Abscesso: pode ser intrarrenal (no próprio 
parênquima sem ultrapassar a cápsula), ou 
perinefrético, quando se estende para a gordura 
perirrenal. É mais comum em diabéticos e/ou quando 
há obstrução urinária associada. 
▪ Pielonefrite enfisematosa: é uma entidade rara, que 
ocorre geralmente em diabéticos. Nesses casos, há 
extensa necrose com formação de gás na loja renal. 
Caracteriza-se pelo início súbito de uma pielonefrite 
grave, que evolui para sepse. O tratamento requer 
debridamento cirúrgico. 
Thomás R. Campos | Medicina - UFOB 
▪ Necrose de papila renal: pacientes diabéticos, com 
obstrução urinária, falcêmicos, usuários crônicos de 
AINEs... têm mais chance de desenvolver. O quadro 
clínico caracteriza-se por hematúria macroscópica e 
obstrução ureteral pela papila necrótica. 
▪ Pielonefrite crônica: a pielonefrite crônica é o 
processo de atrofia progressiva do parênquima renal, 
que pode ocorrer em pacientes com história de 
pielonefrite bacteriana de repetição. As principais 
consequências são HAS ou IRC. 
▪ Pielonefrite xantogranulomatosa: é uma evolução 
incomum da pielonefrite, marcada pelo 
desenvolvimento de um processo inflamatório 
peculiar, o qual se estabelece por conta de uma 
resposta imune anormal à infecção. As lesões podem 
exercer efeito de massa e mimetizarem neoplasias. 
Na maioria das vezes se associa à obstrução urinária. 
O exame físico costuma revelar massa abdominal 
palpável, correspondente à nefromegalia. O 
diagnóstico é sugerido pela tomografia. 
▪ Pieloureterite Cística: é uma entidade rara em 
pacientes com ITU crônica, caracterizada por 
múltiplos cistos subepiteliais do tamanho de uma 
ervilha, provenientes da metaplasia das glândulas 
mucosas ou da hiperplasia dos folículos linfáticos, 
que podem formar-se, na pelve renal ou no ureter 
proximal 
▪ Malacoplaquia: a cistite infecciosa crônica pode levar 
à formação de granulomas em sua parede, 
manifestando-se como falhas de enchimento em 
“saca bocado” na bexiga e ureter, observadas na 
urografia excretora. Essa entidade é denominada 
malacoplaquia. 
 
DIAGNÓSTICO 
 
EAS: faz parte do diagnóstico, mas não deve ser 
valorizado de maneira isolada, pois não tem acurácia tão 
alta, e várias coisas podem causar piúria. 
– Piúria com urinoculturas repetidamente negativas 
sugere muito a presença de tuberculose renal. Já a 
presença de dilindros piocitários é quase 
patognomônico de tuberculose renal diante do 
quadro clínico típico de pielonefrite aguda; 
– O teste do nitrito tem alta especificidade para gram-
negativos entéricos, que possuem enzima nitrato-
redutase, que transforma o nitrato urinário em nitrito; 
– Hematúria macroscópica pode ser observada em 
casos de ITU (especialmente na cistite). 
 
Fita reagente: é um suporte plástico que contém 
reagentes químicos. Identifica pH, densidade e elementos 
químicos no exame de urina (ex.: nitrito, glicose...). 
 
Urocultura: é o exame que confirma o diagnóstico. 
Pode-se prescindir da urocultura em mulheres jovens com 
“cistite” não complicada, nesses casos o diagnóstico é 
clínico (disúria + polaciúria). Em homens e nos demais 
casos, porém, é necessário urocultura. 
▪ Cistite: ≥ 102 UFC/ml. 
▪ Uretrite: < 102 UFC/ml. 
▪ Pielonefrite: clínica + urocultura ≥ 104 UFC/ml. 
TRATAMENTO 
Antes de falar de tratamento, é preciso pensar em quais 
situações ele está indicado. De modo geral, o tratamento 
medicamentoso está indicado para todos os pacientes 
sintomáticos. 
 
[?] E se o paciente tiver bacteriúria, mas sem sintomas? 
Só se trata bacteriúria assintomática em cinco situações: 
1. Gestantes: pelo risco de CIUR, prematuridade e morte 
perinatal; 
2. Pré-cirúrgico: em pacientes que serão cateterizados e 
têm risco aumentado de pielonefrite (idosos, 
diabéticos, nefropatas, portadores de bexiga 
neurogênica, incontinência urinária, obstrução, 
litíase, ITU de repetição e imunodeprimidos); 
3. Transplantados renais: o risco de ITU é bem superior 
à da população normal, chegando até 80% nos 
primeiros três meses. A infecção é uma causa 
importante de disfunção do enxerto; 
4. Infecção por Proteus mirabilis: causa frequente de ITU 
complicada e possui uma grande tendência para 
infecção renal e formação de cálculo de estruvita 
infectado. 
5. Infecção por Providencia spp. Em pacientes com 
bexiga neurogênica em uso de cateter vesical: esses 
pacientes têm maior propensão à bacteriúria, 
frequentemente associada à pielonefrite oligo ou 
assintomática. 
 
Só pra lembrar, considera-se Bacteriúria assintomática: 
 
 
[?] Certo... e como tratar? 
O tratamento da ITU se baseia na antibioticoterapia, 
extremamente eficaz para a maioria dos pacientes, 
aliviando os sintomas e negativando a urinocultura. A 
maioria das infecções urinárias responde muito bem ao 
tratamento, sendo observada melhora significativa dos 
sintomas nas primeiras 24-48h. Analgésicos para as vias 
urinárias podem ser utilizados em pacientes com 
sintomatologia importante. Mas vale ressaltar que não 
tratam a causa, pois não têm efeito antibacteriano. 
 
[?] Beleza, mas e se tratar e não houver resposta? 
Se for ITU baixa, pensar em bactéria resistente ou uretrite 
causada por germes diferentes. 
Se for pielonefrite, pensar em abscesso ou obstrução. 
Neste caso, um exame de imagem (USG ou TC) deve ser 
imediatamente solicitado. 
*Refratariedade é definida como ausência de melhora, 
48-72h após o início da antibioticoterapia, mesmo se o 
antibiótico for eficaz contra o germe em questão. 
A forma mais comum de resistência é a Transferência de Resistência por fator-R. Sabemos que as bactérias podem adquirirmecanismos de resistência aos antibióticos. Mecanismos estes que são muito variados. Mas nos casos dos germes gram negativos 
uropatogênicos, temos um mecanismo mais comum: a bomba de MDR (Resistência a múltiplas Drogas), bomba de efluxo que \"joga\" o fármaco para fora da célula bacteriana, impedindo sua ação. Os genes que codificam essas bombas estão na maioria das 
vezes codificados nos plasmídeos, que são porções de material genético que é trocado ou transferido de um bactéria para outra numa reprodução sexuada (conjugação). Tal material ainda pode ser adquirido de outras formas como por incorporação de DNA 
livre pela célula bacteriana (transformação) ou através de um vírus bacteriófago (transdução) que ao transferir seu material genético para a bactéria acaba transferindo também material genético de outra bactéria que também confere resistência. 
Thomás R. Campos | Medicina - UFOB 
TRATAMENTO 
Fiz logo por algoritmo porque achei mais TOP 
(hora de dar aquele zoom) 
 
ITU BAIXA 
 
ITU ALTA 
 
ITU HOSPITALAR 
Na ITU hospitalar não vou fazer o fluxograma não, porque é bem óbvio. 
A ITU hospitalar, relacionada ao cateter vesical, pode se apresentar com sintomas de cistite (dor 
suprapúbica), pielonefrite/bacteremia (febre, calafrios, lombalgia) ou apenas com alterações no aspecto 
da urina (turva e com grumos). Em todos os casos está indicada uma urinocultura com antibiograma. Aí 
não tem segredo: 
▪ Se os sintomas forem de ITU baixa, tratar por 07 dias. 
▪ Se os sintomas forem de pielonefrite, tratar por 14 dias. 
▪ Bacteriúria assintomática, só tratar se houver maior risco de pielonefrite (ex.: grávidas), por 07 dias. 
 
[?] E como escolher o antibiótico? No caso de tratamento empírico, a escolha do antibiótico deve se basear 
nas orientações da CCIH. Assim que o resultado da urinocultura e antibiograma estiverem disponíveis, você 
faz o ajuste de antibiótico, se necessário. 
 
Além disso, sempre que possível o cateter deve ser retirado! 
 
 
Thomás R. Campos | Medicina - UFOB 
ITU POR FUNGOS 
O principal fungo que infecta o trato urinário é a Candida. O crescimento de Candida na urinocultura é 
denominado candidúria (Urocultura com ≥104 UFC/mL em jato médio, ou ≥102 UFC/mL quando colhida de 
cateter vesical), que pode significar: 
▪ Contaminação da urina pela flora periuretral 
▪ Colonização do trato urinário ou do cateter vesical 
▪ ITU baixa ou alta 
▪ Infecção fúngica sistêmica 
Ou seja, pode não significar nada, mas também pode significar algo grave 
 
[?] Então quando tratar? Se não houver sintomas, apenas corrigir fatores de risco (ex.: cateter vesical) e 
repetir urocultura com 1-4 semanas após. 
As condições clínicas que indicam a terapia antifúngica são aquelas em que há uma chance maior de 
infecção invasiva ou quando existem sintomas de ITU: 
 
Os dois antifúngicos indicados para tratar a infecção por Candida são 
fluconazol e anfotericina B. 
Fluconazol é a 1ª opção na maioria dos casos, pois a anfotericina B têm 
toxicidade renal. Anfotericina B só é indicada em casos de resistência 
ao fluconazol ou diante de fungos sabidamente resistentes ao 
fluconazol como C. glabrata e C. krusei. 
 
Fluconazol (IV/VO): 
-200-400 mg 1x/dia (no 1º dia) 
-100-200 mg 1x/dia (manutenção) 
Por 07 dias 
Anfotericina B (IV, 0,3-0,5 mg/kg/dia) 
Por 07 dias 
 
01-02 semanas após está sempre indicada uma urocultura de controle. Se positiva, devemos procurar 
complicações do tipo “bola fúngica”, ou mesmo resistência da Candida ao antifúngico empregado. 
 
ANTIBIOTICOPROFILAXIA 
O uso crônico de antibióticos pode prevenir a proliferação de bactérias na urina vesical. Mas como você já deve ter 
raciocinado, existe a desvantagem da “seleção” de flora bacteriana. Então você não vai fazer isso pra todo mundo, 
só quando houver indicação. 
[?] E quais são as indicações de antibioticoprofilaxia? 
▪ ITU sintomática de repetição (mais de 03 
episódios / ano). 
▪ Gestante com ITU recorrente. 
▪ Pós-transplante renal. 
▪ Prostatite crônica. 
▪ Crianças com refluxo vesicureteral 
 
O antibiótico deve ser administrado uma vez ao dia, 
antes de dormir, pois é o momento em que a droga 
pode se concentrar melhor na urina. 
 
[?] Por quanto tempo? 
Na mulher não gestante sintomática → 06 meses a 01 
ano. 
▪ Na mulher gestante → até o parto. 
– Se apresentou pelo menos um relapso (mesmo 
que assintomático), está indicada a profilaxia 
(bem como urinoculturas mensais) até o parto. 
▪ No pós-transplante renal → 03 a 06 meses; 
▪ No refluxo vesico-ureteral → até resolver o refluxo; 
▪ Na prostatite crônica → pro resto da vida (pois o 
risco de ITU de repetição é muito alto);
 
Thomás R. Campos | Medicina - UFOB