INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

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INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)
AUTOR: PEDRO V.F. MEDRADO 
- O primeiro relato sobre ITU encontra-se no papiro de Ebers de 1.500 anos a.C, o qual relata o uso de ervas e infusões quentes.
Definição
- A urina é um produto estéril, a contaminação ou colonização de micro-organismos pode ou não produzir manifestações clínicas e culminando numa ITU.
- A infecção bacteriana, uma condição frequente no ser humano, pode levar a sintomas de ansiedade (em 60%) e depressivo (em 30%), especialmente nos casos de ITU de repetição.
Epidemiologia e incidência
- A ITU é a 2ª causa de infecção nas urgências, perdendo para infecções respiratórias
- São diagnosticados 150 milhões de pacientes por ano no mundo, e 8% dos pacientes são ambulatoriais
· É o tipo mais comum de infecção hospitalar – especialmente entre os com sondas
- O tratamento para ITU demanda 15% dos antibióticos
- É comum em mulheres grávidas, lesões da medula, diabéticos, esclerose múltipla e HIV
· Em gestantes – 1% das gestações tem alguma anomalia estrutural significativa, sendo 50% no SNC, 20% geniturinário, 15% gastrointestinal e 8% cardiopulmonar.
- Dentre as mulheres, 1:3 irá ter ITU até 24 anos de idade, e 50% terão ITU em suas vidas.
· 15% desenvolvem ITU a cada ano e 25% terão 1 ou mais recorrências
- O risco aumenta com a idade – aos 65 anos 20% das mulheres e 10% dos homens terão bacteriúria.
- É prevalente em crianças de até 6 anos
- É uma causa de considerável morbi-mortalidade
· Pode levar a pielonefrite, sepse, lesão renal e parto prematuro
- A ITU pode ocorrer em 1% dos RN, sendo mais comum em meninos devido a fimose.
Após essa idade, a incidência passa a ser maior em meninas, aumentando com a atividade sexual (0,5-0,7 episódios de cistite por pessoa/ano) e com a gestação.
- Fatores que facilitam a ITU
· Uso de espermicida – alteram a flora e pH
· Simples sondagem de alívio 
· Sonda de demora – 100% de bacteriúria em 3-4 dias, levando a 10-20% de ITU
- Situações especiais que diminuem o nº de bactérias
· Uso de ATB
· Bactérias com menor poder de replicação
· Hiper-hidratação
· Colheita após micção
Patogenia
- A maioria das ITU está relacionada com a flora fecal do próprio indivíduo, comumente gram-negativas
- A anatomia influência, motivando a maior frequência em mulheres devido a uretra curta (<5cm) e a menor distância entre a uretra e o ânus (<4,5). 
- Transmissão
· Via ascendente
· Na maioria dos casos
· Existem condições propícias para a multiplicação bacteriana que no momento que sobe causa alterações inflamatórias.
· Insuficiência da junção uterovesical – facilita a ascensão para o rim (pielonefrite)
· Liberação de endotoxinas de efeito antiperistáltico.
· Virulência bacteriana
· Aderência mediada por fímbrias e a produção de toxinas, que quebram a barreira do endotélio e permitem a invasão tecidual.
· Aspectos do hospedeiro
· Mecanismos de defesa – presença de lactobacilos, fluxo urinário, alta concentração de ureia, diluição urinária e a presença de proteínas de Tamm-Horsfall (THP).
· Fatores que facilitam
· Relação sexual
· Uso de espermicida
· Uso prévio de ATB
· Disfunção miccional
· Litíase
· Uso de estrógenos
· Gestação
· DM
· Necrose papilar renal
· Adesinas – facilita a criação de uma aderência na mucosa da bexiga, dificultando o tratamento.
· Via hematogênica
· É incomum, geralmente por S. aureus ou Cândida
· Via direta
· Ocorre nos com fístulas vesicovaginais e vesicointestinais – por radioterapia ou cirurgia – ou ainda por divertículos rompidos.
· Via linfática
· Menos frequente (e pouco esclarecida), mais comum em pacientes imunossuprimidos, sendo por infecção intestinal grave ou abscessos retroperitoneais.
Etiologia
- 85% dos casos na comunidade e 50% dos casos hospitalizados são por Escherichia coli.
· E. coli possui várias cepas patogênicas
· Foi descoberta e estudada em 1885 por Theodor von Escherich
- O Staphyloccocus albus representa 20% das ITUs em mulheres jovens
- O Staphyloccocus saprofítico é comum em mulheres jovens sexualmente ativas
- O Staphyloccucus epidermidis compõe a flora urovaginal, e, portanto, não causa infecção.
- Klebisiella sp.
- Proteus mirabilis
· Predispõe cálculos renais por elevar o pH
- Pseudomonas aeruginosa – é comum em imunodeprimidos, pacientes que fazem procedimentos por via endoscópica
· Ex – cistoscopia, cirugia para cálculos ureterais
- Serratia marcescens – comum em imunodeprimidos que fazem tratamento parenteral
- Bacterioides fragilis – menos frequente
- Candida albican – comum em transplantados ou pacientes em uso de corticoides
- Anaeróbios
· B. fragilis, Fusobacterium, cocos anaeróbios e C. perfringes – cistite enfisematosa
· São pouco frequentes na via urinária, mas quando presente costumam dar o mesmo padrão de migração – entra pela uretra distal, períneo e vagina.
· 1% a 10% podem ser encontrados em infecções supurativas do trato geniturinário
· Abscessos escrotais, prostáticos e perinefrético
- Lenda de Pasteur – “o germe não importa, o que importa é o terreno no qual ele se instala. Pois em um imunodeprimido, mesmo uma bactéria simples pode ser muito prejudicial”.
- Fatores de risco
· Refluxo vesicouretral
· Bexiga neurogênica – pacientes com quadros neurológicos que acabam usando sonda
· Duplicação do trato urinário
· Válvula de uretra posterior
· Estenose pielouretral
· Uretrocele
· Constipação intestinal – proximidade do reto com a uretra e maior colonização na região anal
· Início da atividade sexual na adolescência
· Divertículo de uretra
· Glândula de Skyne dilatada
- Mecanismos de defesa
· Elevada osmolaridade – principal
· pH baixo
· Aumento de lactobacilos – degradação de glicogênio – aumento do ácido lático – diminuição do pH local
· Elevada concentração de ureia
· Elevada concentração de ácido orgânico
· Secreção prostática
· Proteína de Tamm-Horsfall (THP)
· Miccção/hidratação
· Estrógenos
Refluxo vesicoureteral
- Fluxo anormal de urina da bexiga para o TU superior
- É um achado isolado associado a outras malformações
- Causas – imaturidade da junção vesico-uretral ou túnel mucoso curto no ureter distal
- Complicações – ITU de repetição e IR
- Classificação internacional do RVU – através da uretrocistografia miccional, necessitando que o contraste deve subir até o ureter
· Grau I – ureter não dilatado (87,5%)
· Tratamento conservador
· Grau II – ureter, pelve e cálices não dilatados (77,6%)
· Tratamento conservador
· Grau III – sistema coletor com dilatação discreta a moderada (52%)
· Tratamento conservador
· Grau IV – deformidade importante e o refluxo (12,2%)
· Tratamento cirúrgico
· Grau V – dilatação acentuada
· Tratamento cirúrgico
Síndrome de Prune-Belly
- Praticamente exclusiva do sexo masculino, tem causa desconhecida
- Quadro clínico com a tríade: ausência do músculo reto-abdominal, criptorquidia e alterações do trato urinário.
- Pode estar associada a outras malformações
- Exemplos de alterações do trato urinário – dilatação da bexiga e uretra, ectasia do ureter, pelve e cálices, refluxo vesico-uretral e displasia renal.
Estenose da JUP – junção uretropélvica
- Principal causa de hidronefrose em neonatos, massa palpável em flanco no exame físico
- Apresentações – hematúria, infecções urinárias, pelve renal dilatada e ureteres de calibre preservado
- Diagnóstico com USG obstétrico
· Será visto uma pelve >= 7mm após 33 semanas
· Geralmente com 2-3 dias já se faz a correção cirúrgica.
Válvula de uretra posterior
- Sexo masculino
- Há pregas mucosas a nível do verumontanum que provoca obstrução importante, levando a alterações vesicais – uretrohidronefrose
- Diagnóstico – USG, UCM ou cistoscopia (definitivo)
- Tratamento cirúrgico com destruição endoscópico dessas pregas
Duplicação pielocalicial e uretral
- Inserção ectópica do ureter além do esfíncter, levando a incontinência urinária
- Outras alterações renais importantes como o rim em ferradura e afins, associados a ectopia.
Uretrocele
- É uma dilatação cística do segmento intravesical do ureter que dificulta a saída da urina
- Associado a duplicação ureteral em 75%
- Diagnóstico
· USG – massacística intra-vesical
· Urografia excretora – falha de enchimento – cabeça de cobra
Hipospádia e epispádia
- São malformações nas crianças que podem predispor ITU
- Hipospádia – abertura anormal da uretra, em um local abaixo do pênis
- Epispádia – abertura da uretra na parte superior do pênis
Conceitos
- Bacteriúria – presença de bactérias na urina
- Bacteriúria significativa – 100.000 UFC/mlr de urina seja em paciente sintomático ou assintomático
- Piúria – presença de leucócitos na urina (infecção ou inflamação), cálculos, bactérias, corpo estranho.
· Bacteriúria + piúria – infecção
· Bacteriúria sem piúria – colonização sem infecção
· Piúria sem bacteriúria – tuberculose, cálculos ou câncer
- ITU simples
- Pielonefrite aguda ou crônica
- ITU complicada – fatores de risco
· Anormalidade anatômica ou funcional
· Sexo masculino
· Gravidez – muitas são assintomáticas
· Idoso
· Diabetes
· Imunossupressão
· ITU na infecção
· Uso recente de antimicrobianos
· Instrumentação urinária
· Infecção hospitalar
- ITU recorrente – definição
· É uma ITU que ocorre 2x em 6 meses ou 3x no ano
· A reinfecção em 90% dos casos é com agente diferente do inicial
· Persistência que ocorre com o mesmo agente não erradicado deve-se a tratamento incorreto, anomalia, corpo estranho, focos crônicos (renais ou prostáticos)
Síndrome da bexiga dolorosa (cistite intersticial)
- Sua etiologia não é bem definida
- Apresenta urgência, disúria, polaciúria e nictúria, além de dispareunia – dor está presente em 100% dos casos
- Geralmente encontramos ativação dos mastócitos e inflamação neurogênica
DIAGNÓSTICO DE ITU
Sintomatologia
- RN e crianças de até 1 ano que apresenta sintomas inespecíficos, perda de apetite, febre, vômitos, diarreia, irritabilidade e urina fétida
- Após 1 ano de idade – dor abdominal, polaciúria, disúria e hematúria
- Infecções altas – dor lombar, febre, calafrios, Giordano positivo
- Gravidez – riscos para o feto
· Mesmo assintomáticas, e crianças assintomáticas, devem ser tratadas.
- Idosos – assintomáticos (quadro camuflado), devendo ser valorizado proteinúria, piúria e hematúria microscópica. 
Exames complementares
- Sumário de urina 
· Piúria maior – 8 leucócitos/campo na mulher OU 5 leucócitos/campo no homem
- Testes químicos – geralmente não se faz, exceto em pesquisas/estudo
· Teste de Guies
· Identificação de esterase leucocitária
· Coloração de Gram de urina na centrífuga
- Urocultura qualitativa e quantitativa com antibiograma – demora 5 dias para dar o resultado, de forma que nos casos “graves” já deve-se ter um tratamento empírico.
Interpretação do sumário de urina
- É um método simples de investigação que fornece dados indiretos de algumas patologias sistêmicas e outras informações úteis sobre patologias do aparelho urinário.
· pH
· O normal é ser ácido
· Proteínas
· Proteinúria pode indicar lesão renal
· Glicose
· Glicosúria – mais comum em gestantes
· Corpos cetóticos
· Jejum prolongado
· Hematúria
· Microscopia nos pacientes >50 anos pode indicar neoplasia
· Microscopia em jovens pode indicar cálculos
· Pigmentos biliares – hepatopatas
· Nitrito positivo – indica ITU
Cultura quantitativa
- Método de Krass
· Punção suprapúbica para coleta de urina em crianças com <2 anos, e ter cultura apropriada.
- Punção supra-púbica é o Golden-Standard em mulheres e homens não circundados, ou pacientes com quadros febris ou idade <2 anos.
- Via uretral não é tão bom, mas pode ser feito:
· Cateterismo uretral na criança
· Técnica de Quick-Wee – é colocado uma gaze com pouco de soro gelado na região suprapúbica
· Uso de saco coletor na genitália da criança ou se percute, o que causará micções espontâneas
- Após controle esfincteriano, a coleta do jato médio torna-se possível a apresenta resultados confiáveis.
Escala de Bristol de Fezes
Diagnóstico
- Análise da urina
· Leucocitúria é um achado inespecífico podendo ser um falso positivo por contaminação, doença inflamatória ou febre com infecção fora do trato urinário.
· É importante a assepsia apropriada, descartas o primeiro jato e usar um coletor limpo e adequado.
- Leucocitúria – presente se tiver corpo estranho, tumor, balonopostite, vulvovaginite, cálculo e dermatite amoniacal.
- Bacteriúria – presente se a coleta não for adequada, ou se tiver multiplicação de bactérias após a coleta.
Teste de localização de ITU
- Indireto
· Proteína C reativa
· Níveis séricos e urinários de interleucina 6
· Anticorpos IgG e IgA
· Anticorpo contra antígeno O da bactéria infectante
- Diretos
· Cateterismo uretral
· Lavagem da bexiga
Métodos diagnósticos
- USG – não visualiza o ureter
- Urografia excretora – menos feito
- TAC – obtém uma imagem superior a outros, e supera a urografia
- Cistouretrografia – importante para avaliar refluxos
- Radioisótopos
- Cistoscopia – investigar divertículo ureteral
- RNM – investigar o estado da uretra, mas o anterior é melhor
Complicações da ITU
- Imediatas
· Pielonefrites
· Agudas
· Enfisematosas
· Xantogranulomatosas (raro)
· Abscessos renais e perinefréticos
· Orquiepididimite
· Bacteremia -> choque -> morte
- Tardias
· Litíase urinária
· Hipertensão arterial
· Atrofia renal e IRC
Pielonefrite aguda
- Diagnóstico clínico, podendo ter contribuição do cateterismo ureteral ou lavado vesical
- Enfisematosa
· É muito frequente em pacientes imunodeprimidos, cuja etiologia é por E. coli, K. pneumoniae, P. mirabilis e Pseudomonas
· Geralmente há uma baixa taxa de oxigênio, com fermentação da glicose e produção de gases
· Diagnóstico diferencial – embolização renal, traumas e fístulas urodigestivas
· Requer tratamento cirúrgico – pielonefrectomia – na maioria, podendo ser feita abordagem percutânea para retirar o gás em alguns
Nefrite bacteriana aguda focal ou multifocal
- É uma forma grave e incomum de infecção renal aguda – denso infiltrado de leucócitos
- Sintomas semelhantes à pielonefrite grave
- Pielonefrite aguda -> nefrite bacteriana aguda focal -> abscesso renal
Abscesso renal ou carbúnculo
- É a coleção de material purulento confinada ao parênquima renal
- Antes dos antimicrobianos, 80% era por disseminação hematogênica dos estafilococos, com predomínio de gram-positivos (1950), e a partir de 1970 teve predomínio de gram-negativos por via ascendente, cálculos e refluxo.
Hidronefrose infectada e pionefrose
- Hidronefrose infectada – infecção bacteriana em rim hidronefrótico
- Pionefrose – hidronefrose infectada com destruição supurativa do parênquima renal
· Geralmente requer nefrectomia
Abscesso perinefrético
- Ruptura de um abscesso cortical agudo para dentro do espaço perinefrico ou disseminação hematogênica 
- Causas – diabetes, cálculos, doença renal policística e hemodiálise
Pielonefrite xantogranulomatosa
- É uma forma anatomopatológica de pielonefrite crônica, caracterizada pela presença de macrófagos contendo gordura no seu interior (xantomas)
- Apresenta-se por destruição supurativa do parênquima renal associada a granulomas, abscessos e células com inclusões lipídicas – células espumosas.
Tratamento geral
- O resultado depende do diagnóstico correto, antibiótico apropriado e verificação de recorrências
- Qual o ATB a escolher?
· Inicialmente avaliar
· Início ideal do uso do medicamento – o que permita menos resistência bacteriana e menos efeitos adversos
· Medicamento ideal
· Dose ideal
· Tendência atual de menor tempo de uso
· Menor impacto para o meio ambiente
· Sendo ainda importante conhecer propriedade farmacocinéticas (absorção, distribuição, metabolismo e eliminação) e farmacodinâmicas (concentração e efeito).
· Nem sempre preciso esperar o resultado do antibiograma (embora necessário) para iniciar o tratamento.
· Em muitos casos, termino o tratamento antes do resultado
- Indicações de tratamento – farmacológico
· Infecções assintomáticas em crianças, gestantes e pacientes no pré-operatório
· Pielonefrite aguda requer 14 dias de tratamento
· Infecções complicadas – 1-2 meses de tratamento
· Pacientes com lesão da medula espinhal
· A maioria tem bacteriúria e são assintomáticos
· Infecção crônica pode ser carcinogênica· Neles a ITU se manifesta com febre, desconforto lombar, vazamento entre os cateterismos, aumento dos espasmos (vesicais ou de MMII), letargia e urina fétida.
· Homem idoso
· Se bacteriúria assintomática em idosos – não tratar
· Trata se sintomas – a partir dos 65 anos, 20% das mulheres e 10% dos homens terão bacteriúria.
· Patogenia
· Declínio da imunidade
· Disfunção vesical neurogênica
· Aumento da contaminação perineal – incontinência fecal e urinária mais frequente
· Queda de estrogênio nas mulheres
· Bacteriúria associada à sondagem vesical
· Cateter de demora – 10% a 20%/dia de bacteriúria
· Cateterismo intermitente estéril e limpo – 1-3% de bacteriúria/cateterismo
· Além de apresentar com frequência biofilme – formado por bactérias mergulhadas em uma matriz extracelular de produtos bacterianos e proteínas do hospedeiro – incrustação do cateter.
· Prostatite aguda
· Combinação de drogas – Aminoglicosídeos, amoxacilina, cefalosporina de 2-3ª geração
· Ciprofloxacino – resistência em <10%
· Não utilizar fluorquinolola em pacientes que tenha feito uso prévio há 6 meses.
· Tratar fatores de complicação urológica
Tratamento cirúrgico das ITU’s
- Indicado para casso de obstrução do trato urinário, pionefrose e abscesso renal c/ >5cm
Consenso ITU 2019 – SBL, FEBRASGO, SBU
- 1ª Opção
· Fosfomicina trometamol 3g, dose única
· Inibe irreversivelmente a enolpiruvato transferase, impedindo a formação da parede celular de peptidoglicano
· Tem posologia de dose única
· Atualmente é a droga de 1ª opção para ITU
· Nitrofurantoína 160mg 6/6h por 7 dias
· Cuidado profilático
· Tosse seca – pode indicar fibrose pulmonar irreversível
· Hepatite
· Risco em pacientes com clearence <30
- Alternativa
· Cefuroxima (Zinat) 250-500mg de 12/12h
· Amoxacilina + Clavulanato de potássio 875/125mg 12/12h por 5-7dias
· Amoxacilina + Clavulanato de potássio 500/125mg 8/8h por 5-7dias
· Se cultura sensível a quinolona:
· Norfloxacina 400mg 12/12h por 3dias
· Ciprofloxacina 250mg 12/12h por 3 dias
· Levofloxacina 250mg 1x/dia por 3dias
- Cuidados com as quinolonas
· Efeitos adversos – SNC, sistemas musculo-esquelético (ruptura de tendão de aquiles), manifestações visuais e renais. 
· Idosos podem aumentar o intervalo QT, causar hipocalemia e hipomagnesemia
· Cuidado com o uso de antiarrítmicos e anticoagulantes.
· Exemplos de cada geração
· 1ª geração: Ácido nalidíxico
· 2ª geração: Norfloxacino, ciprofloxacino, ofloxacino
· 3ª geração: Levofloxacino, moxifloxacino
· 4ª geração: Trovafloxacino, sitafloxacino
- Resistência
· Ertapenem 1g 24/24h
· Imipenem 500mg 6/6h IM
· Meropenem 1g EV 8/8h
ITU na gestação
- A ITU afeta mais de 10% das mulheres e aproximadamente 50% delas apresentam pelo menos um episódio durante a vida.
- Tem maior incidência no 1º trimestre, na 9ª e na 17ª semana de gestação.
· 60-75% apresentam no 3º trimestre e 10-20% voltam a apresentar após o parto.
- Quadro de bacteriúria geralmente assintomática, 20-40% não tratam a bacteriúria.
- 1-4% evoluem para pielonefrite aguda
Fisiopatologia
- Uropatógeno oriundo da flora fecal, coloniza a vagina e a uretra distal, posteriormente ascende para a bexiga e promove a infecção
Fatores predisponentes
- Fatores hormonais
· Progesterona – diminuição do peristaltismo
· Hiperestrogenismo – favorece adesão de certas cepas de E. coli
- Fatores mecânicos
· Aumento do volume urinário
· Redução da capacidade renal de concentrar urina
· Mudança química na urina – glicosúria e aminoacidúria
- Fatores anatômicos
· Aumento de 1cm do rim
- Fatores fisiológicos
· Aumento da filtração glomerular 30-50% e excreção de proteína
· Cr> 0,8mg/dl, Ureia>13mg/dl e proteinúria >300mg/24h
- Outros fatores
· Diabetes mellitus
· Anormalodade do trato urinário
· Antecedente de infecção urinária
Fatores de risco para infecção recorrente do trato urinário
- Frequência das relações sexuais, número de parceiros, novos parceiros e uso de espermicida e diafragma.
· Mulheres na pré-menopausa
- Deficiência de estrogênio, diminuição de lactobacilos vaginais, prolapso genital, cirurgia vaginal prévia, volume urinário residual elevado e ITU prévia.
· Mulheres na pós-menopausa
Diagnóstico
- Clínico – disúria, aumento da frequência urinária, urgência miccional, dor suprapúbica e hematúria.
- DX diferencial – vaginite, uretrite aguda, síndrome da bexiga dolorosa, síndrome da bexiga hiperativa e doença inflamatória pélvica.
- Mulher com disuria e polaciúria, sem vaginite, o diagnóstico é feito em 80% dos casos
- Presença de febre, sensibilidade ou dor em região lombar (sinal de Giordano) indica comprometimento do TUS.
- Cultura de urina apenas para ITU recorrente, na presença de complicações associadas ou na vigência de falha do tratamento inicial.
Evolução
- Há maior risco de prematuridade, mortalidade fetal (2,4x), baixo peso, crescimento retardado da placenta e óbito.
Tratamento
- Recomendações base 
· Não tratar com dose única
· Não aguarda cultura para iniciar tratamento
· Iniciar o tratamento empírico com derivados de penicilina
· Internar os casos de pielonefrite
· Sempre fazer cultura de controle
- Drogas seguras
· Penicilinas – ampicilina, amoxicilina e penicilina V
· Cefalosporina – cefalexina, cefazolina, cefuroxima e ceftriaxona
- Drogas a serem evitadas
· Estreptomicina – neurotoxicidade
· Sulfonamidas – kernicterus (deposição de BI nos núcleos da base)
· Tetraciclinas – alterações ósseas e dentárias
· Cloranfenicol – síndrome cinzenta
· Nitrofurantoína – anemia hemolítica
· Aminoglícosídeos – surdez
· Quinolonas – alteração de cartilagens em desenvolvimento
- Medidas preventivas
· Comportamental
· Profilaxia com antibióticos
· Terapia coadjuvante
· Suco granberry (contém ácido hipúrico) – interfere com a adesão da E. coli tipo P ao uroepitélio, além de ser rico em proantocianinas.
· Aplicação vaginal de lactobacilos
· Estrógenos creme/oral – reduz 30%
· Ácido ascórbico – in vitro tem efeito bacteriostático
· Metenamina – é hidrolisada em amônia e formaldeído em urina ácida (poucos estudos)
· D-manose – Inibe aderência bacteriana ao urotélio
- Imunoterapia oral
· Estimula o sistema imunológico do hospedeiro.
· Proporciona melhora das defesas naturais
· Propriedades anti-inflamatórias
· Produção de anticorpos
· Aumenta a imunoglobulina tipo A presente nas mucosas
· Melhora sintomatologia urinária
· Previne ITUs recorrentes
· Apresentação
· Oral
· Urovaxom cápsulas com 18 cepas mortas de E. coli
· Vaginal
· Urovac com 6 cepas de E. coli, 1 de P. mirabilis, 1 de M. morgani, 1 de pneumoniae e 1 de E. faecalis