Pneumonia Adquirida na Comunidade em Crianças

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Trata-se de doença do trato respiratório inferior 
geralmente causada por um agente infeccioso ou 
agentes não infecciosos (raramente) e que resulta 
em inflamação dos tecidos de um ou de ambos os 
pulmões, e que traduz uma resposta do hospedeiro 
ao agente agressor. 
As pneumonias adquiridas na comunidade (PAC) 
constituem as pneumonias em crianças não 
hospitalizadas no último mês por agentes 
provenientes do meio domiciliar, escolar ou 
comunitário. 
Epidemiologia 
Cerca de 2 a 3% das infecções respiratórias agudas 
evoluem para infecção do parênquima pulmonar, 
das quais 10 a 20% evoluem para óbito, 
contabilizando 1,2 milhão de óbitos por ano. 
As PACs são a causa mais comum de morbidade e 
mortalidade em bebês e crianças menores de cinco 
anos em todo o mundo. 
Em 2015, houve uma estimativa de 921 mil mortes 
por PAC na infância e, em 2017, 800.000 crianças 
com menos de cinco anos de idade, a maioria delas 
em países de baixa e média renda, morreram em 
decorrência de uma infecção respiratória baixo. 
Fatores de risco 
Os principais fatores de risco para PAC são: 
→ Desnutrição 
→ Baixa idade 
→ Comorbidades 
→ Gravidade da doença 
→ Baixo peso ao nascer 
→ Permanência em creche 
→ Episódios prévios de sibilos e pneumonia 
→ Infecções virais respiratórias 
→ Ausência de aleitamento materno 
→ Vacinação incompleta 
→ Variáveis socioeconômicas e ambientais 
Etiologia 
De difícil precisão por dificuldade de diferenciação 
sintomatológica e precários testes laboratoriais, os 
 
 
 
agentes etiológicos que causam pneumonia variam 
com a idade, doenças subjacentes, maturidade, 
condição do sistema imunológico, além das 
estações do ano (sazonalidade). 
Viral: mais prevalente, sendo o vírus sincicial 
respiratório (VSR) o agente mais frequente, 
seguido dos vírus influenza, parainfluenza, 
adenovírus e rinovírus. Menos frequentemente, 
outros vírus podem causar PAC, como varicela-
zoster, coronavírus, enterovírus, citomegalovírus, 
vírus Epstein-Barr, herpes simples, vírus da 
caxumba e do sarampo e hantavírus. Mais 
recentemente, o metapneumovírus humano 
(HMPV), o boca- vírus e um coronavírus mutante 
– associado à síndrome respiratória aguda grave 
(SARS) – têm sido associados à PAC. 
Bacteriana: responsável pela maior gravidade e 
mortalidade por PAC na infância. Streptococcus 
pneumoniae (pneumococo), Haemophilus 
influenzae e Staphylococcus aureus (S. aureus). 
Algumas crianças apresentam alto risco para 
infecção pelo pneumococo: infectadas pelo vírus 
HIV, com imunodeficiências congênitas ou 
adquiridas, cardiopatas, nefropatas e pneumopatas 
crônicas, incluindo a asma grave, com diabete 
melito, com hemoglobinopatias, principalmente 
anemia falciforme, asplenia congênita ou 
adquirida, fístula liquórica, cirrose hepática ou 
contactantes de doentes crônicos. 
 
Quadro clínico 
Varia de acordo com: 
 
• Idade da criança 
• Estado nutricional 
• Presença de doença de base 
• Agente etiológico 
• Resposta imunológica do indivíduo 
Os principais sinais e sintomas da PAC são: febre 
de início agudo, tosse, frequência respiratória 
elevada (taquipneia) e dispneia, de intensidades 
variáveis. Sintomas gripais são comuns, bem como 
otite média. Algumas crianças apresentam dor 
abdominal, principalmente quando há 
envolvimento dos lobos pulmonares inferiores. 
As crianças podem manifestar apenas diminuição 
do apetite e agitação e os menores de cinco anos de 
idade costumam ter pródromos de febre baixa e 
rinorreia, devido a uma infeção viral prévia das vias 
aéreas superiores, antes de apresentar sintomas do 
trato respiratório inferior. 
Sibilo ocorre com maior frequência nas crianças 
com infecções virais ou por M. pneumoniae ou C. 
pneumoniae. 
Na ausência de sibilância, as crianças com tosse e 
taquipneia devem ser classificadas como tendo 
PAC. Os seguintes pontos de corte para taquipneia 
são utilizados: 
• < 2 meses: FR ≥ 60 irpm; 
• 2 a 11 meses: FR ≥ 50 irpm; 
• 1 a 4 anos: FR ≥ 40 irpm. 
Sinais de perigo → internação hospitalar imediata 
1. Crianças menores de 2 meses: 
• FR ≥ 60 irpm 
• Tiragem subcostal 
• Febre alta 
• Recusa do seio materno por mais de 3 
mamadas 
• Sibilância 
• Estridor em repouso 
• Sensório alterado com letargia 
• Sonolência anormal 
• Irritabilidade excessiva 
2. Crianças maiores de 2 meses: 
• Tiragem subcostal 
• Estridor em repouso 
• Recusa de líquidos 
• Convulsão 
• Alteração do sensório 
• Vômito de tudo que lhe é oferecido 
Pneumonia afebril 
• Lactentes: podem cursar com antecedentes 
de conjuntivite e parto vaginal, e sugerem 
infecção por C. trachomatis. 
• Maiores de 5 anos: 
• Tosse coqueluchoide e história de contato 
com pacientes com quadro semelhante → 
PAC por Mycoplasma pneumoniae. 
• Piodermites e/ou lesões osteoarticulares 
antecedendo PAC grave → Pneumonia 
estafilocócica. 
Diagnóstico 
Eminentemente clínico 
 
Exames complementares 
Exames laboratoriais → PAC grave, não 
necessariamente complicada 
• Swab de nasofaringe para vírus 
respiratórios 
• Hemograma → pacientes internados 
o O leucograma, em geral, nas PAC 
bacterianas mostra leucocitose, 
neutrofilia e ocorrência de formas 
jovens. 
o A eosinofilia (≥ 300 células/mm3) 
pode ocorrer na maioria dos pacientes 
com infecção por C. trachomatis. 
• Eletrólitos 
• Testes de função hepática e renal 
• Hemocultura → casos de PAC grave, em 
crianças internadas ou quando a evolução 
do paciente é desfavorável. 
• Exame sorológico → infecções por 
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia 
trachomatis e Chlamydia pneumoniae, 
quando houver elevação da IgM ou 
elevação de 4 vezes nos títulos da IgG, na 
fase aguda e na convalescência, 
respectivamente. Alguns vírus, como o 
VSR, adenovírus, parainfluenza e 
influenza, também podem ser 
diagnosticados pelo aumento de 4 vezes ou 
mais nos níveis de IgG, com intervalo de 
cerca de 2 semanas. 
• Marcadores inflamatórios não são capazes 
de diferençar entre pneumonia viral e 
bacteriana em crianças. Entretanto, podem 
ser utilizados durante a evolução da doença 
e servem como marcadores prognósticos. 
o A PAC bacteriana poderia ser 
suspeitada quando a proteína C 
reativa (PCR) for ≥ 40 a 100 mg ou 
quando houver níveis ≥ 0,75 a 2 
ng/mL de procalcitonina. 
o A reação em cadeia da polimerase em 
tempo real (PCR-RT) pode auxiliar 
no diagnóstico de M. pneumoniae, C. 
pneumoniae, C. trachomatis, L. 
pneumophila, S. aureus, vírus 
respiratórios, B. pertussis, M. 
tuberculosis e S. pneumoniae. 
Radiografia de tórax → casos mais graves, doença 
de evolução prolongada ou recorrente apesar do 
tratamento, suspeita de aspiração de corpo 
estranho, malformações congênitas ou crianças 
abaixo de cinco anos, que apresentam febre, 
leucocitose sem causa aparente. 
Para os casos que não apresentam boa evolução em 
doenças de vias aéreas superiores ou nos casos de 
pneumonia redonda, o uso de métodos de imagem 
é recomendado. 
Consolidação alveolar, pneumatoceles, derrames 
pleurais e abscessos sugerem etiologia bacteriana. 
O padrão intersticial está mais frequentemente 
associado a vírus e Mycoplasma pneumoniae ou 
Chlamydia pneumoniae. Esses são agentes 
causadores de pneumonias atípicas. 
Tratamento 
Importante! 
1. lembrar da alta prevalência da PAC em 
crianças abaixo dos cinco anos de idade, 
valorizar os critérios diagnósticos 
discutidos e excluir os diagnósticos 
diferenciais. Na presença de sibilância 
associada à taquipneia quadros como 
pneumonia viral, bronquiolite e crise de 
asma devem ser lembrados. 
2. pensar nos fatores de risco para quadros de 
evolução desfavorável: desnutrição, 
comorbidades, baixa idade no momento da 
doença, baixas condições socioeconômicas 
- baixo nível de escolaridade dos pais, renda 
familiar na linha da pobreza, condições 
sanitárias e de higiene precárias - baixa 
cobertura vacinal, desmameprecoce e 
poluentes intradomiciliares, são fatores de 
risco relacionados a quadros de pneumonia 
graves e potencialmente fatais. 
3. iniciar imediatamente o tratamento com 
antibiótico ao nível domiciliar ou 
hospitalar. 
4. garantir consulta de reavaliação após 48 a 
72 horas do início do tratamento ou a 
qualquer momento se houver piora clínica 
para toda criança em tratamento domiciliar. 
5. incentivar a prevenção: aleitamento 
materno exclusivo nos primeiros meses de 
vida, eliminação do tabagismo passivo, 
orientação quanto a noções de higiene (ex: 
lavagem das mãos) e à vacinação contra 
agentes importantes, como o pneumococo e 
o vírus da influenza. 
Deve ser indicada a hospitalização nas seguintes 
situações: 
• menores de 2 meses; 
• presença de tiragem subcostal; 
• convulsões; 
• sonolência excessiva; 
• estridor em repouso; 
• desnutrição grave; 
• ausência de ingestão de líquidos; 
• sinais de hipoxemia; 
• presença de comorbidades (anemia, 
cardiopatias, pneumopatias); 
• problemas sociais; 
• falha na terapêutica ambulatorial; 
• complicações radiológicas (derrame 
pleural, pneumatocele, abscesso pulmonar). 
• paciente com insuficiência respiratória 
aguda; 
• suspeita de pneumonia estafilocócica ou 
por germe Gram-negativo; 
• sarampo, varicela ou coqueluche 
precedendo a PAC; 
• imunodepressão; 
• pneumonia hospitalar. 
Segundo a SBP, a internação deve acontecer 
quando houver: 
• hipoxemia (saturação de oxigênio < 92% 
em ar ambiente); 
• desidratação ou incapacidade de manter a 
hidratação ou alimentação por via oral; 
• desconforto respiratório moderado a grave: 
FR >70 rpm para pacientes menores de 12 
meses de idade e >50 rpm para crianças 
maiores; 
• dificuldade em respirar (gemência, 
batimento de asas nasais, retrações ou 
apneia); 
• aparência tóxica; 
• doenças subjacentes (doença 
cardiopulmonar, síndromes genéticas, 
distúrbios neurológicos); 
• complicações 
(derrame / empiema, 
pneumonia 
necrotizante, 
abscesso). 
Tratamento 
farmacológico 
Ambulatorialmente 
Crianças menores 
de 2 meses 
Crianças de dois 
meses a cinco anos: 
1ª opção: amoxicilina 
VO, 50 mg/kg/dia, 
podendo considerar 
intervalos de 8 em 8 
horas ou 12 em 12 
horas, máximo de 
4g/dia, de 5 a 10 dias. 
Para crianças com 
reações de 
hipersensibilidade não mediadas por IgE à 
penicilina: cefalosporinas de segunda ou terceira 
geração (cefuroxima ou ceftriaxona). 
Para crianças com reações de hipersensibilidade 
tipo 1: clindamicina ou um macrolídeo. 
Crianças com tiragem subcostal, com ou sem 
outros sinais de gravidade, sejam hospitalizadas → 
penicilina cristalina ou ampicilina. 
Maiores de 5 anos 
1ª opção: eritromicina 40 mg/kg/dia de 6 em 6 
horas, máximo 2 g/dia, durante sete a 10 dias; 
2ª opção: claritromicina 15 mg/kg/ dia de 12 em 12 
horas, máximo 1 g/dia, durante sete a 10 dias; 
3ª opção: azitromicina 10mg/kg/dia dose única ao 
dia, durante 5 dias; 
Atenção! 
Na suspeita de infecção pelo M. pneumoniae ou C. 
pneumonia é recomendado acrescentar o 
macrolídeo à amoxicilina ou substituí-la pelo 
macrolídeo. 
Falha terapêutica + possibilidade de a infecção ser 
causada pelo pneumococo ou S. aureus resistente à 
penicilina (meticilino sensível ou resistente) → 
substituir o antibiótico por clindamicina ou 
linezolida. 
Caso a criança apresente melhora clínica com as 
substituições dos antibióticos, o novo tratamento 
deve ser mantido até completar sete dias. Porém, se 
a criança estiver pior ou com quadro clínico 
inalterado, deve-se avaliar indicação de internação. 
 
 
Tratamento de suporte ambulatorial 
Cuidadores e familiares devem ser orientados 
quanto ao controle da febre e da dor, manutenção 
de hidratação e alimentação adequadas, 
identificação de sinais de piora clínica, e quanto ao 
retorno para reavaliação em 48 a 72 horas. 
Hospitalar 
1ª opção: amoxicilina VO, 50 mg/kg/dia de 8 em 8 
ou de 12 em 12 horas, durante sete dias. 
Caso a criança seja incapaz de aceitar fluidos ou 
antibióticos orais e/ou apresentar sinais de 
septicemia ou pneumonia complicada, recomenda-
se antibióticos intravenosos. 
Crianças de áreas com resistência mínima à 
penicilina, como no nosso meio, devem ser tratadas 
com ampicilina intravenosa na dose de 50 
mg/kg/dose de 6 em 6 horas, ou com penicilina 
cristalina 150.000 UI/Kg/dia de 6 em 6 horas. 
2ª opção: amoxicilina + clavulanato/sulbactam, ou 
a cefuroxima via oral ou intravenosa, em doses 
habituais. 
Crianças gravemente doentes, não totalmente 
imunizadas contra o pneumococo ou infectadas 
pelo HIV → ceftriaxona ou a cefotaxima. 
Lactentes menores de dois meses: 
• 1ª opção: gentamicina na dose 7,5 
mg/kg/dia de 12 em 12 horas deve ser 
associada à penicilina cristalina ou 
ampicilina. 
• 2ª opção: cefotaxima 
• Se presença de conjuntivite → pode sugerir 
a etiologia de C. trachomatis e a 
eritromicina é a antibiótico de escolha. 
Pneumonia atípica → azitromicina 10mg/kg/dia 
dose única durante cinco dias ou claritromicina 7,5 
mg/kg/ dose 12 em 12 horas, durante 10 dias. 
Para as crianças com saturação de oxigênio < 92% 
em ar ambiente se recomenda oxigenoterapia sob 
cânulas nasais, dispositivo de entrega de alto fluxo, 
ou máscara facial. 
Complicações 
A PAC complicada é definida quando a PAC evolui 
de forma grave, apesar da antibioticoterapia, com 
uma ou mais das seguintes complicações: derrame 
parapneumônico (DPP), empiema pleural (EP), 
pneumonia necrosante (PN) e abscesso pulmonar 
(AP). 
As complicações sistêmicas das PACC são: sepse e 
choque séptico, infecção metastática, falência de 
múltiplos órgãos, síndrome do desconforto 
respiratório agudo, coagulação intravascular 
disseminada e óbito 
Em princípio, o antibiótico de primeira escolha 
para o tratamento de PACC com DPP e EP é a 
penicilina cristalina (150.000-200.000 U/kg/dia 
6/6h ou de 4/4h) ou ampicilina EV (150-200mg/kg/ 
dia 8/8 ou 12/12h) associada à conduta cirúrgica 
adequada, obtendo-se sucesso na resolução da 
maioria dos casos. Quando a evolução não é 
satisfatória é necessária a troca do tratamento com 
antibióticos.