Pneumonia na Pediatria

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ÁGATA BEOLCHI
Pneumonia na Pediatria
Taquipneia
· Presença de tosse e aumento da FR, caracterizam doença respiratória baixa.
· Segundo OMS:
· FR > 60 em menores de 2 meses.
· FR > 50 dos 2 aos 12 meses.
· FR > 40 de 1 a 4 anos.
Pneumonias na Infância
· Segunda causa de mortalidade infantil segundo OMS
· Incidência mundial em <5 :150,7 milhões de casos novos/ano – 7 a 13% necessitam internação
· Brasil: 2a causa de óbito em < 5 anos
Definição
Inflamação do parênquima pulmonar, associada ou não a acometimento pleural, devido a infecção.
· Pneumonia que ocorre em crianças que não foram hospitalizadas nos últimos 30 dias
Epidemiologia
· Fatores de risco
· Desnutrição
· baixa idade
· comorbidades
· baixo peso ao nascer
· creches
· episódios prévios de sibilos e pneumonias
· ausência de aleitamento materno
· vacinação incompleta
Etiologia
Vírus
· Vírus: principais agentes de PAC em crianças até 5 anos em países desenvolvidos.
· Quanto mais jovem a criança, excluindo‐se os primeiros 2 meses de vida, maior a chance de ocorrência de doença de etiologia viral.
· VSR: mais frequentemente, seguido dos vírus influenza, parainfluenza, adenovírus e rinovírus.
· Menos frequentemente: varicela‐zóster, enterovírus, citomegalovírus, vírus Epstein‐Barr, herpes simples, vírus da caxumba e do sarampo, hantavírus, metapneumovírus humano (HMPV), o bocavírus
· Coronavírus SARS Cov-2
· Os vírus podem ser responsáveis por até 90% das pneumonias no 1o ano de vida e por 50% dos casos na idade escolar.
Bactérias
· Principais responsáveis pela maior gravidade e mortalidade por PAC na infância. O Streptococcus pneumoniae ou pneumococo é o principal agente bacteriano de PAC
· Os agentes etiológicos mais comumente isolados em crianças com PAC nos países em desenvolvimento são as bactérias pneumococo, Haemophilus influenzae e Staphylococcus aureus.
· A frequência de coinfecção vírus‐bactéria em pacientes com PAC tem variado de 23 a 32%.
· Streptococcus pneumoniae: maior causa de derrame pleural (maior incidência)
· Staphylococcus aureus: maior causa de abscessos e pneumatoceles (mais grave) - não é patognomônico
Obs: piodermites e/ou lesões osteoarticulares antecedendo PAC grave, que muitas vezes cursa com empiema pleural  pneumonia estafilocócica
Pneumonia afebril
· Lactentes até 2 meses: antecedentes de conjuntivite e parto vaginal
· C. trachomatis
· Crianças > 5a: tosse coqueluchoide e história de contato com pacientes com quadro semelhante
· Mycoplasma pneumoniae.
Nas pneumonias atípicas, o Mycoplasma pneumoniae é o agente mais importante e acarreta um quadro menos grave.
· Aspectos clínicos
· Precedida por infecção viral alta
· Q. viral X Q. bacteriano
· Quadro clínico mais grave
· Febre mais elevada
· Prostração mais evidente
· Tosse mais produtiva
· Toxemia, palidez e cianose
· Sintomas gerais
· Febre
· Dimimuição do apetite
· Irritabilidade
· Apatia
· Dor abdominal
· Distensão abdominal
· Vômitos
· Meningismo
· Aspectos clínicos da PAC
· Batimento de asa do nariz
· Gemido
· Cianose
· Retrações (Subdiafragmática, esternais, tiragem subcostal) *
* Sinais de insuficiência respiratória, presentes em casos mais avançados.
· Exame físico
· Taquidispnéia
· Relação direta com hipoxemia
· Retração intercostal
· BAN
· Estridor expiratório contínuo (gemência)
· Estertores
· MV diminuído
· Pequitorilóquia (↑consolidações e ↓derrames)
· Suspeita de PAC: tosse + taquipnéia sem sibilância+febre
Sinais de perigo
Menores de 2 meses
· FR acima de 60
· Tiragem subcostal
· Febre alta
· Recusa ao seio materno (+3)
· Sibilância
· Estridor em repouso
· Alteração sensorial
Maiores de 2 meses
· Tiragem subcostal
· Estridor em repouso
· Recusa de líquido
· Convulsão
· Alteração sensorial
· Vômitos constantes
Classificação da gravidade de acordo com a faixa etária
· Lactentes com < 2 meses
· PN é sempre considerada grave = internação
· Hipoxemia – principal indicação de internação (Consenso Britânico)
· SatO2< 92%, cianose
· FR ≥ 70 irpm
· Dificuldade respiratória
· Apnéia intermitente, gemido
· Impossibilidade de se alimentar
· Incapacidade da família para tratar o paciente
· Crianças de 2 meses a 5 anos
· Falha da terapêutica ambulatorial
· Doença grave concomitante
· Sinais radiológicos de gravidade (derrame, pneumatoceles, abscesso)
· Condensação extensa
· Hipoxemia
· Resumo: SatO2 < 92%, cianose, FR ≥ 50, dificuldade para respirar, gemido, sinais de desidratação, incapacidade da família em cuidar do paciente
Diagnóstico
· Clínico e radiológico (RX indicado em casos graves e muito graves).
· Hemograma, VHS e prot C, pouco específicos.
· Leucocitose, neutrofilia e ocorrência de formas jovens. Atenção para anemia e plaquetopenia. A eosinofilia ≥ 300 células/mm3 pode ocorrer na maioria dos pacientes com infecção por C. trachomatis.
· PCR maior ou igual a 40 ou procalcitonina níveis ≥ 0,75 a 2 ng/mL sugere etiologia bacteriana
· Microbiologia (hemocultura, cultura do líquido pleural): para os graves, em crianças internadas ou quando a evolução do paciente é desfavorável.
· Hemocultura: positividade baixa (pode alcançar 35% nos casos hospitalizados)
· Importante, especialmente em serviços de referência, pois o conhecimento do padrão de resistência/ sensibilidade aos antimicrobianos, com destaque para o pneumococo, é crucial.
· A positividade do líquido pleural pode alcançar até 70% antes do início da antibioticoterapia.
· Sorologia: diagnóstico das infecções por Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis e Chlamydia pneumoniae, quando houver elevação da IgM ou elevação de 4 vezes nos títulos da IgG, na fase aguda e na convalescência, respectivamente.
· PCR-RT: diagnóstico de M. pneumoniae, C. pneumoniae, C. trachomatis, L. pneumophila, S. aureus, vírus respira‐ tórios, B. pertussis, M. tuberculosis e S. pneumoniae.
· RX (em casos graves que demandam internação)
· Viral: espessameto brônquico e peribrônquico, infiltrados intersticiais, adenopatia hilar, hiperinsulflação e atelectasia
· Bacteriana: padrão alveolar segmentar ou lobar, broncograma aéreo, abscessos, pneumatoceles, espessamento ou derrames pleurais e imagens arredondadas
· Mycoplasma pneumoniae ou Chlamydia pneumoniae : alterações mistas, intersticiais (atípicas)
Lactente, com 8 meses, apresenta tosse, sem outras queixas. Realiza a seguinte radiografia de tórax na Emergência.
Qual o clássico sinal radiológico no exame?
a) Sinal da silhueta 
b) Corcova de Hampton
c) Sinal do barco a vela
d) Sinal da incisura
Sinal do barco a vela
O timo normal muitas vezes apresenta sua avaliação prejudicada na radiografia de tórax dos recém-nascidos e lactentes, podendo ser interpretado erroneamente como alargamento do mediastino ou aumento da área cardíaca. Fica fácil a interpretação do timo na radiografia de tórax quando estamos diante do sinal do barco a vela (Figura 1), no qual se observa o lobo tímico direito com aspecto triangular, com uma base nitidamente demarcada pela fissura menor. Embora clássico, é um achado pouco frequente nas radiografias, sendo observado em somente 5% dos pacientes.
Tratamento
Domiciliar
É o tratamento de escolha, com acompanhamento ambulatorial a cada 24-48 h no início, sendo a hospitalização reservada para casos especiais. O Tratamento da PAC é geralmente empírico, pois é raro identificar sua etiologia antes da introdução da antibioticoterapia.
· Amoxicilina: primeira opção terapêutica no tratamento ambulatorial, sendo recomendada para o tratamento das PAC em crianças a partir de dois meses, na dose de 50 mg/kg/dia de 8 em 8 horas ou de 12 em 12 horas.
· > 5 anos: SE suspeita de pneumonia atípica (M.pneumoniae), pode-se optar pela introdução de macrolídeos (eritromicina, claritromicina ou azitromicina )
Hospitalar (critérios de internação)
· idade menor que 2 meses
· sinais de insuficiência respiratória (tiragem subcostal, gemido, hipoxemia, cianose, retrações)
· sinais de sepsis (letargia, má perfusão)
· convulsões;
· presença de comorbidades (anemia, cardiopatias, pneumopatias), imunodeprimidos;
· pneumonia extensa ou com complicações (derrame pleural,pneumatocele, abscesso pulmonar)
· outras condições (sociais, falha de tto prévio, desidratação, etc...)
< 2 meses – internado
· Agentes mais frequentes: estreptococo do grupo B, enterobactérias, Listeria monocytogenes, Chlamydia trachomatis, Staphylococcus aureus e vírus, e os pacientes devem sempre ser hospitalizados.
· Ampicilina parenteral 50mg/kg/dose, de 6 em 6 horas ou penicilina cristalina 150 000U/Kg/ dia a cada 6 horas. Gentamicina 7,5 mg/kg/ dia, a intervalos de 12 horas, deve ser associada nos menores de dois meses.
· Suspeita de C. tracomatis: eritromicina VO por 14 dias.
2 meses até 5 anos – internado
· VSR, parainfluenza, influenza, rinovírus e adenovírus
· Pneumococo é o agente bacteriano mais frequente
· Ampicilina parenteral 50mg/kg/dose, de 6 em 6 horas ou penicilina cristalina 150000U/Kg/dia a cada 6 horas.
Derrame Pleural
· o estado geral destes pacientes está geralmente mais acometido.
· dor pleurítica e estar deitado sobre o lado acometido para imobilizar o hemitórax envolvido e promover analgesia temporária.
· Macicez à percussão e diminuição ou ausência de murmúrios
· RX, US (pode estimar o volume)
Atelectasia
Abscesso Pulmonar
Prevenção
· vacinas pneumocócicas 13‐ valente e 10‐valente
· vacinação anti‐Haemophilus influenzae tipo B
Casos
Menino, 12 anos, com febre há 4 dias, de horário, máx 39,5, sem dor de garganta, sem dor de ouvido. Tem cefaléia quando anda.
Exame físico
· BEG/REG, afebril, pouco abatido, pouco prostrado. Quis ficar deitado na maca.
· FR: 38
· Ausculta: MV  em base E, sem sibilos. Pectorilóquia aumentada neste local.
Questões
1. Lactente de cinco meses de idade com tosse e dificuldade de respirar, sem tiragem, apresenta frequência respiratória maior do que 50 irpm. Segundo o Programa de Controle e Tratamento das Infecções Respiratórias Agudas do Ministério da Saúde, este caso classifica-se como:
(A) rinofaringite
(B) não é pneumonia
(C) pneumonia grave
(D) pneumonia não grave
(E) insuficiência respiratória aguda
• Resposta correta: D
• A = 11,68% B = 15,83% C = 6,52% D = 49,43% E = 16,48%
• Comentários: Segundo o programa de controle e tratamento das infecções respiratórias agudas do ministério da saúde, criança com tosse ou dificuldade de respirar, sem tiragem, e com aumento da frequência respiratória é classificada como portadora de pneumonia não grave, exceção feita aos menores de dois meses de idade, quando se considera também o aumento da frequência respiratória como sinal de pneumonia grave. É considerada frequência respiratória aumentada quando acima de 60 incursões respiratórias por minuto em menores de dois meses, quando acima de 50, em crianças de dois a 11 meses e acima de 40 em crianças entre um e quatro anos.
2. Lactente de 60 dias, feminina, nascida de parto normal, com peso de 3000g e estatura de 50cm é trazida ao Pronto Socorro com queixa de que há 3 dias apresenta tosse em crise e “falta de ar”. A mãe refere conjuntivite prévia. Nega febre. Ao exame físico: bom estado geral, FR = 70 IRPM, FC = 160 BPM, afebril, acianótica, anictérica. Presença de retrações intercostais e estertores crepitantes em bases
pulmonares. Restante sem alterações. Exames subsidiários: RX de tórax com hiperinsuflação bilateral e aumento de trama vasobrônquica. Hemograma com Hb: 12,5g/dl, Leucócitos totais: 10.000 (bast-3%, seg-36%, eos-10%, linfo-48%, mono-3%). Trata-se, provavelmente, de pneumonia por:
(A) Vírus Respiratório Sincicial
(B) Pneumocystis carinii
(C) Estreptococo do Grupo B
(D) Chlamydia trachomatis
(E) Citomegalovírus
Lactentes até 2 meses: antecedentes de conjuntivite e parto vaginal
· C. trachomatis
Crianças > 5a: tosse coqueluchoide e história de contato com pacientes com quadro semelhante
· Mycoplasma pneumoniae.
Nas pneumonias atípicas, o Mycoplasma pneumoniae é o agente mais importante e acarreta um quadro menos grave.
Eosinofilia ≥ 300 células/mm3 pode ocorrer na maioria dos pacientes com infecção por C. trachomatis.
• Resposta Correta: D
• A = 16.2%; D = 82.3%; B=0.6%; E=0.3% C=0.6%
• Dentre as etiologias das pneumonias afebris do lactente, a Chlamydia trachomatis é a mais frequênte. O RN se contamina no canal de parto. Em 50% dos casos há referência de conjuntivite prévia ou ainda existente. As manifestações clínicas ocorrem em geral entre 4 e 12 semanas de vida, com quadro de tosse paroxística, sem febre e bom estado geral. Ao exame físico detecta-se taquipnéia e crepitações finas em campos pulmonares. Radiologicamente há hiperinsuflação bilateral e no hemograma um achado significativo é a eosinofilia (>300céls./ cm3). A confirmação etiológica é feita pela cultura para Chlamydia de secreções conjuntivais, nasofaringeas ou retais.
3. Menina de 5 anos, previamente hígida, foi internada com febre elevada e tosse há 72 horas. Apresentava taquipnéia (52 irpm) e síndrome de derrame pleural à direita. Radiografia de tórax mostrou derrame pleural de pequeno volume e condensação na base direita. O medicamento mais adequado para início de antibioticoterapia é: 
(A) eritromicina
(B) sulfametoxazol - trimetoprim
(C) penicilina cristalina
(D) oxacilina e ceftriaxone
(E) vancomicina e ceftazidime
• Resposta correta: C
• A = 1.1%; B = 0.6%; C = 91.2% D = 6.9%; E = 0.2%
• O caso clínico apresenta uma situação comum na prática diária que é a pneumonia adquirida na comunidade, em criança saudável e cuja radiografia de tórax mostra pequeno derrame pleural. Embora haja certa tendência em vários serviços de se pensar na etiologia estafilocócica nos casos de derrame pleural, sabe-se que na maioria das vezes o principal agente etiológico destas pneumonias bacterianas é o pneumococo. Vários estudos etiológicos de pneumonia, muito deles no Brasil, ratificam o papel do pneumococo nas pneumonias com derrame pleural e o tratamento mais indicado é a penicilina cristalina. A escolha da penicilina se deve ao fato de que a maioria das cepas causadoras de pneumonia no país é sensível à esse antimicrobiano. Deve-se suspeitar de pneumonia estafilocócica em grupos especiais de pacientes, como os lactentes jovens, desnutridos, com portas de entrada (abscessos, piodermites), imunodefi- cientes e em crianças internadas em CTI ou com doenças de base. Nestes casos estará indicado o tratamento inicial com oxacilina.
4. Pré-escolar de três anos é levado à emergência com quadro de febre e tosse há três dias. Exame físico: t.ax.: 38,5oC, regular estado geral, FR:58irpm e tiragem subcostal. Radiografia de tórax: broncopneumonia em lobo inferior esquerdo. O diagnóstico e a conduta adequados são, respectivamente:
(A) pneumonia viral / tratamento ambulatorial com sintomáticos
(B) pneumonia por germe atípico / tratamento ambulatorial com azitromicina oral
(C) pneumonia bacteriana / hemograma, hemocultura, VHS, PCR e internar para antibioticoterapia parenteral
(D) pneumonia bacteriana / hemograma e uso de antibióticos caso o hemograma apresente leucocitose ou desvio para a esquerda
(E) pneumonia viral ou bacteriana / hemograma, VHS e proteína-C reativa, internar para antibioticoterapia se algum dos exames sugerir infecção bacteriana
• Resposta correta: C
• A = 0,64% B = 0,51% C = 90,33% D = 1,40% E = 7,12%
• Comentários: O quadro clínico é muito sugestivo de pneumonia e a criança não está em bom estado geral. Não se pode somente pelo quadro clínico afirmar tratar-se de pneumonia bacteriana. Há a comprovação radiológica de pneumonia. Exames complementares como leucograma, proteína-C reativa e VHS, embora mais alterados nas pneumonias bacterianas, apresentam importante sobreposição de achados, não ajudando no manejo de pneumonias. Entretanto, há uma recomendação do Consenso Brasileiro de Pneumonias para que se solicite hemograma nos pacientes com indicação de internação. A maioria dos consensos recomenda hemocultura nos pacientes que internam por ser a única oportunidade de se identificar o agente etiológico na maioria dos casos. O tratamento empírico está justificado pelo quadro clínico.
5. Adolescente de 12 anos, previamente hígida, é levada ao pronto-socorrocom história, há três dias, de febre, tosse e dor no hemitórax direito. Exame físico: febril, taquicárdica, taquipnéica, frêmito toracovocal e murmúrio vesicular diminuídos no 1/3 inferior do hemitórax direito. O agente etiológico mais provável é:
(A) Klebsiella pneumoniae
(B) Staphylococcus aureus
(C) Streptococcus pyogenes
(D) Mycoplasma pneumoniae
(E) Streptococcus pneumoniae
• Resposta correta: E
• A = 0,51% B = 4,07% C = 0,38% D = 8,40% E = 86,64%
• Comentários: Adolescente de 12 anos e previamente hígida, são dados epidemiológicos que apontam o Streptococcus pneumoniae como agente etiológico frequentemente, causador de pneumonia nesta situação.
6. Lactente de dois meses apresenta, há 15 dias, quadro de tosse, sem febre. A mãe relata que a criança apresentou conjuntivite bilateral a partir do sétimo dia de vida, tendo sido tratada com pomada oftálmica. Exame físico: regular estado geral, FR: 48irpm. Radiografia de tórax: discreto infiltrado intersticial e hiperinsuflação pulmonar.
Baseado na principal hipótese diagnóstica, o tratamento de escolha é:
(A) cefepima IV por 10 dias
(B) amicacina IM por 10 dias
(C) ceftriaxona IM por 10 dias
(D) amoxicilina VO por 14 dias
(E) eritromicina VO por 14 dias
• Resposta correta: E
• A = 2,29% B = 2,54% C = 2,54% D = 3,44% E = 89,19%
• Comentários: A infecção genital pela Chlamydia trachomatis é relatada em 5 a 30% das gestantes, com um risco de transmissão vertical de 50%. 70% dos recém-nascidos são infectados na nasofaringe, desenvolvendo conjuntivite (5 a 14 dias após o parto) e pneumonia (entre 1 e 3 meses de vida). A pneumonia é insidiosa, com clínica de tosse persistente, taquipnéia, sem febre. O tratamento é eritromicina VO por 14 dias.
7. Escolar de sete anos é atendido em unidade de saúde com história de tosse e cansaço há mais de 15 dias. O pai relata que o quadro teve inicio há cerca de três semanas com coriza, tosse seca, febre, mialgia e dor de garganta, que evoluiu para tosse irritativa, às vezes paroxística e leve dispnéia. Fez uso de amoxicilina por sete dias sem sucesso. O pai apresentou o mesmo quadro há cerca de um mês, tendo feito uso de vários xaropes e um antibiótico. Nega contato com BK. Exame físico: bom estado geral, eupnéico, corado, acianótico, MV presente universalmente e estertores crepitantes esparsos em ambos os pulmões. Radiografia de tórax: infiltrado intersticial, confluente e peri-hilar. A conduta apropriada neste caso será:
(A) esquema I
(B) claritromicina
(C) penicilina cristalina
(D) amoxicilina-clavulanato
(E) sulfametoxazol-trimetoprim
• Resposta correta: B
• A = 5,47% B = 84,86% C = 1,78% D = 5,73% E = 2,16%
• Comentários: Nesta faixa etária, os agentes etiológicos principais das pneumonias adquiridas na comunidade são o Streptococcus pneumoniae, o Mycoplasma pneumoniae e a Chlamydia pneumoniae. Com o quadro clínico evolutivo descrito nesta questão, mesmo após o uso de amoxicilina, é mais provável que o responsável seja um dos dois germes atípicos. Pelo início marcado por tosse, febre e dor de garganta, o Mycoplasma pneumoniae seria a primeira hipótese entre os dois. De qualquer forma, a primeira escolha recairia sobre um macrolídeo, no caso a claritromicina, indicado para um ou outro agente da pneumonia atípica.