Resumo - Pneumonia adquirida na comunidade na infância

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→ Pneumonia: inflamação do parênquima pulmonar causada 
por vírus e/ou bactérias e caracteriza-se por sinais e sintomas 
de desconforto respiratório e opacidades à radiografia de tórax 
- É a principal causa de mortalidade em crianças menores de 
cinco anos nos países em desenvolvimento 
→
- Desnutrição 
- Baixa idade 
- Comorbidades e gravidade da doença 
- Baixo peso ao nascer 
- Permanência em creche 
- Episódios prévios de sibilos e pneumonia 
- Ausência de aleitamento materno 
- Vacinação incompleta 
- Variáveis socioeconômicas e variáveis ambientais 
→
- São dependentes da idade da criança, da extensão do 
acometimento e gravidade do quadro 
- Tosse, febre, respiração rápida (taquipneia), presença de 
retrações do tórax (tiragens subcostais), estertores finos 
(crepitações), dor torácica, hipoxemia e sintomas sistêmicos 
associados fazem parte deste grupo. 
 
→
 
→
- Crianças de dois meses a cinco anos com PAC e tiragem 
subcostal são classificadas como tendo pneumonia grave e 
aquelas com outros sinais sistêmicos de gravidade como 
pneumonia muito grave. 
- Menores de dois meses, são considerados sinais de doença 
muito grave: FR = 60 irpm, tiragem subcostal, febre alta ou 
hipotermia, recusa do seio materno por mais de três mamadas, 
sibilância, estridor em repouso, sensório alterado com letargia, 
sonolência anormal ou irritabilidade excessiva 
- Maiores de dois meses de vida, os sinais são: tiragem 
subcostal, estridor em repouso, recusa de líquidos, convulsão, 
alteração do sensório e vômito incoercível 
→
- Quadros de insuficiência respiratória aguda, a PAC deve ser 
diagnóstico diferencial de outros quadros como a bronquiolite 
viral aguda, traqueobronquite aguda e crise de asma 
- Presença de sibilância: principal achado que diferencia as 
demais condições da PAC, uma vez que a presença de sibilos na 
pneumonia não é comum 
- Diante de sinais de gravidade como tiragem subcostal, 
dificuldade para ingerir líquidos e gemência a abordagem deve 
ser imediata e resolutiva, independente da entidade clínica 
 
 
→
- VIRAIS: são responsáveis pela maioria das PAC, em torno de 
90% até um ano de idade e 50% em escolares. 
 . Maior incidência: Vírus Sincicial Respiratório 
 . Outros: Influenza, Parainfluenza, Adenovírus, Rinovírus, 
além de Metapneumovírus e Bocavírus, esses últimos 
associados à Síndrome da Angústia Respiratória (SARS) 
 . Principais agentes de PAC em crianças até 5 anos em países 
desenvolvidos. Quanto mais jovem a criança, excluindo-se os 
primeiros 2 meses de vida, maior a chance de ocorrência de 
doença de etiologia viral 
 . Responsáveis por até 90% das pneumonias no 1º ano de 
vida e por 50% dos casos na idade escolar 
 . Habitualmente são precedidas de sintomas de vias aéreas 
superiores, como rinorreia e obstrução nasal 
 . São sugestivos de etiologia viral: febre baixa, início insidioso, 
rinorreia serosa, rouquidão e sibilos bilaterais 
- BACTERIANAS: são responsáveis por infecções mais graves, 
com maior comprometimento do estado geral 
 . Maior incidência: Estreptococo pneumoniae (pneumococo) 
-> difícil isolamento em hemoculturas e mais facilmente em 
culturas de líquido pleural 
 . Outros: Estreptococos do Grupo A, Estafilococos áureos, 
Haemophilus influenzae e Moraxela catarralis 
 . Pneumonia por M. pneumoniae acomete mais lobos 
inferiores e caracteriza-se por uma tosse persistente diurna e 
noturna 
 . Febre moderada a elevada, piora abrupta, toxemia, dor 
torácica, diminuição localizada do murmúrio vesicular, 
crepitações localizadas e som bronquial sugerem etiologia 
bacteriana 
 
 
TÍPICAS 
- Pneumonia bacteriana clássica, que cursa com 
febre alta, prostração, taquipneia, dispneia, 
com evolução rápida e alterações radiológicas 
evidentes 
- Agente etiológico mais comum -> S. 
pneumoniae 
 
 
 
ATÍPICAS 
- Quadro de instalação mais gradual, com ou 
sem febre, com menos comprometimento do 
estado geral, tosse seca importante e 
alterações radiológicas com padrão intersticial 
- Agentes etiológicos mais comuns -> 
Mycoplasma pneumoniae e Chlamydophila 
pneumoniae 
→
- Agente mais importante: Mycoplasma pneumoniae -> 
acarreta um quadro menos grave 
- Atinge principalmente crianças maiores de cinco anos 
- Estafilococos áureo está relacionado, principalmente à faixa 
etária menor (lactentes jovens), à associação com infecção 
cutânea e gravidade clínica, além de piora rápida e progressiva. 
- Em geral cursa com empiema pleural, pneumatoceles e quase 
sempre corresponde a quadros de PAC complicada 
- Tosse persistente diurna e noturna + faringite + mialgia + 
exantema 
- Instalação gradual e menor comprometimento do estado 
geral 
→
 
→
- Principal sintoma: TAQUIPNEIA 
- Mais grave nas crianças mais jovens, desnutridas ou que 
apresentam comorbidades 
- Sintomas 
 . Febre -> achado inespecífico/ avaliação da duração e da 
intensidade 
 . Tosse -> achado inespecífico/ pode ser úmida, seca ou rouca 
* Se produtiva, deve-se caracterizar a expectoração se 
purulenta ou não 
 . Frequência respiratória elevada (taquipneia) 
 . Sintomas gripais comuns (ex: otite média) 
 . Dores abdominais quando há acometimento dos lobos 
pulmonares inferiores 
 . Causas de dificuldade respiratória -> ronco de obstrução 
nasal, sibilância (chiado) e estridor inspiratório 
- Sinais 
 . Menores de 2 meses: FR = 60 irpm, tiragem subcostal, febre 
alta, recusa do seio materno por mais de 3 mamadas, sibilância, 
estridor em repouso, sensório alterado com letargia, 
sonolência anormal ou irritabilidade excessiva 
 . Maiores de 2 meses: tiragem subcostal, estridor em 
repouso, recusa de líquidos, convulsão, alteração do sensório e 
vômito de tudo que lhe é oferecido 
- Observações 
 . Sibilância não é comum em pneumonias bacterianas típicas 
e sugerem fortemente etiologia viral ou atípica 
 . Consolidação pulmonar -> macicez à percussão, som 
bronquial e broncofonia à ausculta 
 . Derrame pleural -> macicez com murmúrio vesicular muito 
diminuído 
→
- Crianças com menos de um ano (geralmente até o 3º mês de 
vida) 
- Cursa com antecedentes de conjuntivite e parto vaginal 
- Sugere infecção por C. trachomatis 
- Quadro clínico compreende início insidioso de rinorreia e 
taquipneia, sem febre ou com febre baixa, seguida por tosse e 
crepitações à ausculta respiratória 
→
- Radiografia de tórax 
 . Não deve ser realizada de rotina para o diagnóstico de 
pneumonia em crianças sem sinais de gravidade, sem 
necessidade de tratamento hospitalar, uma vez que não há 
evidências que altere o resultado clínico 
 . Deve ser realizada nas seguintes situações: 
* Se há dúvida de diagnóstico, embora radiografia normal não 
exclua pneumonia e radiografia anormal pode ser interpretada 
como normal 
* Pneumonia com hipoxemia, desconforto respiratório, entre 
outros sinais de gravidade 
* Falha de resposta ao tratamento em 48 a 72h ou se piora 
progressiva, para verificar se há complicações (empiema, 
pneumotórax, escavação) 
* Paciente hospitalizado (PA e perfil) 
 . Radiografia de tórax não deve ser realizada após tratamento 
de pneumonia com boa resposta clínica 
- Infiltrado difuso bilateral evidenciando a pneumonia 
 
- Radiografia de Controle 
 . Após 4 a 6 semanas, se história de pneumonias recorrentes, 
sempre no mesmo lobo; suspeita de malformação ou aspiração 
de corpo estranho 
 . Deve ser considerado nos casos de pneumonia redonda, 
presença de colapso pulmonar e/ou sintomas persistentes 
- Observação-> Sinal da Vela 
 . Presença do timo normal até o 1º ano de vida -> visualizado 
no Rx 
 
→
- Quadro clínico compatível é suficiente para formular a 
hipótese diagnóstica de pneumonia 
- Busca pelo agente etiológico, a hemocultura é recomendada 
para todos os pacientes hospitalizados por PAC. 
- Pesquisa viral em secreções respiratórias sensível para a 
investigação da etiologia, além de ser um exame poucoinvasivo 
- Testes Inespecíficos 
 . Dosagens de proteína C-reativa, procalcitonina, velocidade 
de hemossedimentação e contagem de leucócitos, têm valor 
limitado na presunção da etiologia da PAC, podendo sugerir 
infecção bacteriana quando os valores forem muito elevados 
 . Hemograma: leucocitose, neutrofilia e desvio à esquerda, 
eosinofilia > 300 células/mm³ -> infecção por C. trachomatis 
→
- Gravidade da pneumonia em lactentes e crianças é 
predominantemente avaliada por critérios clínicos 
 . Triagem subcostal 
 . Dificuldade para ingerir líquidos 
 . Sinais de dificuldade respiratória mais grave (movimentos 
involuntários de cabeça, gemência e batimentos de asa de 
nariz) 
 . Cianose central 
- Saturação periférica de oxigênio (SpO2) abaixo de 92% 
mostra-se um critério mais objetivo de pneumonia grave 
→
- Tratamento inicial com antibióticos em geral é empírico, pois 
o isolamento do agente infeccioso não é sempre realizado e 
pode demorar 
- Toda criança com pneumonia, que tenha condições clínicas de 
ser tratada em seu domicílio deve ter uma consulta de 
reavaliação agendada após 48 a 72h do início do tratamento ou 
a qualquer momento se houver piora clínica 
- Caso apresente melhora, o tratamento deve ser mantido até 
completar sete dias. 
 
Todas, 
exceto RN 
Streptococcus 
pneumoniae 
- 1ª escolha: 
Amoxicilina 
50mg/kg/dia ou 
Penicilina 
procaína ou 
benzatina 
(50.000 U/kg IM) 
- 2ª escolha: 
Amoxicilina 80-90 
mg/kg/dia 
Manter 
amoxicilina 
até 72 horas 
após a criança 
tornar-se 
afebril 
1 mês a 5 
anos 
Haemophilus 
influenzae 
- 1ª escolha: 
Amoxicilina 
50mg/kg/dia 
- 2ª escolha: 
Amoxicilina + 
Clavulanato ou 
Cefalosporina de 
2ª geração 
7-10 dias 
Acima de 
3-5 anos 
Mycoplasma e 
C. 
pneumoniae 
Macrolídeos Eritromicina e 
Claritromicina 
– 10 dias 
1 a 3 
meses 
C. trachomatis Macrolídeos Azitromicina – 
5 dias 
 
- Falha Terapêutica: persistência da febre e/ou taquipneia por 
mais de 48 a 72 horas de uso correto do antibiótico prescrito 
 . Nesses casos, recomenda-se a substituição da amoxicilina 
por amoxicilina + clavulanato 80-90mg/kg/dia 
- Obs: evitar o superuso de macrolídeos na faixa etária abaixo 
de 5 anos, pelo risco de contribuir para o aumento da 
resistência 
 
→
- Casos de Internação 
 . Idade < 4 a 6 meses 
 . Sinais de alerta 
 . Pneumonia extensa ou complicações 
 . Comorbidades 
 . Situação social 
 . Falha do tratamento ambulatorial 
- Recomendações da OMS para crianças de 2 a 59 meses de 
idade 
1- Pneumonia sem tiragem subcostal deve ser tratada com 
amoxicilina oral: 50 mg/kg/dia duas ou três vezes ao dia, 
durante sete dias 
2- Pneumonia grave deve ser tratada com ampicilina parenteral 
50mg/kg/dose, de 6 em 6 horas ou penicilina cristalina 
150000U/Kg/ dia a cada 6 horas. Gentamicina 7,5 mg/kg/dia, a 
intervalos de 12 horas, deve ser associada nos menores de dois 
meses 
3- Associação de amoxicilina com inibidores de beta-lactamase, 
como o clavulanato ou o sulbactam ou a cefuroxima podem ser 
utilizadas como segunda opção por via oral ou parenteral em 
doses habituais 
4- Suspeita de pneumonia atípica recomenda-se azitromicina 
10mg/kg/dia dose única por 5 dias ou claritromicina 7,5 
mg/kg/dose, 12 em 12 horas, por 10 dias. 
→
- Derrame pleural -> se persistência da febre ou estado clínico 
instável após 48 a 72 horas do início do tratamento 
 . Definição: acúmulo de líquido pleural exsudativo, associado 
à infecção pulmonar 
- Outros: insuficiência respiratória, pneumatocele, abcesso 
pulmonar, atelectasia, pneumonia necrosante pneumotórax, 
fístula broncopleural, hemoptise, septicemia e bronquiectasia 
- Ocasionalmente, dor torácica, dor abdominal ou vômitos 
- Crianças com derrame parapneumônico os sintomas clássicos 
de uma pneumonia encontram-se presentes: febre tosse, 
dispneia, intolerância a exercícios, apetite diminuído, dor 
abdominal, halitose, letargia e indisposição 
- Paciente pode apresentar dor pleurítica e estar deitado sobre 
o lado acometido para imobilizar o hemitórax envolvido e 
promover analgesia temporária 
- Exame Físico 
 . Inspeção estática verificada em posição antálgica e a 
cianose devido ao comprometimento da função pulmonar, 
 . Oximetria de pulso apontando níveis de saturação menores 
que 92% indica pior prognóstico. 
 . Inspeção dinâmica: sinais de diminuição da expansibilidade 
podem ser verificados, palpação, sinais unilaterais de 
diminuição da expansibilidade torácica, frêmito tóraco-vocal 
abolidos e hiperestesia, macicez à percussão e diminuição ou 
ausência de murmúrios vesiculares fisiológicos 
→
- Radiografia de Tórax: PA e perfil constituem avaliação inicial 
na investigação 
- USG de tórax: estima o volume da efusão na pleura, 
estabelece se o derrame é livre ou se existem loculações, 
determinar a ecogenicidade do fluído, diferenciar 
espessamentos pleurais ou derrames loculados e guiar a 
inserção do dreno de tórax ou a toracocentese 
- Tomografia Computadorizada: avaliar as complicações do 
derrame parapneumônico (extensão da pneumonia, necrose 
pulmonar, pneumatocele, abscesso pulmonar e fístula bronco 
pleural) 
→ PREVENÇÃO 
- Vacina pneumocócica (2 doses no primeiro ano de vida e 
reforço aos 12 meses) 
- Vacina anti-Haemophilus influenzae tipo B