Leptospirose: Etiologia, Epidemiologia e Tratamento

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MÓDULO: Perda de Sangue - TUT04
Graduando do curso de Medicina pelo Centro Universitário
Tiradentes - UNIT/AL: Artur Bruno Silva Gomes
E-mail Institucional: artur.bruno@souunit.com.br
TUTOR: Cristiano Ribeiro de Lima
PROBLEMA 5
LEPTOSPIROSE
OBJETIVOS:
1- Conceituar etiologia, epidemiologia, fatores de risco, formas de
transmissão, vetores e reservatórios da Leptospirose.
2- Esclarecer fisiopatologia, formas de apresentação clínica e complicações
da Leptospirose.
3- Explicar a abordagem diagnóstica, (exames do problema/ ultrassonografia),
diagnóstico diferencial e tratamento da Leptospirose.
4- Compreender as medidas de profilaxia contra a Leptospirose, integrando a
questão de conscientização com uso de EPI, contexto social, saneamento.
5 - Elucidar a Síndrome de Weil
LEPTOSPIROSE
Infecção sistêmica zoonótica pela bactéria espiroqueta Leptospira spp.,
transmitida por contato com urina contaminada de roedores.
Determina quadro de síndrome febril miálgica com complicações hemorrágicas
e evolução para insuficiência respiratória e/ou renal nos casos graves.
mailto:artur.bruno@souunit.com.br
Ou
Trata-se de uma zoonose de distribuição mundial causada por bactérias
espiroquetas do gênero Leptospira.
A doença é mantida na natureza por meio de animais cronicamente infectados,
dos quais ratos são os mais conhecidos.
A transmissão ocorre com contato direto ou indireto com urina ou tecidos de
animais infectados.
O contato indireto de pele, mucosas ou conjuntiva com urina de roedores, em
água ou solo úmido, é provavelmente o principal meio de contágio.
Apesar das enchentes serem o vínculo epidemiológico mais clássico, outras
exposições não devem ser esquecidas:
● Contato com solos úmidos ou enlameados;
● Trabalhadores de sistemas subterrâneos, como galerias pluviais ou redes
de cabos telefônicos;
● Exposições recreacionais, como rafting ou natação em águas
possivelmente contaminadas.
A infecção é assintomática na maioria dos pacientes, mas eventualmente
manifesta-se por quadro clínico característico, de início agudo, com febre, mialgia,
icterícia e congestão conjuntival como os principais achados.
Epidemiologia
O comprometimento de diferentes órgãos pelo parasita conduz ao óbito em
cerca de 5-10% dos casos, principalmente por lesões renais, vasculares ou
miocárdica.
Fisiopatologia
Leptospirose apresenta como mecanismo fisiopatológico uma vasculite de
pequenos vasos, devido à inflamação do endotélio vascular em diversos
tecidos, mediado por citocinas como o TNF-alfa.
A permeabilidade capilar aumenta, causando as manifestações hemorrágicas e
o edema típicos da doença.
A infecção humana é resultante da exposição direta ou indireta à urina de animais
infectados.
O comprometimento renal é uma complicação frequente nos pacientes com a forma
grave da leptospirose, caracterizado principalmente por uma associação de dano
intersticial e tubular.
Os principais fatores envolvidos na patogênese da IRA na leptospirose são ação
nefrotóxica direta da leptospira e ação das toxinas com indução da resposta
imune. Alterações hemodinâmicas, icterícia e rabdomiólise também estão
associadas à gênese da IRA na leptospirose.
NEFRITE INTERSTICIAL AGUDA
Estudos experimentais têm mostrado que a IRA está associada à presença da
leptospira no tecido renal, desencadeando um processo de nefrite intersticial
aguda (NIA), que é o principal mecanismo causador de IRA nesta doença. Alguns
estudos sugerem que a NIA ocorre depois do dano tubular. Pacientes que morreram
com uma semana de doença exibiam necrose tubular aguda (NTA) e edema celular,
enquanto que aqueles que foram a óbito com 2 ou 3 semanas de doença
apresentavam edema intersticial e NTA, e os que morreram após 3 semanas
apresentavam nefrite intersticial severa e difusa.
Ambas as lesões estão associadas à presença de antígenos da leptospira no
tecido renal.
A presença da bactéria no mesângio e no interstício renal já foi observada em
estudos experimentais, de 3 a 6 horas após a inoculação de L. ictero
haemorrhagiae.
A passagem da leptospira através do capilar glomerular causa uma
proliferação discreta e transitória do mesângio. Alterações glomerulares são
muito discretas, com proliferação mesangial leve.
EFEITO DIRETO DA LEPTOSPIRA
Estudo renal após a inoculação de leptospiras em ratos demonstrou que a rota de
entrada ocorre por penetração da luz capilar no segundo dia e que a sua entrada no
tecido intersticial, causando edema e infiltração celular ocorre do quarto ao oitavo
dia. Pode-se identificar a leptospira aderida à superfície epitelial dos túbulos renais
após a primeira semana e no lúmen tubular na segunda semana.
Antígenos de leptospira são encontrados nas células do túbulo proximal e na forma
de grandes aglomerados extracelulares no interstício. Podem ser vistos também
focos de NTA.
A membrana externa da leptospira contém componentes antigênicos,
incluindo lipoproteínas, lipopolissacarídeos e peptidoglicanos, endotoxinas
que podem ser responsáveis pela insuficiência renal, levando a disfunção
tubular e inflamação.
Várias proteínas da membrana externa (OMPs) de espécies patogênicas foram
identificadas e localizadas nos túbulos proximais e interstício de animais infectados.
A proteína de membrana externa mais importante expressa durante a infecção é a
LipL32, que afeta diretamente as células tubulares proximais, aumentando
consideravelmente a expressão de genes e proteínas pró-inflamatórias, como
a óxido nítrico sintetase induzível (iNOS), a proteína quimiotática de
monócitos-1 (CCL2/MCP-1), as células T (RANTES) e o fator de necrose
tumoral (TNF-α).
● Quimiocina CCL2/MCP-1 é um dos fatores mais importantes no início da
infiltração de células monocíticas na nefrite intersticial,
● TNF-α, uma citocina inflamatória, é uma mediadora de endotoxemia.
Para que ocorra a estimulação de iNOS, CCL2/MCP-1 pela OMP, LipL32 em
particular, deve haver nas células dos túbulos proximais a presença de receptores
"Toll-like", proteína específica que reconhece padrões moleculares de
patógenos atuando como a primeira linha de defesa da imunidade inata
gerando resposta inflamatória inicial, neste caso especificamente o TLR2.
Em resumo, a OMP se liga ao TLR2 nas células do túbulo proximal que levam
à ativação do fator nuclear NF-kβ, que estimula a produção de CCL2 / MCP-1 e
CXCL2/MIP-2 para recrutamento de células inflamatórias.
O NF-kβ também está associado ao aumento da iNOS e do TNF-a nas células
do túbulo proximal.
IRA PRÉ-RENAL E ALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS
Pode ter um componente pré-renal.
Pode ser observada hipotensão, devido à redução da resistência vascular
sistêmica e à desidratação.
A desidratação é um achado frequente, sendo secundária à ocorrência de febre,
vómitos e diarreia.
A hipotensão pode ser exacerbada pelo déficit na reabsorção de sódio no túbulo
proximal, característico da leptospirose.
Após reposição volêmica, há melhora do quadro clínico. Estudos mostram que mais
de 50% dos pacientes com leptospirose e IRA respondem à hidratação venosa, com
melhora da uremia e da oligúria.
A hipovolemia pode induzir um aumento da aldosterona e do cortisol, apesar
da hipocalemia.
Fenômenos hemorrágicos atribuídos sobretudo à lesão endotelial também
contribuem para a ocorrência de hipovolemia.
A trombocitopenia pode exacerbar a tendência a sangramento.
Pacientes com a forma grave de leptospirose, foram evidenciados três padrões de
alterações hemodinâmicas.
● O primeiro padrão, observado em 60% dos casos, foi caracterizado por
aumento do débito cardíaco e redução da resistência vascular
sistêmica, resultando em hipotensão (padrão semelhante ao que ocorre na
sepse e na malária). As alterações hemodinâmicas deste padrão têm início
com a ocorrência de vasodilatação periférica, induzida por citocinas e
outros mediadores, sobretudo óxido nítrico.
● O segundo padrão, observado em 20% dos casos, foi caracterizado por
débito cardíaco, resistência vascular sistêmica e pressão arterial
normais, mas com resistência vascularpulmonar aumentada. A
elevação da resistência vascular pulmonar pode ser causada por vários
fatores, incluindo edema perivascular e fatores humorais, como
leucotrienos e tromboxanos A2.
● O terceiro padrão foi caracterizado por aumento da resistência vascular
sistêmica, resistência vascular pulmonar normal e débito cardíaco
relativamente diminuído, quando comparado a outros pacientes. O relativo
baixo débito cardíaco pode ser causado por hipovolemia ou miocardite.
HIPERBILIRRUBINEMIA
A icterícia está presente em praticamente todos os casos de leptospirose grave,
também contribuindo para a ocorrência de IRA.
Níveis elevados de bilirrubinas levam a alterações da função renal.
Níveis elevados de bilirrubina são comuns na forma grave da leptospirose e estão
associados à presença e gravidade da IRA.
RABDOMIÓLISE
Mialgia tem sido observada em quase todos os casos de leptospirose.
Rabdomiólise, detectada através da elevação dos níveis de creatinoquinase (CK)
tem sido descrita em 45% a 62% dos casos.
Os principais mecanismos de insuficiência renal secundária à rabdomiólise são
vasoconstrição renal, obstrução tubular e toxicidade direta da mioglobina.
ALTERAÇÕES TUBULARES
A IRA da leptospirose caracteriza-se por ser não oligúrica, com níveis séricos de
potássio normais ou diminuídos, em contraste com a IRA de outras causas
infecciosas, como malária, difteria e meningococcemia.36,37,38 Estudos
experimentais e clínicos mostram que esses achados são decorrentes da lesão do
túbulo proximal e da resistência do ducto coletor medular à vasopressina.14,30,39 A
lesão do túbulo proximal leva à diminuição na reabsorção proximal de sódio. A
resistência do ducto coletor medular à vasopressina leva a defeito de concentração
urinária, causando poliúria. O aumento da secreção de potássio no túbulo distal
parece ser determinado pelo aumento do fluxo urinário e pelo elevado aporte de
sódio no túbulo distal, e parece ser potencializado por níveis elevados de
aldosterona e cortisol.30 Esses achados mostram haver predomínio da disfunção do
túbulo proximal e uma integridade relativa dos segmentos distais do néfron quanto à
manipulação tubular de sódio e potássio. As proteínas da membrana externa da
leptospira, como a LipL32, ativam cascatas dependentes de receptores "Toll-like",
que levam à ativação do fator de transcrição nuclear kappa B, quinases ativadas e
citocinas, com subsequente dano tubular. A ativação desses mecanismos explica a
desregulação dos transportadores de sódio nos rins de pacientes infectados pela
Leptospira. As alterações tubulares precedem a queda da taxa de filtração
glomerular na leptospirose. Em estudo experimental recente, foram investigadas as
alterações nos transportadores de sódio no rim e no pulmão de ratos com
leptospirose. Foi evidenciado que os animais infectados apresentavam significativa
redução da expressão da isoforma 3 do trocador Na+/H+ (NHE3) no túbulo
proximal, aumento da expressão do cotransportador Na+K+2Cl (NKCC2) e redução
da expressão de aquaporina 2 (AQP2) na medula dos animais infectados.4 1 No
pulmão destes mesmos animais, foi observada redução significativa da expressão
da subunidade alfa dos canais epiteliais de sódio (α-ENaC), o que sugere um papel
central desta alteração no edema pulmonar observado na leptospirose, uma vez que
o transporte de sódio exerce papel central no controle do edema alveolar.4 1
Clinicamente, estas alterações são traduzidas pelas manifestações de insuficiência
renal não oligúrica, com aumento da fração de excreção de sódio e potássio,
associados à congestão pulmonar.
Estudos experimentais mostram que mesmo na ausência de insuficiência renal pode
haver disfunção tubular na leptospirose. Em estudo com porcos-da-índia infectados
com leptospira, foi demonstrada fração de excreção de potássio elevada e baixa
osmolaridade urinária. Os ductos coletores destes animais mostraram-se resistentes
à ação da vasopressina.39 Recentemente, foi demonstrada em estudo clínico com
20 pacientes infectados por leptospirose a presença de proteinúria em todos os
casos, hipermagnesiúria em 75% , reabsorção tubular reduzida em 50% e redução
da reabsorção de fosfato em 45 % dos pacientes.
Transmissão
A penetração do microrganismo ocorre através da pele com lesões, da pele
íntegra submersa por longos períodos em água contaminada ou através de
mucosas.
Outras formas de transmissão possíveis são contato com sangue, tecidos e
órgãos de animais infectados, transmissão acidental em laboratórios e
ingestão de água ou alimentos contaminados.
Período de Incubação
Pode variar entre 1-30 dias (média de 5-14 dias).
Todos são suscetíveis, e a imunidade adquirida pós-infecção é
sorovar-específica.
Os animais domésticos e selvagens são reservatórios reconhecidos, sendo os
roedores os principais. Esses animais não desenvolvem a doença quando
infectados e portam a leptospira nos rins, com eliminação da mesma viva no
meio ambiente, contaminando água, solo e alimentos.
Os animais infectados podem eliminar a leptospira através da urina por meses, anos
ou por toda a vida, dependendo da espécie animal e do sorovar envolvido.
Outros reservatórios incluem caninos, suínos, bovinos, equinos, ovinos e
caprinos.
O ser humano é hospedeiro acidental e terminal.
● HOSPEDEIRO ACIDENTAL:
● HOSPEDEIRO TERMINAL:
Etiologia
Associada à bactéria helicoidal (espiroqueta) aeróbica obrigatória do gênero
Leptospira, com dez espécies patogênicas, sendo L. interrogans a mais
importante.
Existem mais de 200 sorovares (sorotipos) identificados, todos capazes de infectar o
ser humano e causar o quadro.
No Brasil, os sorovares Icterohaemorrhagiae e Copenhageni frequentemente
estão relacionados com os casos mais graves.
Apresentação Clínica
História epidemiológica:
Investigar a exposição a enchentes, água não tratada, ratos e bueiros.
Fase Precoce:
● Corresponde à síndrome febril aguda com febre alta (39-40ºC); calafrios;
mialgias intensas (principalmente em panturrilhas e lombar);
● Vasodilatação cutânea e de mucosas (principalmente conjuntival) com
eritemas; sufusão conjuntival (hiperemia e edema da conjuntiva); fotofobia;
dor ocular;
● Tosse pode levar à desidratação (por sudorese, vômitos, diarreia e
taquipneia); hepato e/ou esplenomegalia linfadenopatia.
● Geralmente, é autolimitada e dura entre 3-7 dias, sem sequelas.
Fase Tardia (15% dos pacientes):
● As manifestações clínicas graves iniciam após a 1ª semana da doença ou
podem ocorrer precocemente em evoluções fulminantes.
● A manifestação clássica da leptospirose grave é a síndrome de Weil,
composta pela tríade de icterícia, insuficiência renal e hemorragia, mais
comumente pulmonar.
● A icterícia (icterícia rubínica) aparece entre o 3º-7º dias da doença e é um
preditor de pior prognóstico.
As manifestações graves da leptospirose, como hemorragia pulmonar e
insuficiência renal, podem ocorrer em pacientes anictéricos.
Hemoptise Franca indica extrema gravidade e pode ocorrer de maneira súbita,
levando à insuficiência respiratória e ao óbito.
A leptospirose também pode causar síndrome da angústia respiratória aguda
(SARA), na ausência de sangramento pulmonar.
Diátese Hemorrágica de outras formas, geralmente associada a
trombocitopenia, pode ocorrer com fenômenos hemorrágicos na pele
(petéquias, equimoses e sangramento nos locais de venopunção), nas
conjuntivas e em outras mucosas ou órgãos internos, inclusive no sistema nervoso
central.
A complicação pulmonar comumente precede o quadro de icterícia e
insuficiência renal.
O óbito pode ocorrer até mesmo nas primeiras 24 horas de internação.
Achados comuns:
● Forma anictérica = forma branda:
Comprometimento sistêmico limitado;
● Forma ictérica = forma grave:
Pode ser acompanhada de comprometimento renal, pulmonar e gastrointestinal
importantes;
● Manifestações hemorrágicas:
Pancapilarite, levando a petéquias, hematomas, hemorragias mucosas, pulmonar;
até mesmo hemorragia peritoneal e cerebral (quadros graves).
● Convalescençae sequelas:
Duração de 1-2 meses com possível astenia, anemia, persistência da febre,
cefaleia, mialgias, mal-estar geral, desaparecimento lento da icterícia e
sorologia decrescente quanto a títulos de anticorpos.
A leptospirúria pode durar de 1 semana a vários meses após os sintomas.
Fatores de Risco
Exposição ocupacional, atividades recreacionais, exposição doméstica, lesões de
pele, acidente laboratorial.
Sinais de Alerta
● Dispneia, tosse e taquipneia;
● Alterações urinárias, geralmente oligúria;
● Fenômenos hemorrágicos, incluindo escarros hemoptoicos;
● Hipotensão;
● Alterações do nível de consciência;
● Vômitos frequentes;
● Arritmias;
● Icterícia.
Abordagem Diagnóstica
O método laboratorial adequado depende da fase evolutiva da doença.
Na fase precoce, o patógeno pode ser visualizado no sangue por exame direto,
pela cultura em meios apropriados, inoculação em animais de laboratório ou
detecção do DNA do microrganismo pela técnica da reação em cadeia da
polimerase (PCR).
Na fase tardia, as leptospiras podem ser encontradas na urina e serem cultivadas
ou inoculadas.
A sorologia por testes imunoenzimáticos [Soroconversão na microaglutinação
(MAT)] é, porém prioritária, dada a menor complexidade metodológica. Esses
exames podem e devem ser realizados pelos Laboratórios Centrais de Saúde
Pública (Lacen).
Exames de maior complexidade (imuno-histoquímica, PCR) devem ser solicitados
ao laboratório de referência.
Exames Laboratoriais de Rotina
● Hemograma,
● uréia e cretinina, eletrólitos,
● gasometria arterial,
● função hepática,
● enzimas musculares;
● EAS;
● ECG;
● radiografia de tórax;
● exame do líquor;
● sorologia para leptospirose.
Rotina laboratorial de acompanhamento:
Nos quadros graves que exigem internação:
● Gasometria arterial a cada 6 horas;
● Coagulograma e plaquetometria a cada 6 horas;
● Radiografia de tórax a cada 12 horas.
Período septicêmico (1ª semana):
Presença de bactéria no sangue pode ser evidenciada por exame direto, através de
microscopia em campo escuro ou imunofluorescência, porém com baixa
positividade; ou por cultura em meio próprio (Fletcher ou Stuart), com crescimento
de 5-10 dias.
Período imune (segunda semana):
Período em que a sorologia torna-se positiva, podendo ser detectados IgM e IgG.
Hemograma: Leucocitose com neutrofilia e desvio para a esquerda; anemia e
plaquetopenia; VHS aumentado.
Eletrólitos e função renal: Tipicamente, hipocalemia e alteração da função renal
com ureia e creatinina elevados.
Gasometria arterial: Revela hipoxemia e acidose metabólica.
Função hepática: Transaminases pouco elevadas; fosfatase alcalina elevada;
bilirrubina elevada com predomínio de direta (colestase).
Enzimas musculares: Aumentadas (CK; CKMB).
EAS: Hematúria; proteinúria; discreta piúria e cilindrúria.
ECG: Normal ou alterações difusas da repolarização ventricular; arritmias podem
estar presentes.
Radiografia de tórax:
Pneumonite intersticial ou extensas áreas de condensação pulmonar (hemorragias).
Liquor: Pleocitose por mononucleares, proteínas pouco elevadas e glicose normal.
Critérios Diagnósticos - Definição de caso (SES - RJ, 2021)
Caso suspeito
Indivíduo com histórico clínico de febre de início súbito, cefaléia e mialgia.
E antecedentes epidemiológicos sugestivos nos últimos 30 dias anteriores à
data de início de sintomas, tais como:
● Exposição a enchentes, alagamentos, lamas ou coleções hídricas
contaminadas por urina de animais infectados;
● Exposição a fossas, esgoto, lixo e entulhos em coleções hídricas
contaminadas por urina de animais infectados;
● Atividades recreativas com exposição a ambientes de coleções hídricas
contaminadas por urina de animais infectados;
● Risco ocupacional a tais exposições, como, profissionais médicos
veterinários, biólogos, agricultores, tratadores de animais, trabalhadores que
se exponham a redes de saneamento;
● Vínculo epidemiológico com caso confirmado laboratorialmente;
● Residência ou trabalho/estudo em local de risco para leptospirose.
Caso confirmado
Caso suspeito com um resultados laboratoriais em testes específicos para
diagnóstico de leptospirose:
● ELISA-IgM reagente + soroconversão na MAT (microaglutinação) de
duas amostras com intervalo de 14-21 dias entre datas de coletas;
● Aumento de ≥ 4 vezes do título da 2ª amostra na MAT em relação à 1ª,
em intervalo de 14-21 dias entre as coletas,
● Isolamento de Leptospira em cultivo laboratorial,
● Detecção de fragmento de DNA específico na reação em cadeia da
polimerase (PCR)
● Amostra única com título igual ou maior que 800 na MAT.
Observações!
● O resultado negativo em qualquer exame específico antes do 7º dia desde o
início dos sintomas não descarta o caso. Nesse caso, é necessária a coleta
de uma nova amostra para investigação;
● Para os casos suspeitos sem possibilidade de coleta da 2ª amostra, deve-se
avaliar a situação do paciente. Pode-se confirmar por critério
clínico-epidemiológico, se apresentar ELISA IgM reagente ou indeterminado,
com história clínica e epidemiológica (exposição a situações de risco)
compatíveis, e descartadas outras hipóteses diagnósticas;
● Os casos suspeitos com resultado do teste de ELISA não reagente (com
amostra coletada antes do 7º dia do início dos sintomas), mas com história
clínica e epidemiológica (exposição a situações de risco) compatíveis com a
doença, e descartadas outras hipóteses etiológicas, podem-se encerrar pelo
critério clínico-epidemiológico.
Diagnóstico Diferencial
● Sepse (principal);
● Dengue;
● Meningococcemia;
● Malária;
● Influenza.
● Hepatite B;
● Hepatite C;
● Riquetsiose;
● Doença de Chagas aguda;
● Toxoplasmose;
● Febre tifoide;
● Hantavirose;
● Febre amarela;
● Endocardite;
● Pneumonias;
● Pielonefrite aguda;
● Apendicite aguda;
● Meningites;
● Colangite;
● Colecistite aguda;
● Coledocolitíase;
● Esteatose aguda da gravidez;
● Síndrome hepatorrenal;
● Síndrome hemolítico urêmica e
outras vasculites, incluindo
lúpus eritematoso sistêmico.
Complicações
Comprometimento renal:
Insuficiência renal aguda (inicialmente não oligúrica e hipocalêmica, com retenção
de escórias, hematúria, leucocitúria, proteinúria, cilindrúria - pode haver necrose
tubular aguda ou nefrite intersticial);
Comprometimento pulmonar:
Comprometimento intersticial, manifestando-se por tosse com expectoração
discreta, dispnéia, hemoptóicos ou hemoptise franca.
Em formas graves, pode evoluir com insuficiência respiratória aguda por hemorragia
pulmonar maciça;
Comprometimento gastrointestinal: Hepatomegalia dolorosa; pode ser
acompanhada de pancreatite.
Observações!
Nos últimos anos, a leptospirose tem assumido uma tendência de causar quadros
de insuficiência respiratória importante, mais significativos que a clássica
insuficiência renal.
Sendo a respiratória a principal causa de morte nos quadros graves;
Outras complicações possíveis:
Miocardite; choque; arritmias; distúrbios eletrolíticos; pancreatite; anemia; distúrbios
neurológicos como confusão, delírio, alucinações; sinais de irritação meníngea -
meningite asséptica; encefalite; paralisias focais; espasticidade; nistagmo;
convulsões; distúrbios visuais de origem central; neurite periférica; paralisia de
nervos cranianos; radiculite; síndrome de Guillain-Barré e mielite.
Achados de imagem:
Radiografia de tórax:
Infiltrado alveolar difuso e bilateral (traduzindo a presença de hemorragia).
Trata-se no entanto de um achado inespecífico de imagem, devendo ser
interpretado adequadamente aliado à história clínica e exames de imagem.
Tomografia computadorizada de tórax:
Opacidades em vidro fosco, pavimentação em mosaico (padrão caracterizado
por áreas em vidro fosco associado a espessamento dos septos
interlobulares) e consolidações são os achados mais frequentemente observados
e traduzem a presença de hemorragia alveolar (uma complicação que ocorre na
leptospirose), como demonstrado nas imagens acima.
Cabe lembrar, no entanto, que são achados de imagem inespecíficos,assim como
na radiografia. O diagnóstico só pode ser sugerido diante de uma boa história
clínica.
Descrição das imagens:
Tomografia computadorizada do tórax evidenciando tênues lesões em vidro fosco
(setas vermelhas) dispersas pelo parênquima pulmonar, por hemorragia alveolar.
Caso confirmado de leptospirose com apresentação pulmonar.
Abordagem Terapêutica
Como a maioria dos casos é autolimitada e os pacientes melhoram
espontaneamente, embora ainda controverso, o tratamento não está indicado para
todos os casos suspeitos.
● Pacientes hígidos com forma anictérica e sem manifestações
hemorrágicas podem ser tratados apenas com sintomáticos.
● Pacientes com a forma ictérica, aqueles que apresentam comorbidades
e/ou com manifestações hemorrágicas, devem receber antibioticoterapia.
Suporte clínico:
Quadro grave:
● Reposição volêmica;
● Correção hidroeletrolíticos (repor K+);
● Suporte ventilatório: precoce com ventilação não invasiva com pressão
positiva contínua em vias aéreas (CPAP) ou invasivo, por intubação
endotraqueal (na dependência da gravidade do quadro), em todos que
evoluem com síndrome da angústia respiratória aguda (SARA); parâmetros
ventilatórios: PEEP alta (> 15 cmH2O); baixo volume corrente (5-7 mL/kg);
● Avaliar a necessidade de concentrado de plaquetas e vitamina K;
● Avaliar a indicação de diálise.
Antibioticoterapia:
De acordo com a fase da doença:
Fase precoce (tratamento por 3-7 dias):
● Doxiciclina;
● Amoxicilina;
● Azitromicina;
Fase tardia (tratamento por ≥ 7 dias):
● Penicilina G cristalina;
● Ampicilina;
● Doxiciclina;
● Ceftriaxona;
● Cefotaxima;
● Azitromicina.
Observação! A síndrome de Jarisch-Herxheimer pode ocorrer após o início da
antibioticoterapia.
Tratamento Empírico
Fase Precoce/Leve
Antibioticoterapia
Esquema A: Fase precoce/leve:
Escolha uma das opções:
● Doxiciclina 100 mg VO de 12/12 horas, por 7 dias;
● Amoxicilina 500 mg VO de 8/8 horas, por 7 dias;
● Azitromicina 500 mg VO de 24/24 horas, por 3 dias.
Fase Tardia/Grave
Antibioticoterapia
Esquema A: Fase tardia/grave (tratamento por ≥ 7 dias):
Escolha uma das opções:
● Penicilina G cristalina 1.500.000 unidades de 6/6 horas;
● Doxiciclina 100 mg EV de 12/12 horas, por 7 dias;
● Ampicilina 1 g EV de 6/6 horas;
● Ceftriaxona 1-2 g EV de 24/24 horas;
● Cefotaxima 1 g EV de 6/6 horas;
● Azitromicina 500 mg EV de 24/24 horas.
Idosos
Igual ao adulto.
Gestantes
● Se for de forma precoce, optar por Amoxicilina ou Azitromicina.
● Se forma grave, optar pelas mesmas opções acima descritas.
Criança
1a linha: Penicilina G cristalina 6-8.000.000 unidades/m2/dia EV de 4/4 horas, por
7 dias.
otificação
A Leptospirose é uma doença de notificação compulsória no Brasil. Tanto a
ocorrência de casos suspeitos isolados como a de surtos devem ser notificadas, o
mais rapidamente possível, para o desencadeamento das ações de vigilância
epidemiológica e controle.
PRIMEIRAS MEDIDAS A SEREM ADOTADAS
Assistência Médica ao Paciente
Hospitalização imediata dos casos graves, visando evitar complicações e diminuir a
letalidade. Nos casos leves, o atendimento é ambulatorial.
Qualidade da Assistência
Os casos deverão ser atendidos em unidade de saúde com capacidade para prestar
atendimento adequado e oportuno. Aqueles que apresentarem complicações,
principalmente metabólicas, renais, respiratórias e hemorrágicas, deverão ser
encaminhados para internação em hospitais de maior complexidade, que
disponham de capacidade para realizar procedimentos de diálise e cuidados de
terapia intensiva, se necessários.
Proteção Individual
A transmissão pessoa a pessoa é rara e sem importância epidemiológica. Em geral,
adotam-se medidas de precaução universal no manejo dos casos suspeitos e
confirmados. O destino adequado das excretas evitará o contato da urina de
doentes com pessoas susceptíveis.
Confirmação Diagnóstica
Coletar material para diagnóstico laboratorial específico de todos os casos
suspeitos, sempre que possível, de acordo com as orientações do Anexo 1.
Acompanhar os resultados dos exames inespecíficos que auxiliam no
esclarecimento do diagnóstico.
Proteção da População
Orientar e adotar as medidas de prevenção da doença, particularmente antes e
durante o período das grandes chuvas. Alertar a população para que realize as
medidas de desinfecção de domicílios após as enchentes e evite entrar ou
permanecer desnecessariamente em áreas alagadas ou enlameadas sem a devida
proteção individual. Descartar os alimentos que entraram em contato com águas
contaminadas, bem como verificar se o tratamento da água de uso doméstico está
adequado.
Medidas de anti-ratização são indicadas, principalmente em áreas endêmicas
sujeitas a inundações.
Ações continuadas de informação, comunicação e educação em saúde deverão ser
empreendidas no sentido de repassar à população informações relativas às formas
de transmissão, reservatórios animais envolvidos e situações de risco.
Investigação
A investigação epidemiológica de cada caso suspeito e/ou confirmado deverá ser
realizada com base no preenchimento da ficha específica de investigação, visando
determinar a forma e local provável de infecção (LPI), o que irá orientar a adoção de
medidas adequadas de controle.
ROTEIRO DA INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA
Identificação do Paciente
Preencher todos os campos da ficha de investigação epidemiológica do Sinan
relativos aos dados gerais, dados do caso e de residência do paciente.
Coleta de Dados Epidemiológicos, Clínicos e Laboratoriais
Coletar dados referentes aos antecedentes epidemiológicos, com especial atenção
para a ocupação e situação de risco ocorrida nos 30 dias que antecederam os
primeiros sintomas do paciente, registrando a data e endereço do local provável de
infecção (LPI) e a ocorrência de casos anteriores de Leptospirose humana ou
animal no mesmo.
Registrar a data do atendimento e os sinais e sintomas apresentados pelo paciente
desde o início do quadro clínico, a ocorrência de hospitalização, datas de internação
e alta e o endereço do hospital.
Levantar dados referentes à coleta e encaminhamento de amostra(s) para
diagnóstico laboratorial, técnicas utilizadas (Elisa, microaglutinação, etc.), datas de
coleta e respectivos resultados. Os exames inespecíficos (níveis de uréia,
creatinina, bilirrubinas, transaminases, plaquetas e potássio) poderão ser sugestivos
para confirmação ou descarte do caso, na dependência da evolução clínica e dos
exames sorológicos específicos.
Para confirmar a suspeita diagnóstica – seguir os critérios de definição e de
confirmação de casos.
Para identificação da área de risco – determinar forma e local provável de infecção
(LPI), sendo importante pesquisar:
• contato com água, solo ou alimentos que possam estar contaminados pela
urina de roedores infectados;
• contato direto com roedores ou outros reservatórios animais;
• condições propícias à proliferação ou presença de roedores nos locais de
trabalho ou moradia;
• ocorrência de enchentes, níveis de precipitações pluviométricas, atividades de
lazer em áreas potencialmente contaminadas, dentre outras.
O mapeamento de todos os casos deverá ser feito para se conhecer a distribuição
espacial da doença, possibilitando a identificação de áreas de aglomeração de
casos humanos.
Para determinação da extensão da área de risco – as áreas de risco são definidas
após o mapeamento dos locais prováveis de infecção de cada caso, associando-as:
• às áreas com antecedentes de ocorrência da doença em humanos e/ou
animais;
• aos fatores ambientais predisponentes: topografia, hidrografia, temperatura,
umidade, precipitações pluviométricas, pontos críticos de enchente, pH do solo,
condições de saneamento básico, disposição, coleta e destino do lixo;
• aos fatores socioeconômicos e culturais: classes sociais predominantes, níveis
de renda, aglomerações populacionais, condições de higiene e habitação, hábitos e
costumes da população, proteção aos trabalhadores sobrisco;
• aos níveis de infestação de roedores na área em questão.
Coleta e Remessa de Material para Exames
Verificar se a equipe de assistência adotou as providências para realizar o exame
específico, cujo material deve ser coletado e conservado de acordo com as
orientações do Anexo 1.
Por tratar-se de patologia freqüentemente confundida com outras doenças febris,
ictéricas ou não, e em algumas situações ocorrerem surtos concomitantes de
hepatite, dengue e outras doenças, deve-se atentar para o fato de que os exames
inespecíficos são valiosos para fortalecer ou afastar a suspeita diagnóstica. A
unidade de atendimento deverá estar orientada para solicitar os exames
inespecíficos de rotina para os casos suspeitos, bem como exames específicos para
outras doenças caso o diagnóstico diferencial assim o exija.
Análise dos Dados
A distribuição dos casos notificados e confirmados deve ser apresentada em
gráficos e tabelas agregados segundo faixa etária, sexo, ocupação, data dos
primeiros sintomas, freqüência e distribuição dos sinais ou sintomas, área
geográfica de ocorrência, etc. Também devem ser considerados os dados referentes
a hospitalizações, estimativas de incidência e de mortalidade, taxa de letalidade,
etc. Percentuais e critérios de confirmação de casos devem ser explicitados.
Quando possível, relacionar os sorovares infectantes de acordo com os sinais e/ou
sintomas dos pacientes (gravidade) e a respectiva distribuição geográfica. A forma
de contágio da doença e a evolução do evento serão úteis na determinação do perfil
epidemiológico dos indivíduos afetados.
A construção do diagrama de controle permite a comparação da incidência atual da
doença com a de anos anteriores, evidencia mais claramente o comportamento da
doença em cada área – endêmico ou epidêmico – e permite melhor direcionar as
medidas de controle, bem como avaliar sua efetividade.
Encerramento de Casos
Seguir os critérios de confirmação e descarte de casos, descritos no tópico
Definição de caso.
Relatórios
Por tratar-se de doença endêmica, a elaboração e a divulgação de relatórios
periódicos será de essencial importância para se obter um perfil epidemiológico da
doença no tempo e no espaço, de modo a direcionar as medidas de prevenção e
controle a médio e longo prazos. Nas situações de surtos e/ou epidemias, deverão
ser elaborados relatórios parciais e finais, visando orientar as medidas imediatas e
mediatas para a redução da transmissão e da morbimortalidade.
INSTRUMENTOS DISPONÍVEIS PARA CONTROLE
Vários fatores interagem na ocorrência de um caso de Leptospirose; portanto, as
medidas de prevenção e/ou controle deverão ser direcionadas não-somente aos
reservatórios como também à melhoria das condições de proteção dos
trabalhadores expostos, das condições higiênico-sanitárias da população e às
medidas corretivas no meio ambiente.
Imunização
No Brasil, não existe uma vacina disponível para uso humano contra a Leptospirose.
A vacinação de animais domésticos (cães, bovinos e suínos) evita que adoeçam
mas não impede que se infectem. Neste caso, podem apresentar leptospirúria,
tornando-se fontes de infecção, ainda que em grau mais leve e por um período
menor do que ocorre com a infecção em animais não-vacinados.
Controle de Reservatórios
A efetividade das ações de prevenção e controle voltadas aos animais
(sinantrópicos, domésticos ou de criação) e a conseqüente diminuição do nível de
contaminação ambiental levarão à redução do número de casos humanos de
Leptospirose. As principais medidas voltadas aos reservatórios são:
• controle da população de roedores
» anti-ratização – visa modificar as características ambientais que favorecem a
penetração, instalação e livre proliferação de roedores, por meio da eliminação dos
fatores que propiciem o acesso desses animais a alimento, água e abrigo;
» desratização – visa a eliminação direta dos roedores através de métodos
mecânicos (ratoeiras) e químicos (raticidas). Estas atividades devem ser planejadas
e executadas por equipes devidamente capacitadas. Os métodos biológicos
(predadores) não são aplicáveis na prática;
• segregação e tratamento de animais domésticos infectados e/ou doentes e
proteção das áreas humanas de moradia, trabalho e lazer contra a contaminação
pela urina destes animais;
• imunização de animais domésticos e de produção (caninos, bovinos e suínos)
através do uso de vacinas preparadas com os sorovares prevalentes na região;
• cuidados com a higiene, remoção e destino adequado de excretas de animais e
desinfecção permanente dos canis ou locais de criação.
Ações de Educação em Saúde
• Alertar a população sobre a distribuição da doença, formas de transmissão,
manifestações clínicas e medidas de prevenção.
• Esclarecer sobre o problema, visando a busca conjunta de soluções, as
medidas que os órgãos de saúde estão desenvolvendo, os locais para
encaminhamento dos casos suspeitos, etc.
• Definir formas de participação da população nas ações de controle da doença,
considerando as estratégias propostas a seguir.
Estratégias de Prevenção
Dentre as principais medidas de prevenção e/ou controle da Leptospirose,
destacam-se:
Relativas às Fontes de Infecção
• Controle da população de roedores (anti-ratização e desratização);
• Segregação e tratamento de animais de produção e companhia;
• Vigilância epidemiológica dos doadores de sêmen animal e dos comunicantes,
controle sanitário da inseminação artificial;
• Cuidados com a higiene animal: remoção e destino adequado de resíduos
alimentares, excretas, cadáveres e restos de animais; limpeza e desinfecção
permanente dos canis ou locais de criação;
• Armazenamento apropriado dos alimentos em locais inacessíveis a roedores;
• Coleta, condicionamento e destino adequado do lixo, principal fonte de alimento
para roedores;
• Manutenção de terrenos baldios, públicos ou privados, murados e livres de
mato e entulhos, evitando condições à instalação de roedores.
• Eliminar entulho, materiais de construção ou objetos em desuso que possam
oferecer abrigo a roedores.
Observação: para a viabilização das medidas de anti-ratização faz-se necessário
agilizar e conscientizar a população e os órgãos competentes sobre a importância
dos serviços integrados de coleta de lixo, aprimoramento do uso de aterros
sanitários e limpeza pública, aperfeiçoamento da legislação sanitária e promoção do
envolvimento e participação da comunidade.
Relativas às Vias de Transmissão
1. Cuidados com a água para consumo humano direto
Deve-se garantir a utilização de água potável, filtrada, fervida ou clorada para
consumo humano. Se o domicílio for abastecido por sistema público e, no ponto de
consumo (torneira, jarra, pote, etc.), não for verificada a presença de cloro na
quantidade recomendada (maior que 0,5 mg/l) ou se a água utilizada for proveniente
de poço, cacimba, fonte, rio, riacho, açude, barreira, etc., deve-se proceder à
cloração no local utilizado para armazenamento (reservatório, tanque, tonel, jarra,
etc.). Indica-se o uso de hipoclorito de sódio a 2,5% ou água sanitária, numa das
seguintes diluições:
Obs.: aguardar 30 minutos para consumir
2. Limpeza da lama residual das enchentes
A lama das enchentes tem alto poder infectante e nestas ocasiões fica aderida a
móveis, paredes e chão. Recomenda-se retirar essa lama (sempre se protegendo
com luvas e botas de borracha) e lavar o local, desinfetando-o a seguir com solução
de água sanitária (hipoclorito de sódio a 2,5%) na seguinte proporção:
Para um balde de 20 litros de água: adicionar 1 copo (200 ml) de água sanitária.
3. Limpeza de reservatórios domésticos de água (caixa d’água)
Nas enchentes, o sistema doméstico de armazenamento de água pode ser
contaminado, mesmo quando não diretamente atingido pela água da enchente, pois
a rede de distribuição pode apresentar vazamentos que permitem a entrada de água
poluída. Para limpar e desinfetar o reservatório (caixad’água), recomenda-se:
• esvaziar a caixa d’água completamente e lavá-la esfregando bem as paredes e
o fundo, retirando toda a sujeira utilizando pá, balde e panos. Não esquecer de usar
botas e luvas de borracha;
• após concluída a limpeza, colocar 1 litro de água sanitária (hipoclorito de sódio
a 2,5%) para cada 1 mil litros de água do reservatório;
• abrir a entrada (registro ou torneira) para encher a caixa com água limpa;
• após 30 minutos, abrir as torneiras da casa por alguns segundos, com vistas à
entrada da água clorada na tubulação doméstica;
• aguardar 1 hora e 30 minutos para que ocorra a desinfecção do reservatório e
das canalizações;
• abrir as torneiras, podendo aproveitar a água para limpeza em geral de chão e
paredes.
4. Cuidados com os alimentos
É fundamental que as ações de vigilância sanitária relativas à produção,
armazenamento, transporte e conservação dos alimentos sejam continuadas. Os
alimentos que entraram em contato com as águas de enchentes deverão ser
descartados, pois é perigosa qualquer tentativa de reaproveitamento. O ideal, como
prevenção, é armazená-los em locais elevados, acima do nível das águas.
5. Alimentos enlatados
Latas amassadas, enferrujadas ou semi-abertas deverão ser inutilizadas, porém as
que permanecerem em bom estado e nas quais se tenha certeza de que não houve
contato das águas com os alimentos nela contidos poderão ser lavadas com
solução de água sanitária na proporção de 1/100, preparada do seguinte modo:
1 litro de água sanitária para 100 litros de água; ou
1/2 litro de água sanitária para 50 litros de água; ou
1/4 litro de água sanitária para 25 litros de água.
6. Águas superficiais e esgotos
• desassoreamento, limpeza e canalização de córregos;
• emprego de técnicas de drenagem de águas livres supostamente
contaminadas;
• construção e manutenção permanente das galerias de águas pluviais e esgoto
em áreas urbanas.
Relativas ao Susceptível
• Medidas de proteção individual para trabalhadores ou indivíduos expostos ao
risco, através do uso de equipamentos de proteção individual como luvas e botas.
• Redução do risco de exposição de ferimentos às águas/lama de enchentes ou
outra situação de risco.
• Imunização de animais domésticos (cães, bovinos e suínos) com vacinas
preparadas com sorovares prevalentes na região.
Referências:
Boletim Epidemiológico de Leptospirose: Situação epidemiológica do Brasil no
período de 2007 a 2016. Disponível em:
2018-033-Leptospirose-situa----o-epidemiol--gica-do-Brasil-no-per--odo-de-2007-a-2
016-publica--ao.pdf (saude.gov.br)
Daher, Elizabeth De Francesco, Abreu, Krasnalhia, Lívia Soares de Silva Júnior,
Geraldo Bezerra. Insuficiência renal aguda associada à leptospirose. Brazilian
Journal of Nephrology, v. 32, n. 4 , p. 408-415, 2010.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS – GUIA DE
BOLSO – 8ª edição revista. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de
Vigilância Epidemiológica. BRASÍLIA / DF – 2010
https://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2018/outubro/25/2018-033-Leptospirose-situa----o-epidemiol--gica-do-Brasil-no-per--odo-de-2007-a-2016-publica--ao.pdf
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MINISTÉRIO DA SAÚDE. Guia de Vigilância Epidemiológica – 6ª edição (2005) – 2ª
reimpressão (2007). Série A. Normas e Manuais Técnicos. Secretaria de Vigilância
em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Brasília / DF – 2007