Ficha anamnese-auriculoterapia

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Centro de Terapia Complementar em Saúde 
 Anamnese do paciente- Auriculoterapia 
1. IDENTIFICAÇÃO: 
Nome: _____________________________________________________________________ 
Bairro: ______________________________ Cidade: _______________________________ 
Telefone: ___________________________ Profissão: ______________________________ 
2. DADOS DEMOGRÁFICOS: 
 Data Nascimento: ___/___/___ Idade: ___ Sexo: F ( )M ( ) Cor: _________ 
 Estado civil: ___________ Grau instrução: ______________ 
3. QUEIXA PRINCIPAL: __________________________________________________ 
4.HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA): _________________________________ 
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5. SINAIS VITAIS: 
 PA: _____/_____mmHg GRAVIDEZ: SIM ( ) NÃO ( ) 
INSPEÇÕES:________________________________________________________________________________
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6. Antecedente Pessoal: 
DM ( ) HAS ( ) Tabagista ( ) Etilista ( ) Asma ( ) Alergia 
( ) Atividade física ( ) _____________________________________________ 
7. TRATAMENTOS: ______________________________________________________________ 
8. MEDICAMENTOS: ___________________________________________________________ 
9. ACUPUNTURA AURICULAR / AURICULOTERAPIA 
9.1 Já fez Auricloterapia ? 
( ) Sim ( )Não 
9.2 Quanto tempo faz Auriculoterapia? 
( ) Primeira sessão ( )menos de 6 meses ( ) mais de 6 meses 
9.3 Sentiu melhora com a Auriculoterapia? 
 ( ) Sim ( )não 
9.4 Quanto(s) medicamento(s) usava antes da Auriculoterapia? 
( )Nenhum ( )1 ( )2 ( )3 ( )4 + 
9.5 Quanto(s) medicamento(s) passou a usar depois que começou a fazer 
Auriculoterapia? 
( ) Nenhum ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ou mais 
9.6 Grau de intensidade da dor (1 a 10) antes da Auriculoterapia? ______________ 
9.7 Grau de intensidade da dor (1 a 10) depois da Auriculoterapia? _____________ 
 
1ª SESSÃO - DATA: ___/___/___ 
Pontos selecionados: 
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Como o paciente retornou: 
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2ª SESSÃO - DATA: ___/___/___ 
Pontos selecionados: 
_____________________________________________________________________________________________ 
Como o paciente retornou: 
_____________________________________________________________________________________________ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3ª SESSÃO - DATA: ___/___/___ 
Pontos selecionados: 
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Como o paciente retornou: 
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4ª SESSÃO - DATA: ___/___/___ 
Pontos selecionados: 
_____________________________________________________________________________________________ 
Como o paciente retornou: 
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5ª SESSÃO - DATA: ___/___/___ 
Pontos selecionados: 
_____________________________________________________________________________________________ 
Como o paciente retornou: 
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6ª SESSÃO - DATA: ___/___/___ 
Pontos selecionados: 
_____________________________________________________________________________________________ 
Como o paciente retornou: 
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