ficha-avaliacao-gaipa-auriculoterapia

Prévia do material em texto

FICHA DE AVALIAÇÃO EM AURICULOTERAPIA 
www.gaipa.ufc.br 
DATA DA AVALIAÇÃO: / / AVALIADOR: 
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE 
Nome (social):_______________________________________________________. Sexo: [ ]F. [ ]M. ID:____anos. DN:____/____/_____ 
Endereço:__________________________________________________________. Cor: [ ]Amarelo. [ ]Branco. [ ]Índio. [ ]Pardo. [ ]Negro. 
Estado civil: [ ]Solteiro. [ ]Amasiado. [ ]Casado. [ ]Separado/Divorciado. [ ]Viúvo. Telefone:_______________________________________. 
Escolaridade: [ ]Sem Instrução. [ ]1º grau incompleto [ ]1º completo. [ ]2º grau incompleto. [ ]2º completo. [ ]3º grau incompleto. [ ]3º completo. 
Profissão:________________. [ ]Estudante. [ ]Do lar. [ ]Aposentado. [ ]Autônomo. [ ]Trabalho remunerado. [ ]Afastado. [ ]Desempregado. 
ORIGEM DA CONSULTA 
Demanda: [ ]Espontânea. [ ]Encaminhamento. Primeira consulta no GAIPA: [ ]Não. [ ]Sim. Possui plano de saúde: [ ]Não. [ ]Sim:______. 
HISTÓRIA CLÍNICA 
HMA 
 
 
 
 
 
 
HPP 
QP Data de início: / / 
Queixas secundárias: [ ]Nega. [ ]Sim:_________________________________________________________________________________. 
Doenças associadas: [ ]Nega. [ ]Sim:_________________________________________________________________________________. 
Bandeiras vermelhas: 
[ ]Nega. [ ]Febre recente. [ ]Perda de peso sem explicação. [ ]Gestante. [ ]Trauma recente. [ ]Implantes. [ ]Câncer. 
[ ]Dor noturna ou a deitar. [ ]Imunossupressão. [ ]Uso crônico de corticoide. [ ]Uso de substâncias psicoativas. 
Bandeiras amarelas: [ ]Nega. [ ]Humor deprimido. [ ]Problemas do sono. [ ]Ansiedade. [ ]Isolamento social. [ ]Medo de movimentar. 
Medicamentos: [ ]Nega. [ ]Sim:_________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________________________________. 
Tratamentos atuais: [ ]Nega. [ ]Sim:_________________________________________________________________________________. 
Hábitos de vida: Tabagista:________. Sedentário________. Atividade física regular:________________. Lazer:__________________. 
EXAME FÍSICO 
PA (mmHg): / . FC (bpm):______. FR (irpm):______. Peso (Kg):______. Altura (m): ______. IMC (Kg/m2): ______. Abd (cm): ______. 
Região acometida: 
 
 
Intensidade média da dor na região acometida nos últimos____dias: 
SEM DOR 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 PIOR DOR IMAGINÁVEL 
 
Características: 
AVALIAÇÃO AURICULAR 
Há alguma alteração anatômica na região correspondente a queixa principal: 
 
[ ]Não. [ ]Mancha:_____. [ ]Nódulo:_____. [ ]Depressão:_____. [ ]Descamação:_____. [ ]Vasos:_____. [ ]Outros:____. 
Descreva (Sinal/Região/Lateralidade): 
Há presença de dor na palpação direta da orelha: [ ]Não. [ ]LO. [ ]HX. [ ]CO. [ ]TG. [ ]AT. [ ]AH. [ ]TF. [ ]SF. 
Descreva (Zona/Lateralidade): 
Há presença de dor na palpação indireta da orelha: [ ]Não. [ ]LO. [ ]HX. [ ]CO. [ ]TG. [ ]AT. [ ]AH. [ ]TF. [ ]SF. 
Descreva (Grau/Ponto/Zona/Lateralidade): 
DIAGNÓSTICO 
 
 FICHA DE EVOLUÇÃO 
www.gaipa.ufc.br