Hemorragias da 2ª Metade da Gestação

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DESCOLAMENTO PREMATURO DA 
PLACENTA (DPP) 
 
É caracterizada pela separação da placenta 
normalmente inserida no corpo ou fundo do útero, 
antes da expulsão do feto em gestação superior a 20 
semanas completas. É grave o suficiente para o feto 
pois causa hipoperfusão, com risco iminente de 
sofrimento fetal agudo, prematuridade e até mesmo 
óbito fetal. 
Nas gestantes, os riscos estão associados à 
hemorragia, choque hipovolêmico ou ainda ao quadro 
de coagulação intravascular disseminada. 
FATORES DE RISCO 
 DPP prévio; 
 Doenças hipertensivas – mulheres hipertensas 
têm 5 vezes mais risco de desenvolver DPP do 
que mulheres normotensas; 
 Causas mecânicas súbitas – trauma 
abdominal, acidentes automobilísticos, 
cordão curto e retração uterina intensa. 
 Idade ≥35 anos e < 20 anos; 
 Tabagismo e uso de drogas (álcool, crack e 
cocaína); 
 Trombofilia; 
 Cesárea e abortamento anteriores; 
 Rotura prematura de membranas; 
 Placenta prévia; 
 Pré-eclâmpsia em gestação anterior; 
 Gestações múltiplas; 
 DMG; 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico é clínico. Os sintomas clássicos são 
sangramento vaginal escurecido associado a dor 
abdominal súbita e intensa, dor à palpação do útero 
e contrações uterinas, cursando com taquissistolia ou 
hipertonia. 
Ao exame físico, pode evidenciar sangramento genital 
visível externamente, hipertonia e/ou hiper-
reatividade uterina, ausculta fetal difícil ou ausente, 
bolsa das águas tensa ao toque e aumento 
progressivo da altura uterina (nos casos de 
sangramento oculto). Durante a ausculta do BCF pode 
ser detectada bradicardia fetal, sinalizando sofrimento 
fetal, além de haver alteração da vitalidade fetal na 
cardiotocografia e no perfil biofísico fetal. 
Alterações indicativas de sofrimento fetal 
encontradas na cardiotocografia: bradicardia ou 
taquicardia fetal persistente, padrão sinusoidal ou 
desacelerações tardias (DIP II). 
Em quadros mais graves, pode haver hipotensão, 
estado pré-choque ou choque hipovolêmico, sinais 
indiretos de coagulação intravascular disseminada 
(CIVD), como petéquias, equimoses e hematomas. 
Raramente é observada em feto vivo. 
A quantidade de sangramento vaginal não apresenta 
boa correlação com a extensão da hemorragia 
materna. 
A USG é um exame mais demorado e não deve ser 
realizado caso venha a atrasar o manejo da paciente. 
Sinais ultrassonográficos de DPP: visualização do 
coágulo retroplacentário, descolamento periférico da 
placenta, aumento da espessura placentária em 5 a 6 
cm associado com alterações de ecogenicidade, e 
elevações da placa coriônico e imagens compatíveis 
com coágulos no estômago fetal. 
 
DA SEGUNDA METADE DA GESTAÇÃO 
CLASSIFICAÇÃO DE SHER 
 Grau I: Assintomático ou sangramento genital 
discreto, sem comprometimento fetal. O 
diagnóstico é feito no pós-parto devido à 
presença de coágulo retroplacentário. 
 Grau II: Sangramento genital moderado com 
hipertonia uterina. Aumenta da FC e 
hipotensão materna, assim como queda nos 
níveis de fibrinogênio. O feto está vivo, mas 
com a vitalidade fetal prejudicada. 
 Grau III: Óbito fetal, hipotensão arterial 
materna e hipertonia uterina. 
 Grau III A: Com coagulopatia; 
 Grau III B: Sem coagulopatia; 
CONDUTA 
A amniotomia no DPP causa redução do volume do 
líquido amniótico e diminuição do volume uterino. Há 
redução do sangramento no local do descolamento e, 
consequentemente, redução da progressão do DPP. 
Outro benefício é redução da entrada de 
tromboplastina na circulação materna. 
Diante da suspeita de DPP, saber se o feto está vivo 
ou morto. 
 
A gestante precisa ser internada e monitorizada. É 
feito O2 em máscara facial sem reservatório não 
reinalante, além de acessos venosos calibrosos para 
expansão volêmica com cristaloide, conforme estado 
hemodinâmico. 
Aos menores sinais de hipotensão e choque, instituir 2 
acessos venosos calibrosos com infusão 1000mL de 
solução cristaloide, com velocidade de infusão de 
500mL nos primeiros 10 minutos e manutenção com 
250mL/h. 
Exames laboratoriais: hemograma, coagulograma 
(RNI, TTPA, fibrinogênio, detecção dos produtos da 
degradação de fibrina), função renal (ureia, creatinina 
e íons), gasometria arterial e tipagem sanguínea. 
Sinais de gravidade: 
 Contagem de plaquetas < 100.000 mL 
(alterado); 
 Fibrinogênio < 100 mg/dL; 
 Produto degradação fibrinogênio-fibrina 
> 100 mcg/dL (alterado); 
 D-dímero < 100 ng/dL – tem correlação 
com gravidade da hemorragia, presença 
de CIVD e necessidade de transfusão de 
hemoderivados; 
Teste de Weiner ou teste do Coágulo: 
 Coletar 10 mL de sangue em tubo de ensaio 
seco; 
 Manter em temperatura ambiente; 
 Após 7 a 10 min: formação de um coágulo 
rígido; 
 Se não houver formação de coágulo, a 
coagulopatia está instalada; 
COMPLICAÇÕES 
 Choque hipovolêmico; 
 CIVD (Coagulação Intravascular Disseminada); 
 Útero de Couvelaire (a intensidade da 
hemorragia oculta ocasiona infiltração do 
sangue no miométrio); 
 
 Atonia uterina; 
 Injúria renal aguda; 
 Síndrome de Sheehan (necrose hipofisária); 
 Óbito materno; 
 Óbito fetal; 
 Prematuridade; 
DPP 
Feto vivo 
Gestante Estável 
Parto iminente 
Sim 
Parto 
vaginal 
Não 
Parto 
cesárea 
Instabilidade 
materna SFA TP 
lento 
Parto 
cesárea 
Feto morto 
Gestante Estável 
Sim 
Parto vaginal 
Não 
Parto 
cesárea 
PLACENTA PRÉVIA (PP) 
Geralmente tem como causa cesárea (cicatriz uterina 
prévia). A decídua basal pouco vascularizada no fundo 
uterino faz o trofoblasto e desviar da região pouco 
vascularizada, direcionando-se ao colo do útero. 
FATORES DE RISCO 
 Cesária; 
 Gestação múltipla; 
 Tabagismo; 
 Idade materna avançada; 
 Número de curetagens uterinas; 
 Antecedente de PP; 
CLASSIFICAÇÃO 
Placenta prévia: Recobre total ou parcialmente o 
orifício interno do colo do útero; 
 
Placenta de inserção baixa: Se insere no segmento 
inferior do útero, não atingindo o orifício do colo, e se 
localiza num raio de 2 cm de distância do orifício 
interno. 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico é essencialmente clínico, no entanto, a 
USG transvaginal é considerada padrão-ouro. A USG 
deve ser realizada antes do toque vaginal. 
A dopplervelocimetria como complementação à USG 
pode ser realizada para diagnosticar acretismo 
placentário ou mesmo placenta increta ou percreta. 
Há alta correlação entre PP e acretismo placentário. 
O acretismo placentário é caracterizado por uma 
aderência da placenta ao miométrio, levando à uma 
perda média de 2,5 L no parto. Principais fatores de 
risco são: cesárea anterior, curetagem uterina, 
miomectomia, idade > 35 anos e multiparidade. 
 
A ressonância magnética pode ser útil nos casos de 
diagnóstico de PP complicada com casos de acretismo 
placentário. 
QUADRO CLÍNICO 
Depende do local em que a placenta está inserida e 
pode ou não haver sangramento. 
 Assintomática: Achado ocasional na USG. 
Ocorre entre 16 e 20 semanas. 90% das PP 
diagnosticadas antes de 28 semanas 
desaparecem até o parto. Quanto mais a 
placenta está inserida sobre o colo uterino, 
maior a chance de manter-se o diagnóstico de 
PP até o parto. 
 Sangramento: Sangramento vaginal de 2ª 
metade da gestação, indolor e coloração 
vermelho vivo. O primeiro episódio ocorre a 
partir das 36 semanas. É provável a 
recorrência do sangramento até o termo, 
sendo que o número de sangramentos é 
considerado preditor do risco de parto 
cesárea de emergência. 
 Progressivo 
 Repetido 
 Espontâneo 
 Vermelho vivo 
 Indolor 
 Ausência de hipertonia e 
sofrimento fetal agudo 
CONDUTA 
A conduta depende da quantidade de sangramento e 
da IG. 
Em fetos prematuros e mãe com sangramento 
controlável e estável hemodinamicamente, deve ser 
internada e acompanhada. A administração de 
corticoide deve ser considerada para maturação 
pulmonar entre 28 e 34 semanase a gestação deve 
ser continuada até a maturidade fetal, sempre que 
possível. 
Em caso de descompensação hemodinâmica materna 
com sangramento vaginal não controlado em 
qualquer IG, está indicada a interrupção imediata da 
gestação pelo risco de complicações maternas. Deve-
se prover a estabilidade hemodinâmica à gestante. A 
via de escolha nesse caso é a cesariana. 
Se a gestante estiver no termo, o parto também deve 
ser realizado. A via de parto deve ser cesárea. 
Indicações de cesárea: 
 Placenta prévia; 
 Sangramento materno incontrolável; 
 Vitalidade fetal alterada; 
 Maturidade fetal comprovada; 
 Idade gestacional> 37 semanas; 
CUIDADOS NO PARTO 
Pode ocorrer sangramento após dequitação em razão 
da deficiência de miotamponamento no segmento 
inferior. Nesse caso, utiliza-se ocitócitos (ocitocina 20 
UI após dequitação placentária). 
Em caso de sangramento pós-parto não responsivo, 
pode-se optar também por aplicação de pontos 
hemostáticos na região (sutura de Cho), ligadura ou 
embolização das artérias uterinas ou ligadura das 
hipogástricas, e, em último caso, histerectomia. 
ROTURA UTERINA 
 
É caracterizada pelo rompimento parcial ou total do 
útero durante a gravidez ou o trabalho de parto, 
comunicando a cavidade uterina à cavidade 
abdominal. 
A rotura de útero sem cicatriz prévia é um evento 
raro. Em geral, os casos cursam com gestações em 
que há história de cesárea prévia ou outra abordagem 
que cursou com cicatriz uterina. É considerada uma 
complicação obstétrica grave devido à alta 
morbimortalidade materno-fetal. 
CLASSIFICAÇÃO 
 
 Rotura Uterina Parcial ou Incompleta: Preserva a 
serosa uterina e quase sempre está associada à 
deiscência de cicatriz uterina. Apresenta-se, 
normalmente, de forma assintomática. A rotura 
parcial pode se tornar completa durante o 
trabalho de parto. 
 Rotura Uterina Total ou Completa: Rompimento 
da parede uterina, incluindo sua serosa, podendo 
ser espontânea ou traumática. A traumática pode 
estar associada ao uso inadequado de ocitócitos, 
fórceps, manobras obstétricas intempestivas, 
como Kristeller, ou acidentes com traumatismo 
abdominal. 
 
FATORES DE RISCO 
 Cicatriz uterina prévia (principal) – uso de 
uterotônicos (ocitocina e misoprostol); 
 Trauma abdominal; 
 Manobra de Kristeller; 
 Perfuração uterina após curetagem uterina ou 
acidentes com arma branca/de fogo; 
 Sobredistensão uterina (polidrâmnio, 
gemelaridade); 
 Parto obstruído; 
 Manobra de versão externa da apresentação; 
QUADRO CLÍNICO 
 Bradicardia fetal com ou sem desacelerações 
prévias é a manifestação mais comum da rotura 
uterina; 
 Dor abdominal intensa, incompatível com a 
evolução do trabalho de parto, seguida de alívio 
imediato logo após a rotura em si; 
 Instabilidade hemodinâmica (taquicardia e 
hipotensão); 
 Sinais indiretos da presença de sangue na 
cavidade abdominal, como aumento do volume 
abdominal, irritação peritoneal, dor em abdome 
superior (secundária à irritação do nervo frênico); 
 Cessação da contratilidade uterina é um achado 
imediato após a rotura; 
 Sangramento vaginal pode ser intenso, porém 
nem sempre é exteriorizado; 
 O óbito fetal é frequente; 
 Sinal de BandL: Ao exame físico, é possível 
identificar distensão das fibras musculares 
uterinas logo abaixo da cicatriz umbilical, de modo 
que se forma um anel que separa o corpo uterino 
do segmento inferior; (sinal de iminência de 
rotura) 
 Sinal de Frommel: Os ligamentos redondos estão 
desviados para a face ventral do útero e podem 
ser palpados; (sinal de iminência de rotura) 
 Sinal de Reasens: Dificuldade de palpação da 
posição e da apresentação fetal (ascensão da 
apresentação fetal); 
 Sinal de Clark: Na palpação, há crepitações, pois 
há um enfisema subcutâneo; 
Sinal de BandL 
CONDUTA 
Prover imediatamente estabilidade hemodinâmica à 
gestante, preparando-a para o procedimento 
cirúrgico: O2 complementar, acessos venosos 
calibrosos, expansão volêmica e monitorização. 
A paciente deve ser encaminhada à cesárea de 
emergência. A depender da experiência do cirurgião, 
a incisão mediana pode oferecer benefícios na 
avaliação da cavidade abdominal e extração fetal, em 
comparação à Pfannenstiel; 
Em caso de iminência de rotura uterina, a gestante 
normalmente encontra-se hemodinamicamente 
estável. A primeira medida é interromper os fatores 
causais, como medicações uterotônicas, e segue-se o 
parto cesárea de urgência. 
Após a extração fetal, medidas de reparo uterino 
priorizam o controle do sangramento e a estabilidade 
hemodinâmica materna. Pode-se optar por correção 
cirúrgica do ponto de rotura ou histerectomia. Levar 
em conta a habilidade do cirurgião, controle do 
sangramento, desejo reprodutivo da paciente, 
instabilidade hemodinâmica materna e extensão da 
rotura. 
Avaliar órgãos adjacentes como bexiga, ureteres e 
vagina para identificar possíveis lesões associadas, 
bem como seu reparo cirúrgico. 
Contraindicações absolutas à indução do parto em 
pacientes com cesárea prévia: ausência de dados 
sobre a vitalidade fetal, cesariana corporal prévia, 
apresentações anômalas e demais contraindicações 
para parto vaginal. 
Contraindicações relativas: HAS e pré-eclâmpsia, >1 
cesárea prévia e crescimento intrauterino restrito. 
 
ROTURA DE VASA PRÉVIA 
Consiste na presença de vasos fetais atravessando o 
orifício interno do útero ou situados a 2 cm dele, 
ocupando posição frente à apresentação fetal. 
Corresponde à localização dos vasos fetais entre a 
apresentação do feto e o colo uterino. É o 
rompimento destes vasos, ocasionando sangramento 
através do colo uterino. Tal condição está muito 
associada à placenta baixa. 
Apresenta taxa de mortalidade fetal alta, já que se 
trata de vasos fetais rompidos. O prognóstico é pior 
quando a veia umbilical é acometida (óbito fetal 
quase imediato) e melhor quando a artéria umbilical é 
envolvida, já que a circulação consegue se manter 
pela outra artéria umbilical. 
 
FATORES DE RISCO 
 Fertilização in vitro; 
 Gestação múltipla; 
 Lóbulo de placenta excêntrica ou bilobada; 
 Placenta prévia ou placenta baixa; 
 Inserção do cordão umbilical na parte inferior do 
útero em USG de 1º trimestre; 
 Inserção velamentosa de cordão umbilical; 
QUADRO CLÍNICO 
Caracterizado por sangramento vaginal vermelho 
vivo, indolor e que se exterioriza após a ruptura das 
membranas ovulares. Também ocorrem alterações da 
frequência cardíaca fetal, em especial a bradicardia 
fetal e o padrão sinusoidal. 
DIAGNÓSTICO 
Pode ser feito durante o pré-natal, por USG com 
Doppler colorido. O diagnóstico ante-parto é um dos 
principais fatores para redução da mortalidade fetal. 
A RNM tem papel de confirmação diagnóstica. 
CONDUTA 
Se diagnosticada durante o pré-natal, é indicado o 
acompanhamento com USG a partir de 32 semanas. 
Diante do risco de parto prematuro, é preconizada a 
administração de corticoide para maturação fetal 
entre 28 e 32 semanas e internação hospitalar entre 
30 e 34 semanas. 
O parto cesárea de emergência é indicado para as 
seguintes situações: 
 Trabalho de parto; 
 Rotura prematura das membranas ovulares; 
 Desacelerações variáveis repetidas refratárias à 
tocólise; 
 Sangramento vaginal acompanhado de 
taquicardia fetal ou padrão sinusoidal; 
 O American College of Obstetricians and 
Gynecologists (ACOG) também indica parto planejado 
entre 34 e 37 semanas nos casos de diagnóstico no 
pré-natal. 
ROTURA DE SEIO MARGINAL 
 
O seio marginal circunda a placenta e representa um 
dos sistemas coletores de sangue venoso materno. O 
sangramento é essencialmente de origem materna. 
Tem bom prognóstico materno e fetal e não há como 
ser diagnosticado antes do parto, por necessitar de 
exame histopatológico. É um diagnóstico de exclusão 
durante a gestação. 
QUADRO CLÍNICO 
Sangramentovaginal indolor, de pequena monta, 
vermelho vivo, sem alterações do tônus uterino ou 
da vitalidade fetal. 
Na USG prévia, verifica-se placenta de inserção 
normal. 
CONDUTA 
Monitorização materno-fetal, acessos venosos e 
expansão volêmica de acordo com o estado 
hemodinâmico da paciente, além do repouso, que 
costuma ser o suficiente para controlar o 
sangramento. O quadro evolui com estabilidade, não 
sendo necessárias intervenções de emergência e 
resolução da gestação.