HEMORRAGIAS DA 2ª METADE DA GESTAÇÃO

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HEMORRAGIAS DA 2ª METADE DA GESTAÇÃO 
quarta-feira, 16 de junho de 2021 18:44 
 
• Os sangramentos após 20 semanas (segunda metade da gestação), acometem 3-5% de todas 
as gestações - também chamadas de hemorragia anteparto 
→ Placentária 
→ Causas maternas genitais e anexiais 
→ Maternas sistêmicas 
• Das etiologias placentárias, 30% são decorrentes de placenta prévia e 20% por DPP - 
sangramentos de menor volume são causados por rotura de "seio marginal" ou descolamento 
córioamniótico 
• Das etiologias maternas genitais e anexiais, podem ser lesões cérvico-vaginais, rotura uterina, 
carcinoma de colo uterino e vasa prévia 
• Das causas maternas sistêmicas, pode ser síndrome hemolítica microangiopática, síndrome 
do feto morto retido, sepse, embolia por líquido amniótico, esteatose hepática aguda da 
gravidez, coagulopatias hereditárias e traumas 
 
PLACENTA PRÉVIA (PP) 
• Implantação placentária no segmento uterino inferior, cobrindo ou chegando próximo ao 
orifício cervical 
• Incidência 4:1.000 gestações acima de 20 semanas 
• Classificação: 
→ Centro-total: placenta recobre totalmente o orifício interno do colo do útero 
→ Centro-parcial: placenta recobre parcialmente o orifício interno do colo do útero 
→ Marginal: borda placentária margeia o orifício interno do colo do útero, mas não recobre 
→ Lateral: embora implantada no segmento inferior do útero não alcança o orifício interno 
do colo - entre 2-5cm do OI 
 
• Fatores de risco: cicatriz uterina (antecedente de cesárea), multiparidade, idade avançada, 
curetagem prévia, tabagismo, idade gestacional precoce, feto de sexo masculino e raça asiática 
→ Antecedente de cesárea: 0,9% das mulheres com 1 cesárea prévia, 1,7% das mulheres com 
2 cesáreas prévias e 3% das mulheres com 3 cesáreas prévias 
• Placenta prévia é mais plana, de maior extensão em 20-40%, com inserção excêntrica do 
cordão, presença de áreas de degeneração com coágulos próximas ao OI e pode ter 
penetração das vilosidades nos tecidos adjacentes 
• Condições frequentemente associadas são apresentações anômalas, vasa prévia, inserção 
vilamentosa do cordão, rotura prematura das membranas e acretismo placentário 
• Quadro clínico: sangramento uterino não doloroso e súbito (70-80%), repetição dos episódios 
com aumento de intensidade da hemorragia, ocorrência em repouso ou associada a fator 
mecânico, ausência de sinais de sofrimento fetal, anomalias de apresentação fetal e perda 
sanguínea externa compatível com quadro hemodinâmico da paciente 
• Diagnóstico: US no 2º trimestre revelam placenta prévia em 1-6% das gestações 
→ Mais de 90% desses casos apresentam posição "normal" da placenta ao final da gestação 
• Para diagnóstico, US transvaginal é superior ao US transabdominal, pois confirma e permite 
melhor avaliação da placenta e OI do colo 
• Com confirmação ecográfica de placenta prévia (considerar fatores de risco), SEMPRE buscar 
sinais de acretismo placentário e considerar complementação com RNM 
→ RNM é superior ao US nas placentas posteriores 
• Diagnóstico: quadro clínico + exame especular + US 
→ Evitar toque vaginal, pois pode aumentar o sangramento 
• Sempre considerar outros fatores que podem provocar sangramento durante a gestação 
→ Fisiológicos: formação do segmento uterino inferior, dilatação do OI do colo, contração 
uterina 
→ Mecânicos: toque vaginal, palpação abdominal, coito, tosse, espirro e defecação - tudo que 
aumenta muito pressão intra-abdominal 
• Ao pensar em tratamento, é preciso dividir paciente entre PP assintomática e PP sintomática 
(sangramento ativo) 
→ Assintomática: acompanhamento ecográfico seriado, medida de colo uterino 
(tranquilizador quando > 3 cm), repouso, abstinência e orientações em caso de 
sangramento - parto no termo às 37 semanas 
✓ Quase totalidade do sangramento ocorre no termo ou durante trabalho de parto 
→ Sintomática: avaliar se é uma emergência (choque hemorrágico se grande volume), 
estabilizar paciente, fazer Rhogan (imunoglobulina anti-D) se gestante Rh - e monitorizar 
a vitalidade fetal - conduta depende da idade gestacional e da estabilidade 
hemodinâmica 
• Complicações 
→ Fetais: principalmente relacionadas à prematuridade - correlação direta entre IG de início 
de sangramento e risco de prematuridade 
→ Amniorrexe prematura 
→ Hemorragia severa -> choque -> óbito 
→ Cesárea complicada 
→ Acretismo placentário 
 
ACRETISMO PLACENTÁRIO 
• Placenta se adere ao miométrio adjacente, em uma área com decidualização incompleta 
• Fatores de risco: placenta prévia, cesárea anterior, idade materna (> 35) 
• Quadro clínico semelhante ao da placenta prévia. Em muitos casos é assintomática. 
• Responsáveis por 33-50% das histerectomias puerperais. Leva a perda sanguínea acentuada 
com necessidade de transfusão durante o parto 
• Lesa órgãos adjacentes como bexiga e intestino 
• Classificação: 
→ Acreta: vilo coriônico invade a membrana basal - 63% dos casos 
→ Increta: vilo coriônico invade miométrio - 15% dos casos 
→ Percreta: vilo coriônico invade a serosa podendo alcançar órgãos adjacentes - 22% dos 
casos 
 
• Incidência de 1:533-2.510 - aumento da incidência associado ao aumento das taxas de cesariana 
• Placenta acreta complica 1-5% das gravidezes com placenta prévia 
• Risco de acretismo relacionado a cesárea 
→ 1 cesárea anterior: 11-25% 
→ 2 cesáreas anteriores: 35-47% 
→ 3 cesáreas anteriores: 40% 
→ 4 ou mais cesáreas anteriores: 50-67% 
• Associado com hemorragia grave, dificuldades cirúrgicas, infecção e morte materna 
• Diagnóstico através de US - toda gestante com mais de uma cesárea prévia deveria fazer 
avaliação ecográfica com essa finalidade - exame com alta sensibilidade e especificidade 
→ Color Doppler: vascularização invadindo miométrio/serosa 
→ Ressonância: confirmação de casos duvidosos 
• Programação pré-operatória é multidisciplinar e deve envolver mulher e família. 
→ Informação da mulher sobre o diagnóstico e os riscos; consentimento assinado pela 
mulher e familiares; parto planejado (evitar procedimentos de emergência), maturidade 
fetal (34-35 semanas), avaliação pré-anestésica, reserva de sangue, embolização de 
artérias uterinas, cateter uretral (Foley) de 3 vias e duplo J, equipe multidisciplinar 
experiente e vaga em UTI para o pós-operatório 
→ Procedimentos de apoio: cistoscopia e embolização das artérias uterinas 
 
DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA (DPP) 
• Separação parcial ou total de uma placenta normalmente inserida, antes do nascimento e após 
as 20 semanas de gestação 
• Ocorre em 1% das gestações (1:100 nascimentos) com mortalidade neonatal entre 10-30% dos 
casos (óbito fetal 1:850) 
→ Aproximadamente 50% ocorrem antes das 36 semanas 
• Pode ser descolamento completo com sangramento externo, descolamento com 
sangramento retido ou placenta prévia descolada com sangramento externo 
 
 
 
• Quadro clínico: sangramento vaginal, dor abdominal ou lombar, hipertonia uterina, sinais de 
sofrimento fetal ou mesmo óbito 
→ Risco de CIVD 
→ Conduta de emergência deve ser tomada 
• Fatores de risco: antecedente de DPP, trauma abdominal, descompressão uterina súbita 
(rotura de membranas em casos de polidrâmnio), malformação placentária ou implantação 
anormal, idade avançada, multiparidade, hipertensão, amniorrexe prematura, doença 
placentária isquêmica, trombofilias, cocaína e tabagismo 
→ Antecedente de DPP: após 1 DPP risco de recorrência é de 5-15%, após 2 DPP risco de 20-
25% de recorrência - quanto maior a gravidade do evento prévio, maiores os riscos de 
recorrência - não há intervenção comprovada que possa prevenir novo DPP nessas 
mulheres 
→ Hipertensão: mulheres com distúrbio hipertensivo - seja HAC, PE ou PE sobreposta tem 
5x maior risco de DPP 
→ Cocaína: até 10% de mulheres usuárias no 3º trimestre irão apresentar DPP 
• Quadro clínico: dor súbita, hemorragia vaginal, acentuada irritabilidade e/ou hipertonia uterina, 
alteração ou ausência de BCF, aumento de altura uterina e sinais de hipovolemiadesproporcionais à hemorragia externa 
→ Sangramento uterino pode ficar contido no útero 
• Diagnóstico rápido e baseado no quadro clínico 
→ Toque vaginal: bolsa tensa e ausência de tecido placentário 
→ Hemoâmnio confirmado através de amniorrexe, amnioscopia ou amniocentese 
→ US só visualiza 2% dos casos de DPP 
→ Sinais de sofrimento fetal 
• Tratamento: é um quadro de hemorragia - controle rigoroso de dados vitais, cateterização 
vesical e venosa, infusão de volume para evitar hipotensão, exames laboratoriais (hematócrito, 
hemoglobina, tipagem sanguínea, provas de coagulação, ureia e creatinina) e transfusão 
sanguínea, se necessário 
• Medidas específicas: 
→ Feto vivo: amniotomia e extração fetal pela via mais rápida (vaginal ou cesárea) 
→ Feto morto: amniotomia, sedação e realização do parto 
✓ Vaginal: boas condições gerais da paciente, ocorrer em 3-6 horas, vigilância clínico-
laboratorial constante 
✓ Cesárea: se existir contraindicação para parto vaginal, ou se o quadro se agravar 
• Amniotomia na condução do DPP auxilia no diagnóstico, diminui hemorragia, diminui 
tromboplastina na circulação e acelera o trabalho de parto. Utilizado tanto no feto termo 
quanto pré-termo 
• Complicações maternas: atonia uterina (útero de Couvelaire - infiltração de sangue no 
miométrio, faz com que a fibra miometrial não consiga contrair), sofrimento/óbito fetal, CIVD, 
IRA, choque hipovolêmico e morte materna 
• Coagulação intravascular disseminada (CIVD): DPP leva a formação excessiva de fibrina e 
consequente degradação excessiva de fibrina, levando a depósito de fibrina na microcirculação 
que causa hemólise, fibrinólise secundária, lesão tecidual por isquemia e consumo de 
plaquetas e fatores de coagulação 
→ Todos esses fatores levam a um sangramento difuso 
 
 
 
 
 
 
ROTURA UTERINA 
• Ruptura do útero gravídico sem cicatriz é um evento raro, ocorre em 1/5.700 a 1/20.000 
gestações 
• Em um estudo de rotura uterina, na Holanda, incidência de ruptura no útero sem cicatriz prévia 
e com cicatriz foi de 0,7 e 5,1 por 10.000 partos, respectivamente 
• Incidência de ruptura em ambos os úteros com cicatrizes e sem cicatrizes tem aumentado nas 
últimas décadas 
• Causas: hipercontratilidade uterina, cicatriz uterina anterior (cesárea no corpo uterino ou 
miomectomia), desproporção cefalopélvica não diagnosticada (peso ao nascer > 4.000g), 
traumas externos, manobras intempestivas de versão, idade materna avançada e intervalo 
interpartal inferior a 18 meses, mais de 1 cesárea anterior 
• Sinais de iminência de rotura 
→ Contrações subentrantes excessivamente dolorosas 
→ Distensão segmentar - Bandl-Frommel ou ampulheta 
✓ Sinal de Bandl: anel contíguo à cicatriz umbilical, entre corpo uterino e segmento 
✓ Sinal de Frommel: ligamentos redondos retesados e desviados para a frente 
• Diagnóstico pelo quadro clínico: dor abrupta e lancinante no hipogástrio, hemorragia interna 
e/ou externa, choque hemorrágico, irritação peritoneal, parada do trabalho de parto e 
deformidades abdominais (útero vazio e feto fora da cavidade) 
• Em geral, tratamento cirúrgico. Caso rotura sem manifestação clínica, conduta depende da 
estabilidade hemodinâmica e da hemorragia visível 
 
ANOMALIAS DE CORDÃO - VASA PRÉVIA 
• Inserção normal de cordão na placenta se dá na região central 
• Vasa prévia: na inserção do cordão vilamentoso, os vasos do cordão umbilical atravessam a 
parte da membrana coriônica em vez de diretamente para a placenta. Assim, os vasos 
sanguíneos não são protegidos dentro do cordão, tornando a hemorragia fetal mais provável 
de ocorrer quando as membranas fetais se rompem 
→ Ocorre em 1/2.500 nascimentos 
 
 
• Fatores de risco: FIV e anomalias da placenta 
• Apresenta um sangramento vaginal intenso após rotura das membranas amnióticas, levando 
a parto cesárea de emergência - mortalidade fetal de 33-100%