Medicina Laboratoral

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Juliana Vieira Queiroz Almeida 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Propedêutica Clínica 
Juliana Vieira 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
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“Tudo o que fizerem, seja em palavra ou em ação, façam-no no nome do Senhor Jesus, 
dando por meio dele graças a Deus Pai”. 
Colossenses 3:17 (NVI). 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
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Sumário 
 
1. Introdução ............................................................................. página 05 
a. Conceitos fundamentais & fases do exame laboratorial .. página 05 
b. Curiosidade ................................................................... página 08 
2. Hemograma – princípios e interpretação ................................ página 09 
a. Hematopoiese (medular) ............................................... página 09 
b. Eritropoese .................................................................... página 10 
c. Plaquetopoese ............................................................... página 11 
d. Leucopoese .................................................................... página 12 
3. Hemograma ........................................................................... página 13 
a. Anemia ......................................................................... página 13 
b. Policitemia & hemácias & hemoglobina & hematócrito .. página 14 
c. Eritrograma ................................................................... página 15 
d. Alterações morf. relacionadas à hemoglobinopatias ....... página 16 
4. Diagnóstico Laboratorial de anemias ....................................... página 17 
a. Manifestações clínicas .................................................... página 17 
5. Anemias hipoproliferativas ..................................................... página 18 
a. Metabolismo do ferro ................................................... página 19 
b. Anemia ferropriva ......................................................... página 20 
c. Anemia de Doença crônica ............................................ página 22 
d. Anemia megaloblástica .................................................. página 24 
e. Anemia perniciosa ......................................................... página 25 
6. Anemias hemolíticas ............................................................... página 26 
a. Manifestações clínicas .................................................... página 26 
b. Consequências Laboratoriais da Hemólise ...................... página 27 
c. Classificação .................................................................. página 28 
d. Anemia Falciforme ........................................................ página 28 
e. Anemia falciforme x traço falcêmico & Síndrome Torácica Aguda 
...................................................................................... página 29 
f. Talassemia ..................................................................... página 31 
7. Leucograma ............................................................................ página 33 
a. Leucograma & Leucopenia & leucocitose & diferencial de leucócitos 
...................................................................................... página 34 
b. Alterações morf. de leucócitos relacionados a processos infecciosos 
das mais diversas etiologias ............................................ página 36 
c. Outras alterações & plaquetograma & casos clínicos ....... página 37 
8. Coagulograma ........................................................................ página 38 
a. Hemostasia primária – fatores vasculares ....................... página 38 
b. Hemostasia secundária – fatores proteicos, pró-coagulantes e 
anticoagulantes ............................................................. página 45 
9. Hemofilias ............................................................................. página 50 
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a. Hemofilia & tratamento da hemofilia ............................ página 51 
10. Distúrbios ligados ao fibrinogênio ......................................... página 51 
11. Doença de Von Willebrand .................................................... página 51 
a. Funções do FVW .......................................................... página 52 
b. Deficiência quantitativa e qualitativa do FVW ............... página 52 
12. Sistema Renal ....................................................................... página 52 
a. Anatomia e fluxo sanguíneo renal ................................. página 53 
b. Processos envolvidos na secreção .................................. página 54 
c. Filtração glomerular ...................................................... página 55 
d. Reabsorção tubular ....................................................... página 56 
e. Composição da urina & volume urinário & avaliação da função 
renal ............................................................................ página 57 
13. Dosagem sérica de compostos nitrogenados ......................... página 58 
a. Ureia ........................................................................... página 58 
b. Uremias & Creatinina ................................................... página 59 
c. Clearance de Creatinina ............................................... página 61 
14. Urina Rotina ....................................................................... página 62 
a. Urina tipo I & conservação da urina & exame físico ..... página 63 
b. Exame químico ............................................................ página 65 
c. Exame sedimentoscópico ............................................. página 69 
15. Diagnóstico e controle do Diabetes Mellitus ......................... página 76 
a. Epidemiologia & sintomas e sinais ................................ página 76 
b. Fatores de risco & Etiopatogênese & classificação etiológica & 
diabetes mellitus tipo 1 ................................................. página 77 
c. Diabetes Mellitus tipo 2 ............................................... página 78 
d. Diabetes Gestacional .................................................... página 79 
e. Critérios diagnósticos ................................................... página 82 
f. Outros exames utilizados ............................................. página 83 
g. Exames para classificação do DM ................................. página 84 
16. Avaliação da Função hepática .............................................. página 86 
a. Provas de função hepática ............................................ página 87 
b. Enzimas hepáticas e aminotranferases ........................... página 88 
c. Hepatite ...................................................................... página 89 
d. Relação AST/ALT .......................................................... página 91 
e. Lactato desidrogenase & exames que avaliam o fluxo biliar e a 
lesão das vias biliares .................................................... página 92 
f. Exames que avaliam a função biossintética do fígado & tempo de 
protrombina ................................................................ página 96 
g. Proteínas totais e frações .............................................. página 97 
h. Exames laboratoriais .................................................... página 98 
17. Tabela de comparação das anemias ..................................... página 99 
 
 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
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Propedêutica Clínica 
2º Semestre 2019 
FAMINAS - Prof. Luis Aarão 
Estudante: Juliana Vieira Queiroz Almeida 
 
Hematologia – Fundamentos e Prática 
 
Introdução 
É importante fazer a Interpretação, racionalização do pedido do exame e entender a especialidade 
relacionada a isso. 
 - Área que envolve a patologia e instrumentos de apoio ao diagnóstico clínico. 
 - 70% das decisões médicasbaseiam-se em resultados laboratoriais  é algo valioso. 
 
Exames de Triagem – exemplo de como deve ser o raciocínio 
Síndrome Nefrótica 
 - Nessa há um conjunto de alterações sistêmicas devido a lesão glomerular. 
 - Urina Rotina  se espera presença massiva de proteína na urina que vai desencadear a síndrome em si 
(devido à perda de albumina, levando a uma queda da pressão oncótica, extravasamento de líquido para 
fora do vaso e, assim, um edema  fígado começa a compensar por meio da produção de albumina e outras 
proteínas, sendo que ele produz também colesterol, de proteínas da cascata das proteases – tendência a 
trombose –, o que explica os outros exames pedidos abaixo). 
 - Colesterol total e frações. 
 - Coagulograma. 
 
Conceitos Fundamentais 
Objetivos do exame laboratorial 
 - Detectar doenças ou predisposição a elas  se está em fase crônica ou aguda  ligado ao tratamento. 
 - Confirmar ou rejeitar diagnósticos. 
 - Monitorar a eficácia da terapia escolhida. 
 - Estabelecer prognósticos. 
 - Avaliar a função de órgãos e sistemas, bem como do metabolismo orgânico. 
 
Setores do laboratório 
 - Recepção. 
 - Coleta de amostras. 
 - Fracionamento das amostras. 
 - Area técnica  há muitos setores específicas, sendo dividida dentro de cada ciência, como hematologia, 
bioquímica, sorologia/imunologia, microbiologia, parasitologia, urinálise, biologia molecular, 
imunohematologia, endocrinologia. 
 - Controle de qualidade. 
 - Limpeza e esterilização. 
 - Emissão de resultados. 
 
Fases do Exame Laboratorial 
Fase pré-analítica: solicitação do exame (importante o papel do médico, como troca de unidades), preparo 
do paciente (explicação), coletada amostra biológica (nem sempre se explica ao paciente), transporte da 
amostra, recepção da amostra e coleta de dados do paciente, processamento e distribuição da amostra. 
 - 70% dos erros ocorrem nessa fase. 
 - Principais fatores: 
 # Variáveis relacionadas ao paciente, podendo ser controláveis (dieta, atividade física) ou não (idade, 
sexo, uso de medicamentos – depende –, etc). 
 # Técnica de coleta da amostra: técnica de garrote prolongado (pode causar hemólise – células que 
passam podem sofrer atrito e, assim ruptura – e mudar a hemoconcentração – sangue continua fluindo, 
vindo para o braço, mas não retorna, causando extravasamento de plasma pro meio extravascular, de forma 
que pode haver um aumento de 10% da concentração que se está dosando –); . 
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 # Transporte (temperatura, pressão de oxigênio, agitação que causa hemólise), processamento e 
armazenamento da amostra. 
Fase analítica: ensaio ou teste laboratorial, metodologia de trabalho, princípios de instrumentação, 
automação, controle de qualidade  menor probabilidade de erro devido a precisão. 
Fase pós-analítica: emissão de laudos, entrega de resultados, tomada de decisão médica  menos erros por 
haver poucos passos. 
 
Variáveis relacionadas ao paciente 
 - Dieta/jejum. 
 - Tabagismo. 
 - Estresse. 
 - Medicamentos/álcool. 
 - Idade. 
 - Sexo. 
 - Postura. 
 - Exercício físico. 
 - Variação cronológica. 
 
Variáveis relacionadas à coleta 
 - Lipemia. 
 - Icterícia. 
 - Anticoagulantes. 
 - Má homogeneização. 
 - Quantidade inadequada. 
 - Coágulos. 
 - Hemólise 
 - Hemoconcentração. 
 
Variação cronobiológica 
 - Exames afetados por variação diurna 
 # Imagem ao lado. 
 - Os outros são colhidos pela manhã com jejum 
previamente estabelecido. 
 
Exercício Físico 
 - Efeitos transitórios 
 # Relacionados ao aumento da atividade metabólica 
com objetivo energético (12 a 24h). 
 # Alta em 300% de lactato. 
 # Alta de CK. 
 # Alta de TGO/AST. 
 # Alta de LDH (lactato desidrogenase). 
 Essa e a CK são mais elevadas em qualquer um que faz exercício físico. 
 # Ativação da coagulação, fibrinólise e plaquetas. 
 - Efeitos de longa duração 
 # Alta de CK, LDH e TGO. 
 # Gonadotrofina e hormônios esteroidais em corredores de longa distância. 
 # Prolactina. 
 
Dieta 
 - Variações: 
 # Ausência de jejum: no sangue sem jejum há certo 
teor de gordura (pode durar até 6h depois de 
alimentação) que pode enganar o aparelho no método 
colorimétrico, baseado em cor. 
 # Dietas específicas: No exame de sangue oculto nas 
fezes pela colorimetria deve-se sempre indicar; 
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entretanto, há métodos específicos que identificam o grupo “n” da hemoglobina (não pega a carne da 
alimentação mais), mas não são utilizados em todos os laboratórios. 
 Deve-se estar claro pelo laboratório, para que o médico possa ter certeza do resultado. 
 - Com métodos mais específicos a interferência da dieta está cada vez melhor. 
 
Jejum 
 - Justificativa 
 # Interferência direta na concentração de analitos  VR: Valores basais. 
 # Interferência em algumas metodologias  métodos espectrofotométricos. 
 - Tempo ideal: 
 # Jejum de 8h pode não permitir que esteja tudo normal; se for de 12h 
pode levar a glicemia a estar muito baixa  deve-se indicar jejum de 10h. 
 
Álcool 
 - Ingestão aguda: leva ao aumento do ácido lático e úrico, de TGL e queda da glicemia. 
 - Ingestão crônica: leva ao aumento do GGT, do colesterol total, do ácido úrico, e alterações no hemograma 
(Alta de VCM). 
 
Tabagismo 
 - Valores aumentados: 
 # Adrenalina: favorece estresse, aumentando o colesterol, cortisol, 
entre outros. 
 - Valores diminuídos: 
 # Vitamina B12: tende a ser baixa, desenvolvendo anemia 
megaloblástica. 
 # Eritropoetese: devido a menor chegada de oxigênio nas 
justaglomerulares. 
 - Efeitos crônicos: aumento exagerado das hemoglobinas, Hm, VCM e leucócitos. 
 
Estresse 
 - Aumento da ACTH, cortisol e catecolaminas. 
 - Queda de HDL e aumento do colesterol total. 
 - Curto prazo: aumenta glicemia, diminui colesterol, entre outros. 
 - Hiperventilação: alcalose respiratória. 
 - Aumento de neutrófilos (leucócito mais abundante, por ser polimorfonuclear)  leucocitose e neutrofilia. 
 # Neutrófilo: parte desses são marginados (possuem adrenalina), ficando aderidos ao mesotélio, de forma 
que somente os circulantes vão vistos no exame de sangue. Os marginados, quando há necessidade de 
liberação de adrenalina, saem da margem, de forma logo após o exercício esses aumentam. 
 Deve-se saber que a neutrofilia não ocorre devido a um aumento da produção pela medula, ou seja, 
não é necessariamente uma infecção bacteriana (sendo patológica); pois, pode haver neutrofilia devido ao 
estresse e exercício (sendo fisiológica). 
 
Postura durante a coleta 
 - Posição ortostática 
 # Mudança rápida de posição corporal. 
 # Aumento da pressão hidrostática. 
A pressão hidrostática contribui para a filtração, sendo que para indivíduos que ficam muito em pé 
tem sua pressão alterada, de forma que sua urina deve ficar mais espumosa, podendo haver proteinúria (não 
sendo patológico, mas fisiológica); assim como aqueles que ficam assentados com o braço muito para baixo, 
podendo haver aumento da hemoconcentração em cerca de 10%  por isso o ideal é colher de manhã 
(parâmetros mais condicentes – deve-se procurar saber a profissão do paciente). 
 X No exame de um professor há somente proteinúria, sendo que se ela for isolada deve-se pensar 
em ser um erro ou uma condição isolada do paciente. 
 # Diminuição do volume plasmático  hemoconcentração. 
 Proteínas totais e albumina, enzimas, cálcio, bilirrubina, colesterol, triglicérides, Hto, Hb, leucócitos, 
proteinúria ortostática, etc. 
 # Aumento de 8 a 10% do valor inicial. 
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Idade 
 - Definição de 4 grupos etários: 
 # Recém-nascido 
Bilirrubina no recém-nascido: neonato tem essa aumentada, 
pois ele produz mais hemácias, logo destrói mais; fígado imaturo 
(enzima UDP-glicociltransferase), havendo excesso de Bb indireta. 
 # Criança: aumenta creatinidade e fosfatasealcalina. 
 # Jovem: aumento gradual de colesterol e TGL. 
1 milhão de néfrons por rim  pós 40, a cem mil a menos a cada década. 
 # Idoso: aumento do colesterol, TGL, ureia e creatinina; queda de T3, PTH, aldosterona e cortisol. 
 Função renal: a creatinina, provinda da atividade muscular, é facilmente filtrada e não sofre 
reabsorção, mas nas porções finais do néfron se há uma secreção (15 a 25%)  com a queda dos néfrons/da 
filtração, se há o aumento da secreção de creatinina (50%) como forma de compensação. 
 X O Clearance de Creatinina mede a capacidade de filtrar a creatinina; variando de 90 a 30ml/min. 
Pacientes que filtram 15ml/min estão na hora de fazer hemodiálise. No idoso esse exame não é suficiente, 
pois ele filtra menos, mas secreta mais. 
 
Sexo 
 - Homem: maior massa muscular. 
 - Mulher: tem menor massa muscular e menstruação (perde cerca de 0,4 
de ferro por dia, de forma que o 
organismo se adapta). 
 
Medicamentos 
 - Tem 2 alternativas: ou ele pode parar de usar (antibacteriano), ou 
ele não pode (AAS, hidroclorotiazida – aumenta a glicemia, de 
forma que ele não é primeira escolha para diabéticos–). 
 # É importante avisar que ele não faça uso de um medicamento 
antes de alguns exames. 
 
Curiosidade 
Hemácias (demora cerca de 32h para que essa seja produzida) e hematócrito (HT). 
 - Anemia: menor produção de hemácias, elas ocupam menos espaço, havendo uma queda de 
hematócritos. 
 # Hematócrito: concentração/volume de células vermelhas no sangue  geralmente por volta de 40% 
(mulher menos devido a menstruação). 
 Dado relativo: pois a diminuição do volume de plasma aumenta o percentual das hemácias  não 
quer dizer que há uma maior produção de hemácias. 
 - Dengue ainda há a produção de hemácias, mas há perda de líquido intravascular, de forma que elas 
ocupam um percentual mais alto dentro dos componentes do sangue. 
 Nesse caso o HT sobe de modo relativo. 
 - Indivíduo que mora em lugares de grande altitude: há menos oxigênio, havendo hipóxia tecidual, de forma 
que o corpo produz mais hemácias para melhor transporte do oxigênio. 
 # As células justaglomerulares são sensíveis a hiponatremia (baixa de sódio), a hipotensão e a oxigênio, 
entre outros  na hipóxia há produção de eritropoetina, que age na medula (células tronco), as induzindo a 
se formarem hemácias). 
 Nesse caso o HT sobe pelo aumento da quantidade de hemácias, ou seja, de maneira absoluta. 
 
Policitemia: aumento da quantidade de hemácias e hemoglobina (contrário de anemia). 
 - Grande produção de hemácias, aumentando a viscosidade do sangue, de forma que há déficit cardíaco, 
podendo ser irreversível. 
 
Plaqueta tem muita COX1  importante para produção de tromboxano. 
 - AAS inibe a 1 também (cerca de 7 dias), inibindo o tromboxano, de forma que qualquer sangramento se 
torna o sangramento (proibido para pacientes com dengue). 
1 milhão de néfrons por rim  pós 40, a cem mil a menos a cada década. 
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Hemograma – Princípios e interpretação clínica do eritograma 
Definições 
Hemograma: Conjunto de parâmetro usado no controles e diagnóstico de várias patologias. 
 - Reflete a resposta medular frente a condições pato- ou fisiológicas. 
Hematopoiese: processo de formação, maturação e diferenciação das células do sangue (hemácias, 
leucócitos e plaquetas). 
 
Hematopoiese 
A produção de células deve ser entendida. 
Começa por volta do 19º dia de vida embrionário, 
período em que há a formação do blastocisto, do saco 
vitelínico, dos anexos embrionários (Endoderma  
ectoderma e, no meio, o mesoderma). 
 - Mesoderma: é nele em que se dá a hematopoiese 
primária (devido a chegada de uma célula do 
endoderma que se torna uma célula tronco totipotente 
– a mais indiferenciada e imatura –), em que há uma 
certa diferenciação. 
 # A célula totipotente pode dar origem as células do sangue, dando 
origem há hemácia rudimentar, que é nucleada. Essa é pouco 
eficiente para o transporte de nutrientes, pois esse ocupa uma grande 
área e parte do metabolismo é destinada ao núcleo. Uma célula que 
transporta oxigênio e o consome não é uma boa característica  a 
perda nuclear permitiu a eficiência. 
 - No mesoderma tem células, sem função específica. 
 - Por volta do 4º mês há a formação do fígado e baço, que começam 
a produzir células sanguíneas mais diferenciadas, sendo chamada de hematopoiese hepato-esplênica. 
 # Uma pessoa com lesão medular, por radiação, por exemplo, que leva a uma aplasia de medula, tem um 
desvio de produção de células sanguíneas para o fígado e baço. Isso ocorre devido à hipóxia que ocorre 
quando a medula perde sua função. 
 O rim, sensível a hipóxia, produz muita eritropoietina (hormônio que pode acionar a hematopoiese 
no indivíduo adulto)  não é tão eficaz, mas ajuda. 
 - Por voltado 5º ao 7º mês se tem a formação dos ossos, começando a hematopoiese medular. 
 
Hematopoiese medular 
Como surge uma célula sanguínea? 
 - Uma nova linhagem celular surge quando, por algum estímulo, uma célula do endotélio medular cai na 
matriz medular e se diferencia a partir de uma célula totipotente até uma célula diferenciada e madura como 
as hemácias, as plaquetas e os leucócitos. 
 
O estroma, matriz, da medula não tem contato com o osso, revestida pelo endotélio medular (camada única 
de células diferenciadas e amadurecidas), que a protege e isola. 
 - Uma célula do endotélio pode cair no estroma e sofre involução blástica, voltando a ser uma célula tronco 
pluripotente (pode se transformar em qualquer célula, menos nos anexos embrionários). 
 # Se essa célula pluripotente receber o estímulo da eritropoietina, ela vai se transformar em uma hemácia; 
citocinas em contato com a mesma pode transformá-la em um neutrófilo; mediadores liberados no 
sangramento podem transformá-la em uma plaqueta. 
 
Critérios para diferenciar células jovens 
 - Vistas no mielograma. 
 # Eosina (ácido): cora a granulação citoplasmática presente nos eosinófilos (citoplasma muito básico). 
 # Azul de metileno (básico): ácidos nucleicos presentes no núcleo. 
 Quanto mais azul, mais jovem. 
 - Imaturas e indiferenciadas: 
 # Volume celular aumentado. 
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 # Formato mais oval. 
 # Cromatina frouxa. 
 # Núcleo aumentado de tamanho (3/4 do volume da célula). 
 # Basofilia citoplasmática. 
 # Nucléolos visíveis. 
 
Eritropoese 
Origem: células justaglomerulares renais (90%) e hepatócitos (10%). 
 - Ou seja, a hipóxia aumenta a produção dessas. 
 - Fisiológica: recém-nascido (aumento de EPO inicial), aumento de altitude e atividade física intensa 
praticada moderadamente. 
 - Patologicamente: doença pulmonar, cardíaca, tabagismo, anemia. 
 
Efeitos biológicos: 
 - Estimula a diferenciação de eritroblastos e a produção de Hb no citoplasma. 
 - Produção ligada à hipóxia tecidual. 
 
Aumento da EPO: substituição da medula gordurosa em medula ativa inclusive nossos longos. 
 - Hipertrofia do tecido vermelha e uma hipotrofia do tecido 
amarelo  crescimento da medula ativa  destrói as 
trabéculas, de forma que há osteoporose mais cedo. 
 - Aumento exagerado da EPO: fígado e baço podem 
produzir hemácias. 
 
Células-alvo: células precursoras eritroides. 
 - Os receptores de eritropoetina estão presentes na membrana dos precursores eritroides (proeritroblastos 
e eritroblastos basófilos). 
 
Eritropoetina – EPO 
 - Paciente renal crônica: produção insuficiência de EPO. 
 - Aumento da liberação devido: 
 # Hipóxia: principal fenômeno. 
 # DPOC, cardiopatia congênita e apneia do sono. 
 # Hemoglobinopatias, metemoglobinemia. 
 # Tabagismo. 
 # Hipóxia renal localizada. 
 # Indivíduos que vivem em grandes altitudes 
 - Situações que diminuem a liberação de EPO 
 # Insuficiência renal crônico  todos tem anemia como consequência. 
Anemia de doença crônica: decorrente de doença inflamatória, muitos mediadores 
mielosupressores (induzem uma supressão da medula). 
 # Inflamações crônicas e doenças autoimunes, aids e neoplasias. 
 
Etapas da Eritropoese 
 - Síntese do DNA  mecanismo de mitose  síntese de Hemoglobina  Incorporação do Ferro  Perda 
do núcleo  Perda de organelas. 
 - Um adulto normal produz 200 milhões de hemácias por dia!!!! 
 
Eritropoese 
 - Formação das células vermelhas: hemácias, eritrócitos, glóbulos vermelhos 
 - Na medula óssea o reticulócito ainda é redondo  passa para 
o sangue periférico  após 48h  hemácias  nem todas as 
células vermelhas são hemácias, sendo 0,5 a 1,5% reticulócitos, 
sendo um processo constante e dinâmico. 
 # A quantidade de reticulócitos pode cair: quer dizer que a 
medula está produzindo menos hemácias. 
 Pode ser uma anemia hipoproliferativa  paciente com 
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deficiência de alguma matéria prima essencial para medula funcionar  deficiência de vitaminas B ou 
deficiência de ferro ou uma anemia mielocrônica (mielosupressora). 
 # A quantidade de reticulócitos pode aumentar: quer dizer que a medula está produzindo mais hemácias. 
É uma anemia hiperproliferativa  não há carência de matéria prima  problema não está na 
medula  provavelmente uma anemia hemolítica (caracterizadas por uma diminuição da sobrevida das 
hemácias, que não chega a 120 dias)  nível de EPO desse está alto, devido a hipóxia, estimulando a medula 
 medula funciona e produz mais células como forma de tentar compensar a hemólise  liberação de 
células jovens no sangue, podendo haver eritroblastos. 
A eritroblastose fetal ocorre quando a mãe é Rh negativo, o primeiro filho positivo, de forma que a 
mãe produz anticorpos IgG  segundo filho  IgG atravessa placenta  alto índice de hemólise da criança, 
havendo hiperplasia medular (100% das células desse no sangue serão eritroblastos) 
 # Um exame complementar serve para quantificar esses. 
 
Fases das hemácias 
 - Proeritroblasto  2 a 4 dias eritroblasto basófilo 
 eritroblasto policromático  início da síntese de 
hemoglobina  transição da cor ocorre devido ao 
ferro da hemoglobina  eritroblasto ortocromático 
(última fase que a célula consegue se replicar)  
núcleo se torna mais periférico núcleo é expulso  reticulócito (possui restos de DNA, não tem núcleo)  
48h (perde resíduos de DNA)  hemácia (dentro da hemácia só a hemoglobina e água, sendo uma célula 
sem metabolismo). 
 - Cada proeritroblasto pode originar de 8 a 32 eritroblastos ortocromáticos (esses não proliferam mais, 
perdem o núcleo). 
 - A hemácia é um disco bicôncavo, sendo que não cora no meio. Presença de certa basofilia, por ter ácido 
nucleico dentro dela, corando um pouco mais com azul de metileno. 
 # Não tem halo central por ser redonda e ter muita hemoglobina no meio dela. 
 
Vantagens da perda do núcleo para a hemácia 
 - Maior espaço para carrear a hemoglobina. 
 - Menor consumo de O2. 
 - Maior maleabilidade e deformabilidade. 
 - Menor chance de ruptura. 
 
Reticulócito 
 - Policromatofilia (nome dado ao laudo; qualitativo – 
aumento): quando há muitos reticulócitos (sabe que são 
muitos quando não se consegue contar), sendo um dado 
qualitativo. Presença de “hemácias” maiores, mais 
basófilas (devido ao RNA presente nessas, sendo corado 
pelo azul de metileno) e sem halo claro central. 
 - Reticulócito (nome do exame; quantitativo – número 
de células): fazendo a contagem de reticulócitos por 
meio do Azul de Cresil brilhante (ACB), um corante 
supravital que cora a célula com resíduo de material genético em azul antes de serem fixadas, devido aos 
restos de DNA. 
 # Adulto: 1,5 a 2% 
 
Plaquetopoese 
São etapas mais simples com menos células intermediárias 
envolvidas. 
 - Ver ao lado as fases maturativas. 
 
Diferenciação e maturação das plaquetas 
 - Células começam a aumentar em vez de diminuir. 
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 - Começa a haver megacariocinese do megacarioblasto a fim de poder ter uma divisão, podendo expandir 
e chegar a haploidia de 64n, com um núcleo que parece ser segmentado, quando não é  forma o 
megacariócito acidófilo  libera os grânulos que levam partes da célula consigo  plaquetas. 
 # Esse processo de maturação e diferenciação de 
plaquetas pode ser aumentado devido a um 
sangramento; plaquetas tem serotonina, adrenalina, 
substâncias que estimulam a célula tronca a virar 
plaquetas. 
 
Leucopoese 
Não há um tipo de leucócito, mas sim 5 formas 
diferentes, mas esses são divididos em dois tipos 
devido a origem: 
 - Linhagem mieloide: originam e amadurecem na 
medula óssea, saindo plenos para o funcionamento. 
 # Os granulócitos com granulação têm o 
mieloblasto como precursor e tem um núcleo que se 
torna segmentado ao se amadurecerem (chamados 
de polimorfonucleares). 
 Mieloblasto  promielócito (já tem 
granulação, permitindo identificação quanto ao tipo) 
 mielócito metamielócito  bastonete  já pode ir 
para o sangue (máximo encontrada é de 5%)  neutrófilo 
segmentado ou maduro (granulação não se cora; pode 
chegar a 65%). 
 X Os eosinófilos (não passa de 4%; característico 
tecidual, com produção aumentada perante estimulo 
medula, como uma alta de histamina) e basófilos (não passa 
de 1%; não muito presente no sangue, por ter característica 
tecidual estando muito presente no Trato Respiratório, no 
TGI e na pele, para produzir histamina, sendo chamado de 
mastócito no tecido) tem sua granulação destacada pelos 
corantes, podendo ser diferenciados por esse. 
 X Neutrófilo é maioria. 
 X Se houver mais neutrófilos, um desvio a 
esquerda (aumento de bastonete), é sinal clássico de 
infecção bacteriana. 
 X Alguém com alergia  hemograma vai estar com muitos eosinófilos  produção de anti-
histamínicos naturais. 
 X Desvio para esquerda: sinal de infecção bacteriana. 
 # O monócito (máximo de 8%) vem do monoblasto. 
 Monoblasto  promonócito  
monócito (costuma aumentar em viroses). 
Monoclueose infecciosa: leva a uma 
maior liberação de monoclueares. 
 - Linhagem linfoide: originam na medula e amadurecem nos linfonodos. 
 # O linfócito (25 a 45%) vem do linfoblasto. 
 Tem fases maturativas na medula  no sangue periférico  
na medula óssea. 
 O linfócito B 
volta para a medula e 
se transforma em 
plasmótico, havendo 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
13 
 
uma clonagem na medula deste para que se produza o mesmo tipo de Ig e anticorpos. Com isso, há síntese 
proteica e aumento dos ácidos nucleicos e, assim, da basofilia da célula. 
 
Hemograma 
Costumasse pular o VC, HCM, CHCM e o RDW  na anemia são esses que diferenciam, mostrando se é uma 
anemia recente, genética, ou não. 
 
A primeira parte desse analisa a série vermelha; a 
segunda a série branca, sendo que aparece o total de 
leucócitos (contagem total das células); e a terceira 
parte aparece os trombócitos, no caso, as plaquetas. 
 - Pode vir uma observação que reflete dados 
qualitativos  o laboratório faz uma lâmina e cora, 
analisando ela e vendo o que há de anormal. 
 # Presença de intensa policromatofolia (alta de 
reticulócitos)  considerando que é um paciente 
anêmico  anemia hiperproliferativa  descarte da 
megaloblástica, da ferropriva  se pensa na anemia 
hemolítica. 
 # Presença de microcitose e hipocromia  hemácias 
menores e pouco coradas. 
 
1mm3 = 1microlitro. 
 - 1 gota de sangue = 25 microlitros. 
 
Anemias 
Segundo a OMS 
 - Se olha a Hb, não as hemácias. 
 - Adulto: Hb < 12,5g/dl. 
 - Criança de 6 meses a 6 anos: Hb < 11g/dl. 
 - Crianças de 6 anos a 14 anos: Hb < 12g/dl. 
 - Crianças menores de 6 meses: difícil casos de carência (mãe subnutrida com pouco leite materno  
anemia dietética  raro no nosso meio); anemia genética (falciforme é a mais comum em MG, caracterizada 
por mutação genética que leva a alteração fenótipa) 
 # Anemia falciforme: ao nascer se tem Hb fetal, sendo que após 6 meses devida a substituição para a 
HbA1. Nessa doença, se tem a substituição da A1 para a HbS. 
 Geralmente se manifesta após os 6 meses de idade. 
 
Classificação das anemias 
Não há necessidade de 
pedir ferro e ferritina 
dependendo do tipo de 
anemia, quando se fala 
qual o tipo de anemia. 
 - As carenciais e 
hemolíticas são as mais 
comuns. 
 
Mecanismos que geram anemia 
 - Perda sanguínea crônica ou aguda  hemorragias. 
 # Úlcera, mioma, hipermenorreia, endometriose. 
 - Redução na produção de eritrócitos e de 
hemoglobina  anemias carênciais e aplásticas. 
 # Consegue corrigir com suplementação, a não ser 
se for por baixa absorção. 
De acordo com a causa De acordo com alterações morfológicas 
Carenciais 
Anemias microcíticas e hipocrômicas 
Secundárias a doenças crônicas 
Sideroblástica Anemias macrocíticas e normocrômicas 
Hemolíticas 
Anemias normocíticas e normocrômicas 
Aplásticas 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
14 
 
 - Diminuição na sobrevida dos eritrócitos  anemias hemolíticas. 
 
Policitemia 
Corresponde a um aumento no número de hemácias que ocorre mais comumente devido à Hipóxia. 
Pode ser: 
 - Fisiológica: mecanismo compensador da M.O. para quem mora em grandes altitudes ou RN. 
 - Patológica: Doenças pulmonares e cardíacas, intoxicação por monóxido de carbono, desidratação e 
queimaduras. 
 
Hemácias 
Homens: 4.500.000 a 6 de hemácias por mm³ de sangue 
Mulheres: 4.000.000 a 5.500.000 de hemácias/mm3 de sangue. 
Recém-nascidos: 5.500.000 a 7.000.000 de hemácias/mm3 de sangue. 
 
Interpretação 
 - O número de hemácia está sujeito a duas variações (não é um dos melhores parâmetros). 
 # Valores abaixo dos valores de referência  pode ser uma anemia (pode estar anêmica e ter hemácias 
normais). 
 # Valores acima dos valores de referência  policitemia 
 
OBS: Queda do ferro (matéria prima) e de hemoglobina: pode diminuir após a queda de ferritina. 
 Ferritina (reserva do ferro – enquanto tem ferritina, tem ferro): exame que não pode faltar nos estágios 
iniciais (pré-latência)  se tem anemia, ferritina está baixa. 
 Queda do número de hemácias: último estágio. 
 
Hemoglobina 
Valores de referência 
 - RN: 16 a 23g/dL  valor extremamente acentuado. 
 - No início da financia: 10 a 14 g/dL 
 - Homens: 13,5 a 17,5 g/dL 
 - Mulheres 12,5 a 15,5 g/dL 
 
Concentração de hemoglobina na anemia: varia com sexo 
e faixa etária  ao lado. 
 - Como gravar: 
 # Quem é criança ou carrega neném: 11g/dl. 
 # Quem é mais frágil: 12g/dl. 
 # Homem adulto: 13g/dl. 
 
Hematócrito 
Valor de referência 
 - Homens: 40ª 50% 
 - Mulher: 37 a 45% 
 - Crianças: 32 a 42% 
 - Recém-nascido: 52 a 60% 
 
Mostra se o aumento do número de hemácia é relativo ou absoluto, como já falado antes, como em casos 
de perda do plasma. 
 
Anemias & Hematócrito 
 - Na anemia microcícitica ou hipocromica: sempre se espera hematócrito abaixo, sendo que a hemácia 
ocupa menos espaço. 
 - Na anemia macrocítica ou normocrômica. 
 # Deficiência de B12 e B9 há queda da produção de hemácias, sendo que elas têm um tamanho 
aumentado  hematócrito pode não ter alterações, pois um compensa ao outro. 
  hematócrito pode cair  macrocitose não compensa a queda quantitativa das hemácias. 
  hematócrito pode estar aumentado  não é tão comum, mas ocorre. 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
15 
 
Eritrograma 
Parâmetros quantitativos 
 - Hemácias 
 - Hemoglobina 
 - Hematócrito 
 - Índices hematimétricos 
 # VCM (Volume Corpuscular Médio): volume médio que as hemácias possuem 
 Calculado com Hematócrito dividido pelas hemácias multiplicado por 10  VCM = (Ht0 / Hm) x 10 
 Valor referência é de 80 a 100fL. 
 
 # HCM (Hemoglobina Corpuscular Média): quantidade absoluta de 
hemoglobina por hemácias, ou seja, qual o peso da hemoglobina em cada 
hemácia. 
 Cálculo com Hemoglobina total dividido 
pelo número de hemácias  HC = (Hb / Hm) x 10 
 A representação morfológica da presença 
de hemoglobina na hemácia é vista pela sua cor. 
 Valor de referência é de 27 a 33 pg. 
 
Há proteínas fundamentais para dar maleabilidade e deformabilidade para as hemácias. 
 - Essa condição a deixa mais resistente a condições que ela deve resistir. 
 # No baço há uma certa acidose local (pH é discretamente diminuído em comparação ao resto do corpo), 
o que poderia levar a uma certa destruição de hemácias. Além disso, na região há uma certa hipóxia local e 
a célula deve passar pelos capilares, os quais tem muitos macrófagos (esses fazem controle de qualidade, 
sendo que a membrana oxidada indica que a hemácia está velha). 
 Todas as hemácias normais resistem e vivem 120 dias, mas indivíduos com deficiências de proteínas 
de estrutura de membrana não possuem essa resistência  tendência é o baço destruir essas  algumas 
resistem, retraindo seu volume, deixando de ser um disco (perde o halo) e passando a ser uma esfera, 
extremamente hipercorada pela hiperconcentração de hemoglobina  passa a ser chamada de esferócito 
a fim de aumentar a espessura da membrana e passar pelo baço. 
 X Isso ocorre na esferocitose hereditária e nas anemias hemolíticas autoimunes (AHAI; podem 
ocorrer devido a viroses, principalmente da infância, como Sarampo que pode exacerbar a produção imune 
e levar esses a atacarem as hemácias; uso de medicamentos como antipertensivos, entre outros; de forma 
que as hemácias tomam outra conformação a fim de não serem destruídas). 
 
 # CHCM (Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média): se fala em teor; não mede a quantidade 
exata de hemoglobina, mas sim a concentração presente ai. 
Quando se tem esferocitose se espera que a concentração seja maior, devido ao aumento da 
concentração das hemoglobinas, enquanto na AHAI esses vão estar dentro dos valores normais. 
 X Na AHAI e na esferocitose costumasse haver esplenomegalia; um intenso catabolismo de 
hemoglobinas, havendo icterícia e aumento da bilirrubina indireta, colúria e hipercolia fecal  para 
diferenciar bem essas procurasse história familiar e a idade, pois a 
esferocitose aparece precocemente. Caso ainda haja dúvida se faz o teste de 
Coombs (pesquisa de anticorpos irregulares no 
sangue). 
Cálculo com Hemoglobina total divido 
pelo hematócrito  CHCM = (Hb / Ht) x 100 
Valor de referência: 30 a 35 g/dl. 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
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 # RDW (Red Cell DIstribuition Width): é o índice que indica a anisocitose, ou 
seja, a variação de tamanho dos eritrócitos de um mesmo esfregaço. 
 Valor de referência: 11 a 14%. Até 15% a variação é aceitável, sendo que 
quando > que 14%, o valor de variação não é 
mais normal (anisocitose). 
 
Indivíduo adulto, homem  hipótese de alteração no trato gastrointestinal (nutricional, absortivo). 
Indivíduo adulto, mulher  hipótese de alteração no sistema reprodutor (mioma, entre outros). 
 
Considerando que a hemácia vive 120 dias, em um hemograma pode-se encontrar hemácias normais (de 
quando se produzia normalmente), maiores (reticulócitos, sendo que as células foram eliminadas 
precocemente), ou menores (devido à falta de nutrientes)  CHCM > 15%  anemia ferropriva. 
 - RDW de 12% pode ser uma anemia tardia. RDW de 22% pode ser uma anemia recente. 
 # Indivíduo com talassemia  CHCM normal, pois todas suas hemácias são microcíticas. 
 - A anisocitose pode ser causada por anemia microcítica, por exemplo. 
 
Principal parâmetro para ver se o tratamento está sendo favorável, com suplementação de ferro, é o 
aumento dos reticulócitos no sangue do paciente  reflete se houve resposta da medula, sendo que o 
reticulócito responde a partir de 4º dia (pedir no 14º dia esse). 
 
 # Exemplo: paciente com Hb 8,3 g/dL, Ht de 26%, Hm de 3,9 milhões. 
 VCM = 26 / 3,9 x 10  VCM = 66fl  volume abaixo do esperado  descarta-se anemias macrocíticas 
(não precisa de exames de B12, B9, eletroforese para avaliação de anemiafalciforme)  anemia microcítica. 
 HCM = 8,3 / 3,9 x 10  HCM = 21,2pg  peso abaixo do esperado  anemia hipocrômica  anemia 
ferropriva (ferritina estará baixa) ou anemia de doença crônica (comum em doenças inflamatórias; ferritina 
está alta – ela é da fase aguda, de forma que na anemia o fígado aumenta a produção dessa) ou talassemia 
(questionasse se há casos familiares dessa  se não  descartar). 
 CHCM = (8,3 / 26) x 100  CHCM = 32g/dL 
 
Parâmetros qualitativos – hematoscopia 
 - Parte do hemograma que procura identificar microscopicamente o estado morfológico das hemácias, 
sobretudo, se há presença de alterações morfológicas e relacionadas ao conteúdo de hemoglobina nas 
hemácias. 
 - Podem estar relacionadas a: 
 # Tamanho das hemácias. 
 # Cor. 
 # Forma. 
 # Presença de inclusões citoplasmáticas. 
 - Hematoscopia: relato feito, no espaço para observações, descrição da forma da hemácia. 
 # Presença de esferócitos, 
 
Alterações morfológicas relacionadas à hemoglobinopatias 
Devemos produzir a A1, A2 e a fetal (deve ser mínima, chegando ao máximo de 1%). 
 - Diferença é a cadeia que se conjunta com a alfa, sendo que cada uma dessas tem 4 cadeias 
 # A1 tem 2 alfa e 2 Beta; A2 tem 2 alfa e 2 delta; fetal 2 alfa e 2 gama. 
 # Hemoglobina S: na anemia falciforme, ou depranocitose, se produz essa, sendo que essa leva à perda 
de solubilidade ao passar no baço  Hemoglobina S se precipita em forma de cristal, ficando em forma de 
foice ou drepanócitos. A normal, mesmo em baixa 
concentração de O2 continua solúvel ao passar no baço. Além 
disso, a S tem maior aderência a parede dos vasos, podendo 
lesar esses  indivíduos com essa tendem a morrer de infarto, 
AVE, trombose. 
 # Hemácia sem alvo: deposição da hemoglobina no meio 
devido ao fato dessa se depositar ao passar no baço. Comum 
em anemias hemolíticas. 
 # Hemácias triangulares: conteúdo interno cristaliza e força 
a hemácia a dobrar. Anemia C. 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
17 
 
 A medula entra em hiperatividade e hiperplasia medular 
 - Hiperplasia medular: presença de pontilhado basófilo (pontinhos azuis, restos de materiais genéticos) e 
policromatofilia (presença de reticulócitos)  desconfia de anemia hemolítica. 
 - Copúsculos de Howell Jolly: restos de DNA ou material cromossômico. 
 - Anel de Cabot: fase da metáfase de pareamento, na qual a célula que ainda tem fuso mitótico e já foi 
liberado na circulação. 
 - Ovalocitose hereditária: defeito mais discreto; não costuma ter sintomas. “Anemia benigna” n qual há 
hemácia em forma oval no sangue. 
 - Esferocitose hereditária: casos graves necessitam de transplante de medula. 
 - Estomatocitose hereditária: halo da hemácia tem formado em faixa (parecem o estômato de células 
vegetais), sendo uma doença 
gravíssima que leva a uma curta 
sobrevida do paciente quando 
não tratada e diagnosticada 
precocemente, pois a hemácia 
tem uma membrana muito 
frágil. 
 
Alterações não específicas 
Dacriócito: dácri refere-se à lágrima, sendo que a hemácia tem esse formato. 
 - Com um conjunto de alterações isso pode ocorrer em anemias em geral, hepatopatia, pacientes com 
valvulopatias, com doença renal (paciente com excesso de ureia, ou síndrome urêmica, que tem certo grau 
de hemólise). 
 
Queratócito: hemácia “quebrada ao meio”. 
 
Acantócito: com espículas regulares. 
 
Roleaux: empilhamento/aglutinação de hemácias. 
 - Isso não ocorre normalmente devido à presença de ácido siálico, presença na membrana das hemácias, 
que tem uma carga elétrica negativa muito grande, levando a um potencial zeta. 
 # Quando esse potencial zeta cai? Quando se aumenta a presença de proteínas com carga positiva, como 
anticorpos, fibrinas, elementos do sistema complemento, ou seja, elementos do processo inflamatório; 
comum em anemia de doença crônica. 
 
Diagnóstico Laboratorial de anemias 
Conceito 
Anemia: Síndrome clínica ou de quadro laboratorial com 
diminuição da concentração de hemoglobina sanguínea, 
com diminuição ou não do número de hemácias. 
 - Do grego: an (privação) haima (sangue), 
 - Pode ser considerada um sinal clínico de muitas 
doenças. 
 
Manifestações Clínicas 
Podem ser específicas ou não. 
 
Não específicas: 
 - Decorrentes de hipóxia. 
 # Fadiga fácil, dispneia ao esforço, cefaleia, vertigem, tonturas, zumbidos, fraqueza muscular, cãibras, 
angina. 
 - Decorrentes de mecanismos compensatórios: 
 # Taquicardia e palpitações (pode levar à uma arritmia cardíaca) durante o esforço. 
 # Redução da viscosidade sanguínea  sopro. 
 # Insuficiência cardíaca 
 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
18 
 
Específicas para cada tipo de anemia: 
 - Anemia aplástica: manifestações hemorrágicas (devido à baixa de plaquetas) e infecções (Queda da 
imunidade, pois há comprometimento da síntese de leucócitos).. 
 # Pode ser causada por lesões mecânicas, uso de medicamentos, radiação, vírus (como o da hepatite). 
 # Pancitopenia: Redução de todas as células sanguíneas. 
Também ocorre na leucemia. 
 - Anemias hemolíticas: icterícia e esplenomegalia. 
 - Anemia perniciosa: parestesias e manifestações neurológicas. 
 - Leucemias: esplenomegalia e linfonodomegalia. 
 - Mieloma múltiplo: dores ósseas, fraturas ósseas. 
 
Classificação morfológica: 
 - Anemias microcíticas e hipocrômicas. 
 # Anemia ferropriva. 
 # Anemia de doença crônica. 
 # Síndromes talassêmicas 
 - Anemias macrocíticas e normocrômicas: 
 # Anemia megaloblástica/perniciosa. 
 - Anemias normocíticas e normocrômicas 
 # Anemia falciforme. 
 # Anemia aplástica 
 
Classificação Etiopatogênica: 
 - Anemias hipoproliferativas: carenciais, aplástica, sideroblástica e por deficiência de eritropoetina. 
 - Anemias por perdas sanguíneas ou hemorrágicas. 
 - Anemias hemolíticas. 
 - Anemias secundárias a doenças não hematológicas. 
 
Anemias Hipoproliferativas 
Introdução 
Distribuição do Fe no organismo. 
 - 75% está na hemoglobina; 25% está na ferritina e hemossiderina, como forma de reserva. 
 - Células da mucosa intestinal e do baço e medula óssea 
 - Transferrina: 2% (transporte). 
 - Enzimas Heme (citocromo e catalases): 0,3%. 
 
Ferritina 
 - O organismo produz a apoferritina  essa tem vários sítios nas qual o Fe se liga, sendo que ela tem um 
limite de saturação que gira em torno de 30% (quando 30% dos sítios estão ligados ao ferro, ela está 
saturada)  moléculas saturadas são chamadas de ferritina. 
 - Principal proteína armazenadora de Fe. 
 - 30% ocupada por Fe e 70% potencialmente capaz de armazenar mais Fe. 
 - É encontrada no baço e na medula óssea, no sangue e no intestino. 
 - Libera Fe rapidamente quando há necessidade de fornecimento aos eritroblastos. 
 - Valores de referência no plasma: 30 a 200ng/mL. 
 # Homens: 125ng/mL 
 # Mulheres: 55ng/mL  diferença gritante devido à menstruação. 
 
Hemossiderina 
 - Derivada da Ferritina após proteólise formando agregados de cristais de ferritina. 
 # Primeiro é usado o da ferritina  esgotamento dessa reserva  se usa o da hemossiderina  situação 
rara. 
 - Forma mais estável e menos acessível do ferro depositado. 
 - Presente no plasma e em MO do baço e medula óssea 
 
Transferrina 
 - Proteína sintetizada no fígado responsável pelo transporte de Fe3+ no organismo. 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
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 # Inflamações no fígado levam ao aumento da produção de apoferritina, o que não há função biológica  
interessante pois nessas situações há ativação de macrófago, que são a principal forma de armazenamento 
no baço e na medula, de forma que sua atividade aumenta  aumenta a necessidade de ferro  a ferritina 
é uma proteína de fase aguda, como a PCR. 
 PCR: marcador de inflamação que aumenta rapidamente; ferritina demora, não sendo usada para 
avaliar o processo inflamatório. 
Uma forma de limitar a chegada de ferro no organismo, se limita as proteínas  transferrinascaem. 
 - Link entre os principais compartimentos de depósitos teciduais de Fe e a medula óssea. 
 # Garante a eritropoese. 
 - Sua saturação é o principal indicador para controlar a absorção de Fe no organismo. 
 
Metabolismo do ferro 
Origem do Ferro no Organismo: 
 - Ferro exógeno  ingerido nos alimentos. 
 # A dieta fornece 5 a 15mg/dia. 
 # Apenas 1,0 a 1,5mg são absorvidos (5 a 10% do Fe ingerido). 
 # No intestino o Fe é absorvido na forma Heme ou Fe2+. 
 - Ferro endógeno  proveniente do catabolismo da hemoglobina (hemólise). 
 # O ferro mais utilizado no organismo é o reutilizado, chamado de endógeno, que é decorrente da 
hemólise. 
 
Absorção do Ferro 
 - Locais: duodeno e porção proximal do jejuno. 
 - Proteínas transportadoras da células intestinais  Transportador de Heme (HT) e Transportador de metal 
divalente (DMT). 
 - Na dieta, o Fe pode ser encontrado de duas formas: ferro 
orgânico ou inorgânico. 
 # O ferro da carne não está na forma iônica, sendo mais 
absorvido  30% de biodisponibilidade (melhor 
quantidade alcançada na corrente sanguínea). 
 - Como ocorre a absorção (imagem ao 
lado)? 
 # Na mucosa intestinal há o receptor HT – 
Transportador de Heme –, sendo exclusiva 
do ferro heme, que é o da carne, e temos o 
DMT1 – transportador de metal divalente –, 
passando zinco, cálcio, ferro+2  há uma 
competição para se passar por esse 
transportador  explica porque o orgânico é 
mais absorvido. 
 # O ferro heme  heme oxidase  Fe+2  
pode atingir a corrente sanguínea, mas a 
maior parte volta ao estado férrico, se liga a 
apoferritina  armazenado na célula intestinal (ele fica ali a vida toda da célula). 
 # A ferroportina, controla pelo receptor hefaestina, ao ser estimula permite a entrada de ferro. 
 O ferro, no estágio 2+ precisa ser oxidado para se ligar a transferrina  levado até a medula óssea. 
 A transferrina tem vários sítios, como já dito, de forma que com 30% dos sítios ocupados há uma 
integração dela com o receptor hefaestina  ferroportina fecha. Além disso, quando saturada, se acelera a 
descamação do intestino, a fim de eliminar o ferro armazenado no intestino. 
 X O ferro tem afinidade por mitocôndrias, de forma que ele tem tendência a depositar no coração 
e fígado  hemocromatose  insuficiência cardíaca ou hepática. 
Há uma mutação genética na qual o receptor hefaestina perde a sensibilidade e não percebe se a 
transferrina está saturada  hemocromatose hereditária. 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
20 
 
Em indivíduos deficientes  10 a 15% de saturação  se abre a ferroportina a fim de entrar mais 
ferro. 
 # O Fe+3 precisa passar pelo estômago, sofrer ação da ferroferri reductase, que só funciona plenamente 
no Ph gástrico. 
 Gastrite  hipocolidria  aumento do pH  enzima ferri redutase não funciona também  queda 
da absorção. 
 Cálcio e café diminuem absorção de ferro. 
 Alguns aminoácidos da carne, a frutose e a vitamina C, substâncias todas anti-oxidantes ou redutoras, 
facilitam a passagem do ferro para o enterócito. 
 
Distribuição do ferro 
 - Vemos a ordem da distribuição ao lado. 
 - O eritroblasto e pró-eritroblasto conformam o 
ferro  vira eritrócito  formação da hemácia. 
 - Ao ser destruída a hemácia libera o ferro, de 
forma que ele pode ficar no baço como ferritina ou 
voltar para medula óssea pela hemossiderina. 
 
Metabolização do Ferro 
 - Tempo de vida dos eritrócitos: 120 dias. 
 - Eritrócitos senescentes ou defeituosos  MO do 
SRE do baço. 
 - Destino do Ferro: 
 # Estocado nos MO do baço (Ferritina e hemossiderina). 
 # Liberado no plasma  transferrina. 
 
Excreção do Ferro 
 - A perda de Fe pelo organismo é desprezível.. 
 - A sua eliminação ocorre por: 
 # Excreção fecal (células do TGI): 0,6mg/dia  nunca foi usado. 
 # Excreção renal: 0,1mg/dia. 
 # Menstruação: 0,4mg/dia. 
 # Em pequenas quantidades pelo suor. 
 
Anemias hipoproliferativas - Anemia ferropriva 
Conceito: 
 - Anemia que ocorre quando as reservas de ferro do corpo tornam-se inadequadas para as necessidades da 
eritropoiese normal. 
 - Principais grupos que levariam a essa: 
 # Distúrbios do trato reprodutor feminino. 
 # Distúrbios do trato gastrointestinal. 
 - Grupos mais atingidos: lactentes, prematuros, crianças (6 a 24 meses), adolescentes e gestantes 
(tendência). 
 
Causas 
 - Baixo consumo de Fe biodisponível  dieta pobre em carnes. 
 # Veganos. 
 - Diminuição da absorção  gastrectomia, doença celíaca e outras doenças que levam à má absorção. 
 - Perda excessiva  hemorragias crônicas e agudas (TGI; fácil de rastrear), 
hipermenorreia, coagulopatias, IRC e verminoses. 
 - Aumento das necessidades fisiológicas  gravidez, lactação e rápido 
crescimento. 
 
Sintomas Inespecíficos 
 - Fadiga, palidez intensa e palpitação. 
 - Irritabilidade, pouca atenção e dificuldade no aprendizado. 
 - Dificuldade em manter a temperatura corporal na exposição ao frio. 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
21 
 
 - Unhas frágeis e quebradiças. 
 - Alterações no crânio em crianças com anemia ferropriva de longa duração. 
 - Glossite, quelite angular e unhas em colher  comum das anemias causadas por anemias por 
hipovitaminose.. 
 
Complicações da Anemia Ferropriva 
 - Prejuízo no crescimento e no desempenho muscular. 
 - Alterações na função do músculo cardíaco  taxa cardíaca comprometida. 
 - Alterações na função dos músculos lisos. 
 - Alteração metabólica dos hormônios tireoidianos  hipotireoidismo secundário. 
 - Carga máxima de trabalho comprometida. 
 
Estágios da Anemia Ferropriva 
 - Estágio pré-latente: balanço de Fe negativo, com baixa reservas, mas sem 
hemácias normocíticas. 
 # Ferritina reduzida: início de uma anemia ferropriva. 
 - Estágio latente: esgotamento das reservas de Ferro (diminuição da Ferritina) e aumento da CTLF, queda 
do Fe sérico, Hb > limite inferior; microcitose e hipocromia discretas. 
 # Hb começa a cair, sendo que esse é o último parâmetro que se altera. 
 # Capacidade Total de Ligação ao Ferro (CTLF): reflete o grau de saturação da transferrina. É um inverso 
ao aporte de ferro que se tem 
 Indivíduo com 30%  capacidade dessa captar mais ferro é mais baixo. 
 Indivíduo com hemocromatose (40%)  capacidade de se ligar ao ferro diminui. 
 - Anemia propriamente dita: Hb, microcitose e hipocromia. 
 # Ferro sérico e ferritina baixos. 
 
Diagnóstico Laboratorial 
 - Hemograma: 
 # Hemoglobina baixa  não menos que 11g/dL. 
 # Hemácias e hematócrito normais ou diminuídos. 
 # VCM e HCM diminuídos: microcitose e hipocromia. 
 # RDW aumentado: essa anemia é aguda. 
 - Ao lado vemos a microscopia de um paciente com anemia 
ferropriva e, no canto, como é o normal, sendo que há 
anisocitose. 
 - Se fosse uma talassemia essas estariam pequenas e 
bonitas  é genética, então se encontra dentro do valor de 
referência. 
 - Punção de medula óssea 
 # Exame padrão ouro para o diagnóstico conclusivo  sensível e específico, porém altamente invasivo, 
de dificil coleta, sendo pouco executado. . 
 # Melhor exame  ferritina  fácil e rápido, fácil de encontrar. 
 Se feito junto ao ferro medular  não há dúvidas do diagnóstico. 
 # Coloração Azul da Prússia. 
 # Reflete ausência de Fe no Mo e eritroblastos. 
 # VR: + a 4+. 
 # A presença de qualquer Ferro corável afasta a possibilidade de anemia ferropriva. 
 - Reticulócitos: normal ou diminuídos. 
 - Exames bioquímicos: 
 # Ferro sérico diminuído VR: 50 a 160 ug/dL. 
 # Ferritina sérica muito baixa  VR: 30 a 200 ug/L. 
Proteína de fase aguda. 
 # CTLF muito alto  VR: 250 a 400 ug/dL. 
 # Índice de saturação da transferrina (IST) baixo  valor da saturação da 
transferrina do paciente. 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
22 
 
VR: 20 a 40% 
Saturação maior: mais proteína, dieta, entre outros. 
Mais fácil de correlacionar como ferro sérico. 
 
Diagnóstico Diferencial 
 - Anemias microcíticas e hipocrômicas: 
 - Anemia por doença crônica inflamatória  IL1, IL6, FNTα e ITF. 
 # Ferritina aumenta, transferrina e ferro diminuem  a menor quantidade de transferrina ocorre devido 
ao ferro e pode não alterar o CTLF, pois se tem pouco dos dois (transferrina saturada pelo ferro do mesmo 
jeito). 
 - Infecções bacterianas  proliferação  consomem o ferro para se proliferarem (geralmente ocorre 
quando há cerca de 6 meses de infecção  queda do Fe. 
 - Talassemias. 
 - Anemia sideroblástica. 
 
Tratamento 
 - Doença de base  úlcera, varizes, sangramentos no TGI. 
 # Sem corrigir, controlar ou mudar a vida de administração (nesse caso parenteral), não se consegue 
tratar a anemia. 
 - Sulfato Ferroso: via muscular, venosa e via oral. 
 # Nem sempre é sulfato ferroso  pode ser necessário corrigir a doença de base  doença celíaca, por 
exemplo, só melhor por via parenteral. 
 - Monitoramento: hemoglobina e reticulócitos  hematopoiese tendem a melhorar com 3 meses. 
 # Reticulócitos começam a aumentar a partir do 4º dia de tratamento, com pico no 10º dia 
 - Atenção para os casos de infecções  trate ela concomitante mesmo ao sulfato para controle da atividade 
bacteriana. 
 
Anemias hipoproliferativas - Anemia de Doença Crônica 
Conceitos: 
 - Anemia em pacientes com inflamação, infecção crônica (fúngica, viral, 
bacteriana ou por protozoário) ou neoplasia. 
 # Artrite reumatoide: varia de 27 a 58% dos pacientes. 
 - Não fazem parte: doenças hemolítica, renal, endócrina e hepática. 
 - 2ª causa mais frequente de 
anemia. 
 
Nas infecções, inflamações e 
neoplasias há proliferação de 
células, sendo que essas células 
necessitam de ferro  o corpo, 
para controle da doença, diminui a 
quantidade de ferro disponível  
anemia como mecanismo de 
defesa. 
 
Fisiopatologia das infecções e neoplasias 
 - Mecanismos envolvidos: 
 # Diminuição da sobrevida das hemácias  devido a hiperatividade do Mo (bactéria libera toxinas no 
sangue que são hemolíticas) ou o próprio cancer (libera hemolisinas)  febre  morte celular. 
 # Liberação de mediadores químicos que leva a supressão da medula óssea  hipoplasia  redução da 
produção de células, sendo que: 
 Na infecção bacteriana é muito como a liberação de citocinasIL1, IL6. 
No câncer é muito comum e liberação de FNTα. 
Nas viroses é comum a produção de INFy. 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
23 
 
 # Com a liberação desses fatores  diminuição da EPO + dificuldade da resposta/sensibilidade do tecido 
hematopoiético a eritropoietina (principal mecanismo que favorece a produção de hemácias)  menor 
produção de células vermelhas  explica a anemia. 
 # Aumento da atividade dos macrófagos-  começam a reter mais ferro  menor disponibilidade para a 
produção de células vermelhas. 
 - Todos tendem a causar anemia. 
 
Diagnóstico laboratorial 
 - Hemograma 
 # Hb se encontra ligeiramente mais baixa que a da 
anemia ferropriva, podendo chegar a nove. 
 # Hemácias diminui pela hemólise. 
 # VCM ou HCM: muito variáveis 
 Microcítica e hipocrômica  problemas pois, 
com esse resultado tende a dar sulfato ferroso  
escolha ruim. 
 - Bioquímica 
 # Na anemia ferropriva, não há ferro medular, 
sendo que nessa o ferro está normal ou alto, pois o corpo está 
poupando ferro. 
 # CTLF está baixa (com pouca capacidade de captação), não 
somente pela queda de ferro, mas pois há pouca transferrina 
(pode cair tanto que há dificuldade de captar ferro) 
 # IST: baixo. 
 # Ferritina: é uma proteína de fase aguda. 
Pode estar aumentar em alguns casos devido a resposta 
hepática a doença inflamatória. 
 # Aumento de proteínas de fase aguda: 
Fibrinogênio aumenta. 
Proteína C reativa: aumenta antes de febre e sintomas  preditiva 
Ceruloplasmina. 
 # Diminuição de Haptoglobulina e de Transferrina: fase aguda invertida. 
 # Velocidade de Hemossedimentação (VHS) alta. 
 Hemácias sedimentam devido à gravidade, sendo que demoram devido ao potencial zeta (repulsão 
das hemácias entre si). 
Mulher: máximo que cai, em 1 hora, 20mm  cai mais devido à diminuição do potencial zeta (o 
aumento do fibrinogênio leva a neutralização das cargas negativas da hemácia, a levando a sedimentar mais 
rápido  aumento do fibrinogênio ocorre em doenças inflamatórias. 
 X A mulher já tem mais fibrinogênio que o homem. 
Homem: máximo que cai, em 1 hora, 
15mm. 
 # Resumo: tabela ao lado. 
 Importante lembrar que  Bactérias e 
células neoplásicas dependem do ferro para 
sua proliferação. 
 - Mielograma: padrão ouro. 
 # Celularidade de medula e impregnação de ferro (azul da prússia), 
o que não se vê na anemia ferropriva. 
 # Presença normal ou alta de Ferro nos MO. 
 
Tratamento 
 - Prioridade: tratar a doença de base. 
 - Administração oral ou parenteral de Ferro. 
 # Infecções / Neoplasias. 
 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
24 
 
 - Eritropoetina quando anemia intensa. 
 # 100 U/Kg (via subcutânea) em 3 doses semanais por 8 a 12 semanas. 
 
Anemias hipoproliferativas - Anemia megaloblástica 
Conceito: 
 - Distúrbio ocasionado por uma alteração na síntese de DNA. 
 - É um grupo de anemias relacionado à deficiência de vitaminas do complexo B, principalmente B12 
(cianobalamina) e B9 (ácido fólico ou folato). 
 # Quando a célula precisa fazer mitose, para se manter, ela precisa inicialmente, na interfase, de aumentar 
seu tamanho e duplicar seu DNA, necessitando de bases nitrogenadas. A base púrica só é produzida com 
tetrahidrofolato, encontrada na alimentação, com a ingestão de alimentos de origem vegetal, absorvido e 
metabolizado rapidamente na corrente sanguínea  metilado posição 5 e 10  começa a ser chamado de 
5-10-metilenotetrahidrofolato  sofre ação da metilenotetrahidrofolato redutase  perde 1 metil  5-
metiltetrahidrofolato  metionina sintetase (só funciona na quantidade adequada de vitamina B12 – 
presente em alimento de origem animal)  retira 1 metil  insere o metil na homocisteína  produção da 
metionina  reduz a quantidade de homocisteína no organismo, que acumulada aumenta o risco de 
trombose. 
  sobra o tetrahidrofolato  matéria prima na 
produção de adenina e guanina para formar DNA. 
 
Deficiência de vitamina B12 e/ou ácido fólico. 
 - Não há quantidade suficiente de metiltetrahidrofolato 
 não consegue metabolizar a homocisteína  acúmulo 
no organismo  doenças cardiovasculares e trombose 
periférica. 
 - Enquanto a hemácia ainda está em replicação, também 
não há mais bases nitrogenadas para sua formação  um 
pró-eritroblasto que deveria formar 32 hemácias ao final da 
sua formação, forma no máximo 8  consequentemente 
redução da quantidade de hemoglobina (só está presente 
na hemácia, praticamente)  anemia chamada de megaloblástica, pois a célula não consegue completar 
suas mitoses  macrocitose (a célula se prepara para a divisão, mas ela não ocorre por completo)  anemia 
megaloblástica (divisão celular lenta em relação ao crescimento citoplasmático). 
 - Normocrômica, pois não há comprometimento na síntese interna de hemoglobina. 
 
Ácido Fólico 
 - Fonte natural: vegetais frescos, fígado, aveia e algumas frutas. 
 - Após ser absorvido, circula no plasma e penetra nas células onde é convertido na sua forma ativa. 
 - A ativação intracelular é feita pela enzima metionina sintetase (dependente de vitamina B12). 
 - Causas de deficiência: 
 # Aumento das necessidades: 
Gravidez. 
Hemólise. 
Hemodiálise  perda na membrana do dialisador. 
 # Má absorção  doença celíaca. 
 # Alterações no metabolismo: 
Drogas que inibem enzimas  Metotrexato e trimetoprim. 
Álcool. 
 - Metabolismo do Ácido Fólico 
 
Vitamina B12 
 - Cianocobalamina. 
 - Não sintetizada pelocorpo humano  dieta. 
 # Fontes: compostos de origem animal (carnes e 
laticínios). 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
25 
 
 - Armazenada no fígado em grande quantidade: 
 # 10 a 15 anos de uma dieta pobre em vitamina B12 para haver sinais clínicos de deficiência. 
 - Causas de deficiência: 
 # Dieta pobre. 
 # Má absorção: 
Gastrectomia (bariátrica)  acloridria e deficiência de Fator intrínseco (produzido pela mucosa do 
estomago, pela célula parietal, de forma que a vit B12 forma um complexo com ela e vai ao intestino até o 
íleo para promover a absorção da vitamina B12  sem um quantidade adequada desse fator, não se 
consegue observar a vitamina). 
Úlcera péptica. 
Anemia perniciosa. 
Doença celíaca. 
Neoplasias intestinais. 
Infecção por Diphyllobothrium latum  competição pela cobalamina. 
 
Manifestações Clínicas 
 - Manifestações hematológicas: 
 # Anemia: fraqueza, cefaleia, palpitações, irritabilidade e palidez. 
 - Manifestações digestivas: perda de apetite, dores abdominais, enjoos e diarreia, glossite e queilite 
angular. 
 - Manifestações neurológicas: parestesia em extremidades, perda de equilíbrio, irritabilidade, instabilidade 
emocional, déficit cognitivo, demência e psicoses. 
 - Outras: 
 # Perda de cabelo. 
 # Na gravidez: parto prematuro e/ou a malformação do feto. 
 # Nas crianças: crescimento retardado e puberdade atrasada. 
 
Diagnóstico: mesmo da perniciosa 
 
Anemias hipoproliferativas - Anemia perniciosa 
Anemia consequente à deficiência do Fator Intrínseco (FI). 
 - Glicoproteína sintetizada pelas células parietais. 
 - Liga-se à Vitamina B12 no lúmen estomacal. 
 - O complexo FI-Vitamina B12 se adere a receptores específicos das células 
epiteliais do íleo para facilitar a absorção da vit. B12. 
 
Causas de deficiência: 
 - Deficiência de Fator Intrínseco (FI) ou problemas gástricos. 
 # 80% autoimunes: produção de Ac anti-mucosa gástrica e/ou anti-FI. 
 # Incapacidade da mucosa intestinal de absorver o complexo Vitamina B12/FI. 
 - Hipocloridria: gastrite prolongada, úlcera péptica e gastrectomia. 
 
Diagnóstico Laboratorial 
 - Hemograma: 
 # Hemácias e hemoglobina reduzidas. 
 # Hematócrito normal, reduzido ou aumentado. 
 # VCM aumentado  geralmente > 110fL. 
 # Leucopenia leve  neutropenia. 
 # Presença de neutrófilos hipersegmentados. 
 # Trombocitopenia leve. 
 - Contagem de Reticulócitos: normal ou diminuída. 
 - Macrocitose: imagem à direita 
 - Neutrófilos hipersegmentados (desvio à 
direita  deficiência de B12 ou ácido fólico) 
 # Imagem à esquerda. 
 - Poiquilocitose: 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
26 
 
 # Presença de inclusões por mitoses anômalas: 
 # Imagens ao lado: já mostradas antes. 
 
Diagnóstico Confirmatório 
 - Exames bioquímicos: 
 # Dosagem de Vitamina B12 reduzida. 
VR: 200 a 900 pg/mL. 
< 100pg/mL  deficiência grave. 
 # Dosagem de Ácido Fólico reduzida. 
 Não se repões se ele estiver normal  excesso leva a efeitos neurológicos. 
 Útil na produção da bainha de mielina, de forma que a deficiente leva a uma degeneração neural  
parestesia, sinais neurológicos como demência, bipolaridade, depressão, casos graves de psicose. 
VR: 2,5 a 20,0 ng/mL. 
 - Dosagem de Homocisteína: 
 # A metionina sintetase retira o grupamento metil da MTHF. 
 # O metil, então, é transferido para o aminoácido homocisteína, formando metionina. 
 # A deficiência de vitamina B12 leva ao aumento de homocisteína no sangue. 
 # Hiperhomocisteinemia  lesão endotelial  aterosclerose. 
 # Monitorar o risco. 
 
Pesquisa de anticorpos: 
 - Anticorpos anti-células parietais 
 # Primeiro se vê se tem H. pylori, descobrindo porque há gastrite. Caso não haja essa, pode ser autoimune 
(anticorpos anti-célula parietal).: 
 # 90% dos casos de anemia perniciosa. 
 - Anticorpos anti-FI: 
 # 60% dos casos de anemia perniciosa. 
 Vemos que há pacientes com os dois tipos de anticorpos. 
 -A anemia perniciosa está associada a outras doenças autoimunes como tireoidite de Hashimoto, doença 
de Graves e vitiligo. 
 
Tratamento 
 - Dieta: a ingestão adequada de vitamina B12 e de ácido fólico. 
 - Se anemia perniciosa  v  seguida da mesma dose mensal por 
toda a vida. 
 - Monitoramento: Reticulocitose após o 5º dia de tratamento, com pico máximo em torno do 7º dia. 
 
Anemias hemolíticas 
Introdução 
Conceito: Anemias caracterizadas pela ocorrência de hemólise intravascular ou extravascular. 
 - Hemólise intravascular: ocorre na própria circulação e o seu conteúdo liberado no plasma. 
 # Essa hemoglobina aparece na urina, sendo chamada de hematúria pré-renal, ocasionada por um 
fenômeno que acontece a formação da urina. 
 - Hemólise extravascular: ocorre pelos macrófagos no tecido retículo-endotelial (baço – tem todas 
condições para metabolizar a hemoglobina, produzindo bilirrubina  paciente ictérico e urina colúrica). 
 # Somente nesse tipo de hemólise se pode haver retirada do baço (talassemia) 
 
Manifestações clínicas 
Anemia grave 
 - Maioria é crônica, por ser genética, de forma que, com frequência o paciente necessitará de transfusões 
sanguíneas regulares. 
 - Caquexia, fadiga e taquicardia 
 - Intensa hemólise: Icterícia e colelitíase (paciente 
falciforme  uma das fortes evidencia da hemólise é a 
propensão e recorrência dos cálculos 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
27 
 
 - Urina colúrica: não é devido a bilirrubina, pois a indireta não sai na urina, mas sim a maior produção de 
urobilinogênio. 
 - Deformidades ósseas 
 # Expansão medular (hiperplasia) ao passar dos anos: 
forma compensatória 
Deformidades ósseas, adelgaçamento da cortical 
óssea, expansão dos espaços entre as trabéculas ósseas, 
compressão da medula espinhal e retardo no crescimento. 
 - Decorrentes do sequestro esplênico: 
 # Esplenomegalia e choque hipovolêmico: sobrecarga do baço; retenção de sangue 
aumentada no órgão em si – as células defeituosas não são liberadas pelo baço, ficando retidas 
até serem destruídas. 
 # Infecções  comprometimento do SRE do baço, pois como ele está sobrecarregado, as 
bactérias em si não são sempre destruídas com facildiade. 
 H. influenza e S. pneumoniae. Propensão a infecção CMV. 
 - Decorrentes do excesso de Fe disponível: 
 # Hemocromatose. 
 Quanto mais mitocôndrias, mas ferro é depositado  Coração  ICC, levando a cardiomegalia. 
  Fígado  hepatometogalia. 
 # Hepatomegalia e Cardiomegalia.. 
 # Insuficiência cardíaca. 
 - Eritropoese ineficaz: aumenta a absorção intestinal de Ferro. 
 # Transferrina fica saturada, devido ao aumento da demanda do ferro, havendo ainda mais absorção que 
o normal. 
 # Hemocromatose eritropoiética. 
 - Outros: 
 # Disfunção endócrina. 
 # Ativação da hematopoese Hepatoesplênica  hepatoesplenomegalia. 
 
Consequências Laboratoriais da Hemólise 
Parâmetros reduzidos no Eritrograma: levam a diminuição 
de Hm e Hb. 
 
Aumento da eritropoetina  hiperplasia medular. 
 - Começa a liberar células antes da sua maturação e 
aumento de reticulócitos (encontrado a 10-20%). 
 
Decorrentes da Hiperplasia medular: 
 - Aumento da eritropoese em até 8x o normal: tentativa de reposição sem sucesso. 
 - Leucocitose: desvio à esquerda. 
 - Trombocitose: diferente das anteriores. 
 
Decorrentes do sequestro esplênico (hiperatividade blástica): 
 - Presença de plaquetas gigantes. 
 
Decorrentes do aumento na metabolização de Hb livre: 
 - Aumento da bilirrubina indireta. 
 - Aumento do urobilinogênio fecal e urinário  urina colúrica. 
 # Produto do catabolismo da bilirrubina 
 # Na doença hepática é a bilirrubina que leva a colúria 
 - Aumento do Ferro sérico  medula óssea  novo eritroblasto. 
 
Elevação de LDH: 
 - Aumentode até 800 UI/L (VR: até 207 UI/L). 
 - Enzimas presentes dentro da célula  são liberadas. 
 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
28 
 
Alterações morfológicas típicas das anemias hemolíticas: 
 - Esferócitos  presentes na esferocitose hereditária e AHAI 
(Anemia Hemolítica Autoimune)  para diferenciar pede teste de 
Cuumbs (detecta auto-anticorpos), pois elas são muito parecidas. 
 # Imagem mais à esquerda. 
 - Esquistócitos: fragmentação das hemácias  anemia hemolítica 
traumática. 
 # Febre, queimadura extensa, válvulas cardáicas  ruptura das hemácias. 
 # Imagem a cima mais à esquerda. 
 - Drepanócitos e hemácias em alvo. 
 # Drepanócitos: forma de foice. 
 # Em alvo: precipitação central da hemoglobina  é causada por um defeito dessa. 
 Pode aparecer em qualquer hemoglobinopatia hemolítica. 
 
Classificação 
Hereditárias: 
 - Podem ser por defeito na Hb, na 
membrana ou deficiência de enzimas que 
permitem que ela se rompa facilmente. 
 # Mais importante são as variações 
genéticas (90% das anemias). 
 # Qualitativas: envolve a anemia 
falciforme (tamanho normal, mas a 
estrutura primária dos AA da hemoglobina 
está alteradas). 
 # Quantitativas: deleção da 
hemoglobina, também chamada de 
talessemias. 
 
Adquiridas: 
 - Imunes: são importantes por envolverem fatores ambientais e sociais, sendo que medicamentos 
(metildopa) podem induzir respostas imunes, assim como o lúpus. 
 
Anemias Hemolíticas – Anemia Falciforme 
Alteração genética caracterizada pela substituição do aminoácido 
6 da cadeia Beta (troca o ácido glutâmico por uma valina). 
 
Perfil hemoglobínico em um indivíduo normal 
 - A1: 96 a 98% 
 # Sequencia de aminoácidos definidos, com 2 pares de cadeias 
alfa, e dois pares de cadeia beta. 
 - A2: 2 a 3%. 
 # Sequencia de aminoácidos definidos, com 2 pares de cadeias alfa, e dois pares de cadeia delta. 
 - HbF: até 1% 
 # Sequência de aminoácidos definidos, com 2 pares de cadeias alfa, e dois pares de cadeia gama. 
 
A troca nos individuos com a anemia falciforme um gene troca a 
cadeia, de glutamato por valina, levando a hemoglobina A1 a não 
existir mais (por não haver mais cadeia Beta)  hemoglobina do tipo 
S. 
 - A hemoglobina normal resiste a qualqeur condição extrema no 
corpo. A S, se precicipita em ambientes de baixa oxigenação 
(momentos de hipoxia), formando cristais que forçam a hemácia a ter 
forma de foice (não voltando a conformação normal). 
 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
29 
 
Hemácia em foice 
 - Fraca: pode romper a qualquer momento, sendo que 
geralmente sofre hemólise intravascular. 
 # Não ainda esplenectomia. 
 - Ela perde o potencial Zeta e começa a gruda no baço, nos 
vasos, obstruindo a circulação em vários pontos  
complicações como infarto, AVE, entre outros. 
 
Anemia falciforme x traço falcêmico 
Indivíduo com traço falcêmico, não tem 
anemia 
 - Ele produz cerca de 50% para mais de 
hemoglobinas normais. 
Indivíduo SS não produz mais Hb A1. 
 
Manifestações Clínicas 
 - Iniciam-se a partir dos 6 meses de 
vida. 
 - Principal quadro clínico: crise 
dolorosa vaso oclusiva. 
 - Dependem da concentração de HbF. 
 - HbF aumentada  menor falcização (< taxa de mortalidade, poucos eventos vaso oclusivos, poucos 
episódios de sequestro esplênico, < número de transfusões e hospitalizações). 
 - HbF reduzida  quadro clínico mais grave. 
 
Anemia hemolítica crônica: 
 - Hemólise descompensada. 
 - A hemácia contendo HbS tem meia-vida de 20 dias. 
 # A medula óssea pode reverter o quadro produzindo hemácias continuamente, sem levar à anóxia. 
 - Déficit de hemácias  hipóxia  fadiga, fraqueza, palidez e vertigens. 
 - Icterícia 
 
Decorrentes das crises vaso oclusivas: 
 - Crises álgicas. 
 - Necrose óssea (10 a 15% dos pacientes)  necrose da cabeça do fêmur. 
 - Úlceras em MMII. 
 - Trombose, AVE e IAM. 
 - Insuficiência renal e pulmonar. 
 - “Síndrome dos pés e mãos”. 
 # Edema bilateral no dorso das mãos e pés: obstrução de vasos. 
 # Ocorre na 1ª infância. 
 # Desaparece após os 4 anos. 
 - Obstrução das sinusoides dos corpos cavernosos. 
 - Priaprismo. 
 # Ereção involuntária que pode durar de 3 a 6 horas. 
 # Não se consegue reverter voluntariamente, sendo 
encaminhado para emergência  vasodilatadores a fim 
de eliminar os êmbolos (acúmulo de drepanócitos nos 
vasos). 
 - Síndrome torácica aguda. 
 
Síndrome Torácica Aguda 
Origem multifatorial: 
 - Processos infecciosos associados à vaso-oclusão pulmonar. 
 - Principais agentes: H. influenzae e S. pneumoniae 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
30 
 
 - Principal causa de óbito nas crianças. 
 
Sinais e sintomas: 
 - Tosse e febre alta. 
 - Dor torácica; 
 - Taquipneia e prostração; 
 - Leucocitose com infiltrado pulmonar. 
 
Condutas: 
 - Antibióticos  tratamento com penicilina em crianças até 5 anos; 
 - Soroterapia; 
 # Hb A é solúvel em qualquer concentração, já a HbS perde a solubilidade quando há menos solvente 
(soluto precipita). 
 # Faz com que seja mais difícil da hemoglobina precipitar, desfavorecendo a formação das hemácias em 
foice. 
 # Desidratação grave: diarreia  crise hemolítica devido à queda do volume plasmático. 
 - Oxigenoterapia. 
 # Deve prevenir a hipóxia  prevenir as infecções respiratórias, que são consequências da anemia e 
também a agravam. 
 
Diagnóstico Laboratorial 
 - Eritrograma. 
 # Hemoglobina entre 6,0 e 9,0 g/dL. 
 # VCM ~ 90 fl (80 a 100)  normocitose e normocromia  A. falciforme 
  A. HAI. 
 Se esse fosse de 118, pode dizer que é uma “anemia macrocítica”  presença de células jovens no 
sangue (reticulócitos)  não é um aumento do volume de hemácias (cromatofilia)  é uma 
pseucomacrocitose  geralmente ocorre em pacientes com crise. 
 # Policromatofilia intensa. 
 # Poiquilocitose  drepanócitos, hemácias em alvo, esferócitos, ovalócitos, esquistócitos e cristais de Hb. 
 # Presença de inclusões citoplasmáticas  corpúsculos de Howell-Jolly, anel de Cabot e pontilhados 
basófilos. 
 - Leucograma e plaquetograma: 
 # Leucocitose (12.000 a 15.000/mm3) com neutrofilia. 
 # Trombocitose  devido à expansão da medula. 
 # Presença de plaquetas gigantes  devido à disfunção esplênica  não há controle de qualidade 
 
Alterações vistas no microscópio 
 - Drepanócitos: ao lado. 
 - Hemácias em alvo: imagem ao lado mais à direita. 
 - Córpusculos de Howell Jolly. 
 - Pontilhado basófilo e policromatofilia. 
 - Eritroblastos com 
pontilhado basófilo e 
policromatofilia  
está saindo mais 
precocemente 
possível para repor a 
hemólise. 
 
Exames auxiliares: 
 - Reticulocitose: 8 a 12% em média. 
 - Bilirrubina total e indireta aumentada. 
 - LDH aumentado. 
 - Ferro e Ferritina aumentado. 
 
Eletroforese de hemoglobina (padrão ouro): 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
31 
 
 - Ausência de HbA. 
 # Exceto para os pacientes que receberam transfusão de sangue. 
 - HbS: 80%. 
 - HbF: 1 a 20%. 
 - HbA2: 2 a 5%. 
 - Quando menor a quantidade de HbS melhor  diminui número de infecções, a 
expansão da medula, probabilidade de infarto, entre outros. 
 
Teste do pezinho 
 - Neném nasce com 100% de hemoglobina fetal. 
 - Com 6 meses ele tem sua Hb fetal transformada na de adulto, sendo que apenas com essa idade ele tem 
manifestações clínicas  pode ser tarde demais. 
 - Para o gene que leva a transcrição da hemoglobina Fetal se transformar ele precisa de oxigênio  evita a 
diminuição da produção desse  tratamento precoce com oxigenoterapia. 
 
Tratamento 
 - Antibioticoterapia: Penicilina até os 05 anos. 
 - Vacinas: esquema básico, anti-pneumocócica, varicela, hepatite A, gripe e anti-meningocócica. 
 # Devido ao comprometimento do baço. 
 - Hemotransfusão: hemocromatose transfusional.# Hemoglobina abaixo de 8  não pode deixar ter hipóxia. 
 - Hidroxiureia. 
 # Mecanismo de ação: 
Seu metabolismo no fígado resulta na produção de NO. 
NO estimula a guanilato ciclase, que atua diretamente na produção de HbF; e causa faço dilatação, 
diminuindo a obstrução dos vasos. 
Promove elevação no nível de HbF em cerca de 60% dos pacientes tratados. 
 Eleva a taxa de hemoglobina. 
 
Talassemia 
Combinações das cadeias que dão origem às Hb normais: 
 - Não se tem as crises vaso oclusivas, única diferença. 
 - Se tem expansão medular, as fácies, aumento da bilirrubina indireta, infecção pela falha do baço, entre 
outros, também valem para a talassemia  muito parecido com anemia falciforme, menos eletroforese e 
fisiopatologia. 
 
Grupo heterogêneo de distúrbios resultante de um defeito genético hereditário das cadeias de globina (mais 
comum nas cadeias alfa e beta). 
 - Indivíduo normal: 
 # 2 cadeias Alfa + 2 cadeias gama  HbF 
 # 2 cadeias Alfa + 2 cadeias delta  HbA2 
 # 2 cadeias Alfa + 2 cadeias Beta  HbA1 
 - Formação de um tetrâmero 
 # 2 cadeias Beta + 2 cadeias Beta  HbH 
 Não é muito solúvel e pode se precipitar no interior da hemácia, formando corpos de HbH  lembra 
uma bola de golfe. 
 - Alfa Talassemia: pode haver a formação de 
 # 2 cadeias Alfa + 2 cadeias alfa  indivíduo sem alterações; “normal”.. 
 # 2 cadeias Alfa + 1 cadeia alfa  pode ser assintomática. 
 # 1 cadeia Alfa + 1 cadeia alfa  anemia discreta (2% de HbH). 
 # 1 cadeia Alfa + 0 cadeia alfa  Doença de HbH / talassemia alfa (30% de HbH). 
 # Não tem cadeias alfa  deleção total  
No feto normal há somente 2 cadeias alfa e 2 cadeias gama  nesse há apenas 
cadeias gama, formando um tetrâmero  outro tipo de hemoglobina, chamada de 
Hemoglobina Bart’’s  extravasamento de plasma, insuficiência cardíaca, não há 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
32 
 
circulação linfática eficaz (predisposição há infecções)  nasce e morre com pouco tempo ou nem nasce 
(Hidropsia fetal). 
 
 - Beta Talassemia: pode haver a formação de: 
 # 2 cadeias Alfa + 2 cadeias gama  HbF  substitui hemoglobina A1 
 # 2 cadeias Alfa + 2 cadeia delta  HbA2  aumenta para 10%. 
 # O indivíduo pode ter 2 tipos/genótipos de deleção Beta: 
 Beta+: deleção parcial 
 Betao: deletação total. 
 # Indivíduo com perfil BB: normal 
 # Indivíduo com perfil BB+: Beta talassemia menor ou 
traço talassêmico  pequena deleção beta, produzindo 
predominantemente hemoglobina A1. 
 Assintomáticos 
 # Indivíduo com perfil B+B+ ou BBo: Beta talassemia 
intermediária. 
 Quadro clínico dependente da quantidade de 
cadeias produzidas. 
 # Indivíduo com perfil B+Bo ou BoBo: Beta talassemia 
maior  diagnosticada por eletroforese  90% de Hb 
Fetal e 10% de HbA2  não há medicações (sempre a mesma ideia; manter vacinação, oxigenação, 
hidratação, entre outros). 
 Anemia de Cooley: anemia hemolítica grave. 
 
VCM e HCM diminuído: microcítica e hipocrômica 
RDW: geralmente não é aumentado 
 - Não se altera tanto por ser crônica (hemácias já saem 
pequenas e continuam assim). 
 # Pode se aumentar quando a medula responde com 
compensação, em crises hemolíticas, na qual a medula libera 
células jovens (Reticulócitos) no sangue. 
 
Diagnóstico Laboratorial da Talassemia 
 - Imagem ao lado. 
 - Beta talassemia: 
 # Eletroforese: total substituição da HbA1 pela 
Fetal (90%) e HbA2 sendo apenas 10%. 
 # Hemograma: varia conforme a expressão e o 
genótipo. 
 # Alterações: vistas na tabela à direita abaixo. 
 - Alfa talassemia 
 # Eletroforese: HbH 20-30%; HbA1, HbA2 e HbF 
diminuídas. 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
33 
 
 # Hemoglobina H: é o variante que permite o diagnóstico 
Hemoglobina cheia de pontinhos: corpos de HbH  imagem ao lado. 
 
Exames Complementares 
 - Reticulócitos aumenta  melhor prognóstico. 
 - Bilirrubina indireta aumenta 
 - LDH aumenta 
 - Dosagem de Fe sérico e Ferritina aumenta 
 
Diagnóstico Confirmatório 
 - Eletroforese de hemoglobina: 
 - B-Talassemia: 
 # Ausência de HbA1. 
 # Expansão de HbF: 90 a 98%. 
 # Expansão de HbA2: 2 a 10%. 
 - α-Talassemia: 
 # Redução de HbA1. 
 # Presença de HbH: 20 a 30%. 
 
Tratamento 
 - Hemotransfusão regular: 
 # Objetivo: Hb 11 a 13 g/dL. 
 # Vantagens: 
Recuperação do crescimento e desenvolvimento. 
Redução do risco de infecções. 
Controle da hepatoesplenomegalia. 
 # Desvantagem: 
Hemocromatose transfusional  Desferoxamina. 
Esplenectomia: requer vacinação. 
 - Vacinação: 
 # Pneumococo, hemófilo e meningococo. 
 # Transplante de medula. 
 
Orientações 
 - Quanto a não fazer atividades extenuantes, ter cuidado com grandes altitudes, entre outros fatores. 
 
Leucograma 
Leucopoese 
Formação de leucócitos 
 - Provém da células tronco  caminho mieloide  célula 
reticular indiferenciada  mieloblasto  granulócitos  
neutrófilo, eosinófilo e basófilo. 
  monoblasto  
agranulócitos. 
 # Surgem na medula a partir da célula tronco, maturando 
lá mesmo  saem prontas para atuarem. 
  caminho mieloide  célula 
indiferenciada  linfoblasto. 
 # Surgem na medula a partir da célula tronco, saem dessa e são armazenadas em órgãos linfoides a fim 
de completarem sua maturação  baço, timo. 
 
Caminho maturativo: mieloblasto  possui núcleo grande e pouco citoplasma  promielócito  
diminuição do núcleo e aumento do citoplasma, com presença de granulos  metamielócito  núcleo 
assume formato de bastão  bastonete  última etapa, saindo para a corrente sanguínea  se transforma 
em segmentado. 
 - Mesmo para todos, sendo que os neutrófilos se segmentam mais. 
 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
34 
 
Dificuldade em produzir células pela medula  neutropenia (diminuição da quantidade de neutrófilos. 
 
Facilidade/estímulo a produção de células pela medula  neutrofilia  inflamação / infecção aguda. 
Grande aumento de blastos: células leucêmicas 
 - 92% de blastos e 8% de neutrófilos segmentado  hiato leucêmico (não passou pelas células de 
mieloblasto até os segmentados – responde a produção por parte de células normais, proporcional a parte 
funcionante da medula –, pulou fases). 
 
Formação das Linfócitos: 
 - Plasmócito: matura na medula ou baço. 
 
Leucograma 
Quantitativos: 
 - Contagem global: número de leucócitos para cada mm³ 
de sangue. 
 # Valores de referência: 
Normal: 4.000 a 11.000/mm3. 
Valores < 4.000  leucopenia. 
 X Comprometimento da função medular. 
Valores > 11.000  leucocitose. 
 X Resposta medular a alguma coisa. 
 # Não é um parâmetro fixo. 
 - Diferencial de leucócitos. 
 
Qualitativos 
 - Avaliação do esfregaço sanguíneo: alterações morfológicas dos leucócitos 
 
Leucopenia 
Insuficiência da medula óssea em produzir leucócitos: 
 - Intoxicação por chumbo e benzeno. 
 - Anemia aplástica. 
 - Infecções viróticas em geral (dengue, rubéola, caxumba, gripe, sarampo) e algumas bacterianas (febre 
tifoide, tuberculose). 
 # Vírus produzem e levam o tecido a liberar substâncias mielosupressoras (Interferon)  leucopenia. 
 # Bacteriana: leucocitose, na maioria; mas quando é um estado tardio, costuma haver leucopenia. 
 
Leucocitose 
É o infiltrado inflamatório. 
 
Classificadas em 3 grupos: 
 - Entre 12.000 e 20.000/mm3: intoxicação, infecções brandas, traumatismos, hemorragias agudas ou 
desidratação  situações mais agudas. 
 - Entre 15.000 e 30.000/mm3: infecções como apendicite, pneumonia, meningite, difteria, cólera, 
amigdalite, etc. 
 - Acima de 30.000/mm3: leucemias, coqueluche. 
 # Glóbulos brancos estão quase na mesma quantidade que as plaquetas  se vê pós centrífuga uma 
grossa camada branca. 
 # Leucemia crônica: difícil prognóstico; leucemia maisbenigna, que evolui aos poucos. 
 
Diferencial de leucócitos 
Quantidade no sangue periférico: imagem ao lado. 
 
Por que o neutrófilo é o único que se encontra em duas fases 
maturativas? Por ele necessitar de uma resposta rápida e por 
ele já ser muito presente no sangue (55 a 65% de todos os 
glóbulos brancos). 
20 a 45 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
35 
 
 - As outras células já são poucos presentes, difíceis de achar, de forma que seus percussores são menos 
presentes ainda.. 
 
Neutrófilo segmentado: 
 - Não se cora bem com corante básico nem ácido, sendo chamada de neutrófilo (neutra). 
 - Funções: 
 # Primeiro leucócito a migrar para o foco infeccioso  fagocitose (não tão importante quanto 
o macrófago, por ser mais no início da infecção)  sinalizam a quantidade de células necessárias 
(macrófagos). 
 # Quimiotaxia  diapedese  fagocitose. 
 # Atuam nas infecções bacterianas agudas  sempre lembrar de bactérias. 
 - Neutrofilia Patológica: 
 # Infecções bacterianas agudas (são os mais importantes patógenos para induzir a quimiotaxia para o 
local): pneumonia, difteria, escarlatina, meningite, antraz, erisipela, septicemia, apendicite, cólera, 
gonorréia, amigdalite, endocardite, etc  produz neutrofilia. 
 # A neutrofilia permite o diagnóstico mais precoce em relação à febre e à PCR. 
 - Desvio à esquerda: processo reacional em que se encontram células mais jovens no sangue periférico. 
 # Aumento no número de bastonetes com ou sem a presença de células mais jovens metamielócitos e 
mielócitos). 
 # Ocorre em processos infecciosos bacterianos agudos. 
 
Basófilo 
 - Funções: 
 # Liberação de histamina  processo alérgico. 
Presente em tecido respiratório, digestório e na pele em grandes quantidades. 
Primeiro contato  não há sensibilização. 
Sensibilização  apresenta para o linfócito T  passa a processar o antígeno  
produção de IL pelo contato com esse  ativação de novos linfócitos, macrófagos  ativação de linfócitos 
B  transformação em célula mais oval, de núcleo mais periférico e intensa síntese de proteína  produz 
anticorpos  plasmócito  produz um tipo específico de Ig  IgE  se fica na superfície dos mastócitos  
sensibilização  alergia à substância. 
Segundo contato  interação do antígeno + anticorpo na superfície dos mastócitos  
despolarização (sai sódio, entra potássio, alterando dinâmica das cargas elétricas)  infusão de cálcio (por 
ser acoplada a canais de cálcio)  citoesqueleto da célula movimenta  exocitose dos grânulos e liberação 
do seu conteúdo de histamina, heparina  histamina se liga a receptores H1. 
 X Como os eosinófilos tem substancias anti-histamínicas, ele modula a resposta. 
 X Choque anafilático: é por uma resposta excessiva ao IgE; primeiro resolve problema cardíaco 
(adrenalina), corrigindo co anti-histamínico em seguida. 
 # Liberação de heparina  inibe a formação de coágulos. 
 # Fagocitose em menor avidez que neutrófilos. 
 - Basofilia 
 # Aumento de basófilos no sangue periférico: deve ser no início da alergia, sendo que é o aumento do 
eosinófilo que chama atenção (aumentado pelo próprio aumento de histamina em si). 
 # Causas: reações alérgicas e neoplasias (pode afetar a série dos basófilos, de forma que esses proliferam). 
 
Eosinófilo 
 - Funções: 
 # Secreta substâncias com papel lítico sobre a membrana de parasitas (S. mansoni, A. 
lumbricoides e S. stercoralis) e neurotoxinas. 
 # Modulam o processo alérgico. 
 # Fagocitose em menor avidez que neutrófilos  geralmente é na fase resolutiva. 
 - Eosinofilia 
 # Infecções parasitárias: esquistossomose, ancilostomose, filariose, ascaridíase, teníase, etc. 
 # Enfermidades alérgicas: asma, urticária, dermatite, hipersensibilidade a medicamentos, etc. 
 # Doenças da pele: Escarlatina, sarna, herpes zoster e psoríase. 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
36 
 
 # Neoplasias  leucemia eosinofílica. 
 
Linfócitos 
 - Funções: 
 # Destroem as células infectadas por vírus  geralmente se pensa sempre na virose. 
 # Produzem e secretam imunoglobulinas. 
 # Modulam a resposta imunitária após o contato com o antígeno para ativar outros tipos 
de células. 
 # Memória: células que ficam inativas, mas com a capacidade de resposta a nova exposição ao mesmo 
antígeno. 
 - Linfocitose 
 # Aumento de linfócitos no sangue periférico 
 # Causas: 
Infecções viróticas: varíola, catapora, rubéola, sarampo, hepatite A, mononucleose infecciosa (vírus 
Bahr  leucopenia + linfócitos e monócitos – sendo ambos mononucleares), meningite, etc. 
Infecções bacterianas específicas: tuberculose em convalescência, sífilis, febre tifóide e coqueluche 
 fases tardias. 
Neoplasias: leucemia linfocítica crônica. 
Protozooses: malária e leishmaniose. 
 
Monócitos 
 - Grande interação com os linfócitos (presentes nas mesmas doenças), sendo que a 
resposta sempre leva ao aumento de ambos. 
 - Funções: 
 # Fagocitose  capacidade de fagocitar 80x maior que os neutrófilos e maior conteúdo 
proteolítico. 
 # Célula apresentadora de antígenos para os linfócitos T. 
 - Monocitose 
 # Aumento de monócitos no sangue periférico 
 # Causas: 
Protozooses  malária, leishmaniose, doença de Chagas e amebíase. 
Infecções bacterianas crônicas  sífilis, tuberculose, endocardite bacteriana. 
Viroses específicas  mononucleose infecciosa. 
Neoplasias  leucemias monocíticas. 
 
Alterações morfológicas de leucócitos relacionadas a processos infecciosos das mais diversas etiologias 
Granulação tóxica: 
 - O 1 é um neutrófilo tóxico. 
 # Com enzimas digestivas visíveis, com lisossomas grandes  
preparado para atacar  sinal de infecção bacteriana aguda (IBA). 
 IBA: desvio à esquerda, neutrofilia, leucocitose, 
granulações tóxicas e vacuolizações citoplasmáticas (fagossomo + 
lisossomo = formação de gases, sendo um vacúolo branco – 
imagem ao lado). 
 Corpúsculo de Dowlen: área azul no neutrófilo 1  aparece muito em idosos, gestantes  
inespecífico. 
 - O 2 é um com granulação normal. 
 # Neutrófilo bem preservado  Com enzimas digestivas bem pequenas, lisozomas, quase não visíveis. 
 
 Linfócitos ativos 
 - Imagem ao lado. 
 - Típico de infecção viral. 
 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
37 
 
Outras alterações morfológicas de leucócitos relacionadas a processos diversos 
Hipersegmentação 
 - Alterações de neutrófilos, que aparece em anemias 
 - Nada a ver com infecção. 
 
Hiposegmentação 
 - Máximo 2 segmentos 
 - Anomalia de PeugerHuet 
 # Não é rara. 
 # Autossômica recessiva  não trás repercussões. 
 Se homozigose  incompatível a vida. 
 # Importante identificar para não haver erros diagnósticos  presença de bastonetes. 
 - Anomalia de Chediak Higashi 
 # Heterozigose. 
 Em homozigose não é compatível a vida. 
 # Comum no oriente, sudeste da Ásia. 
 # Manchas avermelhadas no citoplasma  fagocitam a bactéria, mas não a fusão 
do fagossomo com lisossomo  não há digestão  sujeitos à infecções. 
 # Todos esses pacientes são albinos, pois há interação entre os genes. 
 
Plaquetograma 
Hemostasia primária: 
 - Adesão e formação do tampão plaquetário sobre o vaso 
lesado. 
 - Ação imediata: estanca hemorragia em segundos. 
 
Valores de referência: 
 # Normal: 150.000 a 450.000/mm3 
 Trombocitose benigna: aumento quando se há 
sangramento; transitória. 
 Trombocitose maligna: geralmente irreversível  leucemia (pode chegar a milhão). 
 # < 150.000/mm3  trombocitopenia ou plaquetopenia: 
 Trombocitopenia relevante: quando abaixo de 100mil. 
 - Causas mais frequentes 
 # Aplasia de medula. 
 # Anemia megaloblástica. 
 # PTI (se começa a produzir auto-anticorpos contra as plaquetas) 
Quando em fase adulta  autoimune para vida toda. 
Quando na infância  ocorre em fases agudos de doenças. 
 # Dengue (aumenta a síntese medular de plaquetas). 
 # LES anticorpos lúpicos opsionizamas plaquetas  matam para morrer. 
 
Caso clínico 01 
Paciente L.P.A., 8 anos, sexo masculino, queixa de dores abdominais, com aparente hepatomegalia. 
Hemácias: 3.800.000/ mm3 
VCM: 71fl  microcítica 
Hemoglobina: 9,3g/dl  anemia 
HCM: 24pg  hipocrômica 
Hematócrito: 27% 
CHCM: 34% 
Leucócitos: 
 - Global: 12.500/mm3 
 - Bastonetes: 0% 
 - Segmentados: 38% 
 - Eosinófilos: 37%  aumentado 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
38 
 
 - Basófilos: 01% 
 - Monócitos: 04% 
 - Linfócitos: 20% 
 - Obs: Neutrófilos bem conservados  exclui etiologia bacteriana. 
 Microcitose e hipocromia.. 
 
Pode ser uma parasitose. 
 
Coagulograma 
Hemostasia 
Coagulação X sangramento 
 
Equilíbrio entre diversos fatores variáveis: vasos sanguíneos, plaquetas, fatores da coagulação, substâncias 
anticoagulantes, fatores fibrinolíticos, pressão sanguínea e velocidade do fluxo sanguíneo. 
 - Geralmente não fica claro em um único exame. 
 - Desequilíbrio em um desses 
 # Coagula sem lesão: trombose 
 # Coagula com lesão: hemostasia. 
 
Aonde se investiga? 
 - Fatores plasmáticos 
 # Proteínas: muito importantes 
 - Fatores plaquetários: tudo ligado à plaqueta. 
 - Fatores vasculares: células endoteliais e colágeno. 
 - Fatores teciduais: fora do vaso. 
 
Hemostasia ocorre por dois componentes: 
 - Momentos dependentes, separados por motivos didáticos. 
 - Componentes celulares ou hemostasia primária 
 # Fatores vasculares: vasos sanguíneos, células endoteliais e colágeno. 
 # Fatores plaquetários: plaquetas. 
 - Componentes proteicos ou hemostasia secundária: 
 # Fatores plasmáticos: fatores da coagulação. 
 # Proteínas fibrinolíticas. 
 # Proteases inibidoras da coagulação. 
 
Hemostasia primária – fatores vasculares 
Vasos sanguíneas 
 - Divisão do vaso, histológica, ao lado. 
 - Túnica íntima  contato direto com o sangue: 
 # Células endoteliais 
Se houve sangramento houve lesão dessas, liberando 
substâncias químicas. 
Liberam: Fator von Willebrand  liga-se ao colágeno 
exposto e ao complexo receptor de plaquetas GP Ib-IX-V. 
 Tromboxanas A2  atua na agregação plaquetária (efeito quimiotático sobre as 
plaquetas, levando a chegada dessas, a fim de conter o sangramento para conter a lesão vascular). 
 Fatores ativadores de plasminogênio  ao ser ativado vira plasmina, com papel de 
degradar a fibrina, destruindo o coágulo, o que é fundamental para conter o sangramento. 
 - Túnica média: 
 # Células musculares lisas, fibras colágenas e fibroblastos. 
 # Colágeno: ativa o fator XII e o sistema fibrinolítico. 
 Ativa a via intrínseca. 
 Na hemostasia primária, ao ser exposto, ele tem papel importante. 
 # Região mais próxima do endotélio: função anticoagulante. 
 # Região mais distante do endotélio: substâncias pró-coagulantes. 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
39 
 
 - Túnica adventícia: Tecido conjuntivo e vasos sanguíneos nutrientes. 
 
Plaquetas sanguíneas 
 - Trombócitos: 
 # Pequenos discos anucleados. 
 # Fragmentos celulares derivados de megacariócitos. 
 # Vida média: 7 a 10 dias  vida curta  necessitasse renovar constantemente, havendo intensa atividade 
de produção dessas na medula. 
 Justifica porque a plaqueta é o primeiro componente que se altera em qualquer doença (ampla 
necessidade de produção), dengue, leucemia, entre outros  não permitem a reposição  ótimo marcador 
de alteração medular. 
 # Retiradas da circulação pelo SER (baço). 
2/3 no sangue e 1/3 no baço  não se quantifica todas as plaquetas no exame, devido a quantidade 
presente no baço (de circulação lenta, as deixando nesse por um tempo maior). 
 - Formação das plaquetas: 
 # Célula pluripotente  núcleo tenta se dividir por 
cariocinese, havendo duplicação dos cromossomos, porém 
não efetivação da divisão  núcleo globulado e ploidia 
cada vez maior  vários estágios  megacariócito ou 
megacarioblasto (núcleo megalobulado, podendo chegar a 
64n). 
 # 1 megacarioblasto origina de 2.000 a 5.000 plaquetas. 
 - Estrutura das plaquetas 
 # Granulação tem vários componentes, mostrados ao lado. 
 Fibrinogênio e cálcio: hemostasia secundária, na 
cascata da coagulação. 
ADP e ATP ajudam na agregação plaquetária. 
 # Glicocálice: conjunto de glicoproteínas 
Glicoproteína 1B importante  associa a IX e V 
(complexo conhecido como Gp/Ib/IX/V)  estrutura 
reconhecida pelo fator de von Willebrand  permite interação 
com o colágeno do vaso  envolvida na aderência da plaqueta 
ao vaso. 
Glicoproteína (Gp) IIb/IIa faz a ligação de uma plaqueta a outra e a fibrina  envolvida na agregação 
plaquetária. 
 Essas glicoproteínas só funcionam com a exposição do glicocálice. 
 - Funções das plaquetas: 
 # Secreção de moléculas envolvidas na hemostasia e na reparação tecidual. 
 # Adesão ao endotélio lesado via ligação ao colágeno e fator VW. 
 # Agregação plaquetária via ligação ao fibrinogênio. 
 # Hemostasia secundária. 
 - Moléculas secretadas por plaquetas ativadas 
 # Difosfato de adenosina (ADP)  não é ativo, não tendo seu 
glicocálice exposto  por algum motivo, com sangramento há a 
ativação da GP IIb/IIIa  exposição do glicocálice. 
 # Trifosfato de adenosina (ATP). 
 # Serotonina: vasoconstritor. 
 # Cálcio. 
 # Tromboxana A2: agregante plaquetário. 
 # PAF: fator ativador de plaquetas (liberado por plaquetas, basófilos, neutrófilos e monócitos). 
 # Fator V e Fator VW: ativada pela trombina. 
 # Trombina: secretada pela superfície da plaqueta ativada. 
 # Fibrinogênio. 
 # Proteínas fibrinolíticas 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
40 
 
 - Agregação plaquetária 
 # A ativação das plaquetas provoca uma alteração 
conformacional do complexo GP IIb/IIIa, resultando em 
receptores capazes de se ligar ao fibrinogênio (fibrinogênio é 
a principal molécula de adesão que atua na agregação 
plaquetária)  ou seja, entre o fibrinogênio e a plaqueta 
ativada é necessário uma ponte de ligação que é a 
Glicoproteína GP IIb/IIIa. 
 Deficiência dessa Gp: trombastenia de Glazmann  
disfunção plaquetária caracterizada pela dificuldade ou 
ausência de agregação plaquetária. 
 # Fibrina: cimento que permite estabilidade do tampão 
plaquetário  se vê a cascata de coagulação nessa. 
 # Fixação ao vaso: sangramento + exposição do colágeno  
Gp IX/V  ponto de fixação da plaqueta ativada + fator de von 
Wille Brand (ponte; liga-se ao colágeno exposto e à GP Ib/IX/V 
da plaqueta ativada). 
 Deficiência do fator: forma tampão mas ele não 
consegue se aderir ao vaso sanguíneo (imagem a figura ao 
lado sem o fator) 
 Colágeno atua tanto na primária quanto na secundária 
 no escorbuto, não há colágeno, vaso mais frágil e com tendência a se romper  não há fixação. 
 
Papel da hemostasia primária 
 - Suspender o sangramento temporariamente ou em pequenos vasos. 
 
Avaliação da hemostasia primária: 
 - Tempo de sangria ou sangramento. 
 - Contagem de plaquetas. 
 - Morfologia plaquetária. 
 - Agregação plaquetária. 
 
Tempo de sangramento - TS 
 - Teste na polpa digital: Método de Duke (método para perfurar o dedo): 
 # Tempo de sangria. 
 # Padronização. 
Não é muito bem executada, podendo levar a resultados discrepantes entre quem o realiza. 
Não pode deixar o papel encostar na lesão 
 - VR: 1 a 3’ 
 # < 1’: sem significado clínico 
 # 3 a 5’: uso de medicamento que alteram a formação das plaquetas, como o uso de AINES, que diminui o 
tromboxano, comprometendo a atividade plaquetária, sendo que os efeitos podem durar até 7 dias. 
 # > 5’: geralmente se há uma alteração relacionado a homeostasia primária, como a doença de vW, 
anormalidades plaquetárias, doenças vasculares, a doença de Glazmann, escorbuto. 
 - Teste na região ventral do antebraço - Método de Ivy: 
 # Manguito de PA no braço em 40 mmHg  incisãopadronizado na superfície do antebraço  acionar o 
cronômetro  tempo que leva para parar de sair sangue é o tempo de sangramento por esse método. 
 # VR: varia entre 1 a 7’ 
< 1’: sem significado clínico 
> 7’: homeostasia primária. 
 # Na ponta do dedo não há acionamento da cascata de coagulação, de forma que não se sangra mais que 
1 minuto, mesmo que se tenha hemofilia. 
 
Contagem de plaquetas 
 - VR: 150.000 a 450.000/mm3. 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
41 
 
 # De 100 a 150 x 10³: trombocitopenia laboratorial, sendo que a clinicamente importante é abaixo de 
100mil, pois ela ainda pode ser subclínica entre 100 e 150. 
 # Acima de 600 x10³ pode ser para contenção de um sangramento, de forma benigna, de compensação; 
ou de forma maligna, em casos de neoplasia, como a leucemia. 
 - Trombocitopenia: < 15 x 10³. 
 - Trombocitose: > que 450 x 10³. 
 
Morfologia plaquetária 
 - Plaquetas gigantes 
 # Excessiva proliferação de plaquetas OU por destruição excessiva pelo fígado 
OU pelo baço (hiperesplenismo) pode destruir de mais, de forma que a medula 
começa a liberar muitas células, havendo algumas muito jovens  ou seja, reação 
medular com liberação de plaquetas imaturas. 
 # Imagem ao lado. 
 - Agregados de plaquetas 
 # PTI: Púrpura Trombocitopênica Imune  liberação de anticorpos que se fiam nas 
plaquetas  opsonização  morre mais rápida ao passar pelo baço  destruição de 
plaquetas pelos anticorpos. 
Nessa também pode haver formação de pontes por meio dos anticorpos entre 
as plaquetas, formando agregados  deve-se pensar em doenças autoimunes 
secundárias (PTI, lúpus) ou primárias. 
Por erro da leitura da automação, se lê como plaquetopenia, sendo que ele vê o agregado como 
células maiores. 
 
Agregação plaquetária 
 - Amostra: plasma citrato rico em plaquetas - PRP. 
 - Agregômetro: aparelho que mede alterações na transmissão de um feixe de luz incidente ao passar por 
uma suspensão de plaquetas. 
 - Para o exame, são utilizados diversos estímulos que provocam a formação de aglomerados de plaquetas 
(agregação). 
 - Exame passo a passo: 
 # Se adiciona citrato  coloca na centrífuga  retira o PRP e o coloca em cumeta própria para o aparelho 
 o aparelho mexe esse constantemente  plaquetas 
ficam suspensas  luz  % transmitância (luz que 
passou) e % de absorbância (luz que não passou por 
encontrar as plaquetas)  como o plasma é rico em 
plaqueta a absorbância é > que a transmitância. 
 Se colocar um agregante natural, como o ADP, 
ATP, serotonina, adrenalina, ácido elágico e/ou 
tromboxano  agregação das plaquetas  aumento da 
transmitância por diminuição dos obstáculos. 
 # O resultado do exame pode ser visto ao lado, sendo 
que se vê que as plaquetas estão agregando mediante a ação dos agregantes (ou seja, tem a GpIIb/IIIa, 
envolvida na agregação plaquetária)  curva ascendente (não tem deficiência de GpIIB/IIIa). 
 Transmitância diretamente proporcional a concentração do agregante  quanto mais aglomerados 
de plaquetas, mais facilmente a luz passa através da suspensão e ocorre maior transmissão. 
Absorbância inversamente proporcional à concentração do agregante. 
 # Em seguida se usa a ristocetina (agregante artificial), que liga duas plaquetas pela Gp IB/IX/V e o fator 
de Vw  só ocorre assim, não há como fazer isso de modo fisiológico. 
 Ascenção da curva: não tem deficiência de Gp Ib/IX/V (transmitância não aumentou, ou agregação 
não aumentou). 
 Ausência de mudanças da curva (contínua retilínea): tem deficiência de Gp Ib/IX/V. 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
42 
 
 - Principais estímulos utilizados e resultados (ao lado): 
 # Colágeno, ADP, ácido aracdônico, epinefrina  
agregantes plaquetários naturais. 
 Favorecem a ligação da GP IIb/IIIa de uma 
plaqueta ao fibrinogênio. 
 # Ristocetina  agregante plaquetário não natural. 
Forma uma ponte entre o Fator vW de uma 
plaqueta e as cadeias de GP Ib de outra. 
Pode ser uma deficiência do fator de Vw  deve-se pedir no exame esse, para diferenciar. 
 
Hemostasia primária - Distúrbios plaquetários quantitavos 
Púrpuras plaquetárias (imagem ao lado) 
 - Relacionadas a trombocitopenia  leva a distúrbios hemorrágicos na 
pele. 
 
Trombocitopenias 
 - Características: 
 # 50.000 a 100.000/mm3  sintomatologia leve. 
 Manifestações hemorrágicas não espontâneas  só ocorrem mediantes a lesões, ao escovar os 
dentes. 
 # 30.000 a 50.000/mm3  sintomas intermediários. 
 Manifestações hemorrágicas espontâneas  presença de hematomas aleatórios, mostrando que 
essa se encontra em um valor um pouco mais baixo. 
 # < 30.000/mm3  púrpura intensa e grave. 
 Manifestações hemorrágicas espontâneas graves  sangramentos em órgãos vitais, como SNC, 
TGI, entre outros. 
 - Anamnese do paciente com trombocitopenia (ou histórico de trombocitopenia  pode se ver como as 
causas são diversificadas): 
 # Manifestações hemorrágicas: para saber se é aguda ou crônica. 
 # Localização e gravidade do sangramento: apenas nasal, gengival, ou se houve presença de melena. 
 # Sintomas sistêmicos que sugiram causas secundárias (neoplasias, colagenoses, infecções, como lúpus, 
doenças autoimunes). 
 # Presença de esplenomegalia: destruição demasiada das plaquetas. 
 O que causou? 
 # Uso de medicamentos e álcool (pode diminuir plaquetas). 
 # História familiar de plaquetopenia e sangramentos. 
 # Antecedente de transfusão de hemocomponentes: pode haver anticorpos capazes de destruir 
plaquetas, reações de incompatiblidade. 
 # Fatores de risco para HIV e hepatites  viroses que suprimem a medula óssea. 
 # Antecedentes de neoplasias hematológicas e não hematológicas: pode ser recidiva de leucemia. 
 - Manifestações clínicas: 
 # Variam de indivíduo para indivíduo  sempre bom investigar. 
 # Manifestações hemorrágicas comuns: petéquias, hematomas, equimoses, epistaxes, gengival, 
menorragia, melena e hematúria. 
 # Manifestações hemorrágicas raras: sangramento no TGI e conjuntival – distúrbio hemorrágico por 
deficiência plaquetária –. 
 # Complicações hemorrágicas: sangramento no SNC (distúrbio visual, perda de consciência, rigidez na 
nuca, convulsões e coma) e hemartrose. 
 # Febre, hepatoesplenomegalia, artralgia e eritemas. 
 - Complicações do quadro hemorrágico por trombocitopenia: 
 # Sangramentos graves no TGI  choque hipovolêmico. 
 # Sangramento na orofaringe  obstrução das vias aéreas superiores. 
 # Sangramento no SNC  mortalidade de 10 a 20% e sequelas em 50% dos casos. 
 60% por trauma e 30% espontâneos. 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
43 
 
 - Mecanismos responsáveis pela 
trombocitopenia 
 # Vemos como que doenças 
hemodinâmicas podem ser difíceis de 
identificar  grande variabilidade para 
cada um dos pontos ao lado. 
 Anemia aplástica: lesão medular 
praticamente irreversível, de forma que a 
plaqueta não volta ao normal. 
 Anomalia de May-Hegglin com 
plaquetas gigantes: aumento da 
atividades esplênica com retenção de 
sangue para destruir, havendo mais plaquetas no baço do que em toda a circulação do indivíduo  ilusão 
que a plaqueta está baixa  dinâmica está alterada, mas não a quantidade. 
 
Púrpura trombocitopênica idiopática / imune (PTI) 
 - Produção de autoanticorpos contra as plaquetas ou glicoproteínas presentes no glicocálice. 
 # Pode ser devido uma resposta exacerbada viral, pelos próprios linfócitos T citotóxicos (exacerbação da 
resposta imune celular) 
 - Termo “idiopático” não é mais usada. 
 - Mecanismos autoimunes envolvidos: 
 # Autoanticorpos contra antígenos da superfície plaquetária (principais Gp IIa/IIIa e Gp Ib/IX). 
 # Citotoxicidade mediada por linfócitos T. 
 # Produção inadequada ou insuficiente de plaquetas  autoanticorpos podem se ligar aos megacariócitos 
em estágio de trombopoiese. 
 - Manifestações clínicas: 
 # 30 a 40% dos pacientes assintomáticos. 
 # Só se percebequando há sintomas de púrpura  plaquetopenia < 30.000/mm3. 
 - Classificação: 
 # Aguda: autolimitada e dura menos de 6 meses. 
 Comum em crianças com bom prognóstico. Ela tem gripe  resposta imune exagerada  
autoimune  destrói as plaquetas  máximo 6 meses  reversível  benigna. 
 # Crônica: dura 6 meses após o diagnóstico. 
 Mais frequente em adultos, sem cura espontânea  não é mais reversível. 
 - Diagnóstico laboratorial 
 # É a soma de todos sinais laboratoriais, não havendo um exame específico. 
 # TS aumentado. 
 # Contagem de plaquetas diminuídas. 
 # Presença de plaquetas gigantes. 
 # TP e TTPa normais  avalia se há problemas na cascata de coagulação. 
 # Hemograma: 
 Sinais de anemia hemolítica. 
 Presença de esquizócitos  fragmentação mecânica decorrente do fluxo sanguíneo através dos 
trombos plaquetários. 
 # LDH aumentada. 
 # Coombs negativo: exclui anemia hemolítica 
autoimune  problema é mesmo plaquetas. 
 
Pseudotrombocitopenia 
 - Trombocitopenia espúria. 
 - Quando se tem esses anticorpos e se colhe o 
sangue  anticorpos agrega as plaquetas, 
formando agregados de plaquetas (só acontece no 
tubo, não acontece in vivo)  falsa plaquetopenia 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
44 
 
(máquina não lê)  se repete o exame usando outra anticoagulante  se sabe que foi o efeito do EDTA  
pode acontecer em 1 a cada mil exames. 
 # Se pensa nisso quando indivíduo é novo, está clinicamente bem, sem alterações. 
 
Trombocitose 
 - Compensação benigna 
 # Processo transitório como sangramento  contenção. 
 - Processos mantidos: Trombocitose reativa mantida 
benigna  aumenta pouco. 
 - O que preocupa são as alterações exageradas  
processos malignos, geralmente irreversíveis. 
 # Para cada suspeita há um grupo de exames. 
 
Distúrbios plaquetários hereditários 
Síndrome de Bernard-soulier 
 - Doença autossômica recessiva. 
 - Deficiência de Gp Ib, Gp IX ou Gp V 
 - Dificuldade na adesão plaquetária ao fator de von Willebrand 
presente no subendotélio 
 - Diagnóstico laboratorial: 
 # TS acentuadamente prolongado. 
 # Plaquetas moderadamente diminuídas. 
 # Presença de plaquetas gigantes no esfregaço. 
 # Agregação plaquetária normal com ADP, epinefrina, trombina, colágeno e ácido aracdônico. 
 # Agregação ausente ou diminuída com ristocetina. 
 # TP e TTPa normais (diferencial com doença de vW). 
 
Trombastenia de glanzmann 
 - Doença autossômica recessiva. 
 - Deficiência de Gp IIb/IIIa 
 # GPIIb/IIIa: sua ação depende de ADP, epinefrina, ácido 
aracdônico e colágeno, mas não depende do FVW. 
 A agregação por estímulo da Ristocetina depende do FVW  
normal. 
 - Dificuldade ou ausência de agregação plaquetária. 
 # Ausência de ADP, epinefrina e colágeno: sem agregação. 
 - Doença marcada por sangramentos graves 
 - Diagnóstico laboratorial: 
 # TS prolongado. 
 # Contagem e morfologia de plaquetas normais. 
 # Ausência de agregados de plaquetas no esfregaço. 
 # Agregação alterada com todos os agonistas (ADP, epinefrina, ácido aracdônico e colágeno) e normal 
para ristocetina. 
 # PT e PTT normais (diferencial dos distúrbios do fibrinogênio). 
 
Fisiologia plaquetária 
 - Mecanismo intermediário de ativação plaquetária. 
 # Tudo tem início com a lesão vascular, ou seja, sem lesão, não há agregação plaquetária, pois não há 
exposição do colágeno, trombina, entre outros ativadores. 
 - É importante saber que há o envolvimento de diversos fatores para que o processo ocorra, como pode ser 
visto na página seguinte. 
 
 
 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
45 
 
 
Hemostasia secundária – fatores proteicos, pró-coagulantes e anticoagulantes 
Paciente com quadro hemorrágico  busca causa  hemostasia primária  plaquetas normais, assim 
como outros exames, não havendo hipovitaminose, entre outros  investiga a secundária. 
 
Coagulação e fibrinólise 
 1. Fisiologia da coagulação  fatores da coagulação. 
 2. Proteases inibidoras da coagulação. 
 3. Sistema fibrinolítico. 
 4. Exames que avaliam a hemostasia secundária. 
 5. Distúrbios hereditários das proteínas da coagulação  Hemofilia. 
  Hipofibrinogenemia e disfibrinogenemia. 
  Deficiência de vitamina K. 
  Doença hepática. 
 
Fatores de coagulação 
 - Nomeador de acordo com a ordem de sua descoberta, sendo fatores que atuam degradando outros para 
que haja a formação do coágulo. 
 
Cascata 
 - Via intrínseca 
 - Via extrínseca 
 - Via comum 
 - Lesão vascular  ativação das vias. 
 - Há 3 alterações genéticas, considerando a cascata, que levam a trombose 
 # Deficiência de proteína C ou S 
 Proteína C: aumenta a chance de produzir fibrina, por não se freia mais a cascata de forma muito 
eficaz. 
 # Ação de proteína C sobre o fator V  ele pode ficar resistente a proteína C  sendo chamado, quando 
há essa alteração de Fator V de Leiden (quem o descobriu). 
 # Alteração da protrombina: quem a produz com atividade muito maior que a fisiológica  forma mais 
trombina que o necessário. 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
46 
 
 
Fator VIII 
 - Molécula de alto peso molecular que compreende dois fatores, o anti-hemofílico ou anti-coagulante 
(VIIIC, participando mecanismo de cascata) e o de von Willebrand (participa da agregação plaquetária). 
 - Importante do ponto de vista epidemiológico, pois a hemofilia, a mais comum, é mais importante. 
 - Fator hemofílico, muito instável, não durando muito tempo no sangue a menos que esteja ligado a um 
protetor, no caso a glicoproteína chamada de fator de Von Wille Brand. 
 - Há dois tipos de hemofilia, a hereditária, na qual há o gene da hemofilia associado ao fator X; e a 
secundária, na qual há deficiência da glicoproteína e o fator é degradado rapidamente, acometendo homens 
e mulheres da mesma maneira. 
 
Fibrinogênio 
 - Fator mais comum no sangue em termos numéricos. 
 - Precursor imediato da fibrina, sendo o primeiro a sofrer com qualquer falha hepática, sendo que há 
propensão a quadros hemorrágicos por causar distúrbios na cascata. 
 
Fator XIII 
 - Não está necessariamente envolvido na cascata, atuando apenas após a fibrina estar pronta. 
 # A fibrina só não se desfaz por conta desse fator, que a torna insolúvel e capaz de formar o coágulo. 
 # Quem tem deficiência dele forma fibrina, mas ela não funciona. 
 - Deficiência hemorrágica grave, devendo ser levada em consideração ao pensar em doenças genéticas que 
levam a hemorragia. 
 
Estabilização da fibrina 
 - Na sua forma natural, solúvel, ela não consegue formar coágulos, sendo o elo de ligação entre as plaquetas 
ao se ligar as proteínas GPIIb/IIIa. 
 - A trombina cliva o fibrinogênio em pontos extremamente específicos  formando monômeros de fibrina, 
compostos de um domínio E e dois domínios D, sendo todos semelhantes entre si, com baixo peso 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
47 
 
molecular, solúveis no sangue, que jamais estabilizariam o tampão plaquetário 
 os monômeros de fibrina se unem para remontar um polímero não covalente 
(solúvel)  fator XIIIa estimula a formação de ligações cruzadas (covalentes) 
entre os polímeros (insolúvel) e os liga novamente, sendo capaz de formar o 
coágulo. 
 # A trombina é uma forma inativa da fibrina, o que é bom, se não se formaria 
coágulos constantemente. 
 # Produção menor de fator XIII: forma fibrina, mas não forma a 
fibrina estável capaz de se aderir ao tampão plaquetária, 
formando o coágulo. 
 
Classificação dos fatores da coagulação 
 - De acordo com a função: 
 # Fatores da via intrínseca: XII, XI,IX, VIII, 
precalicreína e cininogênio. 
 # Fatores da via extrínseca: III e VII. 
 # Fatores da via comum: V, X, II, I e XIII. 
 - De acordo com a bioquímica: pode ser 
visto na tabela ao lado. 
 
Fatores que dependem, são produzidos, no 
fígado e são dependentes de vitamina K 
 - Fator VII, IX, X e II (protrombina): eles 
estão presentes em todas as vias. 
 - Medicamentos que são antagonistas 
competitivos de vitamina K  vão nesse enzima e bloqueiam o sítio que a vitamina K deveria ocupar  
diminui a sensibilidade a vitamina  diminui a produção dos fatores citados. 
 # Anticoagulantes warfarina (Marevan). 
 
Fatores anticoagulantes / Proteases inibidoras de coagulação 
 - Evitam que aconteça a formação excessiva de fibrina  regulam enzimas da cascata de coagulação, 
ajudando a reduzir a velocidade de formação de coágulos. 
 # Contrário dos pró-coagulantes. 
 - Existem 2 sistemas 
 # Proteínas presentes nas membranas celulares. 
 # Dependentes de vitamina K. 
 # Bloqueiam os fatores já ativados. 
 # Proteína C/proteína S: bloqueiam fatores já ativados. 
Proteína C: 
 X Ativada pela trombina. 
 X Inativa os fatores Va e VIIIa para reduzir a velocidade de formação da trombina. 
 X Estimula a fibrinólise, reduzindo o risco de trombose. 
 Proteína S: 
 X Funciona como um cofator para a proteína C. 
Proteína C/S favorece a excessiva formação de trombos!!!! 
 # AntiTrombina III (ATIII): inibe o fator X e é um importante controlador da trombina 
Inibe os fatores IIa, Xa, VIIa, IXa, XIa, calicreína e XIIa. 
Warfarina 
 X Mecanismo de ação  Antagonista de vitamina K  inibe a enzima vitamina K redutase 
fundamental para a síntese dos fatores II, VII, IX, X, proteína C e proteína S, mediada pela vitamina K. 
 X Uso de warfarina  prolonga PT e PTT (TT normal). 
 X Monitoramento da warfarina  4 a 6 dias após início da terapia, pois a meia vida dos fatores II, 
IX e X dura alguns dias. 
 X Tratamento alvo  RNI = 2 a 3 para pacientes com doença tromboembólica venosa. 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
48 
 
 # Anticoagulantes tem meia de algumas horas, com taxa de renovação constante. Os pró-coagulantes 
tem meia vida de dias. 
Os anticoagulantes tem meia vida mais curta que os pró-coagulantes, de forma que ao iniciar a usar 
a warfarina, os anticoagulantes são mais inibidos  desequilibra a balança  favorece os pró-coagulantes 
 aumenta o risco de trombose no início do tratamento  se usa heparina em conjunto, a fim de diminuir 
o tempo de meia vida dos pró-coagulantes e se ter equilíbrio. 
A heparina, um anticoagulante injetável, de uso parenteral, age potencializando a capacidade da 
ATIII inibir os fatores IIa e Xa  a ATIII é um inibidor 1000x mais efetivo do fator IIa na presença dessa 
potencializa em até 100x a ação da ATIII  quebra mais excessivamente a trombina que é formada, evitando 
que ela continue quebrando o fibrinogênio e, logo, formando fibrina. 
 
Deficiência de vitamina K 
 - Dificuldade de absorção 
 # Comum devido à redução da microbiota e seu 
comprometimento, reduzindo a absorção dessa e 
aumentando o risco hemorrágico. 
Fibrinólise 
 - Plasminogênio  trombina (quebra)  (forma) 
plasmina  cliva o polímero insolúvel de fibrina, 
formando produtos de degradação de fibrina (PDF). 
 # A alfa-2-antiplasmina: controla os níveis de 
plasmina. 
 Deficiência  hemorragia. 
 - Quando a plasmina quebra o coágulo, ela não quebra nos monômeros existentes, pois se fosse no modo 
original, haveria predisposição a ter fibrose, pois permitiria sua remodelação pelo fator XIII. Os novos 
monômeros produzidos pela plasmina são absorvidos e diluídos pelo sangue, desaparecendo. Eles 
apresentam 2 domínios, o D e o E, sendo conhecidos como D-dímeros, sendo conhecidos como marcadores 
de trombose. 
 # Alta de D-dímero = grande produção de coágulos, pois muitos foram destruídos. 
 Não quer dizer que houve TEP ou TVP, pois pode aumentar em ICC, infartos, entre outros, tendo 
baixa especificidade. Mas em casos de trombose, ele aumenta rapidamente, tendo alta sensibilidade. 
 
Exames laboratoriais 
 - Avaliação preliminar da hemostasia secundária: 
 # Tempo de protrombina (TP): mede o tempo necessário para 
uma amostra de plasma citratado coagular após a adição de 
tromboplastina cálcica (fator tissular). 
VR: 11 a 15 segundos. 
 X Se TP prolongado e TTPa normal deficiência de 
Fator VII. 
 Pode ser usado para monitorar o uso de warfarina. 
 A tromboplastina é leva a uma alteração do TP, de forma 
que cada fabricante deve falar o valor de referência, a partir de um controle, e ter uma forma de controla-lo. 
Atividade de protrombina (% atividade Protrombina). 
RNI  É a proporção do PT (paciente/normal) que seria obtida se a tromboplastina de referência 
internacional tivesse sido utilizada no teste do paciente. 
 X Calculado pela TPPACIENTE . ISI = INDÍCE DE SENSBILIDADE INTERNACIONAL (VALOR DADO PELO FABRICANTE) 
 TPREFERÊNCIA 
 X ISI: Utilizado para melhorar a padronização, diante de diversos fabricantes de tromboplastina. 
 X VR: 0,8 a 1,16. 
 X Quem toma warfarina vai ter seu RNI aumentado  deve-se mexer na dose do medicamento até 
se conseguir o valor certo  medicamento depende de diversos fatores, como a absorção intestinal, 
vitamina K e tem 99% de ligação com proteínas plasmática, ou seja, da dose que alcança o sangue, apenas 
1% está disponível para fazer sua ação + competição com outros medicamentos que usam proteínas, sendo 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
49 
 
que ele pode ter a dose disponível no sangue dobrada  risco de hemorragia, apesar de ser um paciente 
que podia ter trombose. 
 X Marevan e AAS  AAS interfere na hemostasia primária (plaquetas) e o marevan interfere na 
secundária  prescrição extremamente comum e racional, sendo o problema a competição e o aumento da 
chance de hemorragia caso não seja acompanhado (se acompanha pelo RNI a partir de 4 dias). 
 # Tempo de tromboplastina parcial (TTPa). 
 Mede o tempo necessário para uma amostra de plasma citratado coagular após a adição de cefalina 
cálcica (substancia ativadora do fator contato). 
VR: 25 a 40 segundos. 
Ao lado vemos os 3 tipos de 
Hemofilia (todas estão relacionadas a 
via intrínseca). 
 
Interpretação 
 - Se leva em conta o TP e TTPa 
principalmente, sendo que quando 
normais é que tende a considerar outros 
fatores. 
 # Fator VII: Ocorre em casos de cruzar os 
genes excessivamente. 
 # TTPa prolongada: se pede para dosar 
primeiramente o fator VIII, devido aos 
custos, apenas esse. 
 # Ambos prolongados: se pesquisa 
várias doenças. 
 # Ambos normais: não se pode descartar 
problemas na hemostasia secundária, pois 
a deficiência do fator XII não interfere nos 
exames (não está envolvido na formação 
da fibrina). 
 O aumento dos níveis de plasmina é 
identificado em indivíduos com deficiência 
da alfa 2. 
 # Tempo de trombina. 
Mede a capacidade da trombina 
exógena de proteolisar o fibrinogênio. 
 Reação: Plasma citratado + 
trombina + cálcio. 
 Avalia diretamente a função do 
fibrinogênio. 
 TT prolongado  
hipofibrinogenemia ou disfibrinogenemia 
(defeito molecular). 
 # D-dímero. 
 É um marcador de hipercoagulabilidade  liberados quando a coagulação é ativada 
 X F1+2  dois fragmentos liberados no plasma quando a protrombina é convertida em trombina. 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
50 
 
 X Fribrinopeptídeo A – FPA  
liberado quando o fibrinogênio é convertido 
em fibrina. 
Utilização do D-dímero: 
 X Triagem de casos suspeitos de 
TVP e TEP. 
 X Usado em emergências para 
excluir o diagnóstico de TVP e TEP. 
 X Auxílio no diagnóstico e tratamento da CID. 
Dosagem de D-dímero: Jejum de 4 horas + plasma colhido em citrato de sódio. 
VR: abaixo de 500 ng/dL. 
Valores dentro da faixa normal não afastam a possibilidade de TVP e TEP (devido a baixa 
especificidade).Pode estar elevado em casos de IC, insuficiência renal e insuficiência hepática; pós-operatório de 
grandes cirurgias; câncer; uso de anticoagulantes, etc. 
 
Hemofilias 
Introdução 
Tipos de hemofilia 
 - Hemofilia A ou clássica  Deficiência de fator VIII. 
 # 80 a 85% dos casos. 
 # 1:10.000 a 20.000 nascimentos. 
 - Hemofilia B ou doença de Christmas  deficiência de fator IX 
 # 18% dos casos. 
 # 1:30.000 a 50.000 nascimentos. 
 - Hemofilia C  deficiência de fator XI – 2% dos casos. 
 # Deficiências de Fatores VII, V e II são muito raras, ocorrendo em regiões onde é comum o casamento 
consanguíneo. 
 
Doença de caráter recessivo ligado ao cromossomo X. 
 - Se o homem é 
hemofílico, ele 
recebeu o X da mãe, 
sendo que ela é 
portadora ou 
hemofílica. 
 - Se o pai não é 
hemofílico, nem a 
mãe, não tem como a 
menina ser. 
 
Quadro clínico: 
 - Manifestações hemorrágicas: equimoses, hematomas, epistaxes, melena, hematêmese, hematúria, 
hemartrose, sangramento excessivo em cirurgias ou em extração dentária, etc. 
 - Depende da quantidade de fator: 
 # Casos graves  concentração de fator VIII ou IX < 1% (há industrias que purificam os fatores no sangue, 
de forma que esses são extraídos e são ofertados desidratados, em pó, sendo misturados e injetados). 
 # Casos médios  concentração entre 1 a 5%. 
 # Casos leves  concentração entre 6 a 30% (é considerada uma quantidade alta). 
 # Acima de 30%  não há sangramentos. 
 
Com a oferta do fator o corpo começa a gerar antígenos, por ver como algo estranho. 
 - Se dose o fator para ver como está a degradação. 
 - Dificilmente é autoimune, reconhecendo os próprios antígenos, mas sim os recebidos. 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
51 
 
 - Nesses casos o único tratamento é a transfusão de sangue. 
 
A hemorragia pode ser grave, moderada ou discreta: 
 - Olhar tabela ao lado. 
 
Hemofilia 
Deficiência secundária do Fator VIII  doença de von 
Willebrand. 
 
Importância da detecção dos portadores de hemofilia: 
 - Pré-natal. 
 - Pequenos sangramentos com facilidade. 
 - Prevenção dos sintomas pós-traumatismos, cirurgias e 
procedimentos odontológicos. 
 - Único exame de imagem alterado é o TTPa  primera coisa a se 
fazer nesse perfil é dosar o fator VIII, seguido pelo IX, até achar o fator 
deficiente. 
 
Tratamento da hemofilia 
Reposição de fatores VIII ou IX. 
 - 5 a 15% dos pacientes formam inibidor de fator VIII  mais comum 
 - 1 a 4% dos pacientes formam inibidor de fator IX  mais raro (deve ser menos antigênico). 
 
Detecção de inibidor de Fator VIII e IX sempre que: 
 - Hemorragia não controlada mesmo na dose apropriada de fator. 
 - Nível de fator VIII cai muito após a infusão. 
 
Orientação fisioterápica para os casos de hemartrose. 
 
Controle odontológico. 
 
Distúrbios ligados ao fibrinogênios 
Distúrbios do fibrinogênio 
 - Hipofibrinogenemia; diminui a síntese de fibrinogênio. 
 # VR: 150 - 370 mg/dL. 
 # 58% dos pacientes tem esse quadro. 
 - Afibrinogenemia: ausência total de fibrinogênio. 
 - Disfibrinogenemia: síntese de fibrinogênio disfuncional. 
 # Associada à doença hepática (cirrose, esteatose, hepatite crônica). 
 # Não é reconhecido pela trombina, não formando coágulo. 
 
Fibrinogênio está na via comum sendo que o diagnóstico de 
distúrbios relacionados a esse ocorrem da forma ao lado 
(seguir essa linha de pensamento, lembrando que alguns 
exames são mais caros e o SUS não tem condição que se peça 
todos de uma vez, dando valor a epidemiologia). 
 - Se for doença hepática é só pedir exames que avaliam 
problemas hepáticos. 
 - Dosagem de fibrinogênio: método colorimétrico. 
 
Doença de Von WilleBrand 
Glicoproteína secretada pelas células endoteliais e 
megacariócitos. 
 - Olhar ao lado. 
 
No plasma, os multímeros do FVW são submetidos 
à clivagem por uma metaloprotease (ADAMTS 13), 
o que limita a formação de trombos. 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
52 
 
Funções do FVW 
Na hemostasia primária: 
 - Mediar a adesão plaquetária em sítios de lesão tecidual. 
 - Atua como uma ponte entre a plaqueta e o colágeno exposto 
na lesão vascular  permite que se fiz 
 - Alteração no TS. 
 
Na hemostasia secundária: 
 - Forma um complexo com o Fator VIII: 
 # Atua como proteína carreadora do fator VIII. 
 # Protege o fator VIII da degradação proteolítica no plasma. 
 - Alteração no TTPa. 
 
Estrutura molecular 
 - Leva a uma ampla função da hemostasia 
 - Diferentes domínios na estrutura polipeptídica: 
 # Sítios de ligação de diferentes moléculas: imagem ao lado. 
 # Diferentes domínios  diferentes funções na hemostasia. 
 
Deficiência quantitativa ou qualitativa do fator von Willebrand (FVW) 
Sobre a doença 
 - Coagulopatia hereditária mais comum no mundo. 
 - Descrita em 1926 pelo sueco Erik von Willebrand. 
 - Doença autossômica com padrões recessivo e dominante. 
 
Classificação da doença de von Willebrand: 
 - Tipo 1: moléculas qualitativamente normais de FvW, mas em quantidade diminuída. 
 # Herança autossômica dominante  tipo mais comum (70% dos casos). 
 - Tipo 2: defeitos qualitativos no FvW. 
 # Produz quantidade normal, mas esse não funciona direito devido ao defeito em um dos domínios, 
comprometendo um dos seus papéis 
 - Tipo 3: deficiência completa do FvW. 
 # Difícil tratamento devido ao reconhecimento do sistema imunológico como corpo estranho 
 
Manifestações clínicas 
 - Sangramentos prolongados em mucosa e pele. 
 # Epistaxes, gengivorragias, equimoses e sangramentos após pequenos ferimentos. 
 - Menorragia e hemorragia pós-parto. 
 - Crianças: sangramentos após imunização de rotina ou após perda de dentição primária. 
 - Sangramentos profundos: apenas na DVW tipo 3. 
 
Diagnóstico laboratorial 
 - Hemograma: Anemia hipocrômica e microcítica com reticulopenia. 
 Anemia ferropênica devido às hemorragias crônicas. 
 Plaquetopenia leve. 
 - Alterações na hemostasia primária: 
 # TS prolongado  inespecífico devido ao envolvimento da hemostasia primária. 
 # Contagem de plaquetas normal ou diminuída (raramente diminuída). 
 # Agregação normal (exceto ristocetina, que diminui a agregação). 
 - Alterações na hemostasia secundária: 
 # TTPa normal ou prolongado (quando há diminuição de FVIII). 
 # TP normal. 
 - Dosagem de fator VW – ELISA  exame padrão ouro. 
 
Sistema Renal 
Introdução 
Conjunto de órgãos que filtram o sangue, produzem e excretam a urina. 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
53 
 
 - Do ponto de vista macroscópico: sistema simples. 
 # Os exames laboratoriais avaliam um sistema fisiológico complexo, com muitas funções, homeostáticas, 
que controlam o equilíbrio hidroeletrolítico, pH, sistema hematopoiético  controla hemácias de acordo 
com as demandas do tecido (eritropoietina). 
 - Tem funções bioquímicas, metabolismo de medicamentos (insulina tem parte de sua metabolização feita 
pelo rim e não só pelo fígado). 
 - Sistema simples anatomicamente, mas complexo microscopicamente. 
 
Componentes: 
 - Um par de rins. 
 - um par de ureteres. 
 - Bexiga urinária. 
 - Uretra. 
 
A cada década se perde 10% dos néfrons, de forma que é normal a 
diminuição da função renal. 
 
Funções homeostáticas: 
 - Eliminar produtos de degradação provenientes da dieta e do 
metabolismo. 
 - Regular o volume plasmático e a composição dos líquidos corporais. 
 - Manter o equilíbrio hidroeletrolítico  estabilidade celular. 
 - Regulação do equilíbrio ácido-básico. 
 - Regulação da PA. 
 
Funções bioquímicas: 
 - Secreção de hormônios: eritropoetina e renina. 
 - Produção de substâncias bioativas (prostaglandinas, NO, bradicininas, adenosina, etc). 
 - Gliconeogênese. 
 - Metabolismo de substâncias (insulina). 
 
Anatomia Renal 
Divisão anatômica: 
 - Externa  córtex. 
 - Interna medula. 
 - Borda medial 
 
Hilo Renal 
 - Artéria e veia renais. 
 - Vasos linfáticos. 
 - Nervos. 
 - Ureter. 
 
Medula Renal 
 - Partes. 
 # Coluna renal + córtex renal  pirâmide renal 
(conjunto forma a medula renal)  papila renal  cálice 
menor  cálice maior  pelve renal  ureter. 
 # Os ductos coletores desaguam na pelve renal 
através das papilas renais. 
 
Fluxo Sanguíneo Renal 
Corresponde a 21% do débito cardíaco (1.200ml/min). 
 
Fluxo: 
 - Artéria renal  a. interlobares  a. arqueadas  a. interlobulares  arteríolas aferentes  capilares 
glomerulares  arteríolas eferentes  capilares peritubulares  sangue passa de arterial para venoso  
vênulas  v. interlobular  v. arqueada  v. interlobar  v. renal. 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
54 
 
 - A artéria renal entra pelo hilo  ramifica  se bifurcando até formar as arteríolas aferentes  ela entra 
na capsula de bowman  aglomera formando o glomérulo renal. A arteríola aferente dá origem aos 
capilares alveolares  garante a máxima filtração  depois de filtrado o sangue sai pela arteríola eferente 
continua sendo sangue arterial, rico em O2, forma uma rede ao redor dos túbulos renais. 
 
Néfron 
 - Unidade funcional dos rins. 
 - Cada rim: aproximadamente 1 milhão. 
 - Não se regeneram: 
 # Diminuição na doença renal. 
 # Diminuição com o envelhecimento (-10% por década a partir dos 40 anos). 
 
Divisão: 
 - Glomérulo. 
 # Rede de capilares ramificados e 
anastomosados envolvida pela 
cápsula de Bowman. 
 - É onde ocorre a primeira etapa: a 
filtração glomerular. 
 - Túbulos. 
 # Túbulo contorcido proximal 
 65% da reabsorção de toda 
água e sódio durante a formação da 
urina. Só posso chamar de urina 
quando está com a sua composição 
final definida. 
Nessa região não tem ação de hormônios, nem ADH e nem aldosterona. 
 # Alça de Henle: 
Ramo descendente. 
Ramo ascendente (segmentos delgado e grosso). 
 - Túbulo contorcido distal. 
 - Ducto coletor 
 # Junção de 10 túbulos distais. 
 - Mácula densa 
 # Segmento do túbulo distal próximo às arteríolas. 
 # Células tubulares cilíndricas  linha de núcleos justapostos. 
 # Células epitelioides nas arteríolas  células justaglomerulares. 
 Células sensíveis à baixa de Na+ (de forma que há liberação de renina) e à hipóxia (havendo a 
liberação de eritropoietina). 
 
Processos envolvidos na excreção 
Pode ser visto ao lado que a cápsula de Bowman faz a filtração, 
sendo que posteriormente há reabsorção, a secreção de 
substâncias, e por fim, a excreção. 
 
A filtração glomerular envolve diversos processos, sendo que 
a diferença de pressão hisdrostática é a força de pressão de 
filtração, por volta de 50-60mmHg. 
 - Principal fator: alta pressão hidrostática (influência do 
trabalho cardíaco). 
 - A pressão é maior nos capilares a fim de permitir que a água passe, 
quase espontaneamente, junto a componentes de baixo peso molecular 
e baixa polaridade. Sendo que a primeira força que se vê atuando é a 
diferença da pressão hidrostática. 
 - No adulto  FG = 125ml/min ou 180L/dia. 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
55 
 
 - 20% do plasma que fluem pelos rins são filtrados nos capilares glomerulares. 
 
Capilares 
 - Imagem ao lado. 
 - Revestimento, seguido por uma membrana basal constituída de 
proteoglicanos, de carga negativa, que é muito negativo. 
 # Aqueles com polaridade acentuada e carga elétrico muito alta  
dificuldade de passar  barreira contra a passagem de proteínas 
plasmáticas. 
 # Presença de amplos espaços para a filtração de água e pequenos 
solutos. 
 # Rede de fibrilas de colágeno e proteoglicanos. 
 - Podócito: prolongamento citoplasmático, formando um 
emaranhado, que retém moléculas de alto peso molecular, sendo outra característica que determina a 
filtrabilidade da substância. 
 
Fatores que fazem filtrabilidade 
 - Pressão hidrostática. 
 - Polaridade. 
 - Peso molecular. 
 
99% da água filtrada volta para a corrente pela reabsorção dos capilares 
 
Túbulo contorcido proximal 
 - Do glomérulo para os túbulos, se vê a conversão do quadro, de forma que a pressão hidrostática da 
corrente sanguínea cai, e a dos túbulos aumentam, possibilitando a absorção de forma quase espontânea. 
 - Não há hormônios que atuam nesse. 
 
Há a passagem de enzimas carreadoras 
 - O limiar renal está associado a capacidade dessas enzimas em reabsorver várias substâncias. 
 # O limiar renal de glicose é de 170-180mg/dia. Ou seja, até esse valor de glicemia, o rim consegue 
reabsorver a glicose. Acima disso, há glicosúria. 
 # Há doenças, como a Síndorme de Fanconi, em que há defeitos nos túbulos renais que dificultam a 
reabsorção de substâncias, de forma que pode haver glicosúria devido a essa. 
 # Os aminoácidos fazem um caminho muito parecido com o da glicose, sendo que o peso molecular é 
muito baixo, apesar da polaridade. Eles são 100% absorvidos no túbulo contorcido distal, sendo que na 
síndrome, isso não ocorre. 
 
Porque o clearance é o melhor exame para avaliar IR? 
 - Nessa se precisa do principal marcador na redução da taxa de filtração glomerular, sendo que ela dá um 
resultado fidedigno. 
 - A ideia é pegar uma substância livremente filtrada, que não é absorvida nem secretada, de forma que se 
compara a concentração da urina com a taxa de filtração. 
 - A ureia sofre auto-absorção e autossecreção  ela é a mesma ureia que foi filtrada? Não dá pra saber. 
 
Filtração Glomerular 
A filtração depende do tamanho e da carga. 
 - Ao lado pode ser visto a filtrabilidade das substâncias 
nos capilares glomerulares. 
 
Baixo peso molecular  filtrabilidade de ~100%. 
Alto peso molecular  filtrabilidade menor. 
 
A filtrabilidade da albumina existe, de forma que se há uma perda mínima fisiológica, porém ela não é 
considerada no exame de urina. 
 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
56 
 
Reabsorção tubular 
Ao lado pode ser visto como funciona a reabsorção 
tubular. 
 
Os eletrólitos têm absorção de praticamente 100%. 
 
A ureia tem 50% de reabsorção e a creatinina tem 
zero, de forma que, como a CR não sofre absorção 
algum, pode ser que ela represente exatamente a 
quantidade de CR que foi filtrada  por isso que o 
Clearance é feito a partir dessa. 
 
A reabsorção maior, no glomérulo, de água e de 
sódio não é influenciada por hormônios. Sendo que 
a taxa de reabsorção diminui com o tempo pela diferença de pressão nos túbulos. 
No túbulo contorcido proximal há o transporte ativo, enquanto na alça de Henle ocorre a difusão simples e 
no túbulo contorcido distal ocorre contra o gradiente, para garantir o final da absorção do sódio (entorno de 
20%), junto ao ADH, garantem a última etapa de reabsorção. 
 - Olhar a baixo. 
 
No gráfico ao lado pode ser 
visto a reabsorção de sódio e 
água ao longo do sistema 
tubular. 
 - A maior parte do sódio é 
reabsorvida na porção inicial, 
sendo que uma pequena fração 
ainda é absorvida na porção 
distal. Os 20% restantes da 
água, não absorvidos, são absorvidos pela ação do ADH. 
 
No gráfico ao lado é visto a reabsorção de ureia ao longo do sistema 
tubular 
 - Olhando a ureia, vemos que há considerável reabsorção proximal 
(40-50% da ureia filtrada), sendo que a concentração de urina no 
filtrado volta a subir, de forma que se sabe que houve secreção. Na 
porção distal volta a haver excreção. 
 
Secreção Tubular 
 - Movimentação de substâncias do sangue para a luz tubular ou de substâncias produzidas na célula tubular. 
 - Túbulo contorcido proximal: 
 # Ácidos orgânicos, bases e H+. 
 - Túbulo contorcido distal: 
 # K+ e H+. 
 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
57 
 
Composição da urina 
Solução aquosa com compostos nitrogenados e íons. 
 - 95% Água. 
 - Compostos nitrogenados: 
 # 2% Ureia. 
 # 0,03% Ácido úrico. 
 # 0,1% Creatinina. 
A creatinina somente é excretada pela urina. 
 # 0,05% Amônia. 
 - Íons# 0,1% Sódio. 
 # 0,6% Potássio. 
 # 0,015% Cálcio. 
 # 0,01% Magnésio. 
 # 0,6% Cloreto. 
 # 0,12% Fosfato. 
 # 0,18% Sulfato 
 
Fatores interferentes 
 - Ingestão alimentar 
 # Sobrecarga de proteínas  formação de ureia pode aumentar. 
 # A creatinina vem de um composto formado no fígado por aminoácidos, mas não há interferência direta. 
 - Atividade física 
 # Pode aumentar a chance de encontra proteínas na urina, que volta ao normal após 2h. 
 # Nunca se deve solicitar um exame de urina pós atividade física. 
 - Metabolismo orgânico. 
 # Diabetes  ultrapassa limitar renal  glicosúria. 
 - Função endócrina. 
 - Posição do corpo. 
 # Ortostatismo  aumento da pressão sobre os capilares  maior filtração  proteína na urina. 
 
Volume Urinário 
Principal fator  ingestão de água. 
 - Determinante: estado de hidratação do corpo. 
 
Outros fatores: 
 - Perda de líquidos por fontes não renais. 
 - Variações na secreção de ADH. 
 - Necessidade de excretar quantidades excessivas de solutos (glicose ou sais). 
 
Débito urinário diário médio = 1200 a 1500 mL. 
 - Limite = 600 a 2000 mL. 
 - Oligúria = <600ml. 
 - Anúria = <100 ml. 
 - Poliúria = acima de 2L  falha na reabsorção de agua (pode ser um defeito da hipófise, como a diabetes 
insipidus. 
 # Por que o excesso de glicose no sangue faz a pessoa urinar mais? Quando temos um soluto passando e 
não sendo reabsorvido, ele cria um diferencial osmótico. 
 
Avaliação da Função Renal 
Limitações das provas de função renal: 
 - Exames escassos e grosseiros em relação à delicada rede de sistemas em ação. 
 - Não diferenciam lesão localizada e generalizada. 
 - Não avaliam a etiologia do distúrbio renal. 
 
Avaliam a presença ou ausência de disfunção com estimativa aproximada de sua gravidade. 
 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
58 
 
Dosagem sérica de compostos nitrogenados: 
 - Ureia. 
 - Creatinina  princípio da espectrofotometria. 
 
Taxa de filtração glomerular: 
 - Depuração de creatinina. 
 
Proteinúria de 24h. 
 
Urina rotina ou EAS. 
 - Hiperglicemia  retém água nos vasos  aumenta filtração e concentração sanguínea. 
 
Dosagem sérica de compostos nitrogenados 
Formação da ureia 
 - Proteínas catabolizadas  aminoácidos  ureia 
(composto orgânico, baixo peso molecular, facilmente 
filtrado pelo rim) 
 - O ciclo da ureia é complexo, sendo que é importante 
saber que há necessidade tanto de proteínas quanto de 
aminoácidos. 
 
Ureia 
45% do nitrogênio não proteico do sangue. 
 - Ultimo aminoácido formado antes dessa é a arginina  ornitina, tendo relação com a produção dessa. 
 - Ureia: alta quando comparada com outros compostos nitrogenado, devido a sua relação com o consumo 
de proteína. 
 
VR: 15 a 40mg/dL. 
 
Sua concentração no sangue depende de: 
 - Conteúdo proteico da dieta. 
 - Teor do catabolismo proteico  produção endógena. 
 # . O que pode acelerar o catabolismo proteico? Uma doença degenerativa, tanto musculares, quanto 
neurológicas  aumento na degradação de proteínas  maior conteúdo de ureia na urina. 
 - Estado de hidratação do paciente. 
 # Se o paciente está muito hidratado  hemodiluição  diminuição da ureia. 
 - Presença de sangramento intestinal. 
 # Aumenta o teor de ureia no sangue. 
O sangue aumenta a quantidade de proteínas que poderão ser digeridas  forma aminoácidos que 
serão digeridos  mais proteínas  mais ureia. 
 - Patologias  hepatopatias e nefropatias. 
 # Paciente com cirrose vai estar com a ureia baixa. 
 
Hiperumeia ou azotemia 
 - Um aumento de ureia isolado, não quer 
dizer que há doença renal  marcador 
inespecífico. 
 # Corticoide: aumenta o catabolismo 
proteico, sendo um dos efeitos colaterais 
 aumenta uremia. 
 Pré-renal. 
 
O aumento pode ser pré-renal, renal ou 
pós-renal. 
 - Pré-renal: relacionada a um fator não 
associado a formação da urina. 
 # Doença degenerativa. 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
59 
 
 - Renal: geralmente é a que procura. 
 - Pós-renal: prostatite pode levar a essa por poder comprimir a uretra e dificultar a excreção de ureia e 
outros compostos. 
 - Ureia é um marcador inespecífico para avaliar a função renal. 
 
Ao lado pode ser visto como ocorre a 
excreção renal de ureia, sendo 
importante para que se saiba caso haja 
alterações nesse. 
 
Hipouremia 
Baixa especificidade  pouco valor 
diagnóstico (sem significado clínico): 
 - Dieta pobre em proteínas 
(subnutrição). 
 - Ingestão ou reposição excessiva de 
líquidos. 
 - Gestação. 
 # Devido a diluição. 
 # Fisiológico. 
 - Doença hepática grave: aporte proteico diminuído. 
 
Uremias 
Ureia plasmática 
 - Índice preditivo da IR sintomática. 
 - A ureia se eleva mais precocemente que a creatinina nos casos de insuficiência renal 
 
Diagnóstico diferencial 
 - Principais causas de uremia: pré-renal, renal 
aguda ou crônica. 
 # A ureia aumenta com facilidade, enquanto 
a creatinina só aumento no sangue quando há 
60 a 80% de falha na função renal. 
 # Aguda: aumento de ureia, creatinina 
normal. 
 # Crônica: aumento de ambos parâmetros. 
 
Creatinina 
Síntese de creatinina 
 - Ciclo tem início no fígado, com formação de 
creatina, havendo o remanejo de radicais de alguns 
aminoácidos, sendo ela o resultado da Metilação de 
um composto que gera a creatina, produzida 
unicamente no fígado. 
 - Ela cai na corrente sanguínea  é captada pelo 
tecido muscular  no músculo ocorre uma reação 
mediada pelo enzima CK (creatinoquinase)  retira 
grupamento fosfato do ATP (reserva transitória de 
energia)  transfere para a creatina  forma o ADP e 
a fosfocreatina  essa ligação tem alta carga/reserva de energia, de 
forma que quando o músculo necessitar de energia ele a usa para 
contração muscular. 
 # O músculo armazena energia na forma de fosfocreatina (imagem 
ao lado). 
 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
60 
 
 - Toda vez que a reserva é quebrada  fornece 
outro fosfato para o ATP, perda H2O e forma a 
creatinina. 
 # A formação da fosfocreatina permite a 
estabilização de ligações de fosfato de alta energia 
não necessárias para uso imediato. 
 # A creatinina pode se originar da retirada do 
fosfato da fosfocreatina ou diretamente a partir da 
própria creatina. 
 Imagens ao lado. 
 - Substância com taxa de formação/produção 
constante. 
 
Creatinina como marcador da função renal 
 - Principais fatores determinantes: 
 # Massa muscular corporal: 
Alta massa muscular corporal = altos níveis séricos e urinário de creatinina. 
Sexo Feminino: tem menos massa muscular, logo menos creatinina. 
Senilidade e subnutrição: debilitação muscular  baixa de creatinina para menos de 25% da 
produção normal. 
 # Dieta 
 Subnutrição: baixa de creatinina. 
Dietas ricas em carne: alta de creatinina 
 # Velocidade de excreção:relativamente constante. 
 
Creatinina sérica: 
 - Valores de referência: ao lado. 
 - Os valores não ultrapassam os VR até que 50 a 70% da FR esteja comprometida. 
 # Alta de creatinina ocorre tardiamente  cronicidade. 
 # Não é critério para diagnóstico de lesão crônica. 
 - Os níveis séricos acompanham a severidade da disfunção renal. 
 - Na porção final, na urina, há secreção de cerca de 20% de creatinina. 
 # Na urina se soma a CR filtrada junto a secretada  ruim para avaliar a filtração glomerular. 
 - Para fazer o CL compara a CR urinária e se compara com a presente no sangue, porém, por haver secreção, 
ela deixa de ser um marcador ideal. 
 - Na doença renal se acomete o glomérulo, em maioria, sendo que um mecanismo fisiológico 
compensatório faz com que sempre que se diminui a taxa de filtração, aumentasse a taxa de compensação 
(50%)  assim, a CR só aumenta na urina quando a doença já está grave  mecanismo de secreção começa 
a falhar ou satura (>50%)  creatinina sanguínea do paciente começa a subir. 
 
Taxa de filtração glomerular- Vantagens como marcador da TFG: 
 # Substância endógena cuja taxa de 
produção é relativamente constante. 
 # Não se liga às proteínas plasmáticas  
livremente filtrada pelos glomérulos. 
 # Não sofre reabsorção tubular. 
 # Sofre baixa influência da dieta  dieta 
hiperprotéica. 
Ao se pensar em sobrecarga de 
proteína pela dieta se remaneja os 
aminoácidos para produção de várias 
proteínas  aumento da quantidade de 
proteínas. 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
61 
 
 X Dieta hiperproteica  aumento de taxa muscular  com o tempo nível de CR aumentada pela 
maior atividade física e massa muscular, do que pela própria dieta  ou seja, o efeito da dieta é indireto. 
 - Desvantagens como marcador: 
 # Dependência da massa muscular. 
 # Influência da ingestão excessiva de carne. 
 # Secreção tubular  na doença renal, a secreção de creatinina pode chegar a 50% da creatinina 
excretada  valor superestimado para a filtração glomerular. 
 
Hipercreatininemia 
 - Pré-renal: doenças e lesões musculares, acidose diabética, uso excessivo de diuréticos, ICC, etc. 
 - Renal: diminuição do índice de filtração glomerular: doença renais (lesões glomerulares e tubulares). 
 - Pós-renal: obstruções do trato urinário (hipertrofia prostática e compressão dos ureteres). 
 
Hipocreatininemia 
 - Causas: 
 # Doença hepática: compromete a síntese de creatina. 
 # Perda de massa muscular: 
Idade avançada. 
Doenças degenerativas musculares. 
Subnutrição. 
 # Dieta pobre em carne. 
 
Clearance de Creatinina 
Volume de plasma a partir do qual uma determinada substância pode ser 
totalmente eliminada (filtrada) na urina em um t. 
 
É a medida da velocidade de remoção de uma substância do sangue durante 
a sua passagem pelos rins; mede a taxa de excreção renal. 
 
Depende da concentração plasmática da substância e da taxa excretória. 
 - Quando começamos a desenvolver uma doença renal  a maior parte das doenças renais afetam o 
glomérulo (já tem lesão)  começo a ter uma falha na filtração  acúmulo de ureia e creatinina  
mecanismo fisiológico compensatório que toda vez que diminui a taxa de filtração de creatinina aumenta a 
secreção. 
 # Menos de 15ml/min  IR grave ou falência renal crônica. 
 
Taxa de Filtração Glomerular 
 - Marcador ideal para TxFG: 
 - Substância 100% filtrada. 
 - Não há reabsorção, nem secreção. 
 - Não sofre influência da dieta 
 - Sua concentração no meio interno é constante, só variando em função da taxa de filtração glomerular do 
plasma. 
 - Não ser eliminado por outra via que não seja a renal. 
 
Medida do clearance. 
 - Volume de plasma que é completamente depurado dessa substância pelos rins por unidade de tempo. 
 - Substância marcadora cuja quantidade filtrada é igual à quantidade excretada. 
 # Insulina: marcador exógeno ideal: via IV. 
 # Creatinina: marcador endógeno: pequena secreção. 
 Composto endógeno: níveis séricos estáveis. 
 É livremente filtrada: 70 a 80% filtrada. 
 Não sofre reabsorção tubular. 
 15 a 25% secretada pelos túbulos: aumenta a IR grave. 
 Assim, a depuração de creatinina é superestimada. 
 
 
 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
62 
 
Ureia 
 - 1929 - depuração de ureia. 
 - Ureia é livremente filtrada pelos glomérulos renais. 
 - 40 a 50% são reabsorvidos no túbulo contornado proximal. 
 
Taxa de depuração de creatinina 
 - Homens: 97 a 137 mL/min 
 - Mulheres: 88 a 128 mL/min 
 
Depuração de creatinina: 
 - Valores aumentados: sem significado 
clínico (erros na coleta da urina e/ou 
esvaziamento incompleto da bexiga). 
 - Valores diminuídos: enfermidades agudas 
ou crônicas do glomérulo, redução do fluxo 
sanguíneo do glomérulo e/ou lesão tubular 
aguda. 
 - Detecta a presença de lesão glomerular. 
 - Permite acompanhar o estadiamento da doença renal crônica 
 
Variáveis Fisiológicas 
 - Massa muscular corporal: 
 # Aumento da taxa de FG nos homens do que nas mulheres. 
 # Perda de massa muscular em idosos. 
 - Na gravidez: taxa de FG aumenta em torno de 50%, retornando ao normal após o parto. 
 - Ingestão de grande quantidade de carne. 
 
Utilidade do clearance 
 - Na GNA, para acompanhar a evolução clínica e a resposta terapêutica. 
 - Demonstrar a presença de doença estritamente glomerular. 
 - Medir o comprometimento funcional glomerular. 
 
Uma perda maciça de proteínas pode diminuir a pressão oncótica  O fígado percebe essa queda já que a 
pressão oncótica está ligada a proteína  albuminúria acentuada  nível de albumina da urina é 
compreensível. 
  aumento das proteínas da coagulação  fígado está 
produzindo mais proteínas que o normal  risco de trombose alto. 
  extravasamento de plasma para o interstício  edema 
matinal, periorbital, anasarca  síndrome nefrótica. 
  Albuminureia, hipercolesterolemia, hiperalbuminemia, 
episódios de trombose com alguns pacientes, presença do edema  qual exame deu o pontapé inicial para 
a síndrome nefrotica?  Proteína de 24 horas + exame de urina rotina (lipidúria, cilindrúria (cilindro 
adiposo), corpo graxo oval (representa perda de gordura na urina)  qual a importância da ureia no exame? 
Ela é mais sensível e se eleva mais rápido  creatinina é mais especifica  junta-se a sensibilidade da ureia 
e a especificidade da creatina. 
 - Se eu já tenho o diagnóstico de uma doença renal em evolução eu não preciso pedir a ureia. 
 
Urina Rotina 
Introdução 
Exame consiste e etapa clínica, laboratorial e microscópica 
 
Importância do Exame de Urina 
 - Urina 
 # Obtenção rápida e fácil 
 # Fornece informações sobre muitas funções metabólicas 
do organismo: 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
63 
 
Renais. 
Hepáticas. 
Hematológicas. 
Pancreáticas. 
Metabolismo de glicose. 
 
Urina tipo I 
Caracterização: 
 - Jato médio da primeira urina da manhã. 
 - Identificação do frasco: nome, data e horário o Lavagem das mãos e luvas. 
 - Assepsia local por meio de sabonete neutro  homens  retração do prepúcio e glande a partir do meato 
uretral. 
  mulheres  grandes lábios, meato urinário e região ao 
redor da uretra. 
 - Desprezar o primeiro jato sem interrupção 
 
Recomendações: 
 - Amostra recente. 
 - Sem adição de conservantes. 
 - Tempo mínimo de retenção de 2 horas. 
 - Prazo máximo fora da refrigeração  2 horas após coleta. 
 - Conservação: refrigeração e proteção contra luz 
 
Conservação da urina 
Principal método  refrigeração por até 12 horas. 
 - Evita a decomposição bacteriana por até 1 noite. 
 
Inconvenientes: 
 - Precipitação de fosfatos e uratos amorfos. 
 - Aumento da densidade da urina. 
 - Análise química: apenas após voltar a temperatura ambiente para correção da densidade e dissolução de 
alguns uratos amorfos 
 
Alterações na urina não conservada: 
 - A partir de 1 hora sem refrigeração 
 # Aumento do pH: imagem ao lado. 
 # Diminuição da glicose  glicólise. 
 # Diminuição de cetonas  volatilização. 
 # Diminuição de bilirrubina  fotossensibilidade. 
 # Aumento do número de bactérias. 
 # Aumento do nitrito por conversão bacteriana de nitrato. 
 # Aumento da turvação  bactérias, urato amorfo e fosfatos. 
 # Desintegração de hemácias e cilindros. 
 # Conversão de urobilinogênio a urobilina. 
 # Alteração na cor 
 
Exame Físico 
 - Informações preliminares. 
 - Confirmação e explicação de achados nos exames químicos e 
microscópicos. 
 
Parâmetros: 
 - Cor. 
 - Odor. 
 - Aspecto. 
 - Densidade. 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
64 
 
Cor 
 - Faz parte de um estudo preliminar.- Cor normal: 
 # Amarelo citrino  presença de urocromos. 
 # Urina amarelo pálido: 
Poliúria  diabetes mellitus ou insípido. 
 - Cor anormal 
 # Urina Amarelo Escuro / Âmbar / Alaranjada 
Bilirrubina  hepatite?  cuidado. 
Urobilinogênio. 
Medicamentos. 
Alimentos  cenoura ou vitamina A 
 # Urina Avermelhada 
Hematúria?  microscópica (não se percebe ao 
olho nu) x macroscópica. 
  Hemácias: vermelha e turva. 
  Hemoglobina: vermelha e 
límpida. 
  Medicamentos. 
  Alimentos  beterraba. 
  Contaminação menstrual. 
 # Urina verde ou azul-esverdeada (imagem ao lado)  provavelmente um macrolídeo com 
obstrução 
  infecção por Pseudomonas (libera 
um componente no qual as fezes também ficam esverdeadas. 
  Medicamentos. 
 # Urina púrpura  Klebsiella e Providencia  bolsas de cateter. 
 # Urina Escura ou Enegrecida  Melanoma. 
  Medicamentos. 
  Urina alcalina em repouso. 
 
Aspecto 
 - Urina normal: 
 # Transparente ou límpida. 
 - Leve opacidade: 
 # Precipitação de cristais (fosfato amorfo, carbonato, urato amorfo, oxalato de cálcio, ácido úrico)  má 
conservação e ↑ acidez. 
 # Células epiteliais escamosas. 
 - Turvação da urina: 
 # Cristais amorfos: também aumenta a densidade da urina. 
 # Leucócitos. 
 # Hemácias. 
 # Células epiteliais. 
 # Bactérias. 
 # Outros: lipídeos, sêmen, muco, linfa, leveduras, matéria fecal, contaminação externa (talco, cremes 
vaginais, etc). 
 
Densidade 
 - Em torno de 1010 a 1030  significa que elementos não podem estar em uma concentração muito alta 
nem muito baixa. 
 - Alterações na densidade da urina: 
 # Disfunções renais  reabsorção tubular. 
 # Desidratação. 
 # Anormalidade do ADH. 
 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
65 
 
Odor 
 - Raramente há significado clínico. 
 # Odor normal: “sui generis”. 
 - Alterações: 
 # Amoniacal  urina em repouso. 
 # Forte e desagradável  infecções bacterianas, ITU. 
 # Adocicado e de frutas  cetonúria. 
 Cheiro de cetona: pacientes com DM1. 
 
Exame químico 
Elementos anormais: 
 - pH. 
 - Proteínas. 
 - Glicose. 
 - Corpos cetônicos. 
 - Sangue. 
 - Bilirrubina. 
 - Urobilinogênio. 
 - Nitrito. 
 - Leucócitos. 
 - Densidade. 
 - Ácido ascórbico. 
 
pH 
 - pH da urina: 
 # Primeira urina da manhã: 5,0 a 6,0. 
 # Outras urinas: 4,5 a 8,0. 
 - Causas de alterações no pH urinário: 
 # Distúrbios eletrolíticos sistêmicos. 
 # Anormalidades na secreção e reabsorção de ácidos e bases pelos túbulos renais. 
 # Existem algumas bactérias que são uréase positiva  quando bactérias estão presentes na urina  
conversão de ureia em amônia  Proteus e Klebsiella são uréase positiva  pH mais alcalino. 
 Maioria das bactérias que causam ITU são uréase negativa, como a E. coli  pH não alcalino. 
 
Proteínas 
 - Parâmetro relacionado à doença renal. 
 - Proteinúria normal: 
 # Proteínas de baixo PM  filtráveis no glomérulo, pensa em lesão glomerular: 
 Albumina em pequena quantidade, microglobulinas séricas e tubulares, proteína de Tamm-Horsfall, 
proteínas de secreções prostática, seminal e vaginal. 
 # 10mg/dL ou 150mg/24 horas 
 - Causas de proteinúria: 
 # Lesão da membrana glomerular. 
 Síndorme nefrótica: acima de 3,5g/dia; quando menor que isso, é nefrítica (não se encontra 
proteinúria maciça) 
 # Redução na reabsorção tubular das proteínas. 
 # Aumento dos níveis séricos de proteínas de baixo PM. 
 # Mieloma múltiplo  proteína de Bence Jones 
 A perda de imunoglobulinas na urina igG  Mieloma múltiplo  tumor hematopoiético  
displasia caracteriza por uma expressiva atividade de plasmócitos  a célula tumoral é o plasmócito  
muita produção de igG. A igG é uma proteína de baixo peso molecular, mas quanto essa quantidade é muito 
alta, ela consegue ser identificadas pela fitinha. 
 # Nefropatia diabética. 
 # Pré-eclâmpsia. 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
66 
 
 # Proteinúria ortostática. 
 - Proteinúria benigna ou transitória: 
 # Exercícios físicos vigorosos. 
 # Exposição ao frio. 
 # Febre alta. 
 # Desidratação. 
 # Proteinúria ortostática 
 - Teste confirmatórios de Robert 
 # HNO3 + MgSO4 + proteínas  Metaloproteínas insolúveis 
 # Bifásico (ao lado). 
 
Glicose 
 - Glicosúria: 
 # Diabetes mellitus  hiperglicemia. 
 # Maior problema é no caso de hiperglicemia, pois 
pode levar a doença tubular  síndrome de Falconi 
(falha na reabsorção tubular). 
 Síndrome de Falconi: mesmo com glicemia de 
80, paciente tem glicosúria. 
 - Lesões nos túbulos renais  reabsorção tubular 
deficiente. 
 - Hiperglicemia não diabética  Lesões do SNC e 
distúrbios da tireóide. 
 # Problema está no limiar renal. 
 - Gravidez  diabetes latente. 
 - Teste confirmatório: 
 # Reação de Benefict. 
 
Corpos cetônicos 
 - Acetona, acetoacetato e beta-hidroxibutirato. 
 - Formação: pode ser vista ao lado. 
 - Razões clínicas para aumento do metabolismo de gorduras: 
 # Incapacidade de metabolizar carboidratos. 
 # Aumento da perda de carboidratos por vômitos  paciente 
fica 3 a 4 dias sem comer. 
 # Ingestão insuficiente de carboidratos  jejum cetogênico. 
 # Carência alimentar e redução de peso. 
 # Febre. 
 # Exposição a frio intenso. 
 - Cetonúria em diabéticos: 
 # Comum. 
 # Indicador inicial da dosagem insuficiente de insulina no diabetes tipo I. 
 # Indica necessidade de regular a dosagem de insulina no tratamento. 
 # Acontece porque o nível de glicose utilizável está baixo  a glicose no sangue está alta so que o DM I 
não consegue utilizar  desvio metabólico onde os aminoácidos são direcionados para formar glicose  
corpos cetônicos causam acidose metabólica e estão aumentados no sangue e na urina  mostra que se 
não está controlando direito a diabetes e que a insulina (tipo e dose) estão inadequados para esse paciente. 
A cetonúria auxilia esse indivíduo a avaliar como está o diabético. 
 
Bilirrubina 
 - Produção de bilirrubina: 
 # Produto da degradação do grupo heme 
(Ferroprotoporfirina IX) 
 - A seguir podemos ver o metabolismo da 
bilirrubina. 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
67 
 
 
 # A bilirrubina  existem duas frações  bilirrubina indireta (sangue – o,8 mg/dl)  produto da 
degradação das hemácias, 80% da hemoglobina que é produzida no nosso corpo, proveniente de hemácias 
que envelheceram e que estão sendo degradadas no baço. Os outros 20 % vem de mioglobina, outras causas 
de degradação das hemácias. 
  lipossolúvel 
 o que impossibilita sua presença na urina  quando ela é filtrada na urina por sua alta solubilidade, a 
tendência é a célula tubular reabsorve-la. 
  transportada 
ligada a albumina  formando uma macromolécula que dificilmente será filtrada e aparecerá na urina. 
Quando a bilirrubina é positiva na urina eu penso em bilirrubina indireta. 
  bilirrubina direta  pouco encontrada no sangue  é 
conjugada e vira polar (hidrossolúvel), 0,2 mg/dl; sofre certo ingurgitamento, sendo que a maioria dessa cai 
no intestino e vira o urobilinogênio por ação da própria microbiota intestinal. 
 - Presença de bilirrubina na urina: 
 # Sinal clínico de alterações da função hepática 
 # Conjugadaao ácido glicurônico  hidrossolúvel e pode ser encontrada na urina. 
Ela é difícil de conjugar, mas o que é conjugado é transformada em BD, também não sendo 
excretada. 
Toda doença hepática implica em colestase hepática, ou seja, obstrução dentro do próprio órgão  
qualquer BD que se forma tem dificuldade de ser excretada (regurgitação)  aumento de BD 
(hiperbilirrubinemia direita)  cirrose, hepatites agudas. 
 X Essa bilirrubina por ser solúvel e não estar ligada a albumina pode ser excretada na urina. 
 # Limiar renal para bilirrubina direta: 1,5mg/dL. 
 - Urina com bilirrubina 
 # Coloração amarelo intenso ou âmbar. 
 # Significado clínico: 
Hepatites. 
Colestases. 
Cirrose. 
 - Urobilinogênio 
 # No caso do urobilinogênio aumentado  quando a fonte que leva a sua produção aumenta  aumento 
de produção de bilirrubina  qual o fator mais relevante para aumentar a produção de bilirrubina no 
organismo? Alto índice de hemólise. 
 # Urobilinogênio na urina: 1mg/dL. 
 # Aumento: doença hemolítica. 
 O urubilinogênio é absorvido no intestino. 
 # Diminuição: doenças obstrutivas biliares, colestases  impede que a BD chegue ao intestino, havendo 
menor produção de urobilinogênio  hepatopatias ou doenças biliares. 
 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
68 
 
Sangue 
 - Hematúria: 
 # Avaliação do estado funcional dos rins e do TU. 
 # Indica hemorragia em qualquer região do sistema urinário. 
 # Pode ser detectada através de: 
Hemácias íntegras. 
 X Não tem como ser pós-renal. 
 X Doenças ou disfunções renais, glomerulonefrites. 
 X Hipertensão maligna. 
 X Infecções. 
 X Tumores. 
 X Cálculos. 
 X Hemorragias diversas: hemofilia como causa de hematúria pré-renal. 
 X Terapia com anticoagulantes (marevan): predispõe sangramentos, sendo hematúria pré-renal. 
 X Exercício físico intenso. 
Hemoglobina. 
 X Destruição de hemácias por baixa densidade urinária ou pH alcalino. 
 X Hemólise intravascular. 
 X Reações transfusionais. 
 X Anemia hemolítica. 
 X Hemoglobinúria paroxística noturna. 
 X Válvulas cardíacas artificiais. 
 X Hemólise nos rins ou no TUI 
Mioglobina. 
 # As glomerulonefrites  hematúria mais acentuada do que a síndrome nefrótica. 
 # Hematúria renal não glomerular  doença renal que não tem origem ou localização glomerular  quem 
tem uma litíase renal  promove uma ruptura de vasos e sangue na urina  não existe nenhuma lesão 
glomerular. 
A maioria dos casos de hematúria são renais glomerular. 
 # Hematúria pós renal  lesão no trato reprodutor  contamina a urina da paciente  saindo hemácias 
no trato reprodutor. 
 
Nitrito 
 - TU  estéril  presença de bactéria BGN’s (bastonetes gram-negativos) transforma nitrato em nitrito  
Nitrito positivo em urina bem conservada  ITU (BGNs representam 85 a 90% das infecções). 
 - Os cocos gram-positivos também podem causar infecção urinaria  não necessariamente eu vou ter 
nitrito positivo  pode dar negativo em infecções com bactérias não conversoras. 
 - Nem sempre que o nitrito estiver positivo, se 
for uma urina mal conservada que proliferou 
com baterias da microbiota uretral pode 
aparecer nitrito positivo. 
 
Leucócitos 
 - Detecção de ITU. 
 - Às vezes, os leucócitos são lisados e destruídos na urina, não aparecendo na sedimentoscopia. 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
69 
 
 - A pesquisa química detecta a presença de leucócitos intactos ou lisados 
 - Urina normal  até 5 leucócitos por campo. 
 - Os piócitos produzem esterase leucocitária, sendo que a fitinha identifica essa enzima  infica infecção 
ou inflamação. 
 - Aumento de leucócitos: 
 # Glomerulonefrite aguda. 
 # Pielonefrite. 
 # Litíase urinária. 
 # Cistite. 
 # Uretrite. 
 # Tumores. 
 
Ácido Ascórbido 
 - A vitamina C é um agente anti-oxidante. 
 - A fita reativa funciona de forma que cada quadradinho tem um reagente especifico mergulhado na urina. 
 # O reagente para nitrito em contato com a urina em nitrito muda de cor (método colorimétrico). 
 # 90% das reações da fitinha 90% são dependentes do oxigênio. 
 # Vitamina C na urina do paciente  pode tornar alguns índices negativos  até 5 mg/dl torno o sangue 
um falso negativo na urina. 
  50 mg/dl  falso negativo 
de glicosúria 
 - As fitinhas reativas têm hoje em dia o ácido ascórbico para ser detectado. 
 - Interferente no exame químico da urina de: 
 # Glicose. 
 # Sangue. 
 # Bilirrubina. 
 # Urobilinogênio. 
 - Caso seja detectado na fita reagente, deve-se pedir uma nova amostra colhida pelo menos 10 horas após 
a última ingestão de Vitamina C. 
 - Detecção de ácido ascórbico no exame químico de urina: 
 # Fita reagente. 
 - A presença de ácido ascórbico leva a resultados falso negativo: 
 # > 5mg/dL: sangue. 
 # > 25mg/dL: nitrito, bilirrubina e urobilinogênio. 
 # > 50mg/dL: glicose. 
 
Exame Sedimentoscópico 
Sedimentoscopia 
 - Objetivos: 
 # Observação, identificação e quantificação de elementos insolúveis presentes na urina. 
 # Colher informações sobre a integridade anatômica dos rins. 
 # Auxiliara no diagnóstico de patologias diversas. 
 # Avaliar o prognóstico de determinadas doenças. 
 # Constatar a cura. 
 
Padronização 
 - Espécime urinário: jato médio da 1ª urina da manhã. 
 - Volume urinário: 12mL. 
 - Tempo de centrifugação: 5 minutos. 
 - Velocidade de cetrifugação: 1500rpm. 
 - Fator de concentração do sedimento: 1:20 
 
Elementos do sedimento urinário (ao lado) 
 - Hemácias 
 # Não se sabe se é pré-renal, renal ou pós-renal  podem 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
70 
 
aparecer de duas formas  isosmórficas (nenhuma alteração morfológica), crenada e uma hemácia 
aumentada de tamanho (acabou absorvendo água)  nenhuma hemácias tem significado patognomônico. 
 # Valores de Referência: 0 a 2 hemácias por campo. 
 # Acima de 2 hemácias/campo  hematúria: 
 # Causas: 
Pré-renais. coagulopatias, uso de anticoagulantes, anemias hemolíticas. 
Renais glomerulares: glomerulonefrites, nefrite devido a lúpus e hematúria familiar benigna. 
Renais não glomerulares: infarto renal, tuberculose renal, pielonefrite, rim policístico, nefrite 
intersticial, tumores, abuso de AINES, etc. 
Pós-renais: cálculos, tumores no TU inferior, cistite, prostatite, epididimite, estenose da uretra, 
hipertrofia da próstata, endometriose, exercícios físicos intensos e obstrução do fluxo urinário. 
 # Alterações na morfologia das hemácias 
(imagem ao lado): 
Urina diluídas ou hipotônicas: maiores e 
redondas. 
Urinas concentradas: crenadas. 
 Urinas alcalinas: hemólise (“fantasmas”). 
 Lesão glomerular: hematúria renal  
hemácias dismórficas  estrangulamento da 
membrana devido a lesão glomerular; presença dessa gera suspeita de causa glomerular. 
 # Significado clínico: 
Hematúria + proteinúria + cilindros hemáticos + hemácias dismórficas  hemorragia de origem 
glomerular. 
Hematúria isolada (não se sabe de onde vem)  hemorragia do trato urogenital ou contaminação 
menstrual. 
 
 - Leucócitos 
 # Morfologia: 
Células arredondadas, maiores que hemácias, repletas de 
grânulos citoplasmáticos e, às vezes, núcleos lobulados  
predominância de PMN. 
 # Urina alcalina  lise. 
2 a 3h após a coleta sem refrigeração  desintegração de 50%. 
 # Significado clínico: 
Piúria (mais de 5 por campo): infecção ou inflamação do TU. 
 X Infecção bacteriana. 
 X Doenças instrínsecas renais (glomerulonefrite, nefrite lupóide e tumores). 
 X Doenças do trato inferior ou genital. 
 # Piúria + cilindros leucocitários + proteinúria  ITU superior. 
 # Piúria + proteinúria leve  ITU inferior. 
 # Aglomerado de leucócitos  presença dos leucócitos provenientes do néfron leucócitos tem a 
chance de se aglomerarem  pode ser um problema do néfron  fala a favor de uma pielonefrite. 
 # Se os leucócitos estiverem separados pode ser uma infecção renal, do Trato reprodutor, fico sem saber 
onde é a localização. 
 
 - Células epiteliais 
 # Tipos de células epiteliais renais: 
Escamosas: célula maior, de núcleo picnótico, da uretra ou da mucosa vaginal. 
 X É normal e podemos minimizar a quantidade dessa célula ao desprezar o primeiro jato (quando 
não consideramos o jato médio)  célula grande encobre outros vestígios. 
Transicionais: reveste epitélio de bexiga, ureter e pelve, podem indicar lesão. 
Renais: reveste cápsula de Bowman ou túbulos do néfron  lesão glomerular ou tubular. 
 # Valores de referência: 
Presença de algumas células epiteliais  células escamosas  comum. 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
71 
 
  células transicionais  presença de algumas. 
  células renais  poucas. 
 # Contagem: contar 10 campos no aumento de 400x e tirar a média 
 # Descamação ou exfoliação  normal. 
TU inferior: comum devido presença de várias camadas de células. 
TU superior: rara 
 # Células epiteliais escamosas: 
Origem: uretra e vagina. 
Células grandes, retangulares ou arredondadas, com bordas onduladas e núcleo 
central, pequeno e picnótico 
 # Células do epitélio de transição: 
Origem: pelve renal, ureteres e bexiga. 
Células esféricas ou poliédricas, núcleo grande, redondo ou oval, distinto, central ou 
pouco excêntrico. 
 # Células caudadas: oriundas da bexiga ou pelve renal. 
 Imagem ao lado. 
 # Células do epitélio renal: 
Origem: néfron. 
 Células arredondadas, poliédricas, um pouco alongadas ou ovóides, núcleo 
redondo, grande e citoplasma granuloso. 
 Corpo graxo oval. 
 # Significado clínico 
 Acima de 15 células renais/campo  doença renal ativa. 
Corpo graxo oval  lipidúria (síndrome nefrótica, DM avançada e lúpus). 
 
 - Cilindros 
 # Valor de referência:0 a 2 cilindros hialinos por campo em 100x. 
 # Cilindrúria 
 Acima de 2 cilindros hialinos/campo  há alguns fisiologicamente presentes na urina, sendo que 
uma fez ou outra o néfron pode parar de funcionar temporariamente, cessando primeiramente a filtração. 
 Presença de outros cilindros: sinal de estase urinária. 
 # Conceito: 
 Formações cilíndricas moldadas à luz dos túbulos 
renais. 
 Indica doença intrínseca renal. 
 # Formação: 
 Ocorre nos túbulos contorcidos distal e tubo coletor 
devido a maior concentração e acidez urinária local. 
 # Composição: 
 Proteína de Tamm-Horsfall  mucoproteína secretada pelas células tubulares. A proteína se 
precipita no túbulo renal, aglutinando elementos presentes na luz tubular. 
As células glomerulares continuam secretando metabólitos da luz glomerular  proteína de tamm 
horsfall  ela vai se acumulando, e como esse néfron não produz filtrado urinário essa estrutura vai se 
depositando ali  esse néfron volta a funcionar e o filtrado sai na urina no formato cilíndrico (cilindro hialino 
– em seu interior tem somente essa proteína). 
A filtração comprometida  insuficiência renal  precipitação da proteína de tamm horsfall é maior 
 pouca urina que passa arrasta esse cilindro hialino. Normalmente isso leva a um diagnóstico de uma 
doença renal grave. Quando o paciente tem além da falha do néfron  hematúria  glomerulonefrite. 
 # Cilindros hialinos 
 De 20 a 30 cilindros hialinos/campo  Glomerulonefrite. 
  Pielonefrite. 
  Doença renal crônica. 
  Insuficiência cardíaca congestiva 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
72 
 
 # Cilindros Hemáticos ou eritrocitários 
 É a presença de hemácias aglutinadas na matriz proteica. 
 São refringentes, de cor amarela ou marrom. Tem tonalidade avermelhada e, 
além da falha renal há hematúria  condiz com o diagnóstico de glomerulonefrite por 
causa de lesão renal  hematúria que o paciente tem é uma hematúria renal  o 
cilindro se forma no néfron, aonde as proteínas se impregnam e formam os cilindros 
hemáticos. Hematúria com hemácia dismórfica e cilindro eritrocitário é uma 
hematúria glomerular, hematúria renal. 
 Significado: 
 X Indica hemorragia no interior do néfron. 
 X Glomerulonefrite. 
 # Cilindros leucocitários 
 É a presença de leucócitos apriosionados e aglutinados na 
matriz proteica. 
Um pouco maior, além de estase urinaria indica infecção ou 
inflamação , que atraiu leucócitos para essa área. 
 Refringentes, células com granulações. 
 Significado: 
 X Inflamações do TU. 
 X Infecções no interstício renal  pielonefrite. 
 X Glomerulonefrite. 
 # Cilindros epiteliais 
 Presença de células epiteliais dos túbulos renais aglutinados na matriz 
proteica;  repleto de células epiteliais  lesão renal grave a ponto das 
células ou glomerulares ou tubulares empregarem nas células de tamm 
horsfall. 
 Significado: 
 X Raramente encontrados. 
 X Descamação exacerbada do epitélio renal  doença renal grave  
Pielonefrite, glomerulonefrite, exposição a substâncias nefrotóxicas e em infecções virais. 
 # Cilindros granulosos 
 Desintegração de elementos celulares  Formação de granulações. 
 O que aconteceria se os cilindros ficassem agarrados no néfron por 
causa de uma estase prolongada? Esses elementos iam começar a se degradar 
 formando o cilindro granuloso  pode ter sido qualquer tipo de cilindro. 
Esse material interno dele todo granulou  reporta uma ideia de insuficiência 
renal mais grave que as anteriores. Cilindro velho, quebradiço e cheio de 
chanfradura. O laboratório determina esse cilindro como séril (houve uma estase urinaria mais prolongada 
em relação aos cilindros anteriores). 
 Significado  exercícios físicos intensos + estase urinária. 
 X Pode ser: granuloso grosso ou granuloso fino. 
 X Cilindro granuloso fino  estase urinária prolongada. 
 X Degeneração do cilindro granuloso  cilindro céreo. 
 # Cilindros céreos 
 Formados pela degeneração dos elementos granulares presentes no 
interior dos cilindros granulosos. 
 Refringentes, largos, com fissuras ou quebraduras devido à sua rígida 
estrutura. 
 Significado  Cilindros de pior prognóstico = “cilindro da insuficiência 
renal” 
 X Nunca encontrado em situações normais  estase renal grave 
(Doença renal crônica, amiloidose renal e raramente na doença renal aguda). 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
73 
 
 # Cilindros gordurosos 
 Formados por uma matriz protéica repleta de gorduras ou de corpos 
graxos ovais. 
 Bastante refringentes  gotículas de gordura. 
 Significado  síndrome nefrótica  ele terá lipidúria  Há gordura 
sendo filtrada  dada a lesão grave na MB glomerular, começa a ser 
absorvida, se encharcando de gordura, descamando  essa célula é chamada 
de corpo graxo oval  achado raro na urina e que ajuda no diagnóstico da síndrome nefrótica. 
  Diabetes mellitus com nefropatia. 
  Intoxicação por mercúrio. 
 
 - Cristais 
 # Valor de referência: alguns cristais de urato amorfo, 
oxalato de cálcio, fosfato amorfo e fosfato triplo. 
 # Formados pela precipitação de sais presentes na urina. 
 # Determinantes da presença de cristais na urina: 
 Alteração na solubilidade de sais devido a variações 
de pH, temperatura e concentração urinária. 
 Alterações patológicas ou metabólicas. 
 Causas iatrogênicas 
 # Cristais normais  dependem do pH na urina. 
  cristais de urina ácida  de ácido úrico ligada a dieta, distúrbio com excesso de 
aminoácido, distúrbio metabólico (gota, própria doença hepática ), temperatura da urina, pH , diluição . 
  de oxalato de cálcio  parece uma pedrinha brilhante  
85% é causada por oxalato de cálcio  investigar se esse paciente não tem nenhuma calculose. Embora eles 
sejam normais e possam aparecer na urina sem nenhum significado clinico  na urina clinica  cristal de 
fosfato tem aparência amorfa ao microscópico. Quem ingere menos água tem maior tendência de ter 
cristais e calculo urinário. 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
74 
 
  cristais de urina alcalina  Proteus  pessoa tem infecção urinaria recorrente. Ao 
final de um tempo a pessoa aparece com um cálculo causado por causa do cristal infeccioso  relacionado 
a sucessivas infecções urinarias nós chamamos de cálculo de extruvida  predispõe uma pessoa a ter litíase 
e pode manter bactérias no trato superior  refluxo vesico-ureteral  infecções  via ascendente é a 
principal forma que uma bactéria pode infeccionar o trato. Se eu tiver um cálculo nessa região eu posso ter 
um facilitador para o refluxo. 
Tanto a infecção predispõe o cálculo, quanto o cálculo predispõe a infecção. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 # Tipos de cristais anormais 
 Cristais de Origem Iatrogênica  ocorrem devido a uso 
de medicamento. 
  a sua identificação 
deve ser feita corretamente. 
  caso não identifique, 
relatar “presença de cristais de substância não identificada. 
Medicamento?” 
 Origem metabólica  Cistina 
 (aminoácido)  cistinúria  absorção 
excessiva de cistina associada a uma dificuldade 
de reabsorção quando essa cistina é filtrada no 
glomérulo  Trata-se de uma doença tubular. 
Essa doença é conhecida como síndrome de 
Fanconi  um dos principais achados é o cristal que parece o anel do benzeno. 
  Outro aminoácido que pode aparecer é a tirosina  falha em uma 
enzima que converte a tirosina em outra substância  excesso de tirosina acaba aumentando  tirosinúria. 
  Bilirrubina  amarelado  bilirrubina aumentada na urina  
causado por doença hepática ou por obstrução biliar . 
  Colesterol  muito transparente colesterol na urina significa 
síndrome nefrótica. 
 # Cristalúria: 
 Litíase urinária. 
 Distúrbios metabólicos. 
 Síndrome nefrótica  colesterol. 
 Doença hepática  bilirrubina. 
 
 - Muco 
 # Origem: 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
75 
 
 Material proteico produzido por células epiteliais. 
 Proteínas de Tamm-Horsfall. 
 Mucoproteínas de baixo PM que atravessam a membrana basal glomerular. 
 # Filamentos em forma de rede no fundo do campo. 
 # Não há significado clínico. 
 # Relação com o período menstrual. 
 # Transcrição do resultado: 
 Ausente. 
 Escasso. 
 Moderado. 
 Aumentado 
 
 - Flora Bacteriana 
 # TU superior  estéril. 
 # Bacteriúria: 
 Contaminação da uretra ou vagina, na micção. 
 Em urina recém-emitida  ITU. 
 # Cuidado: O exame deve ser feito rapidamente para evitar a 
proliferação de bactérias. 
 # Significado clínico  ITU. 
 Bactéria na urina  vem do trato baixo, da uretra, por causa de uma não eliminação do primeiro 
jato, ou por causa de uma assepsia errada  bactérias vem de uma infecção, mais de 5 leucócitos/campo 
em uma sedimentoscopia, nitrito positivo. 
 Outros achados associados a ITU  Leucócito esterase positiva. 
  Nitrito positivo. 
  Leucócitos na sedimentoscopia. 
 # Transcrição do resultado: ausente, escassa, moderada e acentuada. 
 
Contaminantes 
 - Principais contaminantes da urina: 
 # Espermatozóides. 
 # Leveduras. 
 # Parasitas 
 - Espermatozóides 
 # Presentes nas urinas de homem e mulher. 
 # Não é informado ao paciente por questões éticas, somente se for um exame 
perícia. v 
 # Em urina de mulher  questões éticas ou solicitação explícita para 
comprovação de abuso sexual. 
 # Em urina de homem  espermatorréia  causa de infertilidade masculina. 
 Ao lado pode ser visto a presença de espermatozóide e hemácias. 
 - Leveduras 
 # Gemulação, brotamento, associado a uma vaginite, uretritre, com vermelhidão e prurido  cândida sai 
na urina com o paciente que está com a contaminação desse fungo. 
 # Contaminação vaginal, da pele ou do ar. 
 # Fatores predisponentes: DM e imunossupressão. 
 # Principal espécie: Candida sp  Leveduras com brotamentos ou pseudohifas. 
Descrever como: “Presença de células leveduriformes com aspecto morfológico de Candida sp” 
 - Parasitas 
 # Contaminação vaginal: 
 Trofozoítos de Trichomonas vaginalis  homem é 
assintomático ao tricomonas. 
 # Contaminação fecal: 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
76 
 
 Ovos de Enterobius vermicularis  A fêmea 
normalmente isolada migra para a região perianal  prurido na 
região no período noturno, e como na mulher tem uma 
proximidade grande os ovos podem ser liberados nessa região e 
na hora que se colhe vem com ovos de enterobius.. 
 Ovos de Schistosoma mansoni. 
 Larvas de Strongyloides stercoralis. 
 
Diagnóstico e controle do Diabetes Mellitus 
Introdução 
Diabetes mellitus: distúrbio metabólico caracterizado por hiperglicemia persistente. 
 - Gera glicosúria  cria um gradiente hipertônico e osmótico  menor reabsorção de água  urina muito. 
 
Está entre as cinco doenças com maior taxa de mortalidade no mundo e está chegando cada vez mais perto 
do topo da lista. 
 
Dados Epidemiológicos 
2015 
 - 8,8% da população mundial entre 20 a 79 anos (Federação Internacional de Diabetes). 
 - 75% dos casos  países em desenvolvimento: 
 - Tendência à rápida urbanização. 
 - Mudança de estilos de vida: sedentarismo e sobrepeso  maior prevalência em países desenvolvidos 
(Fatores ambientes + genéticos + imunológicos). 
 - Crescimento e envelhecimento populacional. 
 - Maior sobrevida dos indivíduos com DM. 
 
No Brasil 
 - Prevalência de 9% da população. 
 - Alterações na tolerância a glicose  12% de 
indivíduos adultos e 7% das gestantes. 
 - Alerta  46% dos portadores de DM 
desconhecem o diagnóstico em idade adulta. 
 - Mortalidade em 2015  5 milhões de 
pessoas com idade entre 20 e 79 anos (14,5% 
da mortalidade mundial por todas as causas). 
 
Sintomas e Sinais 
Decorrentes da hiperglicemia: 
 - Poliúria. 
 - Polidipsia. 
 - Polifagia. 
 - Visão turva 
 - Emagrecimento ou ganho de peso. 
 - Fadiga. 
 - Náuseas, vômitos e dor abdominal. 
 - Estado de consciência alterado  confusão mental, letargia, hostilidade, 
mania, etc. 
 
Complicações do DM 
 - Hiperglicemia crônica. 
 # Cetoacidose diabética. 
 # Complicações vasculares como ateroma. 
 # Retinopatia. 
 # Nefropatia  Insuficiência renal 
 # Neuropatia que leva à perda de sensibilidade. 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
77 
 
 # Dificuldade em coagular o sangue e de cicatrização. 
 # Infecções frequentes na pele. 
 # Amputação de membros. 
 # Risco aumentado de arteriosclerose. 
 - Deficiência de insulina. 
 - Excesso de glucagon. 
 - Mudanças na osmolaridade. 
 - Glicação de proteínas. 
 - Alterações lipídicas. 
 - Alterações de PA 
 - Distúrbios microvasculares e macrovasculares, que resultam em retinopatia, nefropatia, neuropatia, 
doença coronariana, doença cerebrovascular e doença arterial periférica. 
 - Existem crescentes evidências de que o diabetes é fator de risco para tuberculosee pode influenciar sua 
apresentação e seu tratamento. Além disso, a tuberculose pode induzir intolerância à glicose e, nos 
indivíduos com diabetes, piorar o controle glicêmico. 
 
Fatores de Risco para DM 
Idade acima de 45 anos. 
 
História familiar em parentes de 1º grau. 
Diabetes gestacional ou macrossomia prévia. 
Hipertensão arterial sistêmica. 
HDL < 35 mg/dL e/ou triglicérides > 250 mg/dL. 
Indivíduos membros de populações de risco (afroamericanos, hispanoamericanos, etc). 
 
Etiopatogênese do DM 
Dois mecanismos fundamentais: 
 - Interferência dos mecanismos genéticos, ambientais e imunológicos. 
 - Deficiência na produção de insulina pelo pâncreas  DM1. 
 # Doença autoimune  produção de auto-anticorpos contra células beta ou insulina  contra a 
descarboxilase das células beta  diabetes é classificada como tipo I. 
 - Mau funcionamento ou diminuição dos receptores das células-alvo  DM2 com produção de insulina 
normal. 
 # Resistência aumentada à insulina  a célula alfa não reconhece a insulina (não tem o fator autoimune). 
 
Classificação Etiológica 
Diabetes mellitus tipo 1 
 - DM tipo 1A. 
 - DM tipo 1B. 
 
Diabetes mellitus tipo 2 
 
Diabetes mellitus Gestacional 
 
Outros tipos específicos de DM 
 - Tipos monogênicos: defeitos genéticos na função das 
células beta ou na ação da insulina. 
 - Diabetes neonatal. 
 - Secundária à endocrinopatias. 
 - Secundária a doenças do pâncreas exócrino. 
 - Secundária a infecções. 
 - Secundária a medicamentos. 
 
Diabetes mellitus tipo 1 
Doença autoimune poligênica, decorrente da destruição das células beta-pancreáticas  deficiência 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
78 
 
completa de insulina. 
 
Prevalência: 5 a 10% dos casos de DM. 
 - Tem uma subclassificação. 
 
Faixa etária: crianças, adolescentes e adultos jovens. 
 - Pico de incidência: 10 a 14 anos. 
 - Exceto LADA (latent autoimmune diabetes in adults). 
 
Classificação: 
 - DM tipo 1A  Autoimune  presença de autoanticorpos. 
 - DM tipo 1B  Idiopática  ausência de autoanticorpos. 
 
Diabetes Mellitus Tipo 1A 
 - Presença de autoanticorpos: 
 # Autoanticorpos anti-ilhotas (anti-células B). 
 # Autoanticorpos anti-insulina. 
 # Autoanticorpos anti-descarboxilase do ácido glutâmico 
(anti-DAG). 
 DAG: abundantes na células Beta  ponto de 
reconhecimento na célula. 
 - Surgimento abrupto  cetoacidose diabética em 1/3 dos casos. 
 - Fatores ambientais que desencadeiam a resposta 
autoimune: 
 # Infecções virais. 
 # Componentes dietéticos. 
 # Composição da microbiota intestinal. 
 # Associação com outras doenças autoimunes 
como Hashimoto, miastenia gravis, etc 
 - Os estágios e suas características podem ser vistos 
ao lado. 
 
Diabetes Mellitus Tipo 1B 
 - Ausência de autoanticorpos. 
 - Instalação e evolução mais abrupta e fulminante. 
 - Limitações diagnósticas  confundida com outras formas de DM. 
 - Necessidade de insulinoterapia plena. 
 - Riscos de complicações similares aos outros tipos de DM. 
 
Diabetes Mellitus Tipo Lada 
 - Diabetes autoimune latente do adulto (>50 anos). 
 - Ausência de cetoacidose e hiperglicemia acentuada nos primeiros meses. 
 - Presença de anticorpos anti-descarboxilase do ácido glutâmico – anti-DAG. 
 - Pico de incidência: a partir dos 35 anos. 
 - Pode ser latente, sendo que começa a manifestar o ataque ao DAG, sendo o melhor exame a presença 
dos anticorpos. 
 
Diabetes Mellitus Tipo 2 
Etiologia complexa e multifatorial: 
 - Fatores genéticos  poligênica com forte herança familiar não esclarecida. 
 - Fatores ambientais  hábitos dietéticos, inatividade física e obesidade. 
 
Prevalência: 90 a 95% dos casos de DM. 
 
Pico de incidência  a partir dos 40 anos e obesidade. 
 
Entidade heterogênea 
 - Resistência periférica à ação da insulina. 
 - Deficiência na secreção de insulina. 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
79 
 
 
Assintomática ou oligossintomática por longo 
período. 
 - Necessidade de rastreamento de DM2 em 
indivíduos assintomáticos proposto pela ADA* 
 
Sintomas clássicos  poliúria, polidipsia, polifagia e 
raramente cetoacidose. 
 
Indicação para rastreamento de DM2 em indivíduos 
assintomáticos: ao lado. 
 
Diabetes Mellitus Gestacional 
Gravidez  condição diabetogênica 
 
Placenta produz hormônios hiperglicemiantes e enzimas que degradam a insulina  há o aumento 
compensatório na produção de insulina + aumento na resistência à insulina  disfunção nas células Beta-
pancreáticas. 
 
Diagnosticado pela primeira vez durante a gestação, 
podendo ou não persistir após o parto. 
 - Diagnosticado no 2º ou 3º trimestre da gestação. 
 
20 a 50% das mulheres com DMG desenvolvem DM 
tipo 2 mais tardiamente na vida. 
 
Tolerância diminuída à glicose em graus variados de 
intensidade. 
 
Ao lado pode ser visto os fatores de risco para DMG. 
 
A DMG está relacionada a: 
 - Risco de desenvolvimento de DM2. 
 - Aumento do risco de parto cesáreo. 
 - Macrossomia fetal. 
 # Imagem ao lado. 
 - RN com peso acima do percentil 90. 
 - Hipoglicemia neonatal 
 
Diagnóstico 
 - Na ausência de sintomas decorrentes de hiperglicemia: 
 # Glicemia de jejum. 
 # TTOG. 
 # Hemoglobina glicada. 
 - Na presença de sintomas decorrentes de hiperglicemia: 
 # Glicemia aleatória. 
 
Exames utilizados para classificação do DM: 
 - Pesquisa de auto-anticorpos. 
 - Peptídeo-C. 
 - Insulina após estímulo de glicose IV. 
 
Exames utilizados no controle do DM: 
 - Hemoglobina glicada. 
 - Frutosamina. 
 - Auto-monitorização. 
 - Exame de urina rotina. 
 - Glicosúria e cetonúria 
 
 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
80 
 
Exames utilizados no diagnóstico do diabetes mellitus 
Glicemia de Jejum 
 - Avalia o teor de glicose no sangue após jejum de 8 horas. 
 - Jejum ideal: 8 horas 
 # Colher com ADTA fluoretado: o fluoreto é um inibidor da glicose, estabilizando-a por mais tempo. 
 - VR: 60 a 99 mg/dL. 
 # Exame é por espectofotometria, abaixo indica hipoglicemia e acima até 125 pré-diabetes, maior ou igual 
a 126 indica diabetes. 
 # < 60  hipoglicemia. 
 # 100 a 125 mg/dL  pré-diabetes. 
 # > ou = a 126mg/dL  diabetes mellitus. 
 - Variáveis Pré-Analíticas 
 # Cuidados com a amostra biológica: 
 Glicólise pelos eritrócitos  baixos níveis de Glicose 10%/hora. 
 X Centrifugar a amostra em até 2 horas após a coleta. 
 X Refrigerar a amostra  estabilidade por 48 horas. 
 X Uso de inibidor de glicólise  Fluoreto de sódio. 
 A glicólise do tubo com Fluoreto é mais lenta (cerca de 10% a cada 3 horas). 
 
Teste Oral de Tolerância à glicose – TOTG 
 - Muitas vezes o paciente diabético não tem GJ (não tem boa sensibilidade) alterada. O TOTG detecta o 
diabetes precocemente. 
 - Preparação prévia: 
 # Dieta habitual: alimentar-se com pelo menos 150g de carboidratos nos 3 dias que antecedem o teste. 
 # Manter atividade física habitual. 
 # Fazer jejum de 8 horas no dia do teste. 
 # Não fumar ou caminhar durante o teste: aumenta a catecolamina e a glicemia. 
 - Padronização: 
 # Ingerir 75g de glicose dissolvida em 250 – 300mL de água 
em, no máximo, 5 minutos. 
 # Coletar o sangue antes (em jejum) e 2 horas após a 
sobrecarga oral. 
 # Crianças: 1,75g/kg de glicose até o máximo de 75g. 
 - Única alteração detectável no início da DM. 
 - Avalia a resistência insulínica: 
 # Olhar ao lado. 
 # Os valores são confirmados em dois exames 
consecutivos. 
 - Curva glicêmica 
 # Pode ser visto ao lado a curva de uma pessoa com função da célula 
beta normal e de alguém diabético. 
 # Logo que uma pessoa normal ingere uma quantidade de 
carboidrato, a glicemia do paciente tende a sumir e logo depois tende 
a aumentar. Essa queda é estabelecida pela insulina e esse aumento é 
indicado pelas somatostatinas. Uma pessoa com intolerância a 
glicose, pré-diabetes ou diabetesnão apresenta a queda da glicose 
nem acontece  por isso que o professor aceite colher o sangue 
mesmo se o paciente não estiver em jejum, já que o indivíduo diabético normalmente não tem a queda que 
o indivíduo normal teria. 
 - Recomendação do TOTG 
 # Quando os valores de glicose plasmática em jejum estiverem entre 100 e 126 mg/dL. 
 # Indivíduos com mais de 65 anos. 
 # Gestantes: entre 24 e 28 semanas da gestação. 
 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
81 
 
Glicemia de Jejum TOTG 
Método de escolha para diagnóstico Método ideal para o diangóstico 
Menos sensível (23%) 
• Prevê menos o aparecimento de DM 
Mais sensível (50%) 
• Melhor identificação de indivíduos com risco 
para DCV e risco aumentado de mortalidade 
- 
Desvantagens: 
• Causa náuseas e mal estar. 
• Necessita preparação cuidadosa prévia. 
• Apresenta maior variabilidade. 
• Não é realizado regularmente  trabalhoso 
 
Hemoglobina glicada ou glicohemoglobina 
 - A1A, A1B e A1C (definida como uma fração da hemoglobina A1 
que se liga a glicose). Produzimos essa hemoglobina em taxas 
basais, e quando temos aumento da glicemia acima dos valores 
de referência essa glicação aumenta, aumentando os valores da 
hemoglobina glicada. Essa hemoglobina glicada tem o tempo de 
vida dos eritrócitos, o tempo de permanência da glicose 
aumentada e a própria hiperglicemia. 
 # As nossas hemácias refletem a glicemia dos últimos 3-4 meses  as hemácias que circulam hoje no 
sangue foram produzidas a 3 meses atrás, em torno de 45% a 50% de hemácias circulantes, mas que foram 
produzidas no último mês  o restante foi produzido há 2 meses (destruo as hemácias e exponho a 
hemoglobina para medir o percentual dessa hemoglobina glicada). 
 - A hemoglobina glicada é o retrato de uma média estimada de como estava a glicemia ao longo dos meses 
 o mês que mais conta é o ultimo mês. 
 # É importante considerar como estava a glicemia a 3 meses atrás, mesmo não sendo a principal glicemia 
(20%). 
 - Tipos de hemoglobina 
 # Origina-se de uma reação entre glicose e o grupamento amino da valina de cadeia beta da Hb. 
 Hiperglicemia  aumento de HbA1C ou Hemoglobina glicada (HbG), na qual a glicose e a 
hemoglobina interagem. 
 - A porcentagem de HbG depende de: 
 # Concentração de glicose no sangue. 
 # Tempo de duração da exposição da Hb à glicose. 
 Hiperglicemia prolongada. 
 # Tempo de meia vida dos eritrócitos. 
 - Vida média de hemácias 
 # 120 dias  Reflete níveis glicêmicos dos últimos 3 a 4 meses. 
 - Critérios para utilização do exame de HbG 
 # 2 vezes por ano em pacientes com glicemia controlada. 
 # A cada 3 a 4 meses para pacientes com controle glicêmico ainda não ótimo ou em ajuste de tratamento. 
 # 1 a 2 vezes por mês em gestantes diabéticas. 
 - Vantagens do exame: 
 # Controle a médio prazo (3 a 4 meses anteriores). 
 # Independe do estado de jejum para sua determinação. 
 # Sofre menor variabilidade dia a dia. 
 - Metodologias utilizadas: 
 # Cromatografia: vem com uma resina sólida no seu 
interior, sendo essa resina carregada de eletrólitos com 
carga positiva e com carga negativa  a princípio elas são 
equilibradas  são íons impregnados nessa resina. Para 
fazer esse teste eu passo por essa resina um tampão para 
que ele module o pH da resina  quando eu altero o Ph eu 
altero a solubilidade e a polaridade. 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
82 
 
O que altera a solubilidade é a temperatura, pressão e pH, quando eu jogo o tampão eu estabeleço 
um ph conhecido, suficiente para reter todas as hemoglobinas do sangue do paciente, menos a hb glicada. 
Adiciono o sangue hemolisado do paciente que vai descer. As hemoglobinas livres correm na coluna 
cromatográficas, a Hb fetal não desce, pois a carga dela interage com os eletrólitos da resina, assim como a 
HBA2. A HBA1A E HBA1B também vão ficar presa por esse mesmo motivo, sendo que a única que vai correr 
é a HBA1C. Com isso, jogo uma substância eluente e recolho essa hemoglobina A1C. 
Quero saber qual o percentual dessa hemoglobina na minha amostra. Eu pego o sangue do paciente, 
o mesmo hemolisado que eu joguei contendo todas as hemoglobinas do paciente e sei que isso equivale a 
100% da hemoglobina. Coloco essas duas soluções no espectofotometro  a primeira vai me dar por 
exemplo 0,82 de absorbância e a total me deu uma absorbância de 0,938. Com isso eu faço a regra de 3, 
múltiplo a absorbância dela vezes 100 divido pela absorbância da hemoglobina fetal. 
Quando esse exame perde um pouco do valor? Quando o paciente tem anemia ou hemorragia 
aguda (perde hemoglobina), fator hemolítico (excesso de ureia, agente hemolisante, sendo o tempo de 
meia vida da hemácia menor)  Se o paciente não apresenta nenhuma hemoglobinopatia  ele tem 
anemia falciforme, ele tem HBA1? Não. Se o paciente faz uso frequente de vitamina C e E (essas vitaminas 
inibem a glicação)  mesmo sendo diabéticos tem a hemoglobina glicada baixa. 
 # Eletroforese. 
 # Métodos imunológicos. 
 - Situações que podem interferir no resultado 
 # Quadro ao lado. 
 - Cromatografia por afinidade 
 # Imagem ao lado. 
 - Relação entre HbA1c e níveis de glicemia. 
 # Olhar gráfico ao lado. 
 
 - Elevação de 1% na hemoglobina glicada  aumento 
médio de 25 a 35mg/dL na glicemia, representa um 
aumento em cerca de 20x a chance do paciente ter uma 
complicação geral. 
 - Elevação de 3%  glicemia média está mantida acima 
de 200mg/dL. 
 - No indivíduo diabético, níveis abaixo de 7% indicam 
bom controle glicêmico. 
 - Hb glicada > 10%  ajuste na terapêutica insulínica 
 - É valido ressaltar que pacientes com hepatopatia e 
nefropatia tem albumina diminuída. 
 - Aumento das complicações para cada 1% de 
elevação da HbA1c. 
 # Gráfico a cima ao lado. 
 
Critérios diagnósticos 
Recomendação ADA e SBD 
 - Imagem ao lado. 
 - Paciente com GJ de 135, depois 98  pede TOTG ou 
Hb glicada (mais prática). 
 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
83 
 
Justificativa para os Valores Diagnósticos 
 - Recomendação pelo ADA (Associação Americana de 
Diabetes) 
 - TTOG acima de 200 mg/dL: 
 # Associação com o desenvolvimento de complicações 
microvasculares específicas do DM. 
 - Glicemia de jejum acima de 126 mg/dL: 
 # Aumento acentuado no aparecimento de 
retinopatia. 
 - Ao lado pode ser visto o que fazer em cada época da 
gestação. 
 
Outros exames utilizados 
Finalidades: 
 - Controle e monitoramento. 
 - Definição da classificação e etiologia do DM. 
 - Monitoramento da dosagem de Insulina. 
 
Glicemia pós-prandial. 
 - Determinação dos níveis de glicose no sangue 2 horas após ingestão calórica  Coleta de sangue 2 horas 
após o almoço. 
 - Valores de referência: 
 # Maior dificuldade na definição e interpretação. 
 # Em geral, até 200mg/dL. 
 # Não tem papel no diagnóstico do DM. 
 
Pesquisa de autoanticorpos. 
Peptídeo C. 
Insulina após estímulo de glicose intravenosa. 
 
Frutosamina. 
 - Proteínas glicadas presentes do sangue: 80% correspondem à albumina. 
 - Reflete o controle glicêmico de 2 a 3 semanas anteriores. 
 # Meia vida da Albumina 14 a 20 dias 
 - Limitações para o uso: 
 # Não determinam a glicemia de longo prazo. 
 # Não é validada para o diagnóstico de DM. 
 - Principal aplicação  Hemoglobinopatias em homozigose. 
 - Pode ser usado no lugar da hemoglobina glicada, até certo ponto. 
 - Ela estar aumentada não é diagnóstico de diabetes. 
 
Glicemia capilar. 
 - Auto-monitoramento. 
 # Pode ser inútil quando é uma informação “solta”, 
sem anotações referentes a  Horário. 
  Alimentação (quantidade 
e qualidade). 
  Atividade física. 
  Medicação. 
  Estresse. 
 # Paciente deve terdisciplina. 
 - Recomendação de horário/tabela de acompanhamento 
diário: ao lado. 
 - Benefícios 
 # Diminui o risco de complicações agudas  Cetoacidose e 
Hipoglicemia. 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
84 
 
 # Correlacionar a glicemia em tempo real com a ingestão de alimentos, com a prática de exercícios físicos 
ou com o horário do estresse. 
 # Reconhecer o padrão de flutuação da glicemia no dia a dia do paciente 
 # Detectar hiperglicemias pós-prandiais. 
 # Possibilitar o controle e o ajuste na dose de medicamentos. 
 # Avaliar o efeito de mudanças de terapia ou das intervenções nos hábitos de vida. 
 
Glicosúria 
 - Indicada para pacientes em uso de insulina que não têm condições de realizar 
medida de glicose capilar antes ou após as refeições e ao deitar. 
 # Importante quando a terapia é insuficiente para o controle da diabetes. 
 - Tiras reagentes: 
 # Reação cromogênica 
 Glicose oxidase quebra glicose na presença de 
O2  forma peróxido de hidrogênio que é quebrado 
pela peroxidase  mudança de cor  medida por 
meio da absorbância. 
 # Tempo de leitura: 30 segundos. 
 # Falso positivo: peróxidos, detergentes e exposição ao ar. 
 # Falso negativo: ácido ascórbico, aspirina e urinas resfriadas. 
 - Teste confirmatório 
 # Reação de Benedict. 
 É um líquido azul (sulfato de cobre + hidróxido de prata)  mistura na urina  se há presença de 
glicose  conversão do cobre “2+” em “1+”, havendo oxidação. 
 # Resultado: 
 Azul: negativo 
 Verde: traços 
 Amarelo: + 
 Laranja: ++ 
 Vermelho tijolo: +++ 
 - Limitações para o controle da glicemia: 
 # A glicosúria somente se torna positiva quando a glicemia é superior a 180 mg/dL, em pacientes com 
função renal normal. 
 # Em pacientes nefropatia diabética, esse limiar é ainda maior. 
 # Não dá uma ideia da glicemia no momento da realização do teste. 
 
Cetonúria 
 - Presença de corpos cetônicos pode ocorrer em mais de 30% dos indivíduos normais em jejum na primeira 
urina da manhã. 
 - Presença de cetonúria: 
 # Associada a elevados níveis séricos de glicose. 
 # Grave distúrbio metabólico. 
 # Necessidade imediata de intervenção. 
 - Finalidade: 
 # Prever a possibilidade de cetoacidose diabética. 
 - Resultados falso positivos: 
 # Medicamentos: captopril. 
 - Resultados falso negativos: 
 # Urina exposta ao ar por longo período. 
 # Urina muito ácida. 
 # Ingestão de grandes quantidades de vitamina C. 
 
Exames para a classificação do DM 
Pesquisa de auto-anticorpos. 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
85 
 
 - Auxilia no diagnóstico do DM tipo 1 autoimune ou DM tipo 1A. 
 - Anticorpos: 
 # Desempenho diagnóstico dos principais anticorpos contra o 
pâncreas para classificação de DM 1: 
 Tabela ao lado. 
 # Anti-célula beta ou anti-ilhota pancreática. 
 Anticorpos que reagem contra componentes da superfície das ilhotas pancreáticas. 
 Sensibilidade para DM 1: 70 a 90%. 
 Seus títulos caem a partir dos 20 anos. 
 Mais presentes na fase de pré-diabetes e no início do quadro clínico. 
Sua presença está associada à perda mais rápida da função da célula Beta. 
 # Anti-insulina. 
 Acs presentes em cerca de 50% dos pacientes com DM 1 recém diagnosticados. 
 Sensibilidade para DM 1: 50% a 70%. 
Quanto menor a idade do paciente no início da doença, maior sua positividade. 
Marcador para doença pré-clínica em crianças. 
 Prediz melhor o risco de DM em crianças do que em adultos. 
 # Anti-desidrogenase do ácido glutâmico. 
 Função da enzima: produzir ATP na célula beta pancreática. 
Sensibilidade para DM 1: 75% a 85%. 
Especificidade: 99%. 
 Em adultos apresentam maior sensibilidade que outros Acs. 
 Anticorpo mais duradouro  pode ainda estar positivo após 15 anos do início do DM. 
 
 Avaliação pancreática da reserva de insulina: 
 - Peptídeo C. 
 # Peptídeo liberado na circulação porta a partir da clivagem da pró-
insulina: 
 Imagem ao lado. 
 # Limitação da dosagem de insulina: 
 Os testes não são capazes de distinguir a insulina produzida pelas células beta do pâncreas e a 
insulina administrada pelos pacientes que fazem uso de insulinoterapia ou seja, insulina exógena. 
 # Alternativa: dosagem de peptídeo-C. 
 # Peptídeo C + Insulina: Pró-insulina. 
 # Pró-insulina: forma de armazenamento da insulina dentro da célula que impede a utilização da insulina 
pela própria célula. 
 # Pode ser dosado de três formas: 
 Basal  com o paciente em jejum. 
 X VR: > 0,9 ng/mL 
 Randômica  a qualquer hora do dia. 
 X VR: > 1,8 ng/mL 
 Sob estímulo  glucagon 1mg IV, refeições mistas ou sutacal (suplemento com teor de nutrientes 
conhecido)  se estimula a secreção do peptídeo-C para medir o basal e após 6 min de administração do 
estímulo. 
 # Valores de referência do peptídeo-C basal: 1,1 a 4,4 ng/mL. 
 # Valores diminuídos  utilização de insulina exógena? 
  DM1? 
 # Valores aumentados  DM tipo 2 quando acompanhado de hiperglicemia. 
  Insulinoma quando acompanhado de hipoglicemia. 
 # Resultado do teste de peptídeo C após estímulo: 
 Pacientes com DM 1  basal: 0,35 ng/mL. 
  após estímulo: 0,5 ng/mL. 
 Pacientes com DM 2  basal: 2,1 ng/mL. 
  após estímulo: 3,3 ng/mL. 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
86 
 
 # Ao lado pode ser visto a triagem para se 
escolher qual exame será utilizado, sendo que 
se o indivíduo é obeso ou não, se escolhe o 
exame a ser feito, o de peptídeo C de jejum, 
caso seja obeso, ou o auto-anticorpos, caso o 
indivíduo não seja obeso. 
 
 - Insulina após estímulo da glicose 
endovenosa. 
 # Teste de tolerância à glicose IV - TTGIV. 
 # Usado em casos de auto-anticorpos 
positivos, mas sem diagnóstico conclusivo de 
DM 1. 
 # Diminuição na secreção de insulina é forte indício para o desenvolvimento de DM no próximo ano. 
 # Padronização 
 
Jejum de 10 a 16 horas. 
 Administração de 0,5g/kg de glicose (máximo de 35 g) infundida com solução salina a 25%. 
 Tempo de infusão: 3 minutos 
 # Coleta de amostras: 
 10 e 5 minutos antes da infusão  controle. 
 1 e 3 minutos após a infusão para medida da insulina. 
 # Resultado: 
 Soma-se os valores de insulina obtidos em 1 e 3 minutos após estímulo. 
 Valor da soma < 48 U/mL  insuficiência de células beta. 
 
Avaliação da função hepática 
Introdução 
Fígado 
 - Maior órgão glandular. 
 - 1.200 a 1.800g. 
 - Localizado na cavidade abdominal, na região hipocondríaca direita, 
sob o diafragma. 
 
Funções do fígado 
 - De excreção: Bile, colesterol e ácidos biliares. 
 - De defesa: Células de küpfer  fagocitose. 
 - Desintoxicação: Drogas, medicamentos, etc. 
 - Há 3 grupos de exames com fatores importantes de enzimas, sendo 
que se pode usar diferentes exames para examinar diferentes funções. 
 - Função metabólica 
 # Capacidade de biotransformar substâncias. 
 # Envolve a síntese e catabolismo de proteínas (albumina, fatores da coagulação e globulinas). 
 # Síntese de ácidos graxos, lipoproteínas e colesterol. 
 # Glicólise, glicogênese, glicogenólise e gliconeogênese. 
Peptídeo C Insulina 
Não pode ser confundido com insulina exógena 
Pode ser confundido, pois se faz uso de insulina 
exógena 
Produzido em quantidades equimolares em 
relação à insulina 
Depende da padronização, de forma que caso a 
dieta, o jejum, a administração e o tempo de jejum 
forem feitos erroneamente, o resultado está 
errado 
Meia vida maior que a insulina: 30 minutos Meia vida menor 
Não sofre metabolização hepática 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
87 
 
 # Muitos aminoácidos, nós só temos acesso ao serem produzidos pelo fígado, sendo que as transaminases 
(aminotransferases) permitema formação desses. Por só serem produzidas pelo órgão, para avaliar a função 
desses se pode medir essas aminotransferases. 
 
Aminotransferases mais importantes: 
 - Essas enzimas se encontram aumentadas quando há lesão hepática, por se romper a células. 
 - TGO/AST 
 # São intracelulares (dentro do hepatócito, no citoplasma, nas mitocôndrias). 
 # Transaminase glutâmica-oxalacética, produzindo o ácido aspártico ou aspartato como produto final  
sendo chamada de AST – Aspartato transaminase. 
 # Elevação gradativa por estar dentro da mitocôndria  em doenças crônicas tendem a estar mais 
elevada que a ALT. 
 # Presente em quantidades similares em diversos órgãos, como fígado, rim, coração, fibras musculares 
esqueléticas  pouco específica quando olhada isoladamente. 
 - TGP/ALT: 
 # citoplasmática. 
 # Transaminase glutâmica-pirúvica, produzindo a alanina, sendo chamada de ALT – Alanina 
transaminase. 
 # Elevação acentuada, abrupta, em qualquer lesão hepática  em doenças agudas vai estar mais alterada. 
 # Quantidade maior no fígado do que em outros órgãos  específica para doenças hepáticas  maior a 
TGP, maior a lesão hepática. 
 
 - Avaliam a função excretora 
 # Não tem localização intracelular. 
 # GGT 
 # FAL 
 # Glicogênio, triglicérides, vitaminas lipossolúveis, Fe e Cu. 
 - Avaliam a função biossintética 
 # Síntese de fatores de coagulação 
 # Fígado tem um papel muito importante na formação de fatores pró-coagulantes, plaquetopoiese. O 
sangramento deve ser considerado na anamnese quando 
investigamos uma doença hepática 
 
Paciente típico: ictérico, urina escura, acolia fecal, TGO e TGP 
alteradas  lesão hepática. 
 
Síndromes hepáticas 
 - Pode ser visto ao lado síndromes hepáticas a seres discutidas 
e os sinais e sintomas clínicos detectados. 
 
Provas da função hepática 
Objetivos dos exames do perfil hepático: 
 - Detectar uma disfunção hepática. 
 - Determinar a localização, o tipo e a extensão da lesão hepática. 
 - Acompanhar a evolução da doença. 
 - Constatar o restabelecimento 
 
Exames que avaliam a lesão hepatocelular. 
 - Aminotransferases (AST e ALT). 
 # AST ou TGO. 
 # ALT ou TGP. 
 # Relação AST/ALT 
 - LDH: desidrogenase lática. 
 
Exames que avaliam o fluxo biliar e lesão das vias biliares 
 - Fosfatase alcalina e Gama-glutamiltransferase. 
 Não estão localizadas dentro do hepatócito. 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
88 
 
 X Dentro do hepatócito tenho os capilares sinusóides e as vias biliares. O hepatócito recebe a BI 
 conjuga e despeja ela nas vias biliares para serem excretadas junto à bile. 
Para que haja aumento dessas enzimas no sangue eu não preciso ter destruição do hepatócito, sim 
uma obstrução, ou seja, colestase  pode ser intra-hepática ou pós hepática (colelitiase, tumor nas vias 
biliares, tumor na cabeça do pâncreas)  sais biliares começam a se acumular promovem o deslocamento 
dessas enzimas que se tornam solúveis, e com isso elas são ingurgitadas para o sangue. 
A gama gt tem uma outra particularidade: forte influência de tudo que promove indução enzimática. 
Durante a biotransformação dos fármacos, alguns podem sofrer indução enzimática  aqueles que 
aceleram o metabolismo de todos  cetoconazol, barbitúricos, anticonvulsivantes, fenitoina, 
carbamazepina, álcool  aumentam a atividade de algumas enzimas. 
 - Bilirrubinas. 
 
Exames que avaliam a função biossintética do fígado 
 - Acetilcolinesterase  sistema nervoso autônomo parassimpático  modula os níveis de acetilcolina na 
fenda sináptica. 
 # Quem produz essa enzima é o fígado  uma pessoa que tem uma doença hepática tem os níveis dessa 
enzima reduzidos. 
 - Proteínas totais e frações. 
 - Tempo de protrombina. 
 - Plaquetas. 
 
Exames que avaliam complicações e estágio da cirrose hepática 
 - Cirrose  doença fibrótica  obstrução dos canais biliares e aumento das gama gt e da fosfatase alcalina. 
Em uma doença hepática, pode ter aumento dessas 4 enzimas (as duas primeiras por ser uma lesão 
e as duas segundas pois a doença é obstrutiva). E se for uma doença apenas biliar? Eu não vou ter 
necessariamente aumento de TGO e de TGP. 
 - α1-Fetoproteína 
 - Lipoproteína X 
 
Enzimas hepáticas 
Quando liberadas do fígado, tem acesso imediato à circulação sanguínea. 
 
Permitem avaliação do grau de disfunção hepatocelular no curso de hepatopatias. 
 
Sua concentração sérica correlaciona-se com o grau de lesão. 
 
São três os grupos de importância 
 - Enzimas Celulares 
 # Indicadoras de lesão hepatocítica. 
 # Lactato-desidrogenase (LDH). 
 # Aspartato-aminotransferase (AST) ou TGO, e Alanina-aminotransferase (ALT) ou TGP. 
 - Enzimas Ligadas à Membrana: indicadoras de colestase 
 # Fosfatase alcalina (FAL) 
 # γ-Glutamil-transferase (GGT) 
 - Enzimas Específicas do Plasma: 
 # Indicadoras da capacidade de síntese do fígado. 
 
Aminotransferases 
Liberadas no sangue em grandes quantidades quando 
há dano à membrana do hepatócito, resultando em 
aumento da permeabilidade. 
 - Ao lado pode ser visto causas de aumento de 
aminotransferases no sangue. 
 
Baixa correlação entre o grau de lesão hepatocelular e 
o nível das aminotransferases. 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
89 
 
 - Assim, a elevação absoluta das aminotransferases tem grande significado diagnóstico, e não prognóstico, 
nas hepatopatias agudas. 
 
Dois principais tipos de aminotransferases: 
 - Aspartato aminotransferase (AST) ou Transaminase glutâmico oxalacética (TGO). 
 - Alanina aminotransferase (ALT) ou Transaminase glutâmico pirúvica (TGP). 
 
Aspartato aminotransferase (AST) ou TGO 
 - Reação catalisada pela AST: ao lado. 
 # O grupamento amina é transferido do 
ácido aspártico para um α-cetoglutarato, 
produzindo ácido oxaloacético e ácido 
glutâmico 
 - Localização: fígado, músculo cardíaco, músculo esquelético, rins, cérebro, pâncreas, leucócitos, 
eritrócitos. 
 - Inespecificidade  diagnóstico de hepatopatias, miopatias, doenças hemolíticas. 
 - Presente no citoplasma e nas mitocôndrias. 
 - Dano tecidual hepático e cardíaco  aumento no sangue 
 - Valores de referência: 
 # Homem: até 37 U/L . 
 # Mulheres: até 31 U/L . 
 - O aumento de AST/TGO auxilia no diagnóstico de: 
 # Doenças hepáticas: 
 Hepatite viral aguda (aumenta 20x ou mais). 
 Hepatite alcoólica. 
 Necrose hepatocítica tóxica ou isquêmica. 
 # Doenças musculares/cardíacas: 
 Lesões musculares e miopatias. 
 Infarto agudo do miocárdio. 
 # Anemias hemolíticas. 
 
Alanina aminotransferase (ALT) ou TGP 
 - Reação catalisada pela ALT: imagem ao lado. 
 # O grupamento amina é transferido da alanina para um 
α-cetoglutarato, produzindo ácido pirúvico e ácido 
glutâmico. 
 - Encontrada em altas concentrações apenas no citoplasma dos hepatócitos  alta especificidade para 
lesão hepática. 
 - Quantidades: Fígado >>>> rins > coração > músculo esquelético > pâncreas > baço > pulmão 
 - Valores de referência: 
 # Homens: até 41 U/L. 
 # Mulheres: até 31 U/L. 
 - O aumento de ALT/TGP auxilia no diagnóstico de: 
 # Doenças hepáticas: 
 Hepatites. 
 Hepatopatia alcoólica  ALT é menos sensível que a AST 
 # Miopatias severas (ocasionalmente e junto com a AST). 
 
Hepatite 
Marcada por uma análise clínica, com icterícia, dor no hipocôndrio direito, fezes hipocólicas, relato de 
sangramento devido à queda de plaquetas e de fatores pró-coagulantes. 
 - 2/3 dos pacientes não tem sintomas. 
 
Causas: medicamentos, cobre, ferro em excesso, vermes, bactérias, fungos, alimentos, autoimune. 
 - 90% são virais: A (capsídeo que encobre seu RNA contendo a enzima transcriptase reversa; é simples), B 
(único vírus de DNA), C, D e E. 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
90 
 
 # A: Todo mundo que chegar com suspeita de hepatite A  crianças que convivem em coletividade, 
péssimas condições econômicas, ma higiene, a carga viraldo vírus nas fezes ( depende da coleta que pe 
muito passível de interferecia). Usamos o anticorpo anti- HAV do tipo igM e do tipo igG  se o igM dele está 
positivo ele teve a doença, se ele tem igG positivo e igM negativo ou ele foi vacinado, ou ele teve outra 
hepatite, usou gamaglobulina e positivou o igG , ou ele já teve hepatite A e isso configura uma cicatriz 
sorológica. 
 - F e G não tem sorologia definida. 
 - B, C e D: parenteral, vertical e sexual. 
 
Hepatites vogais (A e E): são de transmissão oral-fecal ou por via sanguínea, não se cronificam (não levam a 
neoplasia), são fuminantes, altamente ictéricas, leva ao óbito. 
 - São as hepatites agudas. 
 
Hepatites consoantes (B e C): se cronificam, muitas vezes nem se sabe que tem a doença. 
 - São as hepatites crônicas. 
 
Hepatite aguda 
 - O termo janela só funciona ao se falar de marcador sorológico. 
 - Hepatite A 
 # 90% dos pacientes que possuem essa descobrem clinicamente devido a fígado palpável, urina escura e 
fezes acólicas. 
 
Hepatite E 
 - Mais rara. 
 - Não confere imunidade, por isso não há vacina. 
 - Diagnóstico não difícil devido a marcação sorológica: gráfico 
ao lado. 
 - Vírus tem tropismo pelo fígado, sendo que o aumento abrupto 
da ALT indica alta replicação viral (acontece no intestino), que 
leva a lise celular no processo. O crescimento da ALT coincide 
com o aparecimento do anticorpo IgM anti-HEV, sendo que a 
permanência nas fezes é maior do que a permanência no soro 
(procurar nesse pode ser inviável). 
 - Com a cura da doença a ALT volta ao normal (critério para avaliar cura, não 100% específico) com 
negativação do IgM e permanência do IgG anti-HEV. 
 - PCR: olha o RNA dos vírus, exceto da hepatite B, que tem DNA. 
 # Não é usada, somente na teoria. 
 
Hepatite crônica 
 - Hepatite C: único marcador sorológico é o anti-HCV total. 
 # Até hoje não se identificou um IgG ou IgM para esse tipo de 
hepatite, sendo que o anti-HCV não é específico, podendo ser para 
qualquer hepatite. 
 # 2/3 dos pacientes com essa são anictéricos. 
 # A ALT aumenta na fase aguda  cai e sobe direto  o vírus da 
Hepatite C tem reativações, sendo que toda vez que isso acontece ele 
causa a lesão hepática. 
 # A maior parte das mortes está ligada a hepatite C. 
 # Não tem vacina. 
 # Anti HCV total positivo  já teve a doença ou está com a doença? Não tem como distinguir por IgG e 
IgM, precisando fazer PCR. 
 # O RNA se mantém positivo na fase crônica. 
 # Não tem como diferenciar hepatite aguda e hepatite crônica na hepatite C. 
 
Hepatite B 
 - Vírus da hepatite B  tem uma capsula externa (capsídeo)  superfície viral. Logo abaixo da superfície 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
91 
 
temos o núcleo capsídio (cory viral- proteger o DNA do vírus e da DNA polimerase). 
 - É o vírus mais complexo que temos. Na superfície viral eles conseguiram isolar e identificar a proteína S 
 Hbs Ag  antígeno de superfície do vírus b 
 - No cory viral eles descobriram a proteína C  HbC Ag. 
 - Vacina só contém o antígeno S. 
 - Hbs Ag primeiro que positiva depois que se contrai a hepatite B  marcador mais sensível. Quando a 
pessoa tem o vírus no corpo, ou na fase aguda ou crônica, o Hbs Ag dá positiva. Se ela cura ele da negativo, 
pois a pessoa começa a produzir anti Hbs Ag, ou seja, anticorpos. Toda pessoa que tem Hbs Ag positivo por 
mais de 6 meses  hepatite B crônica. 
 - 2/3 dos pacientes com hepatite B na fase aguda NÃO tem sintomas associados. 
 - Os métodos mais usados são o Elisa, para fazer diagnóstico. 
 # HbSag positivo e anti-HBC positivo  está com o vírus, mas não podemos saber , se o igM desse positivo 
será aguda, se a 7 meses atrás tivessem medido e agora continuasse positivo seria crônica. 
 # HbSAg positivo e anti HBC negativo  Tem uma fase da doença que ele é o único marcador positivo, 
onde apenas o HbsAg tenha dado positivo. Se o anti HBC continuar negativo, a tendência é ela vir a positivar. 
Isso indicaria um falso positivo. 
 # HbsAg negativo e anti HBC negativo  falso positivo? 
 # HbsAg negativo anti HBC negativo, anti Hbs negativo  não há imunidade nenhuma pessoa vacinado 
 a vacina so contém o antígeno S. 
 
Hepatite D 
 - Esse vírus não tem uma maquinaria própria. Ele é um vírus hibrido, depende de outro vírus para replicar. 
 - O vírus HDV precisa de 2 coisas  do HbsAg ( superfície do vírus B) e do DNA do vírus B. Depende do vírus 
B para infectar o hepacito e para replicar. 
 - O virus D se apropria do vírus B  a pessoa pra ter hepatite D precisa ter hepatite B. 
 # Coinfecção  quando a pessoa adquire os dois vírus ao mesmo tempo  em uma relação sexual, via 
parenteral, transfusão de sangue. Normalmente quando tempos uma co-infecção. 
 - Superinfecção  pessoa que já tinha a hepatite B de forma crônica e ela se infecta com o vírus D. 
 # Superinfecção  igM anti HBV e anti HBC IgM negativo  hepatite B aguda e D crônica  
superinfecção por hepatite D. 
 - É possível descobrir se uma pessoa tem a hepatite D por co ou por super-infeccção? A presença desses 
marcadores é suficiente para saber se Hepatite B aguda  IgM anti HBV , IgM anti HBC hepatite B aguda. 
 # Quando vejo anti HBC igM positivo, ele foi infectado com B e D  coinfecção 
 # Coinfecção aumenta taxa de mortalidade. 
 
Relação AST/ALT 
ALT mais específica que a AST. 
 - Normalmente é próximo de 1. 
 - ALT > AST  lesão mais extensa e mais recente. 
 # Fase aguda. 
 - AST > ALT  maior gravidade da lesão  lesão mais profunda. 
 # Fase crônica 
 - A diferença se dá devido a uma estar dentro da mitocôndria, enquanto a outra está no citoplasma, como 
pode ser visto na ilustração a cima à direita. 
 
Ao lado pode ser visto a relação entre as hepatopatias e o 
índice de Ritis (AST/ALT) 
 - ALP < AST  > 1,0 < 2,0 
 # Cirrose sobre controle: lesão mais profunda, atingindo 
mitocôndria. 
 - ALP <<< AST  > 2,0 
 # AST 3x maior que a ALP. 
 # Carcinoma hepático. 
 # Alcoolismo crônico: chega a 2 ou 3. 
 Ajuda a ver o estadiamento da doença hepática 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
92 
 
 
Lactato desidrogenase 
Reação catalisada  metabolismo anaeróbico da 
glicose: imagem ao lado. 
 
Características 
 - Localização: vários tecidos. 
 # Fígado  inespecífico para doenças 
hepáticas. 
 # Miocárdio  IAM. 
 # Eritrócitos  anemias hemolíticas. 
 # Músculo esquelético. 
 # Rins. 
 # Leucócitos. 
 - Isoenzimas: 
 # L1, L2, L3, L4 e L5 
 # Pode ser visto quais são se encontram em maior 
quantidade no organismo e onde cada uma delas se 
encontra mais localizada. 
 - Valores de referência: 24 a 480 U/L. 
 - Devido à distribuição nos diversos tecidos, a 
determinação isolada da LDH é de pouco valor clínico. 
Patogenias e o LDH 
 - Olhar tabela ao lado. 
 - Pode ser visto no gráfico a relação de enzimas com o IAM (Infarto Agudo do Miocárdio). 
 # 24 a 48h após o IAM para aparecer  Baixa sensibilidade. 
 # Encontrada em vários outros tecidos  Baixa especificidade. 
 
 
 
Exames que avaliam o fluxo biliar e a lesão das vias biliares 
Fosfatase alcalina 
 - Grupo de enzimas de ampla localização: 
 # Isoenzima tecido não específica 
 Fígado  canalículos biliares e na superfície canalicular dos hepatócitos. 
 Vesícula e ductos biliares. 
 Rins. 
 # Isoenzima óssea: participa da mineralização óssea. 
 # Isoenzima intestinal. 
 # Isoenzima placentária: encontrada na gravidez. 
 - Distribuição nos tecidos (fígado, rins e ossos): 
 # 60% citoplasmática. 
 # 40% membrana celular. 
 - Mecanismos que levam ao aumento da FAL na obstrução biliar: 
 # Acúmulo de sais biliares  solubilização da FAL membranária. 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
93 
 
 # Regurgitação dos canalículos para o sangue. 
 - Utilidades: 
 # Avaliação e controle de hepatopatias e processos colestáticos. 
 # Diagnóstico e acompanhamentode processos ósseos. 
 # Avaliação da capacidade de excreção hepática. 
 - Os valores de referências dependem da idade, como 
pode ser visto ao lado. 
 - Aumento de FAL no sangue: 
 # Isoenzima hepática  obstruções hepatobiliares: 
 Obstrução biliar: aumenta 2 a 3x VR ou até 15x 
 Colelitíase. 
 Cirrose e hepatites colestáticas. 
 Tumores pancreáticos e metástases hepáticas. 
 Carcinoma hepatocelular. 
 # Isoenzima óssea: 
 Fisiológico: infância, puberdade e pós-menopausa. 
 Osteomalácia e raquitismo. 
 Tumores ósseos: primários ou metástase óssea. 
 # Isoenzima intestinal: 
 Diabetes mellitus. 
 Úlcera duodenal. 
 Doença celíaca. 
 Ingestão excessiva de gorduras. 
 # Isoenzima placentária: 
 Fisiológico: gestação normal: aumenta 2 a 3x VR. 
 Doença maligna. 
 
Gama glutamiltransferase (GGT) 
 - Função: 
 # Transportar aminoácidos através das membranas celulares. 
 # Avalia a capacidade de excreção hepática. 
 # Associa-se a alterações hepatobiliares que levam a obstrução 
 - Encontrada em: rins, pâncreas, fígado, intestino e próstata. 
 - Maior concentração no fígado, ductos biliares, pâncreas e rins. 
 - Localização: canalículos dos hepatócitos e nas células epiteliais que 
revestem os ductos biliares. 
 - Soro normal: 
 # Homem: 12 a 73 UI/L. 
 # Mulher: 8 a 41 UI/L. 
 - Valor clínico: diagnóstico e prognóstico da doença hepática. 
 - Aumento de GGT  doenças hepatobiliares (mais de 90% dos casos): 
 # Colestases intra e extrahepática. 
 # Hepatites viróticas ou tóxicas. 
 # Neoplasias primárias e metastáticas do fígado. 
 # Doença pancreática. 
 # Alcoolismo  o álcool estimula a biossíntese da GGT. 
 # Drogas indutoras enzimáticas  barbitúricos. 
 - Considerações para o uso de GGT no diagnóstico laboratorial: 
 # 15% das pessoas têm valores de GGT aumentados, sem a presença de qualquer doença. 
 # Elevações de GGT  monitoramento/comprovação do uso de álcool. 
 # Na abstenção do álcool  níveis voltam aos VR em 2 a 3 semanas. 
 # Se o uso é retomado, os níveis se elevam rapidamente. 
 # Valores normais nas desordens ósseas e na gravidez. 
 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
94 
 
Bilirrubinas. 
 - Metabolismo da bilirrubina 
 # Imagem ao lado. 
 # A bilirrubina indireta  a primeira bilirrubina 
que se forma  ela é lipossolúvel, portanto só é 
transportada pela albumina  no fígado ela é 
transformada em bilirrubina direta  como pensar 
na bilirrubina como marcador de doença hepática? 
Se o paciente tem lesão de hepatócito eu vou ter 
dificuldade na conjugação  se eu tenho esse 
comprometimento pode-se elevar a bilirrubina 
indireta. Além da dificuldade de conjugação, vai 
ter colestase intra-hepática (o pouco de BD que ainda está sendo produzida não está sendo excretada)  
acúmulo de BD. Na lesão hepatocítica temos aumento de BI e de BD . 
Aumento de BI  dificuldade de conjugação 
 X Colestase intra-hepática  conjugação normal, já que não tenho comprometimento de 
hepatócito  aumento da BD e diminuição da BI. 
 X Aumento somente da BI  o problema não é no fígado, é hemólise. Pode ser uma doença 
muscular, como a rabdomiólise. 
Aumento de BD  dificuldade de excreção 
 - Enzimas envolvidas: 
 # Heme-oxigenase: converte o grupo heme, por meio da transformação do NADPH em NADP+ ao receber 
um O2, formando Fe+3. 
 # Biliverdina redutase: transforma o ferro, junto ao CO e a biliverdina, em bilirrubina. 
 - Valores de referência: 
 # Indireta: não-conjugada, lipossolúvel, ligada à albumina no plasma. 
 VR: até 0,8 mg/dL. 
 # Direta: conjugada, hidrossolúvel. 
 VR: até 0,4 mg/dL. 
 # Bilirrubina total = BD + BI = até 1,2 mg/dL 
 - Excreção de Bilirrubina/Urobilinogênio: 
 # Excreção de urobilinogênio: fezes e urina. 
 # Presença de bilirrubina nas fezes  destruição da microbiota intestinal. 
 # Bilirrubina não é normalmente excretada na urina. 
 BI: lipossolúvel e ligada à albumina. 
 Limiar renal da BD = 1,5 mg/dL. 
 BD > 1,5 mg/dL  urina colúrica. 
 - Hiperbilirrubinemia 
 # Principal sinal clínico: Icterícia. 
 Ocorre quando a concentração de Bilirrubina está acima de 2,0 mg/dL. 
 # Causas de hiperbilirrubinemia: 
 Hiperbilirrubinemia fisiológica  aumento da BI. 
 Hiperbilirrubinemia indireta  Hemólise. 
 Obstrução biliar  colestases, tumores, cálculos, etc. 
 Lesão hepática  problemas de conjugação. 
 # Hiperbilirrubinemia fisiológica 
 Fatores que explicam o aumento dessa no RN  vida média das hemácias diminuída (cerca de 90 
dias)  aumento na produção diária de bilirrubina. 
  aumento na atividade da Heme Oxidase  na 
vida fetal a atividade da enzima é 2x maior que no adulto. 
  Imaturidade hepática  a atividade da UDP-
glicuronil transferase se normaliza a partir da 2ª semana de vida. 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
95 
 
  Ausência de microbiota intestinal  presença de 
BD no intestino  absorção dessa  hiperbilirrubinemia. 
 Valores acima de 20 mg/dL  Kernicterus  encefalopatia bilirrubínica. 
  Lipossolubilidade  depósito de BI no cérebro. 
  Capacidade antioxidante da BI  diminuição da oxigenação 
cerebral. 
  Sinais: convulsões, retração da nuca, sonolência, diminuição dos 
reflexos, paralisia cerebral, retardo mental, complicações respiratórias como parada respiratória e óbito. 
 Tratamento  Fototerapia  alterações estruturais na Bilirrubina que a tornam mais hidrossolúvel. 
  Indutores enzimáticos (fenobarbital)  elevam os níveis de UDP-glicuronil 
transferase. 
 # Hiperbilirrubinemia indireta 
 Características  Presença predominante de BI no plasma  icterícia. 
  Fezes hipercólicas  aumento do urobilinogênio. 
  Urina colúrica  aumento do urobilinogênio. 
  Sinais de anemia. 
  Esplenomegalia discreta. 
 # Icterícia fisiológica do recém-nascido e da prematuridade. 
 # Icterícia hemolítica  Esferocitose hereditária. 
  AHAI. 
  Hemoglobinopatias. 
  Enzimopatias eritrocitárias (deficiência de G6PD). 
  DHRN. 
  Após transfusões sanguíneas, etc. 
 
Hiperbilirrubinemia indireita 
Icterícia por eritropoese 
ineficaz 
Icterícia por superprodução de 
pigmento não hemoglobínico 
Icterícia por alteração no transporte 
plasmático de bilirrubina 
Deficiências vitamínicas 
(complexo B). Lesões da musculatura lisa 
(catabolismo de mioglobina). 
Diminuição de albumina (desnutrição, 
doenças renais). 
Alterações na afinidade da albumina pela 
BI (hipóxia, acidose). 
Intoxicação por metais 
pesados. 
Medicamentos com alta ligação às 
proteínas plasmáticas. 
 
 - Hiperbilirrubinemia direta 
 # Características: 
 Presença predominante de BD no plasma  icterícia. 
 Urina colúrica  aumento da BD. 
 Fezes hipocólicas  diminui excreção fecal de urobilinogênio. 
 Aumento na taxa circulante de bilirrubina indireta devido a perturbações na captação e conjugação 
da bilirrubina devido ao ingurgitamento hepático.# Hiperbilirrubinemia direta  deficiente eliminação biliar. 
 Doença hepática primária: cirrose, hepatite, hepatocarcinoma. 
 Colestase intra-hepática. 
 Icterícia pós-operatória benigna. 
 Obstrução mecânica dos ductos biliares (icterícia obstrutiva). 
 Colelitíase. 
 Neoplasias extra-hepáticas. 
 Icterícia fisiológica do recém-nascido  até 8 mg/dL  desaparece na 1ª semana. 
 # Colestases extra-hepáticas: 
 Ocorre nas vias biliares extra-hepáticas. 
 Litíase das vias biliares. 
 Tumores malignos (Ex: CA da cabeça do pâncreas). 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
96 
 
 Parasitoses no sistema porta-hepático (Ex: esquistossomose). 
 Coágulos sanguíneos. 
 Pancreatite ou outros processos inflamatórios em órgãos vizinhos ao fígado 
 # Colestases intra-hepáticas: 
Ocorre nas vias biliares intra-hepáticas. 
Processos inflamatórios nos ductos biliares. 
Granulomatoses. 
Tumores hepáticos. 
Medicamentos (Ex: Clorpromazina). 
 - Bilirrubinúria 
 # Bilirrubina na urina 
 Bilirrubina direta  hidrossolúvel e 
ultrafiltrável  eliminação renal. 
 Sua presença indica elevação do teor sérico 
acima do limiar renal  1,5 mg/dL  Lesão hepática. 
 Normal: normalmente não é medida, basta a 
pesquisa pelo reagente de Fouchet. É positiva a 
partir de 0,2 mg/dL. 
 - Urobilinogenúria 
 # Urobilinogênio na urina 
 Pigmento formado pela ação da microbiota 
intestinal sobre a bilirrubina. 
Uma pequena fração é reabsorvida (10%)  urina (1 a 4%). 
 A presença desses pigmentos na urina pressupõe a chegada de bilirrubina no interior do intestino. 
 # Aumento da urobilinogenúria  metabolismo exagerado na hemoglobina-bilirrubina (aumento da 
hemólise?). 
 Icterícia hemolítica. 
 Extravasamento sanguíneo. 
 Policitemia. 
 # Diminuição da urobilinogenúria 
 Icterícia obstrutiva completa. 
 Icterícia hepatocelular. 
 Insuficiência renal acentuada. 
 Uso de antibióticos de largo espectro. 
 
Exames que avaliam a função biossintética do fígado 
Fatores da coagulação e atividade de protrombina. 
Albumina e proteínas totais. 
Plaquetas. 
 
Tempo de protrombina 
Avalia a via extrínseca e comum da coagulação. 
 - O meu paciente pode ter trombocitopenia  diminuição de 
plaquetas  a trombopoietinas ( enzimas que controlam a produção 
de plaquetas são produzidas pelo fígado). 
 
PT prolongado nas seguintes condições: 
 - Deficiências de fatores VII, X,V, II e fibrinogênio. 
 - Uso de anticoagulantes orais. 
 - Doenças hepáticas  hepatites, cirrose, colestases, etc. 
 - Deficiência de vitamina K. 
 - Disfibrinogenemia, afibrinogenemia e hipofibrinogenemia. 
 
Fatores da coagulação: 
 - Todos os fatores de coagulação são produzidos 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
97 
 
 # Exclusivamente pelos hepatócitos, exceto o fator VIII. 
 - Meias-vidas: 6 horas (FVII) a 5 dias (Fibrinogênio). 
 - Rápido turnover  melhor forma isolada de avaliação da função hepática. 
 
Vitamina K: 
 - Importante para a síntese hepática dos fatores II, VII, IX 
e X. 
 - Fornecida através da alimentação rica em vegetais e 
pelo metabolismo bacteriano no intestino. 
 - Lipossolúvel  depende da presença de sais biliares 
para ser absorvida pelas paredes intestinais 
 - Como distinguir se o prolongamento do PT é devido a 
doença hepática ou deficiência de vitamina K em casos de 
alterações hepatobiliares? 
 # Pode ser visto no fluxograma ao lado. 
 
Proteínas totais e frações 
Proteínas totais = albumina + globulinas. 
 - Albumina  avaliação das hipoalbuminemia: 
 # Defeito de síntese proteica. 
 # Desnutrição. 
 # Perda proteica  renal e entérica. 
 - Globulinas  aumento de globulinas: 
 # Frações alfa-1, alfa-2, beta ou gamaglobulina. 
 
Albumina 
 - Maior proteína circulante no organismo 
humano  cadeia polipeptídica com 573 aminoácidos. 
 - Sintetizada exclusivamente pelos hepatócitos  importância. 
 - Funções: 
 # Transporte de substâncias pelo sangue (hormônios, bilirrubina, medicamentos, etc). 
 # Manutenção da pressão osmótica do plasma. 
 - Vida média: 15 a 21 dias  catabolismo hepático. 
 # A redução da síntese pelo fígado pode demorar vários dias para se manifestar laboratorialmente 
(dosagem da albumina no sangue) ou clinicamente (edema e ascite). 
 - Avaliação da função sintetizadora do fígado. 
 - Valores de referência: 3,5 a 5,2 g/dL. 
 - Hipoalbuminemia 
 # Diminuição da síntese: 
 Doença hepática crônica  dano hepático grave Cirrose. 
 Desnutrição proteica. 
 Má absorção intestinal. 
 Dano hepático por alcoolismo. 
 # Aumento na perda: 
 Enteropatias. 
 Proteinúria  glomerulopatias e síndrome nefrótica. 
 Queimaduras. 
 # Aumento do catabolismo  estados hipercatabólicos: 
 Pós cirúrgico. 
 Traumatismo. 
 # Inflamações  fase aguda: 
 Em geral nas doença hepática aguda, a albumina não se altera. 
 Alteração ocorre na doença aguda de longa duração. 
 # Hiperidratação ou retenção de líquidos (ascite). 
 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
98 
 
Globulinas 
 - Gama-globulinas  imunoglobulinas produzidas por linfócitos B. 
 # Aumento: alterações relacionadas à resposta imunológica. 
 # Processos inflamatórios hepáticos  aumento de IgG, IgM e IgA. 
 # Hepatite aguda viral ou bacteriana  aumento de IgM. 
 # Hepatopatia crônica (cirrose e hepatite crônica)  aumento de IgG. 
 # Cirrose alcóolica  aumento da IgA. 
 - Alfa e beta-globulinas  produzidas pelos 
hepatócitos. 
 # Aumento das alfa e beta-globulinas  
alteração na doença hepática 
 Reações inflamatórias agudas. 
 Elevação nos processos colestáticos. 
 
Exames laboratoriais 
Dosagem de proteínas totais e albumina: 
 - Proteínas totais  método de biureto. 
 - Albumina  verde de bromo cresol. 
 
Eletroforese de proteínas: 
 - Pode ser visto na imagem ao lado e na imagem a baixo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fração de alfa-1-globulinas 
 - α1-anti-tripsina: 
 # Aumento  processos inflamatórios agudos, 
neoplasias e doenças hepáticas. 
 # Diminuição  defeitos enzimáticos  DPOC. 
 - α1-fetoproteína: 
 # Aumento  carcinoma hepatocelular. 
 # Glicoproteína  migra entre a albumina e a α-
globulina. 
 # Valores de referência: imagem ao lado. 
 # Importante marcador sorológico de tumores hepáticos. 
 Sintetizado pelos hepatócitos malignos. 
 # Elevada em 80% dos pacientes com Carcinoma 
Hepatocelular primário: olhar ao lado. 
 # Elevação em 5% dos pacientes com tumores 
extra-hepáticos: mama, pâncreas, estômago e 
vesícula biliar. 
 
Plaquetas 
 - Mecanismos que explicam a trombocitopenia em portadores de doenças hepáticas: 
 # Aumento compensatório da atividade esplênica  aumento do sequestro e destruição de plaquetas 
(hiperesplenismo). 
 # Redução na produção pela medula óssea. 
 # Deficiência de ácido fólico. 
 # Queda da síntese de trombopoetina. 
 # Destruição por mecanismos imunológicos. 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
99 
 
Tabela comparação anemias 
Anemias hipoproliferativas 
Ferro está 75% na hemoglobina e 25% na Ferritina (apoferritina a 30% de saturação – controla a absorção 
de ferro) e na hemossiderina (é a ferritina após a proteólise, em forma de agregados de cristais; raramente 
está baixa, sendo mais estável e menos acessível) e 2% na transferrina (transporte de Fe+3 no organismo). 
 - Ferritina: homens 125ng/ml; mulheres 55ng/ml (menstruação). 
 
Ferro exógeno: 5 a 10% é absorvido pela alimentação na forma Heme ou Fe+2. 
 - Ferro orgânico (não iônico, mais absorvido – 30%) e inorgânico (10%). 
 # Heme: se liga a apoferritina  armazenado na célula intestinal. 
 Hemocromatose hereditária: mutação genética do receptor de hefaestina  perde sensibilidade  
não percebe saturação da transferrina  hemocromatose herediátia. 
 # Fe+3  ferroreductase (pH gástrico)  hipocolidria (não funciona)  diminui queda da absorção. 
Cálcio e café diminuem absorção de ferro. 
Ferro endógeno:do catabolismo da hemoglobina (hemólise). 
 
Absorção: local (duodeno e jejuno) + proteína transportadora de Heme (HT; competição com zinco e 
cálcio) + transportador de metal divalente (DMT). 
 
 Ferropriva Doença Crônica Megaloblástica Perniciosa 
Definição 
Reservas de ferro 
inadequadas para 
as necessidades 
da eritropoese 
normal. 
Anemia em pacientes 
com inflamação, inf. 
Crônica ou neoplasia (- 
renal, endócrina, 
hepática e hemolítica). 
Relacionada na 
síntese de vit. 
complexo B (12 e 
9). 
Consequente da 
falta de FI 
(sintetizado por 
células parietais) 
Causas 
Baixo consumo, 
queda da 
absorção 
(gastrectomia), 
perda excessiva 
(hemorragia), 
aumento das 
necessidades 
fisiológicas 
(gravidez, 
lactação, rápido 
crescimento). 
 
Distúrbios do TGI 
e sistema 
reprodutor 
feminino. 
Inflamação, 
inflamação crônica ou 
neoplasia. Menos 
doenças renais, 
endócrinas, hepáticas 
e anemias hemolíticas. 
Má absorção 
intestinal 
(bariátrica, 
deficiência de FI – 
complexo com vit 
B12), dieta pobre, 
carência 
nutricional, 
deficiência de 
ácido fólico por 
aumento de 
necessidades, 
alterações no 
metabolismo 
(drogas e álcool). 
Deficiência FI (80% 
autoimunes), 
hipocloridria 
(gastrite 
prolongada, úlcera 
péptica, 
gastrectomia). 
Fisiopatologia 
Pré-latência: Fe 
negativo, baixas 
reservas (ferritina 
reduzida), Hb 
normal e 
hemácias 
normocíticas. 
Latência: 
diminuição 
Ferritina, 
aumento CTLF 
(inverso ao aporte 
de ferro que já se 
tem), queda Fe 
Forma de diminuir o 
acesso ao ferro  
diminuição da 
sobrevida das 
hemácias 
(hiperatividade do Mo, 
bactéria libera toxinas 
hemolíticas  morte 
celular), mediadores 
químicos (supressão 
da medula óssea, inf. 
Bact. Com IL1, IL6; 
cancer FNTalfa; 
viroses IFNgama)  
Célula precisa fazer 
mitose  aumenta 
tamanho e duplica 
DNA  precisa de 
bases nitrogenadas 
 púrica necessita 
passar pela 
metionina 
sintetase (vit B12) 
 reduz 
quantidade de 
homocisteína 
(aumenta risco de 
trombose). 
FI + B12  facilita 
absorção da 
vitamina. 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
100 
 
sérico, Hb limite 
inferior, 
microcitose e 
hipocromia. 
Anemia: Hb, 
microcitose e 
hipocromia (ferro 
sérico e Ferritina 
baixos). 
diminuição da EPO 
(menor produção de 
células vermelhas), 
aumento da atividade 
dos macrófagos 
(retém mais ferro). 
A tetrahidrofolato 
é uma matéria 
prima para 
formação do DNA. 
Deficiencia de vit. 
B12 (ácido fólico) 
 não consegue 
metabolizar 
homocisteína  
DCV e trombose. 
Hemácia em 
replicação  não 
há mais bases  
pro-eritroblasto  
forma no máximo 
8 hemácias (não 
32)  anemia 
megaloblástica por 
macrocitose 
(divisão celular 
lenta). 
Normocromia, pois 
produção de Hb 
está normal. 
Manifestações 
clínicas 
Fadiga, palidez intensa, palpitação, pouca 
atenção, irritabilidade, dificuldade no 
aprendizado, unhas frágeis, quebradiças e 
em colher, glossite, quelite angular (comum 
em hipovitaminose), dificuldade em 
manter a temperatura no frio 
Manifestações hematológicas (fraqueza, 
palidez, cefaleia, palidez, palpitações, 
irritabilidade), digestivas (perda de 
apetite, enjoos, diarreia, glossite e quelite 
angular), neurológicas (parestesia, perda 
de equilíbrio, irritabilidade, instabilidade 
emocional, demência, psicoses), perda 
de cabelo. 
Complicações 
Prejuízo no crescimento e desempenho 
muscular, alterações do m. cardíaco, mm. 
lisos, dos hormônios tireoidianos 
(hipotireoidismo secundário); 
Complicações: parto prematuro e má 
formação, crescimento retardados e 
puberdade atrasada. 
Padrão ouro 
Punção de 
medula óssea: 
ausência de Fe no 
Mo e 
eritroblastos. 
Qualquer ferro 
afasta a 
possibilidade da 
anemia 
ferropriva. 
Mielograma: 
celularidade de 
medula e impregnação 
de ferro (Azul da 
prússia), presença 
normal ou alta de 
ferro. 
Pesquisa de H. pylori  pesquisa de 
anticorpos anti-células parietais  
pesquisa de anticorpos anti-FI (60% dos 
casos). 
Diagnóstico 
laboratorial 
Hb baixa (não 
menor que 11g), 
Hm e Ht normais 
ou <, VCM e HCM 
< (microcitose e 
hipocromia), 
RDW > (anemia é 
Hb mais baixa que 
ferropriva, Hm 
diminui, VCM e HCM 
variáveis (microcítica e 
hipocrômica). 
Neutrófilos 
hipersegmentados 
Hb e Hm reduzidas, HT tanto faz, VCM 
aumentado, leucopenia leve, neutrófilos 
hipersegmentados (desvio à direita, def. 
B12), macrocitose, poiquilocitose 
(inclusões por mitoses anômalas), 
reticulocitos normal ou diminuído. 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
101 
 
aguda). 
Reticulócito: 
normal ou <. 
Anisocitose. 
(desvio à direita, def. 
B12). 
Exames 
Exame 
bioquímico: ferro 
sérico <, Ferritina 
muito baixa 
(proteína de fase 
aguda), CTLF 
muito alto, IST 
baixo. 
Bioquímica: Ferro 
normal ou alto (corpo 
poupa ferro), CTLF 
baixa (pouca 
transferrina), IST 
baixa, aumento das 
proteínas de fase 
aguda (Ferritina, 
fibrinogênio, PCR e 
ceruplasmina), VHS 
(Velocidade de 
Hemossedimentação) 
alta (devido a 
diminuição do 
potencial zeta pelo 
aumento do 
fibrinogênio). 
Dosagem vitamina B12 (200-900, quando 
menor que 100 é grave), dosagem ácido 
fólico (Se normal, não repor; 2,5 a 20), 
dosagem homocisteína (metionina 
sintase; aumentada = risco CV). 
Diagnóstico 
diferencial 
Anemia por doença crônica (Ferritina >, 
transferrina e ferro <) e anemia ferropriva. 
Infecções bacteriana (consomem ferro), 
talassemia 
Gastrite, ulcera péptica, tireoidite de 
Hashimoto, vitiligo. 
Tratamento 
Sulfato de ferro 
(VM, VIV, VO) + 
monitoramento 
Hb e reticulócitos 
(tendem a 
melhorar com 3 
meses) 
Tratar doença de base 
+ administração oral 
ou parenteral de ferro 
+ EPO quando anemia 
intensa (3 doses 
semanais por 8 a 12 
semanas). 
Ingestão adequada de vitamina B12 e 
ácido fólico + monitoramento de 
reticulocitose após 5º dia de tratamento 
(pico máximo ao 7º). 
 
Se perniciosa: vitamina B12 IM por 8 
semanas e dose mensal por toda a vida 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
102 
 
Anemias hemolíticas 
Anemias com ocorrência de hemólise 
 - Intravascular: própria circulação, conteúdo para plasma; hematúria pré-renal. 
 - Extravascular: macrófagos no baço produzem Bb, paciente ictérico e urina colúrica (urobilinogênio)  
retirada do baço  talassemia. 
 
Manifestações clínicas: maioria é crônica  transfusões regulares 
 - Caquexia, fadiga, taquicardia, intensa hemólise (icterícia e colelitíase), disfunção endócrina. 
 - Deformidade ósseas, expansão do espaçamento das trabéculas e retardo no crescimento. 
 - Devido sequestro esplênico: esplenomegalia, choque hipovolêmico. 
 - Eritropoese infecaz: aumenta absorção de Fe  transferrina saturada  aumento demanda  
hemocromatose eritropoética. 
 - Infecções: comprometimento do SER do baço  bactérias não são destruídas com facilidade  H 
influenza e S. pneumoniae, CMV) 
 - Devido excesso de Fe: hepato e cardiomegalia, IC. 
 
Consequências laboratoriais: 
 - Diminuição da Hm e Hb  metabolização  aumento Bb indireta, urobilinogênio fecal e urinário. 
 - Aumento da EPO e do ferro sérico. 
 - Leucocitose: desvio à esquerda. 
 - Plaquetas gigantes (devido ao sequestro esplênico). 
 - Aumento LDL. 
 - Esferócitos + esquitócitos (fragmentose de hemácias; febre, queimadura extensa) + drepanócitos e 
hemácias em alvo (precipitação da Hb). 
 
A1: 2 alfa + 2 beta; A2: 2 alfa + 2 delta; HbF: 2 alfa + 2 gama. 
 - Traço falcêmico: não tem anemia  produz mínimo de 50% de HbA1. 
 # HbA 50 a 65%, HbS 35 a 45%; HbF e HbA2 normais. 
 - Indivíduo SS não produz HbA1. 
 Falciforme Talassemia 
Definição 
Substituição do aa 6 da cadeia Beta 
(glutâmico por valina) 
Defeito genético hereditário das cadeias 
de globina 
Causas Genética 
Fisiopatologia 
Troca leva a não existência da HbA1 (não 
tem mais cadeia beta)  HbS passa a 
existir  baixa oxigenação  precipita  
drepanócito (fraco, pode romperfacilmente). 
Perde potencial Zeta  gruda em casos. 
Alfa Portador silencioso (Assintomático; 
1H). 
Traço talassêmico (anemia discreta; 2H). 
Doença de HbH ou talassemia (anemia 
crônica). 
Sem cadeias alfa  Hb Barts  deleção 
total  hidrópsia fetal. 
Beta Deleção parcial 
Deleção total 
Manifestações 
clínicas 
A partir dos 6 meses de vida: crise dolorosa 
vaso-oclusiva (depende da concentração de 
HbF)  crises álgicas, necrose óssea, 
úlceras em MMII, IR, IP, “Síndrome dos pés 
e das mãos”, priaprismo (ereção 
involuntária 3 a 6 horas) e síndrome 
torácica aguda (agentes citados  tosse, 
febre, dor torácica, prostração). 
Elas tem alta afinidade por O2 não 
elimina facilmente. 
Não há crises vaso-oclusivas. 
Aumento da Bb indireta. 
Complicações 
Infarto, AVE, entre outros. 
Anemia hemolítica crônica: HbS dura 20 
dias  déficit de hemácias  hipóxia 
. 
Juliana Vieira Queiroz Almeida 
103 
 
Padrão ouro 
Eletroforese de Hb: ausência de HbA 
(exceto aqueles que receberam transfusão), 
HbS 80%, HbF 1 a 20% e HbA2 2 a 5%. 
Eletroforese: HbA1 totalmente 
substituída por HbF e HbA2 apenas 10%. 
Corpúsculos de HbH. 
Alfa HbH 20 a 30%. Redução HbA1. 
Beta HbF 90 a 90%, HbA2 2 a 10%, 
ausência de HbA1. 
Diagnóstico 
laboratorial 
Hb 6 a 9, VCM 80 a 100 (acima de 118 em 
pacientes em crise), poiquilocitose, 
corpúsculos de Howell Jolly, anel de 
Cabot e pontilhados basófilos, plaquetas 
gigantes, neutrofilia, 
VCM e HCM diminuído: microcítica e 
hipocrômica 
RDW: geralmente não é aumentado. 
Hemograma varia com genótipo. 
Exames 
Reticulocitose (8 a 12), Bb total ou indireta 
aumentada, LDH aumentado e ferro e 
Ferritina aumentado. 
Teste do pezinho: neném com 100% HbF 
 6 meses transformada no adulto (já 
pode ter manifestações clínicas) 
Reticulócitos aumenta, Bb indireta 
aumenta, LDH aumenta, Fe sérico e 
Ferritina aumenta. 
Diagnóstico 
diferencial 
AHAI (VCM) 
Tratamento 
Antibióticos (crianças até 5 anos) + 
soroterapia (HbS precipita mais em meios 
menos concentrados) + oxigenoterapia 
(maior produção de HbF nos primeiros 6 
meses; previne hipóxia e infecções 
respiratórias) + vacinas (antipneumococo, 
varicela, hepatite A, gripe e anti-
meningocócica), hemotransfusão (Hb 
abaixo de 8) e hidroxiureia (leva a produção 
de NO no fígado  estimula guanilato 
ciclase  atua na produção de HbF  vaso 
dilatação  diminui obstrução de vasos  
eleva níveis de HbF  eleva Hb). 
Hemotransfusão regular  vantagens 
(recuperação do crescimento e 
desenvolvimento, redução do risco de 
infecções e controle de 
hepatoesplenomegalia) e desvantagens 
(hemocromatose transfusional e 
esplenectomia). 
Vacinação: pneumococo, hemófilo, 
meningococo. 
Transplante de medula. 
Orientações: não fazer atividades 
extenuantes, cuidado com grandes 
altitudes.