AT14 Estudos de Coorte

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Estudos de Coorte
Universidade Federal do Rio de Janeiro
Centro de Ciências da Saúde 
Faculdade de Medicina / Instituto de Estudos em Saúde Coletiva - IESC 
Departamento Medicina Preventiva
Disciplina de Epidemiologia
Estudos de Coorte: Definição
São estudos observacionais onde os indivíduos 
são classificados (ou selecionados) segundo o
status de exposição, sendo seguidos para avaliar 
a incidência de doença.
São conduzidos para: 
•Avaliação da etiologia de doenças (ex. associação 
entre fumo e câncer de pulmão).
•Avaliação da história natural de doenças (ex. 
evolução de pacientes HIV positivos).
•Estudo do impacto de fatores prognósticos (ex. 
marcadores tumorais e evolução de câncer).
•Estudo de intervenções diagnósticas (ex. 
impacto da realização de colpocitologia sobre a 
mortalidade por câncer de colo uterino) e 
terapêuticas (ex. impacto do tipo de tratamento 
cirúrgico de fraturas de colo do fêmur em idosos 
sobre a mortalidade).
Caracterização Segundo o Grupo 
Estudado
•Coortes de população geral: seguimento de uma 
amostra de uma população geral, i.e., de uma área bem 
definida geograficamente ou administrativamente. 
•Coortes de grupos populacionais restritos: são 
escolhidos grupos que oferecem facilidades para a 
avaliação da exposição, do seguimento e do desfecho 
(ex. profissionais de saúde).
•Coortes de exposição especial: Seleciona-se um grupo 
de pessoas submetidas a níveis elevados de uma 
exposição não usual (exposições ocupacionais, 
acidentes químicos, acidentes nucleares, por exemplo).
Coortes de população geral e de grupos 
populacionais restritos
A população (coorte) é identificada e posteriormente 
classificada em exposta e não exposta. Ou seja, os 
grupos de comparação (expostos e não expostos) são 
identificados dentro de uma única coorte (grupo de 
comparação interno).
São avaliadas exposições relativamente comuns (dieta, 
fumo, por exemplo).
Como é definida uma única população (que é 
classificada internamente) a comparabilidade entre os 
grupos é mais facilmente obtida (embora os fatores de 
confusão devam ser considerados).
The original study cohort consisted of respondents of a random sample of 2/3 of adults, 
30 to 62 years of age, residing in Framingham, Massachusetts in 1948. Of the original 
5209, there are approximately 1095 known alive as of February 1998. 
Since 1948, the subjects have continued to return to the study every two years for a
detailed medical history, physical examination, and laboratory tests, and in 1971, the 
study enrolled a second-generation group -- 5,124 of the original participants' adult 
children and their spouses.
Over the years, careful monitoring of the Framingham Study population has led to the 
identification of the major CVD risk factors -- high blood pressure, high blood 
cholesterol, smoking, obesity, diabetes, and physical inactivity -- as well as a great deal 
of valuable information on the effects of related factors such as blood triglyceride and 
HDL cholesterol levels, age, gender, and psychosocial issues.
http://www.nhlbi.nih.gov/about/framingham/
National HeartNational Heart, , LungLung, and , and Blood InstituteBlood Institute
Framinghan Heart StudyFraminghan Heart Study
http://www.nurseshealthstudy.org/
The Nurses' Health Study was begun in 1976 to
investigate the potential long term 
consequences of the use of oral contraceptives.
But the studies were soon expanded to include 
diet and nutrition, in recognition of their roles in 
the development of chronic diseases.The 
research continues today with over 116,000
women enrolled in the study.
Overall survival after age 35 among cigarette smokers and non-smokers: life table 
estimates, based on age specific death rates for the entire 40 year period.
Mortality in relation to smoking: 40 years’ observations on male British doctors
R Doll, R Peto, K Wheatley, R Gray, I Sutherland (BMJ 1994;309:901-911)
34 439 British male doctors who
replied to a postal questionnaire in
1951, of whom 10 000 had died 
during the first 20 years and another
10 000 have died during the second
20 years (1951-1991)
BMJ http://www.bmj.com
Coortes de exposição especial
•Escolhe-se uma coorte não exposta (porém similar à 
coorte exposta em relação a outras características) para 
servir de grupo controle. 
•Também pode-se comparar a incidência do desfecho de 
interesse (óbito, por exemplo) na coorte exposta com a 
incidência observada na população geral no período em 
que a coorte está sendo acompanhada. 
•O maior desafio é garantir que a coorte de comparação 
(ou a população geral) sejam comparáveis à coorte de 
exposição. Se isto não ocorrer estes são considerados 
como grupos de comparação impróprio, sendo 
introduzido um viés de seleção.
Hiroshima about one 
hour after the 
bombing on 6 August
1945.
Photo: the U.S.
Army. 
Radiation Effects Research Foundation http://www.rerf.or.jp/eigo/experhp/rerfhome.htm
Life Span Study:
The Life Span Study 
population consists of about
120,000 persons who were 
selected on the basis of data
from the 1950
Japanese National Census
Mortes observadas e esperadas e Coeficiente de Mortalidade 
Padronizado (SMR) para todas as mortes e para suicídio em uma 
cooorte de pacientes com psicose funcional não afetiva 
acompanhados por 2 anos (n=116).
Mortes SMR IC 95% P
Observadas Esperadas
Geral Geral Geral Geral 7 0,83 8,4 4,0 - 15,9 <0,001
Homens 3 0,67 4,5 1,2 - 11,5 0,03
Mulheres 4 0,16 25,5 8,7 - 58,5 <0,001
Suicídio Suicídio Suicídio Suicídio 5 0,016 317,9 125,2 - 668,3 <0,001
Homens 2 0,013 153,6 27,3 - 483,6 <0,005
Mulheres 3 0,003 1107,0 301,8 - 2861,2 <0,001
Fonte: Rev. Saúde Pública, 30 (4): 304-9, 1996
coorte
Coorte de
Não
Expostos
Coorte de
Expostos
Seguimento
Seleção Classificação
Coorte de
Expostos
Seguimento
Seleção
Coorte de
Expostos
Coorte de
Não
Expostos
Seguimento
Seleção
Coorte de População 
Geral ou de Grupo 
Populacional Restrito. 
Coorte de Exposição Especial
Grupo de comparação selecionado 
externamente
Comparação da incidência do 
desfecho com as taxas da 
população geral 
Caracterização segundo o timing da 
coleta das informações:
•Os estudos de coorte podem ser classificados como 
concorrentes (prospectivos, clássicos) ou não 
concorrentes (retrospectivos). Nos estudos não 
concorrentes todas as informações sobre a exposição 
e o desfecho já ocorreram antes do início do estudo. 
Nos estudos concorrentes a exposição pode (ou não) 
já ter ocorrido, mas o desfecho ainda não ocorreu.
•Os problemas dos estudos não concorrentes são:
víes de informação e a inabilidade para controlar 
variáveis de confusão (falta de informação).
Exposição
Peso ao nascer
< 2500
≥2500
Sim 
Não 
Desfecho
Mortalidade 
Sim 
Não 
Primeira semana de vida
Investigador
Avaliação da associação entre peso ao nascer 
e mortalidade neonatal
Estudo Concorrente
Avaliação da associação entre uso de cocaína pela 
gestante e prematuridade
Exposição
Uso de cocaína
Sim
Não
Sim 
Não 
Desfecho
Prematuridade
Sim 
Não 
Investigador
Gravidez
Estudo Não Concorrente
Caracterização segundo o tipo de 
experiência populacional captada:
População fechada ou fixa: Conjunto de pessoas 
identificados em um ponto no tempo e seguidos 
por um período para detecção de novoscasos. Não 
são permitidas novas entradas no estudo após o 
início do acompanhamento.
População aberta ou dinâmica: Novas entradas 
podem ocorrer durante o estudo. Se o tamanho da 
população e a distribuição etária permanecem 
constantes a coorte é chamada de estável.
Análise de Dados
•Em estudos de coorte a população de estudo é 
definida segundo a situação de exposição, sendo 
seguida para a observação da ocorrência de casos 
novos de doença (ou de outro desfecho de 
interesse). Estas características permitem o cálculo 
direto das medidas de incidência.
•A maioria dos estudos de coorte tem como objetivo 
primário a comparação da incidência do desfecho 
entre indivíduos expostos (IE) e não expostos (I0), o 
que é feito a partir do cálculo de medidas de 
associação baseadas em diferenças de incidências
(IE - I0) ou em razão de incidências (IE÷÷÷÷ I0).
Análise de Dados
•Razão ou diferença de incidências acumuladas
# População Fechada (sem perdas)
# Exposição delimitada no tempo (não modifica) 
# Seguimento Curto 
•Razão ou diferença de taxas de incidência
# População fechada, mas que demande longo
período de seguimento (covariáveis, como a idade,
podem se modificar)
# Exposição muda no tempo
# População dinâmica 
Dados de registro
Questionários de autopreenchimento
Entrevistas por telefone
Entrevistas pessoais
Exame físico
Testes médicos, Medidas Ambientais
Qualidade Custo+
+
-
-
Fontes de Dados
Em Geral
•Confundimento
•Viés de Seleção
Efeito do trabalhador saudável
Auto-Seleção
Perda seletiva de seguimento
Não resposta
•Viés de Informação
Não diferencial
Diferencial
Validade
Vantagens
•Exposição precede desfecho (ausência de ambigüidade 
temporal)
•Permitem o cálculo direto das medidas de incidência nas 
coortes de expostos e não expostos, e a avaliação de 
exposições raras.
•Status de desfecho não influencia a medida do status de 
exposição ou seleção de indivíduos (coorte concorrente).
•São menos sujeitos a viés de seleção que os estudos de caso-
controle, especialmente quando os grupos de expostos e não 
expostos são classificados internamente à coorte.
•Vários desfechos podem ser avaliados. Alguns estudos 
permitem ainda que várias exposições possam ser avaliadas 
(coortes de população geral ou de grupos populacionais 
restritos).
Limitações
•Geralmente caros e difíceis de operacionalizar (estudos
etiológicos).
•Ineficiente para doenças raras e com longo período de 
indução.
•A perda de participantes ao longo do seguimento pode 
comprometer a validade dos resultados.
•Como não é realizada a alocação aleatória de intervenções 
(terapêuticas ou preventivas), são menos indicados que os 
estudos experimentais para a avaliação dessas intervenções, 
pois fatores de seleção e confundidores não controlados 
podem comprometer a validade do estudo. 
Caso-ControleCoorte Concorrente
• Bom para doenças comuns com curtos períodos de latência • Bom para doenças raras ou com longos períodos de
latência
• Precisa ser relativamente grande para o estudo de doenças 
raras
• Relativamente menor para qualquer frequencia de doença.
Muito menor para doenças raras
• Pode estimar o risco/taxa absoluto (incidência) da 
doença e os riscos/taxas relativos
• Pode estimar apenas o risco/taxa relativo através
do odds ratio (odds relativo) 
• Permite o e studo de multiplos desfechos e de
multiplas exposições
• Geralmente (mas não sempre) foca em uma doença, mas 
sempre estuda multiplas exposiçoes
• Exposição pode ser medida diretamente • Exposição só pode ser medida seccionalmente ou 
retrospectivamente
• Problemas com inferencia temporal• Melhor (mas nem sempre acurado) no
estabelecimentoda temporalidade: FR ���� doença
Comparação entre Estudos de Coorte e Caso-Controle