Neuroanatomia - Epilepsia

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Epilepsia
· Epilepsia é o desenvolvimento de sinais de excitabilidade na área do tecido cerebral onde está ocorrendo a crise naquele local específico ou numa área toda do cérebro.
· As crises epiléticas são crises repetidas e não provocadas (não existe um fator ou fenômeno patológico agudo).
Classificação etiológica
· Idiopática – sem causa definida
· Sintomática ou secundária – pode ter origem genética (provável mutação do gene ALDH4A1), ou adquirida (AVE, lesões cerebrais, abuso de drogas, TCEs).
· Criptogênica - quando os médicos acreditam que há probabilidade de haver uma causa, mas são capazes de encontrá-la.
 50% das crianças com lesões cerebrais possuem quadros epiléticos associados.
· A epilepsia pode ser parcial (restritas a uma certa área) ou generalizada (afeta o cérebro como um todo).
Parciais (focal) se dividem em:
Simples (perceptiva): 
· Sem perda de consciência 
· Foco epileptogênico relacionado ao lobo occipital o paciente pode apresentar uma alucinação visual.
· Foco epileptogênico relacionado ao lobo temporal o paciente pode apresentar alucinações olfativas, auditivas, alterações de memória ou comportamental.
· No córtex piriforme o paciente vai apresentar uma crise uncinada, que é a alucinação olfativa (cheiro muito forte de rosa ou de enxofre).
· Sinais que o paciente pode apresentar são sinais motores ou sintomas motores como, uma contração da musculatura do pescoço, contração de uma área do membro superior, alteração da postura, perda do controle da cabeça, etc.
· As crises podem durar segundos ou minutos.
· O paciente também pode apresentar sintomas autonômicos como: palidez, rubor facial, midríase, aumento da frequência respiratória, queimação do estômago.
· Em relação aos sintomas psíquicos o paciente pode apresentar: disfagia (dificuldade de deglutir), disfasia (dificuldade de falar).
Complexa (disperceptiva):
· Com perda de consciência 
· O indivíduo pode ter inicialmente uma parcial simples com os sintomas citados e evoluir para uma parcial complexa perdendo a consciência.
· Olhar fixo e vago; piscamento repetido dos olhos; nistagmo; os músculos extrínsecos dos olhos podem ser ativados e causar a impressão “revirando os olhos”.
· Pode apresentar ou não os automatismos (movimentos automáticos repetidos).
Parcial evoluindo secundariamente para uma generalizada:
· Essa crise pode ser parcial simples ou parcial complexa, ou seja, o indivíduo pode ter uma alucinação olfativa com contração excessiva na musculatura do pescoço, depois ele cai no chão e começa a apresentar características da crise generalizada e perde a consciência.
· O foco epileptogênico inicial ativa os circuitos bilateralmente – ambos os hemisférios – então o paciente só lembra que sentiu um cheiro forte e uma puxada no pescoço, o paciente não se lembra depois.
O paciente pode ser:
Responsivo -> responde bem ao tratamento com medicamentos.
Refratário -> que não responde ao tratamento com medicamentos.
· Por mais que o paciente reaja bem aos medicamentos ele não pode se considerar curado, apenas se for realizado o desmame gradual destes medicamentos, por meio de orientações médicas, e ele mantiver estabilidade das atividades neurológicas.
· Caso o paciente suspenda por conta própria o medicamento de uma só vez ele corre o risco de entrar num quadro de estado de mal epiléptico, com crises que podem durar mais de 20 minutos, podendo apresentar crises repetidas, chamado de crises subentrantes (crise atrás da outra sem retornar à consciência). 
· Mesmo que o paciente faça o uso correto da medicação se ele entrar em contato com algum fator precipitante – álcool, etc – pode desencadear um quadro de mal epiléptico (correndo risco de óbito).
Crises generalizadas
· As crises generalizadas podem ser convulsivas ou não convulsivas.
· Quando o paciente apresenta crises com contrações musculares é chamado de fenômeno mioclônico ou clônico.
· Na crise generalizada o paciente pode apresentar apenas a alteração de consciência, que vai equivaler a um desmaio, essa crise pode ser, exclusivamente, só com alteração de consciência ou ela pode vir associada a um ou mais desses sinais, que são:
· Fenômeno Antônico – queda súbita do tônus. Geralmente a perda súbita do tônus muscular está associada a crise de queda. Depois que o paciente cair ele pode ou não apresentar o fenômeno tônico.
· Fenômeno Tônico – aumento do tônus subitamente e o paciente apresenta uma extensão bilateral assimétrica dos membros superiores, inferiores e do tronco. Comumente essa crise vem acompanhada de uma crise de medo/pavor (um grito de medo).
· Fenômeno Mioclônico ou Clônico – são contrações musculares repetidas, breves, rápidas, isoladas ou múltiplas (corpo todo). Pode ser subdividida de acordo com algumas características:
· Crise tônico-clônico generalizada 
- Considerado tipo de crise mais frequente
- O paciente apresenta fenômeno tônico e depois começa os abalos musculares (contrai e estica).
- Alterna entre fenômeno tônico e mioclônico.
- Também pode vir associada com fenômeno atônico, fenômenos de automatismos (movimentos mastigatórios, movimentos com as mãos) e com componentes autonômicos (palidez, rubor facial, alterações pupilares, sensação epigástrica, aumento da FC e FR).
- Pode durar de 2-10min.
- O paciente perde a consciência, perde o controle esfincteriano, podendo urinar e defecar, perde a deglutição, podendo apresentar sialorreia (salivação em excesso).
- Crise mais comum nesse quadro.
· Diante de uma situação dessa devemos girar e lateralizar a cabeça do indivíduo para que ele não asfixie com a própria saliva.
· Pode acontecer que durante a crise o indivíduo tenha uma ativação na área do vômito e corra risco de broncoaspirar e se asfixiar, deve-se lateralizar a cabeça, folgar roupas do paciente, afastar tudo que tenha ao redor, colocar um amortecedor na cabeça (algo que diminua o impacto com o chão).
· Não devemos tentar controlar os abalos musculares.
· Não devemos tentar desenrolar a língua.
· Não introduzir qualquer objeto na boca do paciente.
· Após à crise o paciente comumente volta com sono, nesse caso o mais indicado é deixar o paciente descansar no local.
A crise generalizada também é associada a crise de ausência epiléptica, em que durante a crise o paciente pode apresentar apenas o olhar parado e vago. Quando acontece apenas essa crise o paciente pode iniciar e terminar subitamente (só o desmaio).
Cirurgia
· Indicado para paciente que são refratários aos medicamentos.
· Deve-se analisar o tipo de crise epiléptica através do eletroencefalograma.
· O tratamento cirúrgico visa a interrupção das vias nervosas ao longo das áreas que espalham os impulsos nervosos nos focos relacionados a crise.
· O objetivo é a remoção da área cerebral responsável por provocar a crise.
· Corpo Calosotomia – para quem possui crise generalizada
- Consiste na ressecção do corpo caloso.
- Complicação: heminegligência unilateral
· Ressecção Cerebral Focal – pode ser realizada para as crises generalizadas e parciais
- É o tipo de cirurgia mais comumente realizado.
- Efetuado mais frequente no lobo temporal
- Remove giros correspondentes às áreas epileptogênicas. Sendo levado em consideração o não prejuízo às funções neurológicas.
· Lobectomia 
- Pouco utilizada
- Destinada a remoção de um lobo ou parte de um lobo
- Sugerida apenas quando o paciente apresenta uma crise grave e que se inicie em um local específico de uma parte do lobo.
· Hemisferectomia 
- Cirurgia menos utilizada por se tratar de um procedimento mais agressivo.
- Remoção de quase todo hemisfério cerebral.
- Usada unicamente para as epilepsias incontroláveis.
· Ressecção Subpial Múltipla
- Pequenas secções/incisões na área que provoca o início do foco epileptogênico.