CIVD

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Julia Paris Malaco – UCT17 
SP4 – perda de sangue 
 
Infecção X CIVD 
 
As doenças infecciosas, em particular a sepse, são 
as mais comumente associadas à CIVD. Apesar de 
virtualmente qualquer microorganismo (como 
vírus e parasitas) desencadear a síndrome, as 
infecções bacterianas são as mais 
frequentemente associadas à CIVD. Cerca de 30% 
a 50% dos pacientes em sepse cursam com CIVD 
em fase II ou III e, virtualmente, todos apresentam 
CIVD em fase I. Diferente do que se acreditava, a 
ocorrência de CIVD em sepse por germes do tipo 
gram-positivo é tão comum quanto na sepse por 
Gram-negativo. Diversos fatores, como 
componentes de membrana dos 
microorganismos (lipopolissacarídeos ou 
endotoxinas) e exotoxinas de bactérias (por 
exemplo, α-toxina estafilocócica), estão 
envolvidos e resultam em resposta inflamatória 
generalizada, com liberação sistêmica de 
citocinas que estão diretamente envolvidas no 
distúrbio hemostático que caracteriza o quadro 
de CIVD. 
 
CIVD 
 
Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD) é 
um distúrbio trombohemorragico caracterizado 
pela ativação sistêmica e excessiva da 
coagulação sanguínea, com ativação e consumo 
dos fatores de coagulação, e consequente 
trombose de pequenos e médios vasos 
(microvasculatura), podendo ocasionar disfunção 
orgânica e sangramentos. 
 
Se caracteriza pela formação intravascular 
disseminada de fibrina em resposta à atividade 
excessiva das proteases sanguíneas, que suplanta 
os mecanismos anticoagulantes naturais. 
 
Etiologia: Infecções, neoplasias sólidas e 
hematológicas, doenças obstétricas, traumas, 
doenças hepáticas. 
 
Sequência de coagulação anormal da CIVD: 
 Plaquetas e fatores de coagulação são 
consumidos, especialmente fibrinogênio e 
fatores V, VIII e XIII. 
 A trombina é formada e suprime seu sistema 
inibitório, atuando para acelerar o processo 
de coagulação e ativando diretamente o 
fibrinogênio. 
 
 
 A fibrina é depositada em pequenos vasos em 
diversos órgãos. 
 O sistema fibrinolítico por conta da plasmina 
pode lisar a fibrina e prejudicar a formação de 
trombina. 
 Os produtos de degradação da fibrina são 
liberados e afetam a função plaquetária, 
além de inibir a polimerização da fibrina. 
 Os fatores de inibição da coagulação (p. ex., 
antitrombina III, proteína C e inibidor da via do 
fator tecidual) estão diminuídos 
 
Na maior parte dos casos de CIVD, há inibição da 
fibrinólise, o que contribui para a deposição de 
fibrina em diferentes órgãos. A deposição de 
fibrina pode levar à oclusão vascular e 
conseqüente comprometimento do fluxo 
sangüíneo para diversos órgãos, o que em 
conjunto com alterações metabólicas e 
hemodinâmicas pode contribuir para a falência 
de múltiplos órgãos. O consumo e conseqüente 
depleção dos fatores da coagulação e 
plaquetas, resultantes da contínua ativação da 
coagulação, pode levar a sangramento em 
diversos sítios. 
 
Fisiopatologia 
 
O mecanismo central da CIVD consiste na 
produção descontrolada de trombina pela 
exposição do sangue a níveis patológicos do fator 
tecidual. 
A CIVD é um processo trombótico, onde o 
processo de coagulação e fibrinólise estão 
anormalmente ativados, levando à coagulação e 
fibrinólise contínuas. Em conjunto, essas 
anormalidades contribuem para a deposição 
sistêmica de fibrina nos vasos de pequeno e médio 
calibre. 
 
 
 
 
 
 
 
Dois mecanismos principais desencadeiam a CID: 
 Liberação do fator tissular ou de outros fatores 
tromboplásticos na circulação e 
 Lesão difusa das células endoteliais. 
 
O que define a evolução para CIVD é a 
quantidade de citocinas pro inflamatórias 
encontradas – a principal delas é o TNF (fator de 
necrose tumoral) – ele leva ao: 
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 Aumento da expressão de fator tecidual, 
 Redução de trombomodulina 
 Aumento das moléculas de adesão dos 
leucócitos. 
 
O TNF induz as células endoteliais à expressão de 
fator tecidual em suas superficies celulares e à 
diminuição da expressão de trombomodulina, 
desviando os mecanismos de controle e de 
equilíbrio que governam a hemostasia no sentido 
da coagulação. Além disso, o TNF suprarregula a 
expressão de moléculas de adesão nas células 
endoteliais, promovendo, assim, a adesão de 
leucócitos, que podem lesar as células endoteliais 
pela liberação de espécies de oxigênio reativo e 
proteases preformadas. 
 
O que ocorre é: 
O TNF é fundamental no desenvolviemento de 
CIVD  quando ele está aumentado estimula 
liberação do fator tecidual pela célula endotelial 
(mesmo sem lesão ocorre liberação de fator 
tecidual)  fator tecidual (via extrínseca) diminui 
a expressão de trombomodulina (converte 
trombina de um pro coagulante em um 
anticoagulante passando a ativar proteína , que 
se associa a proteína S e fazem lise do fator 5 e 8 
que são necessários para a formação da via 
comum – fator 10). 
A quantidade de trombomodulina na CIVD esta 
reduzida, consequentemente a trombina não é 
convertida em um anticoagulante atuando 
sempre como pro coagulante mediando a 
coagulação excessiva na microvasculatura 
reduzindo a quantidade de fatores na circulação 
sistemica. 
TNF também aumenta as moléculas de adesão 
dos leucócitos e consequentemente o leucócito 
se ativa sobre a superfície do endotélio vascular 
começando a liberar espécies reativas de 
oxigênio e proteases que amplificam a lesão do 
endotélio vascular 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
As possíveis consequências da CIVD são: 
 Trombos levam a oclusão da microvasculatura 
causando isquemia: Deposição difusa de 
fibrina na microcirculação. Isso provoca 
isquemia dos órgãos mais gravemente 
comprometidos ou mais vulneráveis e anemia 
hemolítica microangiopática, que resulta da 
fragmentação de hemácias quando 
comprimidas pela microvasculatura 
estreitada. 
 Consumo de plaquetas e fatores de 
coagulação, bem como a ativação do 
plasminogênio, produzem uma diátese 
hemorrágica. A plasmina não apenas cliva a 
fibrina, como também digere os fatores V e VIII, 
reduzindo, portanto, ainda mais sua 
concentração. Além disso, os produtos de 
degradação da fibrina resultantes da 
fibrinólise inibem a agregação de plaquetas, a 
polimerização da fibrina e a trombina. 
 anemia hemolítica microangiopatica 
(esquizocitos) 
 aumento do D-dimero. 
 
A coagulação intravascular é iniciada quando um 
processo patológico ativa a liberação de pró 
coagulantes para a circulação, formando 
trombina que transforma o fibrinogênio em 
monômero de fibrina, os quais se polimerizam para 
formar o coágulo de fibrina. Neste processo, vários 
fatores de coagulação são consumidos, tais 
como: protrombina, fibrinogênio, plaquetas, 
fatores V e VIII. 
 
A presença de trombina na circulação determina 
ativação do plasminogênio à plasmina resultando 
em fibrinólise, com liberação dos produtos de 
degradação do fibrinogênio e fibrina (PDF) que 
são, por sua vez, anticoagulantes. A fibrinólise 
aumenta proporcionalmente com o ritmo de 
coagulação determinando o consumo dos fatores 
de coagulação. 
 
O processo trombótico é desencadeado pela 
entrada na circulação sanguínea de substâncias 
pró-coagulantes que desencadeiam a ativação 
do sistema de coagulação e plaquetas, levando 
ao depósito disseminado e formação de trombos 
de fibrina-plaquetas. Na maioria dos casos, esse 
estímulo pró-coagulante é o fator tecidual. 
O fator tecidual é responsável pela indução da 
formação de fibrina e pela ativação plaquetária. 
 
A duração e a intensidade da deposição de 
fibrina podem comprometer a irrigação 
sanguínea de alguns órgãos, em particular 
pulmões, rins, fígado e cérebro, resultando na 
falência secundária de suas funções. A ativação 
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persistente da coagulação leva ao consumo dos 
fatores da coagulação e das plaquetas, o que, 
porsua vez, causa sangramento sistêmico. 
O processo é ainda mais agravado pela 
hiperfibrinólise secundária. 
 
A formação aumentada de fibrina estimula o 
processo compensatório da fibrinólise secundária, 
onde há ativação do plasminogênio com 
geração de plasmina para degradação da fibrina 
e formação dos produtos de degradação de 
fibrina (PDF). Como consequência, ocorrem as 
manifestações hemorrágicas da CIVD. 
 
Nesse processo agudo de coagulação 
disseminada não compensada, os fatores de 
coagulação são consumidos além da 
capacidade de síntese, assim como as plaquetas. 
Isso resulta em alterações laboratoriais como 
aumento do tempo de protrombina (TP) e do 
tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) e 
em trombocitopenia. 
 
A liberação de várias citocinas pró-inflamatórias, 
como a interleucina 6 e o fator de necrose tumoral 
α, desempenha um papel fundamental na 
geração dos defeitos da coagulação na CIVD. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A CIVD pode ser classificada em 
 CIVD aguda: descompensada 
 CIVD crônica: compensada. 
Ambas podem estar associadas a sangramento 
e/ou trombose, mas a frequencia de 
sangramentos é muito maior na CIVD aguda. 
 
A trombose microvascular presente na CIVD pode 
causar comprometimento no suprimento 
sanguíneo de alguns orgãos, causando a falência 
de múltiplos órgãos. 
 
Em linhas gerais, pode-se dizer que a deposição 
sistêmica de fibrina é resultado da geração de 
trombina mediada pelo complexo fator 
tissular/fator VII ativado (FT/FVIIa) e da inibição ou 
disfunção dos anticoagulantes naturais 
(antitrombina [AT], proteína C [PC], proteína S [PS] 
e inibidor da via do fator tissular [TFPI]). 
Em adição, a inibição da atividade fibrinolítica 
pelo aumento dos níveis do inibidor do ativador do 
plasminogênio do tipo 1 (PAI-1) resulta em 
remoção inadequada de fibrina, contribuindo 
desta forma para a trombose da 
microvasculatura. Citocinas, principalmente a 
interleucina-6, têm ação central neste processo. 
 
A ativação sistêmica da coagulação promove 
não somente deposição de fibrina e trombose, 
mas também consumo e conseqüente depleção 
dos fatores da coagulação e plaquetas o que 
freqüentemente resulta em manifestações 
hemorrágicas. No conjunto, esses mecanismos 
fisiopatológicos explicam a ocorrência simultânea 
de trombose e sangramento na CIVD. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Inflamação e coagulação: A relação existente 
entre inflamação e coagulação é notável. A 
reação inflamatória ativa a coagulação 
sangüínea por promover a expressão de fator 
tissular no espaço intravascular, eliciar a expressão 
de moléculas de adesão de leucócitos na parede 
vascular, diminuir a atividade fibrinolítica e a 
função da via anticoagulante da PC. As citocinas 
são importantes mediadores destas alterações e 
seu papel no desenvolvimento da CIVD vem se 
tornando cada vez mais claro. A síndrome da 
resposta inflamatória sistêmica, secundária a 
infecções e lesões teciduais extensas, é mediada 
por diversas citocinas capazes de ativar a 
coagulação in vitro. Diferentes investigações 
demonstraram que o fator de necrose tumoral-a 
(TNF-a) é o primeiro cujos níveis plasmáticos 
aumentam, seguido da elevação de interleucina 
6 (IL-6) e interleucina 1 (IL-1). Estudos envolvendo a 
administração destas interleucinas em voluntários 
saudáveis ou em modelos animais, assim como o 
uso de anticorpos bloqueando sua ação, 
sugeriram que a IL-6 é a principal responsável pela 
geração de trombina, possivelmente por regular a 
expressão de fator tissular. O papel do TNF-a na 
ativação da coagulação é relacionado à sua 
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capacidade de induzir o aumento da IL-6. 
Adicionalmente, o TNF-a parece ser o principal 
mediador da depressão da atividade do sistema 
da PC, por induzir diminuição da expressão de 
trombomodulina nas células endoteliais. A IL-1 é 
um potente agonista da expressão de fator tissular 
in vitro, no entanto seu papel in vivo ainda é 
pouco claro e o fato de sua elevação só ocorrer 
depois das principais alterações procoagulantes 
que seguem a administração de endotoxinas 
torna a possibilidade de um papel direto no 
desenvolvimento da CIVD pouco provável. 
A ativação descontrolada do sistema de 
coagulação não resulta apenas em trombose, 
mas também em inflamação e proliferação 
celular, mediadas principalmente pela ação da 
trombina. Desta forma, estabelece-se uma alça 
de retroalimentação positiva que se não 
controlada pode progredir promovendo lesão 
vascular, falência de múltiplos órgãos e morte. Os 
mecanismos controladores desse processo ainda 
não foram completamente elucidados, porém a 
PC parece ser um importante mediador deste 
controle o que pode ao menos em parte explicar 
os resultados promissores recentemente obtidos 
com o uso deste inibidor fisiológico da 
coagulação no tratamento de pacientes sépticos 
graves. 
 
 
Clinica 
 
As manifestações clínicas dependem da natureza, 
intensidade e duração da causa que origina o 
distúrbio hematológico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Algumas manifestações que podem ser comuns 
incluem anemia hemolítica microangiopática; 
dispneia, cianose e insuficiência respiratória; 
convulsões e coma; oligúria e insuficiência renal 
aguda; e insuficiência circulatória súbita ou 
progressiva e choque. Em geral, a CID aguda, 
associada, por exemplo, a complicações 
obstétricas ou traumas importantes, é dominada 
por uma diátese hemorrágica, enquanto a CID 
crônica, como ocorre em pacientes com câncer, 
tende a se manifestar com complicações 
trombóticas. 
 
O diagnóstico se baseia na observação clínica e 
em estudos laboratoriais, incluindo a mensuração 
dos níveis de fibrinogênio, plaquetas, TP, TTP e 
produtos de degradação da fibrina. 
 
As anormalidades encontradas mais comumente 
são sangramentos, que variam desde 
sangramento nos locais de punção venosa, 
petéquias e equimoses a hemorragias graves no 
trato gastrintestinal, nos pulmões ou no SNC. 
Na CIVD crônica, as manifestações hemorrágicas 
são discretas e limitam-se às superfícies cutâneas 
ou mucosas. 
A hemorragia é o achado mais comum na CIVD 
aguda não compensada. Mas também podem 
haver manifestações como gangrena dos dedos 
ou membros, necrose hemorrágica da pele ou 
púrpura fulminante - Denomina-se púrpura 
fulminante a manifestação dermatológica de um 
quadro sistêmico de necrose de vários órgãos, 
inclusive a pele, que compõe a coagulação 
intravascular disseminada (CIVD) – é um quadro 
trombótico. 
Os sangramentos na CIVD aguda costumam ser 
de múltiplos sítios e incluem petéquias, equimoses 
e sangramento em babação em sítios de 
venopunção, também são descritos sangramento 
de mucosas. 
 
O estado de hipercoagulabilidade da CIVD 
evidencia-se por obstrução dos vasos da 
microcirculação com falência secundária dos 
órgãos. 
Em ambos contextos (agudo ou crônico), podem 
haver disfunções orgânicas como disfunção renal, 
hepática, respiratória, tromboembolismo e 
choque. 
Também pode haver trombose de grandes vasos 
e embolia cerebral. 
 
Alguns dos sintomas mais comuns são: anemia 
hemolítica microangiopática; dispneia, cianose e 
insuficiência respiratória; convulsões e coma; 
oligúria e insuficiência renal aguda; e insuficiência 
circulatória súbita ou progressiva e choque. 
 
As complicações hemodinâmicas e o choque são 
comuns nos pacientes com CIVD aguda. 
O aparecimento de disfunção circulatória com 
choque pode ser tanto causa como 
consequência da CIVD, por sua vez, disfunção 
renal frequentemente ocorre por microtrombose 
de arteríolas glomerulares, as manifestações 
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incluem oliguria, anuria, azotemia, hematuria em 
25-67% dos casos. 
 
Disfunção hepática é descrita nestes pacientes 
com icterícia ocorrendo em 22 a 57% dos casos de 
CIVD,se o paciente apresentar hipotensão 
prolongada aumenta as chances de disfunção 
hepática simulando inclusive as evoluções de 
hepatites fulminantes. 
As disfunções de sistema nervoso central (SNC) 
ocorrem por micro ou macrotrombos, além de 
eventos embólicos e hemorragias que podem ser 
associadas à CIVD. 
 
As manifestações pulmonares incluem desde 
hipoxemia leve a hemorragia alveolar (achado 
relativamente especifico na CIVD) e até mesmo 
SARA. Podem ainda ocorrer hemoptise, dispneia, 
dor torácica, roncos, sibilos e atrito pleural, na 
radiografia de tórax podem aparecer infiltrados 
difusos. 
 
Hemoptose, dispneia, dor torácica: roncos, sibilos 
e até atrito pleural na radiografia aparecem 
como infiltrados difusos. Outra manifestação 
descrita é insuficiência adrenal aguda secundária 
ao processo inflamatório afetando a adrenal e 
hemorragia da mesma, em quadro que simula a 
síndrome de Waterhouse-Friederich. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Diagnostico 
 
O diagnóstico da CIVD clinicamente significativa 
baseia-se na existência de anormalidades clínicas 
e/ou laboratoriais da coagulação ou 
trombocitopenia. 
 
Clinicamente pode-se observar os sinais de 
resposta inflamatória sistêmica, como febre, 
hipotensão, acidose, manifestações de 
sangramento difuso (petéquias, equimoses, 
sangramento em locais de punção venosa e 
cicatriz cirúrgica ou traumática) e sinais de 
trombose. A CIVD é um processo de gravidade 
progressiva o que permite caracterizar sua 
evolução em fases (ativação “compensada” da 
coagulação, ativação “descompensada” da 
coagulação, e CIVD plenamente manifesta). 
 
Não existe qualquer exame isolado para 
estabelecer o diagnóstico de CIVD. 
 
A investigação laboratorial deve incluir testes da 
coagulação (TTPa, TP, tempo de trombina [TT]) e 
marcadores dos produtos de degradação da 
fibrina (PDF), além das contagens de plaquetas e 
hemácias e do exame do esfregaço de sangue 
periférico. 
Portanto, diante da suspeita de CIVD, os seguintes 
exames devem ser realizados: contagem de 
plaquetas e visualização do esfregaço de sangue 
periférico, TP, TTPa, TT, dosagem de fibrinogênio, 
dímeros-D e/ou PDFs. 
Esses exames devem ser repetidos no decorrer de 
um período de 6 a 8 horas, visto que uma 
anormalidade inicialmente leve pode sofrer uma 
mudança drástica em pacientes com CIVD grave. 
 
Os critérios diagnósticos laboratoriais incluem: 
 Prolongamento/aumento de TP e/ou do TTPa 
e TT. 
 Trombocitopenia/plaquetopenia: contagens 
de plaquetas ≤ 100.000/μL, ou declínio rápido. 
 Anemia hemolítica com equizocitos: presença 
de esquistócitos (hemácias fragmentadas) no 
esfregaço de sangue periférico; 
 Níveis elevados dos PDF – D-dimero. (O exame 
mais sensível para CIVD é o nível dos PDF). 
 Hipofibrinogenemia (< 70-100 mg/dl): 
fibrinogênio baixo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A CIVD é um diagnóstico improvável na presença 
de níveis normais de PDF. O teste dos D-dímeros é 
mais específico para a detecção dos produtos de 
degradação da fibrina – mas não do fibrinogênio 
– e indica que a rede de fibrina foi digerida pela 
plasmina. Como o fibrinogênio tem meia-vida 
longa, os níveis plasmáticos diminuem 
rapidamente apenas nos casos graves de CIVD. 
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A CIVD grave também está associada a níveis de 
antitrombina III ou de atividade do plasminogênio 
< 60% do normal. 
Dosagem de fatores da coagulação e 
anticoagulantes naturais (proteína C, 
antitrombina). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 > ou = 5: compatível com CIVD → repetir 
exames diariamente 
 < 5: sugestivo CIVD → repetir exames em 24 a 
48h 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tratamento 
 
Manejo dos sintomas hemorrágicos: A 
administração de PFC e/ou concentrados de 
plaquetas está indicada para pacientes com 
sangramento ativo ou com alto risco de 
sangramento, como na preparação para 
procedimentos invasivos ou após a quimioterapia. 
O controle do sangramento nos pacientes com 
CIVD e trombocitopenia acentuada (contagens 
de plaquetas < 10.000-20.000/μL) e níveis baixos 
dos fatores da coagulação consiste no 
tratamento de reposição. O TP (> 1,5 vez o normal) 
fornece um indicador confiável da gravidade do 
consumo dos fatores da coagulação. A reposição 
com PFC está indicada (nos adultos sem CIVD, 1 
unidade de PFC aumenta a maioria dos fatores da 
coagulação em 30%). Os níveis baixos de 
fibrinogênio (< 100 mg/dL) ou a hiperfibrinólise 
ativa exigem infusão de crioprecipitado (fração 
plasmática enriquecida com fibrinogênio, FVIII e 
FvW). A reposição de 10 U de crioprecipitado para 
cada 2 a 3 U de PFC é suficiente para corrigir a 
hemostasia. O esquema de transfusões deve ser 
ajustado de acordo com a evolução clínica e 
laboratorial do paciente. Os concentrados de 
plaquetas em doses de 1 a 2 U/10 kg de peso 
corporal são suficientes para a maioria dos 
pacientes com CIVD e trombocitopenia grave. Os 
concentrados de fatores da coagulação não são 
recomendados para o controle da hemorragia 
associada à CIVD, tendo em vista a eficácia 
limitada conseguida com a reposição isolada de 
alguns fatores (concentrados de FVIII ou FIX) e o 
risco elevado de produtos contendo traços de 
CCPa, que agravam ainda mais a doença. 
 
Reposição de inibidores da coagulação ou da 
fibrinólise: Fármacos para controlar a 
coagulação, como a heparina, concentrados de 
antitrombina III (ATIII) ou agentes antifibrinolíticos 
foram todos experimentados no tratamento da 
CIVD. A infusão contínua de doses baixas de 
heparina (5-10 U/kg/h) pode ser eficaz nos 
pacientes com CIVD leve associada a um tumor 
sólido, na leucemia promielocítica aguda ou nos 
casos em que há trombose detectada. A 
heparina também está indicada para o 
tratamento da púrpura fulminante, durante a 
ressecção cirúrgica dos hemangiomas gigantes e 
durante a remoção de um feto morto. Na CIVD 
aguda, a administração de heparina 
provavelmente agrava o sangramento. Até hoje, 
a administração de heparina a pacientes com 
CIVD grave não tem qualquer benefício 
comprovado na sobrevida. A utilização de 
agentes antifibrinolíticos, EACA ou ácido 
tranexâmico para evitar a degradação da fibrina 
pela plasmina pode reduzir os episódios 
hemorrágicos dos pacientes com CIVD e 
hiperfibrinólise confirmada. Contudo, esses 
fármacos podem aumentar o risco de trombose, e 
indica-se o uso concomitante de heparina. Os 
pacientes com leucemia promielocítica aguda ou 
CIVD crônica associada a hemangiomas gigantes 
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estão entre os poucos indivíduos que podem ser 
beneficiados por esse tratamento. O uso de 
concentrados de proteína C para tratar a púrpura 
fulminante associada à deficiência adquirida 
dessa proteína ou à meningococemia 
demonstrou ser eficaz. Os resultados conseguidos 
com a reposição de ATIII foram promissores nos 
estudos iniciais, mas precisam ser mais bem 
avaliados por estudos adicionais. 
 
O tratamento deve ser voltado para a resolução 
da causa subjacente, que originou essa condição 
clínica, visando eliminar o estímulo para 
coagulação e trombose contínuas. O tratamento 
da CIVD propriamente dito é através de medidas 
de suporte, que são adotadas de forma individual. 
Podem ser ofertadas: 
 Suporte hemodinâmico e/ou ventilatório 
 Hidratação agressiva para reação hemolítica 
 Transfusão de concentrados de hemácias 
devido ao sangramento 
 Transfusões de plaquetas – não é feita 
rotineiramente, mas pode ser instituída na 
vigência de sangramento grave e 
plaquetopenia 
 Plasma congelado fresco ou crioprecipitado 
 Tratamento com heparina nos casos de 
trombose. Não há indicação para uso de 
anticoagulação profilática em pacientes com 
CIVD aguda ou crônica. 
Agentes antifibrinolíticos, como ácido 
tranexâmico, ácido epsilon-aminocapróicoou 
aprotinina são contra – indicados. 
 
Se ausência de Sangramento ativo. 
 Manter esquema de profilaxia antitrombótica 
habitual, preferencialmente HBPM; - 
 Se PLQ < 20.000: Transfusão plaquetária; 
 Se predomínio de eventos trombóticos como - 
trombose arterial ou venosa, púrpura 
fulminante grave associada à isquemia acral 
ou infarto vascular cutâneo: iniciar a 
heparinização plena. 
 
Se sangramento ativo ou alto risco para 
sangramento 
 PLQ < 50.000: Transfusão plaquetária. 
 TP (INR) > 1,5: Transfusão de plasma fresco 
congelado (PFC) 10 a 15 ml/kg; 
 Fibrinogênio < 150 mg/dl: considerar transfusão 
de Crioprecipitado se níveis de fibrinogênio se 
manterem baixos após transfusão de PFC. 
 
Se o sangramento for profuso ou ocorrer em um 
local crítico, a substituição pode consistir em 
 Concentrados de plaquetas para corrigir a 
trombocitopenia (no caso de queda rápida 
da contagem de plaquetas ou de plaquetas < 
10.000 a 20.000/microL [< 10 a 20 ×109/L]) 
 Crioprecipitado para substituir o fibrinogênio (e 
o fator VIII) se o nível de fibrinogênio estiver 
caindo rapidamente ou for < 100 mg/dL (< 2,9 
micromol/L). 
 Plasma fresco congelado para aumentar os 
níveis dos outros fatores de coagulação e 
anticoagulantes naturais (antitrombina, 
proteínas C, S e Z) 
 
Em pacientes com plaquetas entre 50.000 e 
100.000 células/mm3, pode ser 
indicada transfusão de 6 a 10 Unidades de 
plaquetas, caso o paciente apresente 
sangramento, mas transfusão de plaquetas 
profilática não é usualmente recomendada, 
exceto se plaquetas < 10.000 céls/mm3. 
 
 Se hemorragia grave ou necessidade de 
procedimento invasivo + plaquetometria < 
50.000/mm³: transfusão de plaquetas; 
 Se hemorragia grave + TAP ou PTT bastante 
alargado ou fibrinogênio < 50 mg/dL: 
reposição de fatores da coagulação com 
plasma fresco ou crioprecipitado; 
 Se plaquetometria < 10.000-20.000/mm³ 
(independente de outros fatores): transfusão 
de plaquetas; 
 
Os pacientes com hipofibrinogenemia com 
valores < 100 mg/dl, têm como opção a transfusão 
de 8-10 U de crioprecipitado, caso estes valores 
sejam maiores que 100 mg/dl mas TP e TTPA 
alargados significativamente deve ser 
considerado o uso de plasma fresco congelado. 
 
Para reposição de outros fatores de coagulação 
é indicado 1 a 2 U de Plasma Fresco Congelado 
(PFC) ou 15 ml/Kg de peso de PFC. 
Pode ser necessário repetir a cada 8 horas a 
reposição de PFC conforme TP. TTPA, fibrinogênio, 
número de plaquetas e estado volêmico. Não é 
útil utilizar d-dímero e PDF para monitorar terapia. 
 
O uso de heparina convencional, para diminuir 
risco de trombose e tratar a CIVD, é controverso, 
pois pode exacerbar sangramento, a medicação 
parece benéfica se carcinoma metastático, 
purpura fulminante ou síndrome de óbito fetal 
principalmente se quadro trombótico associado. 
A dose inicial é de 500-750 U/hora se não melhora 
em 24 horas aumentar dose, alguns autores 
consideram o uso da heparina se ATIII> 50% do 
normal. 
 
Outra opção é a utilização de concentrado ATIII: 
diminui a duração das alterações laboratoriais e 
Julia Paris Malaco – UCT17 
mortalidade em estudos pequenos, de qualquer 
forma não existe no momento recomendação 
favorável para o uso de heparina nestes 
pacientes, exceto em casos de exceção e com 
trombose documentada. 
 
Outra opção medicamentosa são os Inibidores da 
fibrinólise como o ácido aminocaproico, de 
qualquer forma antes da sua utilização é 
importante a reposição de componentes 
sanguíneos e manter heparina contínua. 
 
A púrpura fulminante é uma forma severa e até 
letal de CIVD, acomete extremidades, nádegas e 
os pacientes apresentam necrose hemorrágica. A 
biópsia de pele demonstra microtrombos difusos 
em pequenos vasos e vasculite que ocorre de 2 a 
4 semanas após a infecção inicial, estes 
pacientes em específico parecem ter benefício 
com a utilização de heparina. Outras situações 
associadas com purpura fulminante incluem 
tumores sólidos e leucemias, principalmente a 
leucemia aguda pró-mielocítica, nestes casos a 
fibrinólise primaria é a causa. Em pacientes que 
sofreram trauma pode ocorrer exposição ao fator 
tecidual e choque hemorrágico, nestes casos 
ocorre aumento de TNF. Interleucina-1 e PAI-1, 
estas alterações são preditoras em alguns estudos 
de desenvolvimento de SARA. 
 
Efeito bohr e haldane 
 
Efeito bohr 
O efeito de Bohr é uma propriedade da 
hemoglobina, auxiliando na liberação de oxigênio 
no tecido metabolizador. Os tecidos 
metabolizantes produzem dióxido de carbono, 
uma vez que sofrem respiração celular. O sangue 
absorve esse dióxido de carbono, aumentando o 
pH do sangue. O aumento ou o pH ácido resulta 
na dissociação da oxiemoglobina, liberando 
oxigênio. Além disso, o fisiologista dinamarquês 
Christian Bohrth descreveu esse fenômeno em 
1904. Ele afirmou que a capacidade de ligação 
de oxigênio da hemoglobina é inversamente 
proporcional à acidez e à concentração de 
dióxido de carbono. 
O efeito de Bohr facilita a liberação de oxigênio 
do sangue no tecido metabolizador. Geralmente, 
os tecidos requerem oxigênio para se submeter à 
respiração celular. 
 
Efeito haldane 
O efeito Haldane é outra propriedade da 
hemoglobina, auxiliando na liberação de dióxido 
de carbono nos pulmões. Os pulmões são os 
órgãos respiratórios através dos quais os gases 
respiratórios são trocados. O sangue absorve 
oxigênio nos pulmões para formar 
oxihemoglobina. E isso diminui o pH do sangue. 
Sob o pH alcalino, a carboxiemoglobina se 
dissocia para liberar dióxido de carbono nos 
pulmões. 
Além disso, o fisiologista escocês John Scott 
Haldane descreveu pela primeira vez esse 
fenômeno. Ele descreveu o efeito do oxigênio no 
transporte de dióxido de carbono. A base do 
efeito Haldane é a maior afinidade da 
hemoglobina desoxigenada para o dióxido de 
carbono. Em outras palavras, a afinidade da 
oxiemoglobina pelo dióxido de carbono é menor 
que a da hemoglobina desoxigenada. 
A principal importância do efeito Haldane é que 
ele aumenta a capacidade de ligação de 
oxigênio do sangue com a liberação de dióxido 
de carbono da hemoglobina. 
 
Semelhanças entre o Efeito Bohr e Haldane 
 O efeito de Bohr e Haldane são duas 
propriedades da molécula de hemoglobina. 
 Ambos envolvem a liberação de oxigênio e 
dióxido de carbono em seus destinos finais. 
 Além disso, ambos os efeitos ocorrem com 
base nas propriedades fisiológicas dos destinos 
finais desses gases. 
 
Diferença entre o efeito de Bohr e Haldane 
 Efeito de Bohr refere-se à diminuição da 
afinidade do oxigênio de um pigmento 
respiratório, como a hemoglobina, em 
resposta à diminuição do pH sangüíneo, 
resultante do aumento da concentração de 
dióxido de carbono no sangue. Em contraste, 
o efeito de Haldane refere-se à diminuição da 
afinidade da hemoglobina pelo dióxido de 
carbono em resposta ao aumento do pH 
sanguíneo resultante do aumento da 
concentração de oxigênio no sangue. Essas 
definições explicam a principal diferença 
entre o efeito de Bohr e Haldane. 
 Além disso, o tipo de gás respiratório é a 
principal diferença entre o efeito de Bohr e 
Haldane. O efeito de Bohr descreve a 
liberação de oxigênio enquanto o efeito de 
Haldane descreve a liberação de dióxido de 
carbono. 
 O efeito de Bohr é eficaz sob baixo pH 
sanguíneo enquanto o efeito de Haldane é 
efetivo sob pH alto. Assim, esta é uma outra 
diferença entre o efeito de Bohr e Haldane. 
 A absorção de dióxido de carbono no tecido 
metabolizador leva ao efeito Bohr, enquanto a 
captação de oxigênio nos pulmões leva ao 
efeito Haldane. 
 
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Exames de imagem 
 
Sinais radiológicos de alterações 
tromboembólicas 
 
Angiografia pulmonar 
Geralmente é realizada angiografia pulmonar 
para doença embólica crônica pulmonar para 
confirmar o diagnósticoe para o planejamento 
cirúrgico da endarterectomia pulmonar. Doença 
embólica pulmonar crônica pode ser sugerida por 
achados em ATC ou RM, mas o diagnóstico é 
confirmado pela angiografia pulmonar.. Estes 
achados são geralmente bilaterais. Angiografia 
pulmonar para EP aguda foi praticamente 
substituída por TC com múltiplos detectores 
(TCMD) multislices e agora é muitas vezes 
relegada a situações de diagnósticos difíceis, em 
pacientes com TCs de tórax tecnicamente 
insatisfatórias e àqueles para os quais se planeja 
um procedimento de intervenção, como 
trombólise direcionada com cateter. Existem 
ainda algumas vantagens na angiografia 
pulmonar. Embora não seja perfeita, a angiografia 
pulmonar é o padrão-ouro. Ela possibilita a 
visualização das veias pélvicas e da veia cava 
inferior, fornece os parâmetros hemodinâmicos 
(pressão pulmonar e do coração direito), bem 
como uma oportunidade para que a terapia seja 
realizada no mesmo procedimento (filtro, 
trombólise). A principal desvantagem da 
angiografia pulmonar é a sua natureza invasiva, 
que não só é desconfortável para o paciente, mas 
tem uma taxa de complicação que inclui 
arritmias, lesões cardíacas (perfuração), parada 
cardíaca, insuficiência respiratória, reações ao 
meio de contraste, hematoma/trombose do 
acesso e até mesmo a morte. 
 
Radiografia de Tórax 
Com frequência, a radiografia do tórax é normal 
ou quase normal nos pacientes com EP. Entre as 
anormalidades bem-estabelecidas estão 
densidade periférica em forma de cunha 
geralmente localizada na base da pleura 
(corcova de Hampton) e aumento do ramo 
descendente da artéria pulmonar direita (sinal de 
Palla). 
 
TC de Tórax 
A TC do tórax com contraste intravenoso (IV) é o 
principal exame de imagem para o diagnóstico 
de EP aguda. As “imagens de TC torácica de 
cortes finos” podem fornecer detalhes primorosos. 
A TC também proporciona excelentes imagens no 
plano de quatro câmaras do coração. Quando se 
estendem os cortes tomográficos para as regiões 
abaixo do tórax chegando ao joelho, a TVP na 
pelve e na parte proximal do membro inferior 
também pode ser diagnosticada por TC. Nos 
pacientes sem EP, as imagens do parênquima 
pulmonar podem estabelecer diagnósticos 
alternativos não evidentes na radiografia de tórax 
que expliquem os sinais e sintomas de 
apresentação, como pneumonia, enfisema, 
fibrose pulmonar, massa pulmonar e patologia 
aórtica. Algumas vezes, diagnostica-se 
incidentalmente câncer de pulmão assintomático 
em estágio inicial. Estão sendo feitos esforços para 
reduzir a radiação e a necessidade de contraste 
para a TC de tórax. 
 
Cintilografia Pulmonar 
A cintilografia pulmonar tornou-se um exame 
complementar de segunda linha para EP, usada 
principalmente em pacientes que não toleram o 
contraste IV. Pequenos agregados particulados 
de albumina marcada com um radionuclídeo 
emissor de raios gama são injetados por via IV e 
ficam retidos no leito capilar pulmonar. A falha de 
perfusão na cintilografia indica ausência ou 
redução do fluxo sanguíneo, possivelmente em 
razão de EP. As cintilografias de ventilação, 
obtidas com um gás inalado marcado 
radioativamente, como o xenônio ou o criptônio, 
aumentam a especificidade da cintilografia de 
perfusão. As cintilografias de ventilação anormais 
indicam um pulmão anormal não ventilado, o que 
enseja possíveis explicações para as falhas de 
perfusão além da EP aguda, como asma e 
doença pulmonar obstrutiva crônica. Uma 
cintilografia de alta probabilidade para EP é 
definida quando há duas ou mais falhas de 
perfusão segmentares na presença de ventilação 
normal. 
 
Ressonância Magnética 
Com a angiorressonância magnética pulmonar é 
possível detectar uma grande EP proximal, mas 
esse não é um exame confiável para EPs menores 
segmentares e subsegmentares. 
 
Ecografia 
A ecocardiografia não é um exame de imagem 
confiável para o diagnóstico de EP aguda, visto 
que é normal na maioria dos pacientes com EP. 
Entretanto, a ecocardiografia é um recurso 
diagnóstico muito útil para detectar condições 
que poderiam simular a EP, como infarto agudo 
do miocárdio, tamponamento pericárdico e 
dissecção da aorta. A ecocardiografia 
transtorácica (ETT) raramente fornece imagens 
diretas do trombo. Deve-se considerar a 
realização de ecocardiografia transesofágica 
(ETE) quando não se dispõe de TC ou quando o 
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paciente apresenta insuficiência renal ou alergia 
grave ao contraste impedindo a sua 
administração, apesar de pré-medicação com 
esteroides em altas doses. Com essa modalidade 
de imagem, é possível identificar EP na bifurcação 
da artéria pulmonar, no ramo principal direito ou 
no esquerdo.