Pressão Arterial - aula

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Pressão Arterial
Pressão Arterial
É a força exercida pelo sangue sobre as paredes 
dos vasos.
Sofre variações contínuas, na dependência da posição do indivíduo,
das atividades e das situações em que ele se encontra.
Tem por finalidade promover uma boa perfusão dos tecidos e assim
possibilitar as trocas metabólicas.
Está relacionada com o trabalho do coração e traduz o sistema de 
pressão vigente na árvore vascular arterial.
É uma medida indireta da onda de pressão que se propaga através
da árvore arterial, em decorrência das contrações cardíacas.
Fatores determinantes da pressão arterial
A pressão arterial é determinada de maneira simplificada pela 
relação: PA = Débito Cardíaco x Resistência Periférica
Cada um desses fatores sofre influência de vários outros.
Além do débito cardíaco e da resistência periférica, a pressão arterial
depende da:
elasticidade da parede dos grandes vasos;
 da viscosidade sanguínea;
da volemia.
Débito Cardíaco
Volume Sistólico x Frequência Cardíaca
No homem, em repouso e em condições normais, o débito cardíaco
alcança aproximadamente 5 a 6 litros por minuto.
As variações de débito cardíaco são muito grandes. Durante o 
exercício muscular, por exemplo, pode chegar a 30 litros por minuto.
Relaciona-se diretamente com a capacidade contrátil do miocárdio e
com o retorno venoso, influindo de modo apreciável na pressão 
sistólica.
Isso explica por que o exercício físico e as emoções fazem subir
predominantemente a pressão sistólica.
Resistência Periférica
É representada pela vasocontratilidade da rede arteriolar, sendo este o fator mais 
importante na manutenção e regulação da pressão diastólica.
Tal fato decorre das arteríolas, que dispõem de abundantes fibras musculares em 
sua camada média, proporcionalmente muito mais desenvolvidas que nas outras 
artérias.
Os esfíncteres pré-capilares também contribuem na gênese da resistência periférica.
A resistência periférica depende, em parte, da ação do sistema nervoso simpático, 
por meio dos receptores alfa (vasoconstritores) e beta (vasodilatadores).
Também é importante a influência hormonal sobre a resistênca periférica, 
representada pela angiotensina e pelas catecolaminas, que interferem na 
vasoconstrição, e pelas prostaglandinas e cininas, que agem na vasodilatação.
Elasticidade da parede dos grandes vasos
Grande distensibilidade é uma das características dos grandes vasos, principalmente 
a aorta, em cujas paredes predominam as fibras elásticas.
Esta propriedade é fundamental para contrabalançar as consequências do 
funcionamento descontínuo do coração.
Em cada sístole, o sangue é impulsionado para a aorta de maneira intermitente, 
acompanhando-se de uma apreciável energia cinética que, em parte, é absorvida pela 
parede desse vaso.
Tal energia promove o retorno da aorta à sua posição basal, fazendo a corrente 
sanguínea progredir de modo contínuo e não intermitente, como é o funcionamento 
do coração. 
Deste mecanismo participam a aorta e os grandes vasos que dela emergem.
A elasticidade das grandes artérias influi decisivamente na pressão sistólica.
Diminuição da elasticidade da aorta (idosos) resulta em aumento da PS e não da PD.
Volemia
O volume de sangue contido no sistema arterial interfere de maneira
direta e significativa nos níveis das pressões sistólica e diastólica.
Ao reduzir a volemia, como ocorre na desidratação e nas 
hemorragias, observa-se queda da pressão arterial, que pode chegar a
níveis extremamente baixos.
Viscosidade Sanguínea
A influência deste fator é relativamente pequena, embora participe
tanto da determinação da pressão sistólica quanto diastólica.
Contudo, nas anemias graves, a diminuição da viscosidade sanguínea
pode ser o fator responsável por níveis pressóricos baixos.
Ao contrário, nas policitemias, o aumento da viscosidade do sangue
pode acompanhar-se de elevação da pressão arterial.
Pressão Sistólica
Durante a sístole do ventrículo esquerdo, parte do volume de sangue
ejetado por este ventrículo ocupa as artérias e o restante é impulsionado
para as arteríolas.
Denomina-se pressão sistólica a pressão mais elevada observada nas
artérias durante essa fase do ciclo cardíaco.
Depende do volume e da velocidade do sangue ejetado ou 
distensibilidade das artérias e do volume de sangue no seu interior ao
final da diástole.
Pressão Diastólica
Durante a diástole do ventrículo esquerdo, em consequência da
elasticidade das artérias, o sangue contido no interior desses vasos
recua de encontro à valva aórtica, que está fechada, e escoa para a
circulação periférica.
A pressão diastólica é a pressão mais baixa detectada na aorta e seus
ramos, durante o ciclo cardíaco.
Seus valores são influenciados primariamente pela resistência
arteriolar periférica.
		Regulação da Pressão Arterial
É importante a realização da medida da pressão arterial de modo
adequado e a interpretação correta dos dados fornecidos pelo 
aparelho de pressão.
Se forem mal usados, podem causar danos e malefícios em vez de
contribuírem para o bom atendimento dos pacientes.
Métodos de determinação da pressão arterial
Métodos diretos
São invasivos, pois dependem da introdução de um cateter 
intra-arterial.
Usados em pacientes graves como os que se encontram em estado
de choque onde as condições hemodinâmicas ou o uso de medicação
vasoativa resultam em vasoconstrição periférica que tornam imprecisos
os métodos diretos.
Métodos indiretos
Palpação sem o auxílio de aparelhos
A determinação da PA pela palpação arterial isolada, realizada por
examinador experiente, fornece uma estimativa bastante aproximada
da PA isolada.
Esfigmanometria
A medida da PA, realizada com o auxílio do esfigmanômetro e 
estetoscópio, demonstrou ser método simples, prático, rápido,
fidedigno e acurado na imensa maioria dos pacientes.
Esfigmanômetro
O aparelho de pressão ou esfigmanômetro é formado por um 
manguito, constituído de uma tira de tecido com mecanismo capaz de
fixá-lo no braço ou na coxa e que contém uma câmara de borracha, a
qual se comunica com uma pera ligada a um dispositivo valvular e ao
manômetro.
O manguito deve ser de tamanho adequado ao diâmetro do braço do
paciente.
Caso seja mais estreito, o valor da pressão arterial registrado será
equivocadamente mais alto.
O que vai determinar a largura do manguito deverá ser a 
circunferência do braço do paciente.
- Deve ser 20% mais largo que o diâmetro do braço.
Manguito de tamanho adequado: 2/3 do comprimento do braço
(80% do comprimento e 40% da circunferência).
Padrão: 12 a 14 cm de largura x 23 cm de comprimento.
Manguito para coxa: 14 a 20 cm de largura x 35 a 40 cm de comprimento.
Em obesos: meça com manguito apropriado ou meça no antebraço
(pelo método palpatório, utilizando a palpação da artéria radial ou 
colocando-se a campânula do estetoscópio sobre a artéria radial).
Tipos de aparelho para verificação da pressão arterial
Técnica para medição da pressão arterial
Repouso de 5 minutos.
Local tranquilo e, preferencialmente, sem ruídos que possam 
interferir com a ausculta.
O paciente não pode ter fumado ou ingerido cafeína nos 30 minutos
anteriores à medida.
Posição do paciente: podem ser utilizadas as posições sentada,
deitada ou em pé.
Em qualquer posição, é necessário manter a artéria braquial no nível
do coração (4º espaço intercostal), tomando-se o cuidado de deixar o
paciente em posição confortável, com o braço ligeiramente flexionado,
apoiado sobre uma superfície firme, com a palma da mão voltada para
cima.
Devemos anotar a posição do paciente em que foi efetuada a medida
da pressão.
Na primeira avaliação e em determinados casos (idosos, controle de
terapêutica, suspeita de hipotensão postural), devemos efetuar a
medida nas várias posições.
No primeiro exame, determina-se a PA nos dois braços. 
Caso não exista diferença significativa (maior que 15 mmHg)entre as 
pressões sistólicas dos dois braços, as determinações subsequentes 
serão realizadas no braço direito.Se a diferença for superior a este valor, as avaliações da PA deverão
ser efetuadas no membro em que ela se mostrar mais elevada.
Coloque o diafragma do estetoscópio exatamente sobre a artéria
braquial.
Localize as pulsações da artéria braquial.
Coloque o manguito 2 cm acima da fossa cubital.
O manguito será aplicado ao membro, bem adaptado e ajustado,
nem apertado ou frouxo, com a bolsa pneumática completamente 
desinsuflada.
O manguito frouxamente apertado ou a protrusão da bolsa 
pneumática além do manguito são causas de PA falsamente elevadas.
O centro da bolsa pneumática deve ser posicionado sobre o trajeto
da artéria.
Palpe o pulso radial.
Insufle o manguito até o desaparecimento do pulso radial.
A seguir, desinsufle o manguito lentamente; quando reaparece o 
pulso, tem-se o valor da pressão sistólica.
Coloque o estetoscópio sobre a artéria braquial e insufle o manguito
cerca de 30 mmHg acima do valor encontrado para a pressão sistólica
pelo método palpatório.
Solte o ar, de maneira contínua, à razão de 2 a 3 mmHg/segundo,
até o completo esvaziamento da câmara.
Quando à palpação dos pulsos arteriais dos membros inferiores 
surge a suspeita de coarctação da aorta ou de processo obstrutivo
arterial, é obrigatória a medida da PA nos membros inferiores.
Neste caso, o diafragma do estetoscópio é aplicado sobre a artéria
poplítea.
Se não estiver disponível manguito de dimensões apropriadas para
a coxa, este será colocado na perna e, com a campânula do estetoscópio,
de preferência do tipo pediátrico, aplicada sobre a artéria tibial posterior
ou dorsal do pé.
 Sons de Korotkoff
À medida que se desinsufla o manguito, volta a ocorrer a passagem do
sangue pela artéria antes colabada, surgindo os ruídos chamados sons
de Korotkoff, classificados em 5 fases.
Na prática, nem sempre essas fases são distintas.
Fase I: início do batimento audível na artéria braquial (representa a 
pressão sistólica);
Fase II: presença de sons mais suaves;
Fase III: os sons ficam mais intensos e nítidos;
Fase IV: abafamento dos sons, com redução da intensidade;
Fase V: desaparecimento dos sons (representa a pressão diastólica).
Hiato Auscultatório
Desaparecimento dos sons, durante a última parte da Fase I e na 
Fase II.
O hiato pode cobrir uma faixa de 30 a 40 mmHg, podendo, desse
modo, ser causa de se subestimar o nível da pressão sistólica ou 
superestimar o nível da pressão diastólica.
O modo de evitá-lo é realizar sempre o método palpatório antes do
auscultatório.
É causa comum de erro na medida da pressão arterial, principalmente
em idosos.
As Fases II e III apenas possuem importância prática através da 
ocorrência eventual do hiato auscultatório.
Determinação da pressão arterial
- Pressão arterial sistólica – aparecimento do primeiro ruído (Fase I)
Pressão arterial diastólica – desaparecimento dos sons (Fase V)
Nos casos em que os ruídos persistirem até o total esvaziamento
da câmara, devemos considerar a pressão diastólica na Fase IV de
Korotkoff – abafamento dos sons – e registrar três valores.
Exemplo: 150 x 70 x 0 mmHg.
Pressão Arterial Média (PAM)
É a média da pressão durante todo o ciclo cardíaco.
Somente pode ser avaliada através de método direto.
Os valores da PAM são obtidos por medida direta da pressão por 
intermédio de cateteres intra-arteriais.
Reflete a perfusão tecidual.
Para fins práticos, pode ser calculada pela fórmula:
PAM = PAD + (PAS – PAD)
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Verificação da pressão arterial em idosos
Devido à frequência de hipotensão postural nessa faixa etária, é
recomendado sempre fazer a medida em 2 posições diferentes 
(sentada ou deitada e de pé).
A palpação da artéria radial, mesmo com o manguito insuflado a
ponto de ocluir a artéria braquial, indica endurecimento arterial e
sugere a possibilidade de “pseudo-hipertensão arterial” (sinal de Osler).
Esclerose, calcificação e endurecimento da artéria braquial podem
levar ao aparecimento de “pseudo-hipertensão”, condição em que os
valores reais da pressão arterial são menores que o obtido pelo
esfigmanômetro.
A presença de pseudo-hipertensão não exclui a presença de 
hipertensão arterial verdadeira, pois as duas condições podem coexistir
no mesmo paciente. 
Verificação da pressão arterial em gestantes
A partir do 3º trimestre, a posição da mulher pode afetar a pressão
arterial.
As medidas devem ser feitas com a mulher em decúbito lateral 
esquerdo, com o braço no nível do coração.
Frequentemente, é possível ouvir os sons até o nível zero; nesses
casos, registra-se os valores obtidos nas Fases IV e V.
Fatores de variação da pressão arterial
A pressão arterial medida pelo médico é frequentemente mais 
elevada do que quando aferida por outro profissional de saúde.
Índices pressóricos aferidos no final de uma consulta costumam ser
inferiores aos do início da mesma consulta.
Elevação transitória da pressão após as refeições em decorrência da
elevação do débito cardíaco e da vasodilatação esplâncnica.
Queda fisiológica da pressão arterial durante o período de sono
(20 a 40 mmHg na sistólica e 10 a 15 mmHg na diastólica).
Elevação da pressão arterial nas primeiras horas da manhã (ao 
acordar).
Na posição deitada, os níveis pressóricos são sempre mais elevados,
pois não há estímulo para os barorreceptores.
Na posição em pé, há uma discreta redução da pressão sistólica, 
devido ao estímulo dos pressorreceptores carotídeos e uma ligeira
elevação na pressão diastólica, em razão do aumento da resistência
periférica.
Um exercício intenso provoca significativa elevação da pressão
arterial (aumento do débito cardíaco – PS e aumento da resistência
periférica – PD).
Diferença da pressão arterial entre os braços: se for superior a 
20 mmHg tem importância clínica.
Suas causas são diversas.
- Gradiente de pressão braquial-poplíteo: em condições normais, a PS
na artéria poplítea é igual ou discretamente maior (até 20 mmHg) que
na artéria braquial.
Diferença maior do que 20 mmHg constitui o sinal de Hill, encontrado
na regurgitação aórtica hemodinamicamente significativa.
Se o gradiente é invertido (PA maior na artéria braquial do que na
poplítea), existe a possibilidade de obstrução arterial na aorta, nas
ilíacas, nas femorais ou coarctação da aorta.
Algumas orientações para se evitar erros de medida da PA:
Para se repetir a medida da PA, deve-se desinsuflar o manguito 
completamente e aguardar 1 a 3 minutos e só então repeti-la.
Não verificar a pressão arterial por cima da roupa do paciente.
Não colocar o manguito frouxo, sobre dobras no tecido.
Manter o aparelho calibrado.
Pressão diferencial
É a diferença entre as pressões sistólica e diastólica.
Na maioria das vezes, os valores da pressão diferencial estão entre
30 e 60 mmHg.
Durante o sono, há um pequeno decréscimo da pressão diferencial.
Pressão convergente (redução da pressão diferencial): hipotensão
arterial aguda, estenose aórtica, derrame pericárdico, pericardite
constritiva e insuficiência cardíaca grave.
Pressão divergente (aumento da pressão diferencial): estados 
hipercinéticos (hipertireoidismo, fístula arteriovenosa, insuficiência
aórtica) e na fibrose senil dos grandes vasos.
Pulso paradoxal
Em condições fisiológicas, os níveis da PA diminuem com a inspiração
e aumentam com a expiração.
Denomina-se pulso paradoxal a condição em que esse fenômeno
fisiológico é exagerado.
A redução fisiológica com a inspiração de profundidade normal é,
habitualmente, de cerca de 6 mmHg; raramente alcança 10 mmHg.
O pulso paradoxal é tido como presente quando esse limite é 
ultrapassado.
É pesquisado pedindo-se para o paciente respirar discretamente mais
profundo e lento que o normal.
Insufla o manguito até um nível superior à pressão sistólica e, em
seguida, o desinsufla lentamente cerca de 2 a 3 mmHg por segundo.
Quando um nível correspondente à pressão sistólica é alcançado,
verifica-se que os sons de Korotkoff desaparecem na inspiração e
ressurgem na expiração. Anota-se a pressão nesse momento.
Continue a desinsuflaro manguito até o instante em que essa 
interminência desaparece. Anota-se novamente a pressão.
A diferença entre as duas leituras reflete o grau de influência da
inspiração sobre a pressão sistólica.
O registro das pressões sistólicas é feito ao final da inspiração e da
expiração.
O pulso paradoxal é encontrado nas seguintes patologias:
Tamponamento cardíaco (sinal bastante sensível);
Pericardite constritiva (menos frequente);
Asma e Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (aumento da pressão
intratorácica);
Embolia pulmonar, infarto do ventrículo direito, miocardiopatias
restritivas, choque hipovolêmico, obesidade, ascite acentuada,
gestação, insuficiência cardíaca direita grave.
Pulso alternante
Durante a medida da PA, o pulso arterial produz, de modo alternado,
pressão sistólica maior e menor.
insufla-se rapidamente o manguito cerca de 20 mmHg acima da
pressão sistólica medida pelo método palpatório.
Em seguida, desinsufla-se lentamente o manguito.
Quando a pressão em seu interior atinge o nível da pressão sistólica,
verifica-se que, de modo alternado, entre cada par de batimentos,
apenas um é audível.
Com a progressiva deflação do manguito, atinge-se um nível de 
pressão em que todos os batimentos são audíveis.
A diferença entre a pressão sistólica e o nível mais elevado da pressão
em que todos os batimentos são audíveis, mede a intensidade do pulso
alternante.
Usualmente, é encontrado em doentes com miocardiopatias graves,
insuficiência cardíaca, especialmente estenose aórtica.
É possível detectá-lo em indivíduos normais na vigência ou após
taquiarritmias com frequência cardíaca muito elevada.
Geralmente é associado a condições que alteram o volume diastólico
final ou o comprimento da fibra miocárdica. 
 
Hipertensão Arterial
Síndrome caracterizada por aumento dos níveis pressóricos, tanto
sistólico quanto diastólico.
Nunca se deve fazer o diagnóstico de HA baseado em uma medida
isolada da pressão arterial.
Valores pressóricos elevados em uma primeira consulta deverão ser
confirmados em pelo menos duas consultas subsequentes, a menos que
os valores excedam 210 mmHg de pressão sistólica e/ou 120 mmHg de
pressão diastólica, quando está indicado o tratamento imediato.
Emergências hipertensivas: situações em que a PA deve ser reduzida de
imediato – dentro do intervalo de uma hora, pois o retardo do alcance
desse objetivo é causa frequente de complicações e de óbito.
(encefalopatia hipertensiva, edema agudo de pulmão, AVC, dissecção
aguda da aorta, insuficiência coronária).
Urgências hipertensivas: a redução da PA pode ser realizada de modo
gradual, dentro de um período de 24 horas. 
Hipotensão Arterial
Não existem limites nítidos entre PA normal e hipotensão arterial.
O diagnóstico de hipotensão arterial não pode se apoiar apenas
nos valores da PA.
O que define a hipotensão arterial crônica é a instalação de sintomas
quando os níveis de PA se reduzem.
Hipotensão postural ou ortostática: queda de 20 mmHg ou mais na
pressão sistólica e/ou 10 mmHg ou mais na diastólica, ao passar-se da
posição deitada para a posição de pé.
No momento em que o indivíduo assume a posição ereta, cerca de
300 a 800 mL de sangue são represados nos membros inferiores.
A atuação de mecanismos compensadores evita que esse desvio de 
sangue reduza o débito cardíaco e a PA (estímulo de receptores de
pressão no seio carotídeo e arco aórtico; estímulo de receptores de
volume na junção das veias cavas e veias pulmonares com os respectivos
átrios; estímulo dos sistemas simpático e de renina-angiotensina-
aldosterona; liberação de vasopressina, prostaglandinas, bradicininas,
Histamina e peptídio natriurético atrial).
Se esses mecanismos são deficientes ou, se normais, são insuficientes
para contrabalançar os efeitos de uma redução do retorno venoso
muito acentuado, surge hipotensão ortostática.