Pulso Arterial - aula

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Pulso Arterial
Pulso Arterial
O exame do pulso arterial pode fornecer importantes informações
sobre o estado funcional da circulação, a frequência e o ritmo cardíaco
e a integridade da circulação para determinados territórios.
Entretanto, é comum que o examinador apenas se preocupe em 
determinar a frequência cardíaca, não fixando sua atenção nas outras
características do pulso.
Desde que não exista situação que comporte medidas de emergência
(onde se avalia o pulso em artéria de grande calibre como a carótida ou
femoral), examina-se de modo sequencial as artérias radiais, braquiais,
carótidas, aorta, femorais, tibiais posteriores e dorsais dos pés.
Em determinados pacientes, é recomendável examinar as artérias
poplíteas.
Artéria Radial
Ao se examinar a artéria radial, o objetivo é avaliar o ritmo e a 
frequência cardíacas, a amplitude e o contorno do pulso arterial e o
estado de sua parede.
A artéria radial é geralmente a escolhida para a avaliação da 
frequência e do ritmo cardíacos.
O examinador aplica a polpa de um de seus dedos, de preferência o
indicador, sobre a face palmar do punho direito próximo ao processo
estiloide do rádio, fazendo compressão adequada para perceber com
nitidez o pulso.
A face palmar da mão direita do paciente deve estar voltada para 
cima e apoiada sobre o leito ou mesa de exame e seu punho 
ligeiramente fletido para que a contração muscular não dificulte a
palpação do pulso arterial.
Sendo regular o ritmo, é suficiente contar o pulso arterial durante o 
período de 15 segundos. Se o ritmo é irregular, esse período deve ser 
ampliado para um ou dois minutos.
Nas arritmias cardíacas, é possível que a frequência do pulso arterial
não represente a verdadeira frequência cardíaca.
Nesses casos, a frequência cardíaca pode ser maior do que a 
frequência de pulso, indicando a existência de algumas contrações 
ventriculares ineficazes , que não impulsionam sangue para a aorta e
não determinam onda de pulso (Déficit de pulso: FC > FP).
Por isso, nas arritmias cardíacas, é preciso também avaliar a 
frequência cardíaca através da ausculta das bulhas.
As principais causas de déficit de pulso são a extrassistolia ventricular 
e a fibrilação atrial.
Taquisfigmia = FP > 100 pulsações por minuto.
Bradisfigmia = FP < 60 pulsações por minuto.
Para avaliação da amplitude do pulso radial, o examinador exerce,
com o indicador de sua mão, pressão suave e progressiva sobre a 
artéria radial direita do paciente até que perceba a amplitude máxima
do pulso dessa artéria.
Em seguida, com a outra mão realiza o mesmo procedimento sobre
a outra artéria radial.
Palpando de modo simultâneo as duas artérias radiais, avalia e 
compara a amplitude dos pulsos dessas artérias.
A artéria radial em geral não é apropriada para a avaliação do 
contorno do pulso arterial.
Isso porque a onda do pulso arterial ao se propagar, da raiz da aorta
para a periferia, apresenta nítidas modificações do seu contorno.
Com essa finalidade, artérias mais próximas do coração como a 
carótida são preferidas. 
Para avaliar o estado da parede arterial utiliza-se, geralmente, a
artéria braquial.
Artéria Braquial
Deve ser sempre examinada pois oferece informações muito úteis
sobre o contorno e a amplitude do pulso arterial e o estado de sua
parede.
A sua palpação é realizada mais facilmente com o polegar.
Deve-se concentrar a atenção na sensação que percebe ao variar 
discretamente a pressão sobre a artéria.
Com isso, procura-se formar uma ideia sobre o contorno do pulso
braquial – ramo ascendente, pico máximo e ramo descendente.
A comparação da amplitude dos pulsos é feita através da compressão
simultânea das duas artérias. 
A amplitude do pulso braquial ou de qualquer outra artéria deve
ser classificada em graus numéricos:
Grau 0: ausência de pulso
Grau I: pulso presente, mas de amplitude reduzida
Grau II: pulso de amplitude correspondente à média normal
Grau III: pulso de amplitude moderadamente aumentada
Grau IV: pulso de amplitude muito aumentada
Artéria Carótida
O pulso carotídeo é o mais apropriado para estimar o volume 
sistólico e a pressão arterial, pois entre as artérias acessíveis ao exame
clínico é a que se encontra mais próxima da origem da aorta.
Para o exame das artérias do pescoço, prefere-se que o paciente 
esteja sentado ou deitado com o tronco e a cabeça elevados.
Essa posição permite o relaxamento dos músculos esternocleido-
mastoideos, facilitando assim o exame da artéria e diminui a 
possibilidade de isquemia cerebral em pacientes predispostos.
- Inspeção – palpação – ausculta.
Os pulsos carotídeos são palpados nos dois lados do pescoço e
comparados.
A palpação é sucessiva e não simultânea pelo risco de isquemia
cerebral que existe quando uma das carótidas apresenta obstrução
parcial.
É efetuada aplicando-se o polegar ou a ponta de dois a três dedos
entre o músculo esternocleidomastoideo e a traqueia, em local logo
abaixo do bulbo carotídeo(situado a uma distância média entre a 
clavícula e o ângulo da mandíbula, em um plano horizontal que passa
pela borda superior da cartilagem tireoide).
A palpação do bulbo carotídeo assim como da
carótida interna não é empregada para avaliar o
contorno do pulso arterial (riscos de 
desencadear reflexos vagais e de deslocar 
possíveis placas ateromatosas aí presentes).
A palpação do pulso carotídeo objetiva avaliar sua amplitude e 
contorno.
A palpação da fúrcula esternal objetiva identificar crescimentos da
aorta e frêmitos.
É realizada com a face palmar do indicador da mão direita aplicado
paralelamente à borda superior do manúbrio esternal, estando o 
paciente com a cabeça fletida.
Na palpação sobre a borda superior das clavículas, procura-se 
reconhecer pulsações e frêmitos, às vezes presentes na artéria subclávia.
O exame das artérias do pescoço é completado com a ausculta.
Para isso, o diafragma do estetoscópio é colocado, de modo sucessivo,
sobre a fúrcula esternal, as faces laterais do pescoço e fossas 
supraclaviculares.
Artéria Femoral
Objetivo: avaliar a amplitude e o contorno da onda de pulso, assim
como a presença de sopros.
O local de palpação tem como referência a metade de uma linha
imaginária que une a espinha ilíaca ântero-superior ao púbis e situada
abaixo do ligamento inguinal.
Paciente em decúbito dorsal.
É necessário comparar a amplitude dos dois pulsos, especialmente
se existe a possibilidade de processos obstrutivos arteriais.
Perante a suspeita de obstrução ao nível da aorta é preciso comparar
a amplitude e sincronismo entre os pulsos radial e femoral.
Artéria dorsal do pé e tibial posterior
A palpação dessas artérias se destina a avaliar a amplitude de seus
respectivos pulsos.
Está particularmente indicada nos pacientes com sintomas de 
insuficiência vascular periférica ou nos indivíduos idosos.
- Utiliza-se a extremidade distal do dedo indicador.
Artéria Poplítea
É examinada quando existe a suspeita de arteriopatia periférica.
O pulso da artéria poplítea não é percebido diretamente mas sim
como uma área de pulsação transmitida, difusa e discreta.
Paciente em decúbito dorsal, com o joelho discretamente fletido e a 
perna apoiada sobre um travesseiro para que se consiga o relaxamento 
dos músculos da região poplítea.
O examinador coloca suas mãos de cada lado do joelho, de modo que 
a face palmar dos dedos esteja em contato total com a fossa poplítea.
Aumenta progressivamente a pressão dos dedos até perceber a 
amplitude máxima do pulso poplíteo.
Como a posição da artéria pode variar, é necessário, ás vezes, 
modificar a posição dos dedos para que o pulso poplíteo seja notado. 
Características do Pulso Arterial
Frequência cardíaca;
Ritmo cardíaco;
Regular (rítmico) ou irregular (arrítmico)
Amplitude e contorno do pulso;
Estado da parede arterial.
A irregularidade do pulso indica alteração do ritmo cardíaco - arritmia, que 
pode ser fisiológica ou patológica.
As arritmias reconhecíveis no exame do pulso são arritmia sinusal, as 
extrassístoles, afibrilação atrial e o bloqueio atrioventricular.
Arritmia sinusal consiste na alternância de pulsações, ora mais rápidas, ora 
mais lentas, variações estas quase sempre relacionadas com a respiração.
Na inspiração, as pulsações sucedem-se mais rapidamente, enquanto 
ocorre o contrário na expiração.
A arritmia sinusal é comum e mais intensa em crianças.
Trata-se de fenômeno fisiológico, não indicando, portanto, distúrbio
na formação ou na condução do estímulo.
Relaciona-se com o controle vagal do nódulo sinoatrial.
A ausculta cardíaca possibilita o reconhecimento correto da arritmia sinusal.
Amplitude e Contorno do Pulso Arterial
Amplitude e contorno do pulso arterial normal
À palpação, nos indivíduos jovens, verifica-se imediatamente após 
B1 ou o impulso cardíaco apical, uma elevação suave, rápida e uniforme
do pulso arterial até atingir um ápice pouco saliente.
Após B2, que marca o início da diástole, observa-se a descida da 
onda de pulso que é menos rápida que a elevação.
Essa descida ou colapso do pulso arterial geralmente não é percebida
à palpação do pulso normal.
- A amplitude é classificada como de grau II.
 
À medida que o indivíduo envelhece, os processos degenerativos
da parede arterial modificam as características do pulso arterial.
As artérias tornam-se rígidas e menos distensíveis.
Com isso, a ejeção de um volume sistólico normal de sangue 
nessas artérias causa onda de pulso de elevação e descida mais rápidas
e de amplitude mais elevada, sugerindo pressão de pulso maior.
Pulso de Pequena Amplitude
Limitada a uma determinada área: obstrução vascular.
Sistêmico: distúrbio hemodinâmico.
Para avaliação clínica do estado hemodinâmico, é preciso examinar os 
pulsos arteriais centrais e periféricos e correlacioná-los, entre si e com 
outros parâmetros como PA, coloração e temperatura da pele, 
enchimento capilar, FC, volume urinário e estado de consciência.
Os distúrbios hemodinâmicos podem ser consequência da redução do
volume sistólico e da velocidade de ejeção do ventrículo esquerdo ou
da redução da pressão arterial média.
A vasoconstrição arteriolar periférica compensadora de natureza
simpática que acompanha a insuficiência circulatória pode reduzir 
também a amplitude dos pulsos arteriais periféricos.
Pulsos de pequena amplitude
Estenose aórtica valvar 
Estenose mitral
Regurgitação mitral
Comunicação interatrial
Comunicação interventricular
Derrame pericárdico
Pericardite constritiva
Miocardiopatias
Insuficiência circulatória
A estenose aórtica grave é o exemplo mais expressivo deste grupo.
Nesta cardiopatia, a obstrução mecânica é a responsável pela
redução da velocidade de ejeção do ventrículo esquerdo e, como
consequência, da elevação lenta da pressão no pulso arterial.
É essa obstrução que causa o pulso arterial de pequena amplitude e
ascensão lenta, com o ápice prolongado, em platô, às vezes 
acompanhado de frêmito.
- Pulso parvus (pequena amplitude) et tardus (elevação lenta).
Pulso de Grande Amplitude (magnus)
Estados hiperdinâmicos fisiológicos (ansiedade, hipertermia, gravidez, exercício
físico)
Estados hiperdinâmicos patológicos (tireotoxicose, anemia, beribéri, hepatopatias,
Doença de Paget dos ossos)
Síndrome do coração hipercinético
Regurgitação aórtica
Comunicações arteriovenosas
Bradicardias
Hipertensão arterial sistólica
Cor pulmonale
Tetralogia de Fallot
O exemplo mais saliente do pulso arterial de grande amplitude é o
pulso de Corrigan ou pulso em martelo de água ou célere, encontrado 
na regurgitação aórtica ou em outras condições que se associam com 
aumento do volume sistólico ou redução da resistência arteriolar
periférica (vasodilatação periférica).
É reconhecido pela elevação muito rápida e de grande amplitude,
seguida de descida também rápida (pulso colapsante).
É percebido pelo dedo que palpa como um impacto abrupto, 
correspondente à elevação.
Pulso Arterial de Duplo Pico
Duas ondas de pulso são palpadas durante cada ciclo cardíaco.
Pulso bisferiens : as duas ondas ocorrem na sístole.
As duas elevações que ocorrem durante cada ciclo cardíaco antecedem
B2.
Esse fato pode ser facilmente percebido quando se palpa o pulso arterial
de modo simultâneo com a ausculta cardíaca.
É mais evidente na artéria carótida ou na braquial e menos reconhecido
na artéria radial.
É presente em situações em que grande volume sistólico é ejetado na
aorta, como na insuficiência aórtica grave com ou sem estenose aórtica
discreta e em indivíduos com circulação hipercinética.
Pulso Anacrótico
Raramente é identificado ao exame físico.
O duplo pico sistólico é causado por entalhe acentuado no ramo
ascendente da onda de pulso.
Distingue-se do pulso bisferiens por ser um pulso de pequena 
amplitude, de elevação lenta.
À palpação, geralmente apenas se nota a elevação lenta e o ápice
prolongado.
- É reconhecido em alguns pacientes com estenose aórtica.
Pulso dicrótico: uma das ondas ocorre na sístole e a
outra na diástole.
Ocorre em situações em que há ejeção de pequeno volume de 
sangue em aorta elástica, complacente.
Pode ser encontrado em doenças que apresentam febre (hipotensão
devido à resistência vascular periférica reduzida).
O reconhecimento do pulso dicrótico exige uma palpação cuidadosa
sem comprimir demasiadamente o vaso, pois uma compressão mais
forte torna imperceptível a segunda onda.
Pulso Arterial com variação rítmica da amplitude
Pulso paradoxal
Pulso alternante
Pulso bigeminado
Pulso Paradoxal
Constitui um exagero da diminuição da 
pressão arterial sistólica durante a inspiração.
Na palpação, é percebido como uma diminuição do pulso à inspiração.
É definido como uma redução superior a 10 mmHg na pressão 
sistólica durante a inspiração.
É encontrado em condições como tamponamento cardíaco, 
pericardite constritiva, doenças das vias aéreas ou embolia pulmonar.
Normalmente, o enchimento do ventrículo e átrio esquerdos diminui
durante a inspiração, e em situações em que a complacência ventricular
esteja diminuída o enchimento é ainda menor, diminuindo o débito
cardíaco e assim tornando o pulso menos palpável e reduzindo a 
pressão arterial.
Pulso Alternante
Pulso em que os batimentos são rítmicos, mas a 
intensidade do pulso varia entre batimentos.
Percebe-se de modo sucessivo uma onda ampla seguida de outra
mais fraca.
Geralmente é observado em pacientes com grave comprometimento
da função ventricular esquerda.
Ocorre devido a variações no enchimento e na contratilidade 
miocárdicas em situações de disfunção ventricular esquerda.
Tem melhor detecção durante a medida da pressão arterial.
As artérias radial e braquial são as preferidas para a palpação.
A compressão da artéria deve ser calculada para a percepção da 
onda mais débil.
Pulso Bigeminado (bigeminismo)
O primeiro batimento, o mais forte, se deve à contração ventricular
em resposta ao ritmo sinusal e o segundo, mais fraco, ao ritmo 
ectópico.
Estado da parede arterial
As alterações arterioscleróticas das artérias constituídas 
principalmente da fibrose e da calcificação da camada média de suas
paredes são melhor identificadas ao nível da artéria braquial.