DESORDENS DA HEMOSTASIA PRIMÁRIA - HEMATOLOGIA

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Hematologia – FMBM Pamela Barbieri – T23 
Profª Dra. Marissa Rabelo 
 
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TROMBOCITOPENIAS/PLAQUETOPENIA 
Redução da plaquetometria 
PLT < 100.000 
Petequias – principal manifestação. Deficiência plaquetária, faz com que o próprio 
fluxo rompa o endotélio e cause pequenas hemorragias na pele. 
 
 
 
 
 
Púrpura – generalização (pequenos pontos hemorrágicos a equimoses). 
 
 
 
 
 
Extremidade MMII – lugar onde mais encontra petéquias. As 
petéquias de origem plaquetária não desaparecem a 
digitopressão (quando desaparece a digitopressão é de 
origem vascular). 
PRODUÇÃO REDUZIDA: 
Trombocitopenias Hereditárias: anemia de Fanconi, Sd da 
trombocitopenia com ausência do radio; Sd Wiskott-Aldrich-
ligada ao X → grave; TMO; 
Trombocitopenia adquirida devido a produção reduzida de 
plaquetas: aplasia megacariocítica (geralmente pós-
transplante/rtx); infecção viral (HIV, HCV); ocupacional (exposição a benzeno, radiação). 
Trombocitopena induzida por álcool e medicamentos: álcool (inibe maturação de megacariócitos); principais 
medicamentos: AINE, AAS, antidepressivos tricíclicos, anticonvulsivantes, quinolonas... 
Trombocitopenia associada à deficiência nutricional: ciacobalamina; ácido fólico. 
 Destruição plaquetária acelerada por mecanismos não imunológicos: 
→PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA TROMBÓTICA (PTT): doença em que há consumo de plaquetas. Etiologias 
diversas, lesão endotelial difusa, exposição do FVW alterado e formação de trombos plaquetários disseminados. 
Sinais clínicos: 
 Pêntade Clássica: 88-89% 
 TROMBOCITOPENIA – ANEMIA HEMOLÍTICA MICROANGIOPÁTICA – FEBRE – ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS – 
ALTERAÇÕES RENAIS. 
Se não diagnosticada adequadamente e inicialmente: mortalidade chega a 90%. 
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 Fisiopatologia: FVW envolvido. 
 
A) Ao expor o FVW, ocorre a ligação com GPIb da plaqueta e faz-se a adesão plaquetária. Diariamente, há uma 
secreção basal de FVW pelo endotélio, e o FVW vai sendo clivado pelo ADAMTS13. Conforme ocorre essa clivagem, 
vão sendo liberados monômeros de VW – importantes na hemostasia: proteínas que se ligam ao fator VIII e 
estabiliza o fator VIII (assim não tem onde ligar plaqueta). Ideal: nem excesso/nem falta de VW. Se faltar VW, falta 
fator VIII. 
B) Na PTT, existe um problema na clivagem do FVW pelo ADAMTS 13. Então, ocorre secreção de polímero de VW: 
FVW ligado ao endotélio, não liberado a circulação, ocorrendo adesão e ligação de plaquetas. Essa ligação difusa de 
plaquetas, causará plaquetopenia e estreitamento da luz do vaso. 
 
Hemólise intravascular (anemia hemolítica microangiopática). 
 
→TRATAMENTO: 
Plasmaférese. 
 
 
 
 
 
 
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Síndrome Hemolítica Urêmica – associação com infecção cepa enteropatogênica da E. coli, O157:H7. 
 
 Destruição plaquetária acelerada por mecanismos imunológicos: 
 
→PÚPURA TROMBOCITOPÊNICA IDIOPATICA OU IMUNE – PTI: 
Destruição imunológica das plaquetas por autoanticorpos; 
Redução da produção por causa imunológica; 
Sequestração esplênica dessa plaqueta ligada ao Ac. 
MO – normal ou aumento de produção de série megacariocítica. 
Manifestações clínicas: dependem do nível de trombocitopenia. 
Diagnóstico de exclusão. 
Hemograma de púrpura só tem a PLAQUETOPENIA alterada. “Plaquetopenia e mais nada”. 
 
DEFINIÇÕES: 
 
 
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ACHADOS CLÍNICOS E EVOLUÇÃO: 
 
Autoanticorpo plaquetário: 
 
 
PTI SECUNDÁRIA: 
AUTOIMUNE: LES, SAF, GRAVES, COLAGENOSES. 
DOENÇA LINFOPROLIFERATIVA: LLC, LNH, WALDENSTRON. 
INFECÇÕES: HIV, HCV, DENGUE, H PYLORI. 
TRATAMENTO: 
 
Análogo de trombopoetina (TPO): 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 DOENÇA DE VON WILLEBRAND: 
Distúrbio misto da hemostasia 
Fator de Von Willebrand: glicoproteína multimérica, com peso molecular variando de 500.000 à 20 milhões. 
No plasma, os multímeros do FVW são clivados por uma protease denominada ADAMTS13 (desintegrin-like and 
metalloprotease with trombospondin type 1 motifs). Seus níveis plasmáticos normais estão em torno de 1 mg/dl. 
Este fator, sintetizado pelo endotélio e pelos megacariócitos, é responsável pela adesividade plaquetária ao 
colágeno do subendotélio em sítios de lesão vascular. Outra função é formar um complexo com o fator VIII, 
funcionando como sua proteína de transporte e impedindo que este seja rapidamente depurado da circulação por 
proteases. 
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→Herança autossômica dominante: 
A prevalência oscila entre 0,8-2% da população caucasiana. 
13% de mulheres com menorragia apresentam DVW. 
 
Tipo O são mais sintomáticos. 
 
 
 
 
 
 
 
O distúrbio afeta basicamente o componente primário da hemostasia, pelo prejuízo à adesão plaquetária. 
→MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
Sangramento mucocutâneo: epistaxe, equimoses, menorragia, gengivorragias, 
sangramento após procedimentos invasivos: extração dentária, pós-parto e pós 
operatório. 
História familiar de hemorragias. 
Na maioria das vezes é do tipo brando. 
A depleção do fator VIII ocorre pelo aumento da sua degradação enzimática, mas não a ponto de causar hemorragia 
por distúrbio da hemostasia secundária. 
 
→ACHADOS LABORATORIAIS: 
 
TTPA acima de 20% do controle: 
alteração significativa. TTPA de DVW é 
discretamente alargado. 
Contagem plaquetária: normal. (Apenas 
subtipo 2b tem alteração plaquetária). 
Atividade do fator VIII e Ag do FVW – 
medido pela porcentagem de atividade 
(entre 0-100%; necessita-se de pelo 
menos 50% para ter coagulação normal) 
Atv do cofator de ristocetina e 
capacidade de ligação de FVW ao 
colágeno – testes funcionais para dx tipo 
2. 
 
 
 
 
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 Tipo O fazem cirurgia pela manhã, pois esses 
pacientes têm menos FVW, e o pico de FVW ocorre pela manhã. 
 
 
LABORATÓRIO: 
 
 
SUBTIPOS DA DVW: 
Tipo I: 70% dos casos. Produção reduzida de uma proteína VW normal. Todos os multímeros estão presentes. 
Tipo IIa: 20% dos casos. Anormaliadde estrutural, com a perda de multímeros de alto peso molecular. 
Tipo IIb: 5% dos casos. 
Molécula com afinidade anormal pela GPIb das plaquetas. 
FVW diminuído principalmente multímeros maiores, pode haver trombocitopenia. 
Diagnóstico definitivo: teste de agregação plaquetária induzido pela ristocetina. 
Tipo III: confundido com hemofilia A; tem clínica pior. Ausência total do FVW, de atividade do cofator de multímeros 
no plasma. 
 
 
 
 
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→TRATAMENTO: 
 
 
HEMOFILIAS 
Hemofilia A: deficiência FVIII 
Hemofilia B: deficiência FIX 
Doença hereditária ligada ao X. Quase exclusivos do sexo masculino. 
 
A incidência da hemofilia A (deficiência de fator VIII) gira em torno de 1 a cada 10.000 
nascidos do sexo masculino. A incidência da hemofilia B é bem menor: 1 a cada 100.000. 
Resultado: incapacidade de ativação do Fator X. 
→MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
Grave: níveis de Fator ≤ 1% - sangramento espontâneo. 
Moderada: entre 2-5% - sangramento associado a pequenos traumas. 
Leve: entre 5-30% - traumas graves ou cirurgia. 
Portadoras ocasionais tem nível de fator menor que 30%. 
→Sangramentos prolongados no tecido mole profundo → hematoma e hemoartrose. 
Alargamento do TTPA. 
→Hemartroses espontâneas: principalmente em MMII, episódios de repetição levando a sinovite crônica pode 
evoluir para artropatia crônica. 
 Aguda. 
Não drenar hemartrose. 
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São pontos onde há cordão vascular/nervoso, quepodem fazer síndrome compartimental (interrupção 
do retorno venoso). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
→Hematomas musculares: em geral, grandes músculos flexores panturrilha e ileopsoas podem gerar síndrome 
compartimental e formação de pseudotumores. 
 
Observe hematoma do m. psoas que comprime veia cava, fazendo 
sd compartimental. 
Mão com necrose por sd compartimental. 
 
 
→Hemorragia no SNC: causa mais comum de mortalidade. 
→Hematúria macroscópica. 
→Sangramento pós cirúrgico, em geral retardado em várias horas ou dias, associado à cicatrização deficiente de 
feridas. 
 
→LABORATÓRIO: 
Prolongamento TTPA, corrigido pela adição de plasma normal. 
Hemofilias A e B s]ao diferenciadas pela dosagem de fator VIII e IX. 
 
→TRATAMENTO: 
Fatores derivados de plasma (pdFVIII, pdFIX); 
Recombinantes (rFVIII, rFIX). 
Episódico (sob demanada): controle. 
Profilático: prevenção. 
 
 
 
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DISTÚRBIOS DOS FATORES DE COAGULAÇÃO VIT-K DEPENDENTES: 
Vitamina K: 
 Origem vegetal: filoquinona. 
 Síntese bacteriana (microbiota intestinal): menaquinona. 
Atbterapia destruição de bactérias colônicas → deficiência de vitamina K. 
Deficiência de vit K provoca redução dos níveis plasmáticos dos fatores II, VII, IX, X e proteína C e S. 
(Marevan, varfarina são inibidores de vit K). 
Deficiência dos fatores vitamina K dependentes – prolongamento do TP, e em formas graves TTPA alargado. 
Doenças hemorrágica do recém-nascido: 
 
Deficiências nutricionais de vit K: 
Paciente que não come verdura e toma ATB → TP estiver prolongado. 
Pacientes hospitalizados. 
Dx diferencial CIVID e hepatopatias 
 
HEPATOPATIAS: 
Distúrbio hemorrágico complexo. 
Síntese reduzida dos fatores de coagulação. 
Síntese de fibrinogênio e fibrinólise anormal. 
Trombocitopenia. 
TP alargado; TTPA alargado. 
Anormalidades vasculares, como varizes de esôfago. 
Exames: albumina; TP; fibrinogênio.