insuficiência cardiaca aguda

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11/10/2021 Clínica médica – Cardiologia Natalia Lisboa 
Insuficiência cardíaca aguda 
É definida como início rápido ou a mudança clínica dos sinais e sintomas de insuficiência cardíaca, resultando 
na necessidade urgente de terapia 
Quando o paciente chega no pronto socorro com ICA você pensa em uma ICA nova (grávida, jovens, COVID) 
ou pensa em uma descompensação de IC crônica. 
Tipo ICFEr ICFEi ICFEp 
Função ventricular FEVE < 40% FEVE 41-49% FEVE ≥ 50% 
Biomarcadores BNP e NT-proBNP 
elevados 
BNP e NT-proBNP 
elevados 
BNP e NT-proBNP 
elevados 
Ecodopplercardiograma Alteração estrutural e 
disfunção sistólica 
Alteração estrutural e/ou 
disfunção diastólica 
Alteração estrutural e/ou 
disfunção diastólica 
Evolução e progressão da IC 
 
Principais etiologias da IC 
 
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Abordagem da ICA na emergência 
 
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sinais e sintomas de congestão e de baixo débito cardíaco 
 
 
O paciente com ICA poderá cursar com sintomas leves ou sintomas mais graves. Eles podem apresentar 
sintomas de congestão e/ou sintomas de baixo DC, e a diferenciação desses sintomas é importante para facilitar 
a estratificação da IC 
Um paciente agudamente congesto (sintomas retrógrados) se apresenta com importante edema de MMII, 
presença bilateral de estertores pulmonares, taquidispineia, ortopneia, dispneia paroxística noturna, 
taquicardia, turgência jugular, refluxo hepatojugular, ascite, náuseas e dispepsia. A congestão pode ser 
pulmonar ou sistêmica. 
Um paciente com sinais agudos de baixo débito (sintomas anterógrados) se apresenta com sinais de choque 
circulatório devido à má perfusão tecidual. Assim, é possível observar fadiga, extremidades frias, TEC 
aumentado, sudorese fria e pegajosa, desorientação, oliguria, lactato elevado, aumento de TGO e TGP, 
plaquetopenia, hipotensão com o passar do tempo. 
OBS: é interessante e importante solicitar um rx de tórax para confirmar o diagnóstico e descartar outras causas. 
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Classificação clínico-hemodinâmica Modelo de Stevenson 
 
 
• Paciente com alto débito (quente) e com congestão (úmido) 
• Paciente com alto débito (quente) e sem congestão (seco) 
• Paciente com baixo débito (frio) e com congestão (úmido) 
• Paciente com baixo débito (frio) e sem congestão (seco) 
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Os pacientes frios recebem inotrópicos (dobutamina) 
Paciente no perfil C o vasodilatador não pode ser VO, então será EV com nitratos – nitroglicerina – que 
vasodilata as arteríolas, veias e coronárias. 
A vasoconstrição é feita até conseguir vasodilatar o paciente (aumento da pressão) 
Manejo da ICA 
 
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Diuréticos 
 
Vasodilatadores 
Aliviam a congestão pulmonar sem comprometer o volume sistólico ou o consumo miocárdico de oxigênio: ideal 
se etiologia isquêmica 
Podem aumentar o DC e diurese como consequência do efeito vasodilatador 
Para serem usadas isoladamente é necessário que a PAS esteja ≥ 88mmHg para evitar queda da perfusão 
Mais usados: nitroglicerina, nitroprussiato de sódio e nesiritide 
• Nitroglicerina: vasodilatador direto. Em doses baixas, tem efeito venodilatador.Atua pelo aumento do 
GMPc intracelular. Diminuição da congestão pulmonar, aumento do fluxo sanguíneo coronariano. Pode 
promover taquicardia reflexa, cefaleia e hipotensão. Dose inicial: 0,5 μg/kg/min, podendo ser aumentada 
a cada 5 minutos até o controle dos sintomas ou dos efeitos colaterais limitantes. Não se recomenda o 
emprego de nitroglicerina em pacientes com disfunção ventricular direita ou uso de sildenafil recente 
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• Nitroprussiato de sódio: é um potente vasodilatador arterial e venoso e diminui pré e pós carga. 
Rapidamente metabolizado em cianeto que, posteriormente, é transformado pelo fígado em tiocianato, 
devendo ser utilizado com cautela em pacientes com IRA e Ins. Hepática. A dose inicial é de 0,2 
μg/kg/minuto, titulada a cada 5 minutos até melhora hemodinâmica 
• Nesiritide: É um peptídeo natriurético do tipo B. Vasodilatador arterial e venosa, com pequena ação 
diurética e natriurética. Não usar se hipotensão arterial. Recentemente metanálises divergiram sobre 
possíveis riscos do uso do nesiritide, mas nada ficou demonstrado. O estudo ASCEND-HF está testando 
os benefícios do nesiritide em relação à redução de mortalidade. 
 
Inotrópicos 
Usar se baixo débito cardíaco, com ou sem congestão para aumentar a perfusão 
Estão associados ao aumento da mortalidade pelo aumento de isquemia e predisposição a arritmias 
Apropriados para terapia de curta duração em pacientes com rápida deterioração hemodinâmica 
Como suporte hemodinâmico temporário em pacientes à espera de transplante cardíaco ou revascularização 
ou naqueles em situação de choque cardiogênico. 
• Três grupos: Agonistas beta-adrenérgicos, Inibidores da fosfodiesterase III e Sensibilizadores de cálcio 
• Dobutamina: Estimula os receptores adrenérgicos β1 e β2. Aumenta a adenil-ciclase e a concentração 
de cálcio intracelular. Pode ser associada à dopamina ou noradrenalina. Efeitos adversos incluem 
aumento da FC e aumento do consumo miocárdico de oxigênio, bem como possível aumento do número 
de ESV e de episódios de TV. Doses de 5-20 μg/kg/min (> 15 se uso prévio de β-bloqueadores). 
Receptores β1 e β2 (I e C positivos), sem efeito α (vasopressor neg) 
• Levosimendana (sensibilizadores de cálcio): aumenta a sensibilidade da troponina C ao cálcio já 
disponível no citoplasma. Promove melhora na contratilidade miocárdica e hemodinâmica (possui ação 
vasodilatadora). É seguro e eficaz em diversas etiologias de IC aguda, especialmente em pacientes em 
uso de betabloqueadores. Efeito colateral de hipotensão. Dose de ataque: entre 6-12 µg/kg em 10 
minutos. A associação da dobutamina e levosimendana pode ser interessante por permitir a redução e 
desmame das doses de dobutamina 
• Milrinone: inotrópico e vasodilatador (Inodilatador). Inibidor da fosfodiesterase III (aumenta as 
concentrações intracelulares de AMP cíclico e, portanto, de cálcio). Promove auemnto do DC e redução 
da Rp e pulmonar sem aumentar o consumo miocárdico de oxigênio. Poucos estudos sobre efeitos 
adversos e mortalidade 
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Digital 
O uso de digital na IC aguda não foi testado em estudos clínicos randomizados. 
Recomendados como auxílio aos betabloqueadores, ou mesmo antes de sua introdução, no controle da FC em 
pacientes com IC descompensada com disfunção sistólica, portadores de fibrilação atrial e resposta ventricular 
> 80 bpm. 
Deve-se evitar a sua utilização em pacientes com doença arterial coronariana aguda. 
Posologia: 0,4 mg em 100 mL de soro fisiológico, com infusão em 30 minutos (Deslanosideo C) 
 
Betabloqueador 
Iniciar ou manter os BB nos pacientes sem evidências de hipotensão arterial ou baixo débito cardíaco (IA) 
Reduzir a dose do BB em 50% ou suspender a admissão em pacientes com sinais de baixo débito sem 
hipotensão arterial. (IB) 
Reduzir a dose do BB em 50% nos pacientes com hipotensão arterial sem baixo débito. (IIaC) 
Suspender os BB em pacientes com choque cardiogênico ou séptico, estenose aórtica crítica, asma brônquica 
descompensada, bloqueio atrioventricular avançado. (IC) 
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iECA e BRA 
Início ou manutenção de IECA na ausência de sinais de baixo débito ou hipotensão arterial sintomática. (IA) 
Início ou manutenção de BRA na ausência de sinais de baixo débito ou hipotensão arterial sintomática. (IB) 
 
 
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Espironolactona 
Uso da espironolactona em IC CF III e IV com FE < 35% após o uso de diuréticos endovenoso. 
Anticoagulaçãoplena e profilática na ICA 
Uso de anticoagulação plena com HBPM ou HNF em pacientes com IC descompensada, na presença de 
fibrilação atrial, identificação de trombo intracavitário, prótese valvular mecânica, com ou sem disfunção 
ventricular (IA) 
Uso de anticoagulação plena com HBPM ou HNF associados com antiagregantes em pacientes com IC 
descompensada com síndrome coronariana aguda. (IA) 
 
Suporte Ventilatório Não Invasivo com pressão positiva (VNI) 
Está associado à redução do trabalho respiratório e da congestão pulmonar, com consequente melhora da 
dispneia e redução da necessidade de intubação orotraqueal e suporte ventilatório mecânico.