Doença Trofoblástica Gestacional

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Doença Trofoblástica Gestacional:
Doença Trofoblástica Gestacional (DTG) também é conhecida como Mola. Trata-se de um grupo heterogêneo de lesões que surgem no epitélio do trofoblasto da placenta. É uma das neoplasias mais curáveis, inclusive na sua forma avançada. O prognóstico para a cura de pacientes com DTG é bom, mesmo quando a doença está disseminada para órgãos à distância. A maioria das gestações molares estará curada após o esvaziamento uterino, sem deixar complicações. Entretanto, a Doença Trofoblástica Gestacional pode evoluir para a forma maligna entre 10 a 20% dos casos.
Existem diferentes tipos de DTGs, como a Mola Hidatiforme (80% dos casos), que pode ser completa ou parcial, e a Neoplasia Trofoblástica Gestacional. 
A Neoplasia Trofoblástica Gestacional é persistente/invasiva e é composta de 3 grupos:
· Mola Invasora
· Coriocarcinoma
· Tumor Trofoblástico de Sítio Placentário
As Molas Hidatiformes são tumores localizados e não invasivos, que são resultantes de um evento de fertilização anômala, que leva a um processo proliferativo. As molas Hidatiformes compreendem 80% dos casos de Doença Trofoblástica Gestacional. As outras três doenças são consideradas malignas, devido ao seu potencial de invasão local ou de metástase. 
A DTG maligna pode se desenvolver a partir da transformação da mola hidatiforme (gravidez molar) ou pode surgir depois de qualquer tipo de gestação, como aborto (espontâneo ou induzido), gravidez ectópica, ou gestação prematura ou a termo. A transformação maligna do tecido trofoblástico está provavelmente relacionada à ativação de oncogenes e inativação de genes supressores tumorais. 
Fatores de Risco para Doença Trofoblástica Gestacional: 
· Extremos da idade reprodutiva
· Gestação Molar Prévia
· Baixo Nível Socioeconômico
· Tipo Sanguíneo
· Baixo nível nutricional (como deficiência de Vitamina A)
Nota: as sequelas malignas da Doença Trofoblástica Gestacional ocorrem mais em pacientes em idade mais avançada.
Mola Hidatiforme Completa: 
É originada da fertilização de um óvulo com núcleo ausente, com a carga gênica somente do pai: um espermatozóide haplóide 23X, que se duplica posteriormente, completando a diploidia cromossômica (46XX). Mais raramente, o óvulo pode ser fertilizado por dois espermatozóides, originando molas com cariótipos 46XX ou 46,XY. A Mola Hidatiforme Completa não possui tecidos embrionários ou fetais identificáveis, e as vilosidades apresentam edema hidatiforme generalizado (vilos hidrópicos), ausência de vasos sanguíneos e hiperplasia trofoblástica difusa. A Mola Hidatiforme em alguns casos possui potencial de invasão local e disseminação.
Mola Hidatiforme Parcial: 
Em geral, origina-se da fertilização de um óvulo por dois espermatozóides, resultando em uma triploidia (69,XXX, 69,XXY ou 69,XYY). As mudanças hidrópicas da Mola Hidatiforme Parcial são menos focais e menos proeminentes, com pouca hiperplasia e sem atipia do trofoblasto envolvente. Na MH Parcial há presença de líquido amniótico e de um feto cuja atividade cardíaca pode ser detectada. O abortamento espontâneo é a evolução natural de 99% das molas parciais. Em 1% dos casos, a gestação pode evoluir com um feto sem condições de sobreviver. Na Mola Parcial, há sempre vilosidades normais e focos de degeneração com necrose e hemorragia. Não existem as vesículas típicas da mola completa. Em 4% dos casos a Mola Parcial pode evoluir para os tumores não metastáticos.
Resumo das Diferenças dos Tipos de Mola (Total x Parcial):
Na mola completa temos um útero completamente revestido de doença, não há partes fetais, não há qualquer tipo de gestação competindo com a mola. Já na mola parcial, existem partes fetais – o útero está uma parte revestida por doença, e uma parte por feto. O cariótipo da mola completa geralmente é diplóide (46xx geralmente), já o cariótipo da mola parcial é, na maioria das vezes triplóide (as vezes tetraplóide). Na Mola Completa, o BHCG é muito elevado, e na Mola Parcial, um pouco menos elevado. A chance de a Mola Completa virar maligna (câncer) é muito maior do que na Mola Parcial. 
Manifestações Clínicas da DTG:
Toda vez que pensarmos em Mola, devemos pensar em uma hipergestação, esse tumor, essa mola, vai causar sintomas gestacionais muito mais exacerbados, como aumento intenso do β-HCG, hiperêmese, hipertireoidismo (porque o HCG mimetiza o TSH nessa doença). 
· Sangramento Vaginal
· Útero aumentado em relação à idade gestacional
· Pressão ou dor pélvica
· Cistos ovarianos tecaluteínicos 
· Anemia
· Hiperêmese Gravídica
· Hipertireoidismo
· Pré-eclâmpsia, antes de 20 semanas de gestação
· HELLP
· Eliminação vaginal de vesicular hidrópicas (clássico)
Diagnósticos diferenciais comuns e mais frequentes do que a DTG são: ameaça de aborto e gravidez ectópica. Nesses casos, também pode haver sangramento vaginal, desconforto pélvico, útero aumentado de volume e β-HCG positivo. 
Diagnóstico:
β-HCG muito alto > 100.000
Ao USG, aparecimento de flocos de neve (em vez de ver partes fetais ou batimentos Cardioembrionários/Cardiofetais)
Ao USG, Cistos tecaluteínicos nos ovários. 
A certeza diagnóstica é realizada com o exame histopatológico, após o esvaziamento uterino, só assim o diagnóstico de Mola é fechado. 
Tratamento: 
O tratamento é realizado com o esvaziamento da cavidade uterina, que pode ser feito de várias formas.
· AMIU (Aspiração Manual Intra-Uterina)
É a forma mais eficaz e segura, a menos invasiva. É indicada para o esvaziamento principalmente nos casos de Mola, já que, nesses quadros, os úteros estão amolecidos, fáceis de perfurar.
· Curetagem
Utilizada quando há falta do AMIU
· Histerotomia (incisão no útero)
Usada em alguns casos, em que a mola é parcial, e há partes fetais. Não dá para fazer AMIU ou curetagem. Nesses casos, devemos fazer um corte no útero (histerotomia). 
· Histerectomia:
Pode ser feita em casos em que a paciente já tem uma prole constituída, não quer mais engravidar e tem uma mola que está invadindo. Nesses casos, se faz uma histerectomia.
Seguimento da paciente com Mola: 
Após o diagnóstico e tratamento (esvaziamento do útero), a paciente deve ficar sem engravidar por pelo menos um ano.
1. Prescrever Anticoncepção 
2. Solicitar Radiografia de Tórax (temos que ver se a Mola não causou metástase. O principal sítio de metástase da Mole é o tórax).
3. Ultrassom (para acompanhar a regressão dos cistos tecaluteínicos, além de observar se não sobrou nenhum conteúdo endometrial depois do esvaziamento). 
4. Seguimento com o β-HCG : é extremamente importante, inicialmente deve ser dosado semanalmente, sendo sempre quantitativo, esse β-HCG tem que ir caindo e ser zerado com no máximo 6 meses. Depois que o β-HCG zerar, as dosagens podem ser mensais. 
Neoplasia Trofoblástica Gestacional: 
Devemos suspeitar de malignização da Mola quando:
· β-HCG sem negativar em 06 meses
· Platô do β-HCG por 03 semanas
· Elevação do β-HCG por 02 semanas 
Nota: a Neoplasia Trofoblástica Gestacional é uma classificação ampla que inclui todos os tipos de forma maligna (Mola Invasora, Coriocarcinoma e Tumor Trofoblástico de Sítio Placentário). O tratamento recomendado para NTG é a quimioterapia. 
Complicações Clínicas da Mola:
· Anemia
· Pré-eclâmpsia precoce (às vezes antes das 20 semanas)
· Hipertireoidismo (A HCG, Gonadotrofina Coriônica Humana, acaba mimetizando o TSH e o seu excesso acaba hiperestimulando a tireoide). 
· Hiperêmese (é o mais frequente, devido aos níveis muito elevados de β-HCG.
Malignização da Mola – Neoplasia Trofoblástica Gestacional: 
A mola pode se tornar maligna, gerando três tipos de neoplasias diferentes.
· Mola Invasora (70% dos casos)
· Coriocarcinoma (segundo mais comum) 
· Tumor Trofoblástico de Sítio Placentário (bem raro)
Sabemos que houve malignização quando, após esvaziarmos o útero, ao fazer o seguimento e dosar o β-HCG, notamos que ele não zerou em seis meses, ou aumentou por 02 semanas, ou ficou em platô por 03 semanas. 
-> As três formas de Neoplasia Trofoblástica Gestacional podem ocorrer através da malignização da mola, mas o Coriocarcinomae o Tumor Trofoblástico de Sítio Placentário também podem ocorrer após aborto espontâneo ou induzido, gravidez ectópica ou pré-termino/gestação a termo. 
A sintomatologia dessas formas malignas varia de acordo com o local da implantação das metástases. Pode haver sangramento vaginal quando houver metástase nesse nível, pode haver dispneia, tosse e hemoptise se os pulmões estiverem envolvidos. Além disso, pode haver cefaleia e outros sintomas neurológicos conforme a localização da metástase no cérebro. Os locais mais comuns de metástase de NTG são: pulmões, vagina, pelve, cérebro e fígado.
Estadiamento da Neoplasia Trofoblástica Gestacional:
I – restrita ao útero 
II- local (saiu do útero e invadiu localmente)
III – Metástase à distância restrita ao Pulmão (sítio mais comum)
IV- Metástase à distância para outro sítio que não o pulmão. 
Notas: 
A hipertensão pode estar associada à mola hidatiforme. Nas molas volumosas, pode-se observar doença hipertensiva específica da gestação (DHEG) precoce.
Cistos tecaluteínicos são comuns na mola hidatiforme devido a hiperestimulação ovariana causada pelos altos títulos de HCG. 
A mola hidatiforme completa, apesar de diplóide, possui cromossomos apenas de origem paterna, visto que se origina de um óvulo vazio fecundado por um ou dois espermatozóides.