Doença Trofoblástica Gestacional

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INTRODUÇÃO 
 
A DTG ocorre em ~1:10.000 gestações, e engloba o grupo de lesões caracterizadas por proliferação anormal do 
trofoblasto. Este se apresenta através de três tipos celulares: 
• Citotrofoblasto, constituinte do vilo corial. 
• Sinciciotrofoblasto, constituinte do vilo corial → gonadotrofina coriônica (hCG). 
• Trofoblasto intermediário, de localização extravilositária → hormônio lactogênio placentário. 
Pode ser benigna ou maligna → benigna é denominada de MOLA HIDATIFORME (pode ser completa ou incompleta). 
 
Embriologicamente → células da camada externa do blastocisto recebem o nome de TROFOBLASTO → se divide em 
CITOTROFOBLASTO (constitui as vilosidades primárias) e SINCICIOTROFOBLASTO [invasão do endométrio, 
responsável pela reação decidual (adaptação do endométrio à implantação do ovo)]. 
 
FATORES DE R ISCO 
 
Apesar da etiologia da doença ainda não ser completamente conhecida, alguns fatores de risco já foram identificados. 
• Idade > 40 anos. 
• Intervalo interpartal curto. 
• Síndrome de ovários policísticos. 
• Abortamentos prévios. 
• Mola hidatiforme anterior. 
• Inseminação artificial. 
• Tabagismo. 
• Exposição à radiação ionizante. 
• Uso de contraceptivos orais. 
Fator de proteção → gestação anterior normal. 
 
MOLA HIDATIFORME 
 
CONCEITO 
Duas teorias tentam explicar o desenvolvimento da mola hidatiforme, a saber: 
1. Ocorrência de degeneração das vilosidades coriônicas associada à hiperplasia dos elementos trofoblásticos. 
2. Neoplasia benigna do trofoblasto, que leva à degeneração das vilosidades coriônicas. 
Maior INCIDÊNCIA na população de baixa renda e nas mulheres nos extremos da vida reprodutiva (> 40 anos) / 2/3 
dos abortamentos espontâneos por ovo anembrionado observa-se a DEGENERAÇÃO MICROMOLAR (edema das 
vilosidades coriônicas com potencial molar). 
 
PATOLOGIA 
 Macroscopicamente → vesículas com líquido claro, semelhantes a “cachos de uva” ou “hidátides” → sinal 
PATOGNOMÔNICO da doença. 
 Microscopicamente → proliferação trofoblástica, degeneração hidrópica do estroma e déficit da vascularização. 
 
Dividida em MOLA COMPLETA (mais frequente) ou PARCIAL / pode se transformar em uma forma mais agressiva de 
neoplasia = CORIOCARCINOMA / responsáveis pela diferenciação = morfologia, padrões clinicopatológicos e 
citogenética. 
 
MOLA COMPLETA → caracterizada pela eliminação de grandes vesículas e pela ausência de feto e/ou âmnio. Decorre 
da degeneração hidrópica de todas as vilosidades coriais, devido à perda da vascularização vilosa. 
Doença Trofoblástica Gestacional 
DTG 
 
 
J OSÉ SAN TAN A FARIAS N ETO - UESB 
 
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• Quanto ao aspecto genético, sempre é DIPLOIDE, e todos os cromossomos são de origem PATERNA (origem 
androgenética). Pode ser: 
o Homozigótica → cariótipo 46XX / há fertilização de um óvulo com núcleo ausente ou inativado por 
um espermatozoide 23X → duplica o genoma → embrião totalmente de origem paterna = edema 
generalizado, hiperplasia grosseira do trofoblasto, menor probabilidade de malignização quando 
comparada com o tipo heterozigótico e ↑ [beta-hCG] / ≡ 90% das molas completas. 
o Heterozigótica → cariótipo 46XY ou 46XX / surge a partir da fertilização de um óvulo por 2 
espermatozoides 23X e 23Y / maior tendência à doença trofoblástica persistente / risco de evolução 
para tumores mais agressivos é de ~ 20%. 
 
MOLA PARCIAL ou INCOMPLETA → TRIPLOIDIA é o cariótipo mais frequentemente encontrado (69XXY, 69XXX, 
69XYY), com 2 genomas paternos e 1 materno (origem biparental) / ~10% dos casos apresenta cariótipo tetraploide. 
• Há duas populações distintas de vilosidades coriais → uma normal e outra com degeneração hidrópica. 
• Geralmente NÃO apresenta a aparência típica em “cachos de uva” → alguns vilos apresentam invaginações 
profundas denominadas “fjord-like”. 
• Tecido fetal está sempre presente, mesmo que não seja visto macroscopicamente → pode haver evidências 
de crescimento embrionário representado por células vermelhas nucleadas nos vilos. 
• Maioria dos casos a gestação é INVIÁVEL → feto com estigmas de triploidia (malformações congênitas 
múltiplas e restrição de crescimento). 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 Quando clínico → sangramento vaginal (do tipo intermitente, com ↑ volume gradualmente, podendo levar à 
anemia ferropriva); útero amolecido, em geral indolor e maior do que o esperado para a idade gestacional; náuseas 
e vômitos intensos pelos altos níveis de beta-hCG; algumas vezes, há o desenvolvimento precoce de toxemia 
gravídica, que pode se complicar com eclampsia e/ou síndrome HELLP. 
• “Útero em sanfona” → devido aumento do volume uterino, posterior eliminação do material intrauterino, e 
novo crescimento, com grande acúmulo de coágulos / normalmente, não há ausculta do BCF. 
• Cistos ovarianos tecaluteínicos → geralmente bilateral, levando à presença de massa anexial palpável ao 
exame ginecológico / ocorre devido à hiperestimulação dos ovários pelo hCG / NÃO devem ser tratados, pois 
normalmente regridem após resolução da doença / podem sofrer torção ou ruptura = abdome agudo. 
• Outras complicações características da mola completa → hiperêmese gravídica, o hiperestímulo tireoidiano, 
a coagulação intravascular disseminada e a embolização trofoblástica. 
 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico é clínico, ultrassonográfico e laboratorial. 
 
 Ultrassonografia → mola completa → vilos se apresentam com um padrão característico de “tempestade de neve” 
ou “flocos de neve” = massa central heterogênea com numerosos espaços anecoicos discretos, os quais correspondem 
ao edema difuso das vilosidades coriônicas hidrópicas; pode ser diagnosticado em idades gestacionais precoces; é 
comum o achado de cistos ovarianos tecaluteínicos / mola parcial → tecido placentário com ecos dispersos de 
dimensões variadas, associado à presença do feto, âmnio e cordão umbilical e/ou espaços anecoicos focais. 
 Laboratorial → baseado na dosagem de beta-hCG → níveis > 200.000 mUI/ml sugerem mola completa, podendo 
chegar a > 400.000 mUI/ml; em uma gestação normal atingem um pico em torno da 10ª semana de ~100.000 mUI/ml 
/ mola parcial → raramente estão > 100.000 mUI/ml. 
• Tem valor PROGNÓSTICO e é utilizada para ACOMPANHAMENTO após a terapia. 
• Obs.: suspeita diagnóstica deve ser sempre confirmada pelo estudo histopatológico do material intrauterino. 
 
 
 
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CONDUTAS 
A conduta se baseia nas seguintes medidas: 
1. Avaliar complicações como anemia, hipertireoidismo, pré-eclâmpsia e insuficiência respiratória (existe um 
risco de cerca de 2% de embolização trofoblástica na doença). 
2. Realizar profilaxia para isoimunização Rh nas pacientes Rh negativo. 
3. Proceder ao esvaziamento uterino. 
4. Envio do material para análise histopatológica 
 
 Gerais → inicialmente, encaminhar para centros especializados / realizar 
exames na paciente com mola. 
• TC e RM de crânio, tórax e abdome só são necessárias quando o RX 
de tórax estiver alterado, uma vez que as metástases pulmonares 
se apresentam antes das metástases para fígado e cérebro (estas 
são de disseminação arterial, enquanto a pulmonar se dá por 
trajeto venoso). 
 
 Específicas → tratamento de eleição da DTG é o esvaziamento uterino, 
que pode variar da seguinte forma: 
• Vacuoaspiração → procedimento de eleição, pelo menor risco de 
perfuração uterina. 
• AMIU (Aspiração Manual Intrauterina). 
• Curetagem → quando não disponíveis outros métodos ou de forma complementar a estes. 
• Histerotomia → mola incompleta com feto de > 4 meses, colo desfavorável à indução e sangramento profuso. 
• Histerectomia total profilática → pacientes com prole completa e > 40 anos, com fatores de risco para 
progressão da doença ou com hemorragias incoercíveis ou sepse / tratamento de escolha nos casos de tumor 
trofoblástico do sítio placentário.J OSÉ SAN TAN A FARIAS N ETO - UESB 
 
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 Controle Pós-molar 
• Beta-hCG → após o esvaziamento, é importante o 
acompanhamento com dosagem seriada semanal 
(ou quinzenal) de beta-hCG, devido à possibilidade 
de malignização da doença / deve ↓ 
progressivamente e geralmente negativa (< 5 
mUI/ml) em 8-10 semanas após o esvaziamento 
uterino / embora existam diferenças de protocolos 
no seguimento com hCG, este deve ser mantido 
por, pelo menos, seis meses após a negativação do 
mesmo. 
• Acompanhamento clínico → fundamental, visto 
que os sintomas de náuseas, vômitos e os cistos 
ovarianos deverão regredir em curto período de tempo após o esvaziamento uterino. 
• RX de tórax → pode ser solicitado no seguimento das pacientes pelo risco de embolização antes e após o 
procedimento de esvaziamento. 
• Anticoncepção → durante todo o período de seguimento, é muito importante que a paciente não engravide, 
uma vez que a elevação dos níveis de beta-hCG da gravidez irá encobrir um possível diagnóstico de persistência 
ou malignização da doença.