Manual de anotação registro enfermagem

Prévia do material em texto

Manual de anotação de enfermagem
Admissão
↪Onde anotar?
• Impresso específico da SAE.
↪O que anotar?
• Horário;
• quem veio acompanhando;
• nível de consciência;
• condições gerais (em cadeira, em maca,
deambulando, presença de lesões, venóclise);
• órteses, próteses e pertences – deve ser
anotado para quem foi entregue;
• antecedentes – referência de alergias,
cirurgias e patologias anteriores, uso de
medicamentos (dose, horário e via);
• orientações – sobre a unidade, rotina e
procedimentos a serem realizados;
• peso e altura – deve ser anotada na folha
de controle.
↪Como anotar?
Ex.: 30/02/04 08h – Admitido na unidade às
7h30, proveniente da internação em cadeira de
rodas, acompanhado pela esposa Sra. Ligia,
para submeter-se a cirurgia de videoartroscopia.
Consciente, orientado, afebril, nega algia* e
alergia medicamentosa e alimentar. Refere ser
diabético insulino dependente, mantendo jejum
desde às 22h do dia 29/02. Fornecido as
orientações de admissão, aplicado o termo de
orientação admissional e orientado quanto ao
preparo para o procedimento cirúrgico a ser
realizado às 14h, sendo reforçado o jejum,
trouxe RM* de joelho e exames laboratoriais
que foram anexados ao prontuário.
*algia- dor *RM- ressonância magnética
Alta
↪Onde anotar?
• Impresso de orientação assistencial de alta
e impresso específico da SAE.
↪O que anotar?
• Tipo de Alta – médica ou a pedido;
• horário da alta hospitalar;
• médico responsável;
• condições clínicas do paciente;
• destino;
• orientações.
↪Como anotar?
Ex.: 11h - Saiu de alta hospitalar às 10h45,
acompanhado de familiares em cadeira de
rodas. Orientado quanto aos cuidados em
domicílio e receituário médico, entregue exames
ao Sr. XXX, filho do paciente.
Admissão na SO
↪Onde anotar?
• Impresso específico da SAE e impresso de
trans-operatório.
OBS.: As anotações realizadas no impresso
de trans-operatório não necessitam ser
transcritas para o impresso da SAE, todos os
campos do impresso de trans-operatório devem
ser preenchidos
↪O que anotar?
• Data;
• horário;
• antecedentes – referência de alergias;
• nível de consciência;
• coloração da pele;
• presença de lesões de pele;
• presença de cateteres, drenos, sondas,
curativos, trações, pertences e exames.
↪Como anotar?
Ex.: 08h - Admitido em SO*, para
submeter-se a cirurgia de videoartroscopia,
alérgico a dipirona. Consciente, porém
sonolento sob efeito de pré-anestésico,
mucosas coradas. Apresentando hiperemia em
região sacra, comunicado cirurgião, acesso
periférico em MSD* recebendo SF* 0,9%, veio
com prótese dentária, que foi retirada e
entregue a Enf.a Eva. Veio com exames
laboratoriais, anexos ao prontuário.
SO- sala operatória MSD- membro superior direito SF- soro fisiológico
Admissão na RA
↪Onde anotar?
• Impresso específico da SAE e impresso de
trans-operatório.
OBS: As anotações realizadas no impresso de
trans-operatório não necessitam ser transcritas
para o impresso da SAE, todos os campos do
impresso de trans-operatório devem ser
preenchidos
↪O que anotar?
• Horário;
• nível de consciência;
• presença de lesões de pele;
• presença de cateteres e infusões (anotar
quando houver bombas de infusão e PCA*),
drenos, sondas, curativos, trações e
imobilizações;
• tipo, aspecto e região do curativo;
• anotar débito e aspecto das secreções de
drenos e sondas;
• exames (laboratoriais e/ou imagens);
• admitido com anexos: cálculos, fitas de
vídeo, medicações e/ou pertences.
↪Como anotar?
Ex.: 08h – Admitido na RA*, em POI* de
laminectomia cervical, responde a estímulos
verbal e tátil, porém sonolento, mucosas
coradas. Apresentando hiperemia* em região de
cristas ilíacas, cirurgião e enf.a Vera cientes.
Mantendo acesso periférico em MSD*
recebendo RL*, curativo oclusivo em região
cervical ocluído com tegaderm pad, limpo e
seco externamente, SVD* com diurese* em
pequena quantidade amarelo claro. Mantido em
decúbito dorsal sem travesseiros, conforme
orientação do cirurgião. Veio com exames
laboratoriais, anexo ao prontuário.
RA- sala de recuperação anestésica POI- pós operatório imediato
MSD- membro superior direito hiperemia- aumento do fluxo sanguíneo em
uma parte do corpo RL- ringer lactato SVD- sondagem vesical de demora
diurese- quantidade de urina eliminada em certo período PCA- bomba de
infusão para analgesia controlada
Alta da SO
↪Onde anotar?
• Impresso específico da SAE e impresso de
trans-operatório.
OBS: As anotações realizadas no impresso de
trans-operatório não necessitam ser transcritas
para o impresso da SAE. todos os campos do
impresso de trans-operatório devem ser
preenchidos todos os campos do impresso de
trans-operatório devem ser preenchidos
O que anotar?
• Horário;
• nível de consciência;
• presença de lesões de pele;
• presença de cateteres e infusões (anotar
quando houver bombas de infusão e PCA*),
drenos, sondas, curativos, trações e
imobilizações
• tipo, aspecto e região do curativo;
• anotar débito e aspecto das secreções de
drenos e sondas
• exames (laboratoriais e/ou imagens);
• encaminhado com Anexos: cálculos, fitas de
vídeo, medicações e/ou pertences;
• destino (RA*, unidades de terapias
intensivas, PSI, litotripsia, hemodiálise ou
unidade de origem);
• anotar o nome do funcionário que recebeu o
plantão quando o anestesista der alta para o
paciente da SO para a unidade de origem.
↪Como anotar?
Ex.1: 11h - Alta da SO pelo anestesista,
encaminhado para a RA, sonolento, com acesso
venoso periférico em MSE* recebendo RL*,
curativo oclusivo com gaze e micropore limpo e
seco externamente em região inguinal D*.
Passado o plantão para Teresinha. Exames em
anexo.
Ex.2: 11h45 - Recebeu alta da SO pelo
anestesista. Encaminhado para a unidade de
origem, acordado, com acesso venoso periférico
em MSE, recebendo RL, curativo oclusivo com
steri-strip limpo e seco em região nasal. Passado o
plantão para Enf.a Sônia do 5o andar.
Exames em anexo.
PCA- bomba de infusão para analgesia controlada RA- sala de recuperação
anestésica MSE- membro superior esquerdo RL- ringer lactato D- lado
direito
Alta da RA
↪Onde anotar?
• Impresso específico da SAE e impresso de
trans-operatório.
OBS: As anotações realizadas no impresso de
trans-operatório não necessitam ser transcritas
para o impresso da SAE, todos os campos do
impresso de trans-operatório devem ser
preenchidos
↪O que anotar?
• Horário;
• nível de consciência;
• presença de lesões de pele;
• presença de cateteres e infusões (anotar
quando houver bombas de infusão e PCA*),
drenos, sondas, curativos, trações e
imobilizações
• tipo, aspecto e região do curativo;
• anotar débito e aspecto das secreções de
drenos e sondas
• exames (laboratoriais e/ou imagens);
• encaminhado com Anexos: cálculos, fitas de
vídeo, medicações e/ou pertences;
• destino (Unidades de terapias intensivas,
PSI, litotripsia, hemodiálise ou unidade de
origem);
• anotar o nome do funcionário que recebeu o
plantão.
↪Como anotar?
Ex.: 11h45 – Recebeu alta da RA* pelo
anestesista. Encaminhado para a unidade de
origem, acordado, com acesso venoso periférico
em MSE*, recebendo RL*, curativo oclusivo em
região abdominal com Tegaderm limpo e seco
externamente. Passado plantão para Enf.a
Sônia do 5o andar. Exames em anexo.
PCA- bomba de infusão para analgesia controlada RA- sala de recuperação
anestésica MSE- membro superior esquerdo RL- ringer lactato
Anotação de Enfermagem no
Trans-operatório em SO
↪Onde anotar?
• Impresso específico da SAE e impresso de
trans-operatório.
0BS.: As anotações realizadas no impresso
de trans-operatório não necessitam ser
transcritas para o impresso da SAE, todos os
campos do impresso de trans-operatório devem
ser preenchidos
↪O que anotar?
• Tipo de anestesia e dispositivos utilizados;
• anotar os acessórios e equipamentos
utilizados;
• posicionamento cirúrgico e o nome do
responsável;
• localização dos coxins de posicionamento e
conforto;
• região da antissepsia;
• anotar controles como: balanço hídrico,
contagem de compressas, débito de drenos e
sondas;• anotar os serviços utilizados : RX*, USG*,
EDA*, medicina nuclear, laboratório e banco de
sangue;
• anotar anátomo-patológico com número de
peças e laboratório a
ser encaminhado;
• anotar infusões venosas, sangue e
derivados;
• anotar intercorrências ocorridas durante o
ato anestésico cirúrgico.
OBS.: A anotação de enfermagem deve ser
pontual e cronológica.
↪Como anotar?
Ex.: 09h45 – Realizado anestesia geral,
intubado com TOT* aramado no 7,5 c/ cuff s/
intercorrências pelo Dr. João. Puncionado 2o
acesso venoso em MSE*, após 2 tentativas
(utilizado dispositivo intravenoso no 16 e no18).
10h - Cateterizado artéria radial em MSD* para
PAM* e passado acesso central com cateter
duplo lumen 7 FR em região de SCD* pelo Dr.
João. Realizado SVD* com foley no 14 com
retorno de diurese* amarelo claro.
10h15 - Posicionado em decúbito ventral sobre
coxim de artrodese protegido com colchão de
silicone, colocado coxins de conforto em
joelhos pelo Dr. Antonio. Cabeça posicionada
voltada para o lado esquerdo sobre rodilha de
silicone pelo Dr. João. Realizado tricotomia*
em região lombar, feito antissepsia.
13h45 - Encaminhado 2 frascos de peça de
anátomo-patológico para o laboratório Cardoso.
Feito RX de controle.
14h15 - Término da cirurgia. Transferido o
paciente para a maca. Extubado sem
intercorrências. Anotação de Enfermagem no
Trans-operatório em SO*
RX-raio x USG-ultrassonografia EDA- endoscopia digestiva alta
TOT-tubo oro traqueal MSE- membro superior esquerdo MSD-membro
superior direito PAM- pressão arterial média SCD- subclávia direita
SVD-sondagem vesical de demora tricotomia- raspagem pré operatória dos
pelos em certa região SO- sala operatória
Anotação de Enfermagem na RA
↪Onde anotar?
• Impresso específico da SAE e impresso de
trans-operatório.
OBS.: As anotações realizadas no impresso
de trans-operatório não necessitam ser
transcritas para o impresso da SAE, todos os
campos do impresso de trans-operatório devem
ser preenchidos
↪O que anotar?
• Preencher índice de Aldrete-Kroulik;
• seguir e checar a prescrição de enfermagem
da RA*;
• anotar os acessórios e equipamentos
utilizados;
• checar medicação quando prescrita;
• anotar aspecto e troca de curativos quando
realizados;
• anotar controles como: balanço hídrico,
irrigação, débito de drenos e sondas;
• anotar os serviços utilizados : RX*, ECG*,
laboratório e banco de sangue;
• anotar infusões venosas, sangue e
derivados;
• anotar as intercorrências.
↪Como anotar?
Ex.: 09h45 – Apresenta hipotermia, aquecido
com manta térmica, conforme prescrito pelo
anestesista. Referindo dor intensa de score 9
em região abdominal, comunicado anestesista,
medicado conforme item 3 da PM*.
10h30 - Apresenta sangramento em grande
quantidade na incisão cirúrgica, comunicado
cirurgião que solicitou a troca do curativo. Feito
curativo de incisão cirúrgica com SF 0,9%,
ocluído com tegaderm pad, apresentando
grande quantidade de secreção sanguinolenta
em 1/3 da incisão cirúrgica. 11h - Refere
melhora da dor para score 3.
RX- raio x ECG- eletrocardiograma RA- sala de recuperação anestésica
PM- prescrição médica
Acesso Venoso
↪Onde anotar?
• Impresso específico da SAE.
↪O que anotar?
• Local;
• tipo e número do dispositivo intravenoso;
• condições do local da punção (pele e rede
venosa local);
• número de punções e quantidade de
materiais utilizados intercorrências.
↪Como anotar?
Ex.1: 16h – Puncionado acesso venoso
periférico em MSE* com 01 Jelco no 24, local da
inserção com pele íntegra.
OBS.: Nos casos de perda do acesso venoso
deve-se justificar o motivo da troca e registrar a
troca no quadro de dispositivos, com a data da
próxima troca.
Ex.2: 17h – Repuncionado acesso venoso em
MSD* devido a presença flebite em MSE, sendo
utilizado 1 Jelco no 20 e 1 no 22, devido a
dificuldade da punção por fragilidade capilar.
MSE- membro superior esquerdo MSD- membro superior direito
Administração de Dietas
↪Onde anotar?
• Impresso específico da SAE.
↪O que anotar?
• Tipo - enteral e/ou parenteral (NPT* – deve
ser preenchido o impresso próprio para
solicitação);
• anotar a aceitação de Dieta VO*,
quantidade e intercorrências, dos pacientes que
fazem uso concomitante;
• intercorrências - suspensão. Perda de
acesso (parenteral), perda da sonda, atrasos e
modificações.
OBS.: Toda a dieta a ser administrada deve
estar prescrita e checada em PM* a cada horário
instalado, assim como deve ser bolada a sua
suspensão. Se necessário infusão de água por
BI* a mesma deve estar prescrita em PM ou
PE*.
↪Como anotar?
Ex.: 17h - Apresentou período de agitação e
confusão mental, sacando a SNE*, não sendo
instalado o frasco de dieta de 300 ml do
horário. Comunicada a Enfa Vera, aguardando
conduta.
Atenção- O uso de bomba de infusão deve ser
cobrado por hora de uso.
NPT- nutrição parentenal total VO- via oral PM- prescrição médica BI-
bomba de infusão PE-prescrição de enfermagem SNE-sonda nasoenteral
Aspiração
↪Onde anotar?
• Impresso específico da SAE.
↪O que anotar?
• Localização – VAS*, traqueostomia* ou tubo
endotraqueal;
• característica e quantidade da secreção;
• profissional que realizou o procedimento;
• Nas traqueostomias, anotar o tipo e no da
cânula e as condições da pele peri-estoma.
OBS.: PARA AS UNIDADES INFANTIS,
durante o procedimento de intubação anotar o
número da cânula e a marcação de altura da
fixação do tubo.
↪Como anotar?
Ex.1: 10h – Aspirado traqueostomia, com
saída de secreção em grande quantidade de cor
amarelada com presença de sangue, pele
peri-estoma com discreta hiperemia.
Ex.2: 12h – Mantendo cânula endotraqueal
número 2,5 fixada em 7,5, sendo aspirado,
apresentando secreção em grande quantidade
de aspecto esverdeado.
Atenção: A aspiração deve ser cobrada a
cada procedimento realizado pela equipe de
enfermagem e o uso do vácuo deve ser cobrado
15 min. por procedimento realizado. Unidades
infantis anotar em impresso próprio.
VAS- vias aéreas superiores traqueostomia- procedimento cirúrgico na
região da traqueia para facilitar a chegada de ar até os pulmões
Assistência de Enfermagem na
Instalação de Cateter Central
↪Onde anotar?
• Impresso específico da SAE.
↪O que anotar?
• Localização;
• intercorrências no procedimento – repunção;
• condições clínicas do paciente antes,
durante e após a realização do procedimento;
• profissional que realizou o procedimento;
• uso do material não convencional e ou
excedente do habitual;
• registrar no quadro de dispositivos a data
de instalação do cateter e o local de inserção.
EX.: 25/01 VJD*.
↪Como anotar?
Ex.1: 10h - Realizado passagem de cateter
duplo lúmen em SCE*, pelo Dr. Mauro, sem
intercorrências, realizado curativo convencional
oclusivo.
Ex.2: 12h - Cliente comunicativo, orientado
quanto ao procedimento de instalação de
cateter de duplo lúmen. Realizado passagem de
cateter duplo lúmen pelo Dr. Mauro, havendo 2
tentativos, sendo uma com sucesso em VSCE*,
feito curativo convencional oclusivo, utilizado 2
cateteres duplo lúmen, realizado
RX de controle.
VJD- veia jugular direita SCE- subclávia esquerda VSCE- veia subclávia
esquerda
Assistência de Enfermagem na
Punção
(Paracentese – Toracocentese –
Amniocentese)
↪Onde anotar?
• Impresso específico da SAE.
↪O que anotar?
• Localização;
• profissional que realizou o procedimento;
• intercorrências na punção – repunção;
• condições clínicas do paciente antes,
durante e após a realização do procedimento;
• solicitação e encaminhamento de material
para laboratório.
↪Como anotar?
Ex.: 12h - Realizado punção abdominal
(paracentese) pelo Dr. Mauro, com uso de
dispositivo intravenoso no 18 com drenagem
de 1000 ml de líquido seroso. Realizado
curativo convencional oclusivo-compressivo.
Encaminhado material para exames
laboratoriais.
Atenção: O procedimento deve constar em
PM* e ser cobrado a taxa de assistência de
enfermagem na realização do procedimento.
PM- prescrição médica
Assistência de Enfermagem ao
Paciente Cirúrgico
(Pré-Operatório)
↪Onde anotar?• Impresso específico da SAE.
↪O que anotar?
• Preparo cirúrgico realizado – tricotomia* e
preparo da pele, anotar o n° de lâminas
utilizadas no procedimento, em caso de
utilização de mais de 1 lâmina durante o
procedimento;
• condições de encaminhamento para o CC*.
↪Como anotar?
Ex.1: 07h30 - Realizado tricotomia sendo
utilizado 2 lâminas.
Ex.2: 8h30 - Encaminhado ao CC de maca,
sonolento sob efeito anestésico.
tricotomia- raspagem pré operatória de pelos CC- centro cirurgico
Assistência de Enfermagem ao
Paciente Cirúrgico
(Pós-Operatório)
↪Onde anotar?
• Impresso específico da SAE.
↪O que anotar?
• Condições clínicas do paciente – nível de
consciência, SSVV*, padrão respiratório,
integridade cutânea, presença de
sangramentos, etc;
• condições gerais – uso de dispositivos,
posicionamento, aspecto do curativo, etc;
• orientações – quanto ao posicionamento no
leito, repouso e solicitações a enfermagem.
↪Como anotar?
Ex.: 14h - Retornou do CC* em POI* de
artrodese de coluna lombar, em maca,
sonolento, afebril, eupneico, mantendo
venóclise em MSE* com Ringer em bomba de
infusão a 50 ml/hora, curativo oclusivo em
região lombar limpo e seco externamente.
Orientado paciente e esposa sobre manter
decúbito dorsal horizontal até liberação médica
e solicitar a enfermagem sempre que
necessário.
CC- centro cirúrgico POI- pós operatório imediato MSE- membro superior
esquerdo
Assistência de Enfermagem na
Lavagem (Gástrica - Intestinal)
↪Onde anotar?
• Impresso específico da SAE.
↪O que anotar?
• Tipo (gástrica / intestinal);
• intercorrências no procedimento, resistência
na passagem da sonda, sangramentos, etc;
• condições clínicas do paciente – antes,
durante e após o procedimento;
• orientações – quanto ao posicionamento no
leito, repouso e solicitações a enfermagem.
↪Como anotar?
Ex.: 14h - Cliente, com distensão abdominal e
dor de escore 6, comunicado Dr. Rui que
solicitou uma lavagem intestinal com 500 ml
de soro glicerinado.
14h30 - Feito lavagem intestinal conforme
item 08 da PM*, com saída de grande
quantidade de fezes endurecidas.
Atenção- A taxa de lavagem deve ser cobrada
quantas vezes for realizado o procedimento e
deve constar em PM.
PM- prescrição médica
Administração de
Medicamento
• Circular o horário da medicação e anotar o
motivo no espaço reservado para anotação de
enfermagem (impresso específico da SAE);
Ex.: 10h - O item 3 da PM* no horário das 10,
não foi administrado por recusa do paciente
após preparo. Informado o Enf. Raul.
• Checar e rubricar o horário do medicamento
administrado durante o plantão.
Ex.: 1/0
OBS.: Usar o espaço para checagem de forma
que não atrapalhe a interpretação e leitura do
horário da medicação.
↪Código de Ética - Das Proibições:
• Art. 64 - Assinar as ações de enfermagem
que não executou, bem como permitir que outro
profissional assine as que executou.
PM- prescrição médica
Balanço Hídrico
↪Onde anotar?
• Folha de controle específica da unidade.
↪O que anotar?
• Ganhos: todos os líquidos administrados no
paciente por via oral, endovenosa, medicação
VO* ou EV* e hemoderivados. Positivo;
• perdas: todos os líquidos eliminados pelo
paciente: urina, drenagem por sondas ou
drenos, vômitos, evacuações, coleta de
sangue(dados mensuráveis). Negativo;
• peso diário.
↪Cuidados a serem considerados nas Perdas
• Fralda: Pesar a fralda e os lençóis secos.
• Pesar as trocas e realizar o diferencial de
peso;
• Podemos colocar o peso da fralda seca na
própria fralda (local da fixação).
↪Todos os pacientes com SVD*, devem ter
controle do volume de diurese conforme rotina
específica do setor
↪Como anotar?
• Registrar e somar os volumes em cada
período: manhã / tarde / noite o que infundiu e o
que drenou;
• Valores positivos = é tudo que for infundido
e ou/retido pelo paciente que é mensurável por
período. Deve-se somar todos os balanços
parciais dos turnos no campo de infusão (valor
de tudo que foi infundido);
• Valores negativos = é tudo que foi
eliminado pelo paciente e que é mensurável por
período. Deve-se somar todos os balanços
parciais dos turnos no campo de drenagem
(valor de tudo que drenou / eliminou);
• Após obter os dados, basta fazer a
diferença: Volume Recebido - Volume Eliminado
= Volume + / -. Estes valores são obtidos nos
três turnos e recebe o nome de Balanço Hídrico
Parcial.
• Balanço Hídrico das 24 horas: devemos
somar os resultados parciais e fazer a diferença
do dia anterior: Resultado Parcial (total) -
Resultado do Dia Anterior (24 horas) = + / -
Resultado /24 horas (volume ml).
OBS: Este exemplo de fechamento de balanço
hídrico deve ser realizado em todas as
unidades, com exceção da Unidade Neonatal
que não subtrai o resultado do balanço anterior.
Balanço Hídrico (continuação)
VO- via oral EV- endovenoso SVD- sondagem vesical de demora
Controle de Sinais Vitais
↪Onde anotar?
• Folha de controle específica da unidade.
↪Como anotar?
• Data e horário devem ser realizados em
caneta de cor vermelha e os demais campos em
azul, para as folhas de controle que não
possuem o horário pré impresso
• toda e qualquer anormalidade identificada
deve ser registrada com caneta de cor
vermelha;
• toda intercorrência deve ser relatada de
forma descritiva.
Ex:
Data Hora Temp F.C.* F.R.* PA* Score-
dor
principal
21/10 08h 38.2 80 16 12/8 dormi
ndo
21/10 08h40 36.4 78 16 12/8 4
08h – Apresentou hipertermia, comunicada
Enf. Luiza, colhido hemocultura e medicado
conforme item 2 da PM.
F.C.- frequência cardíaca F.R.- frequência respiratória PA- pressão arterial
Controle de Glicemia Capilar
↪Onde anotar?
• Folha de controle específica da unidade.
↪O que anotar?
• Deve ser realizada com aparelho
determinado pela instituição conforme PM*,
devendo ser anotado o valor na folha de
controle do setor.
↪Como anotar?
Ex.:
Data Hora Temp.
21/10 10h 210
21/10 11h 132
10h - Apresentou pico hiperglicêmico de,
comunicada Enf.a Luíza, sendo suplementado
com 3U insulina simples, conforme item 7 PM.
10h - Realizado glicemia capilar em calcâneo
aquecido D, com valor de 59 mg/dl.
Atenção: A taxa de cobrança deve ser cobrada
a cada procedimento, devendo constar em PM.
PM- prescrição médica
Controle de Eliminações
(Diurese)
↪Onde anotar?
• Folha de controle específica da unidade.
↪O que anotar?
• Diurese*;
• em caso de pacientes sem controle
prescrito, deve ser anotada a presença e/ou
ausência na folha de controle;
• paciente com controle de diurese prescrito,
anotar o volume em ml ou peso em fralda em
grama, totalizando as 24 h de acordo com a
rotina específica de fechamento de balanço de
cada setor, anotando o volume total das 24
horas em campo específico;
• A anotação dissertativa deve conter as
características da urina (cor, odor e aspecto).
↪Como anotar?
Ex.1:
Data Hora Diurese
21/10 12h PRES
Ex.2:
Data Hora Diurese
21/10 12h 1000 ml
21/10 12h 500 gr
12h - Apresentou diurese espontânea de
coloração AE*, com odor característico e com
presença de grumos.
Atenção Utilizar as Siglas:
AC Amarelo Cítrino/claro
AE Amarelo Escuro
HE Hematúrica
P Piúrica
diurese- quantidade de urina eliminada em um determinado periodo
Controle de Eliminações
(Evacuação)
↪Onde anotar?
• Folha de controle específica da unidade.
↪O que anotar?
• Evacuação;
• anotar a presença (PRES) e/ou ausência (O)
na folha de controle;
• setores Pediátricos, realizar o controle de
evacuação pela diferença do peso em fralda em
gramas (gr);
• A anotação dissertativa deve conter as
características das fezes (cor, odor e aspecto).
↪Como anotar?
Ex.1:
Data Hora Evacuação
21/10 12h PRES
Ex.2:
Data Hora Evacuação
21/10 12h 200 gr
12h - Apresentou evacuação SP em +/+++ de
aspecto marrom, com odor característico.
Atenção Utilizar as Siglas:
+ Pq. Quant.
++ Méd. Quant.
+++ Grande Quant
M Marrom
A Amarelo
V Verde
MEC Mecônio
L Líquida
SP Semi-pastosa
E Endurecida
P Pastosa
Controle de Drenos
↪Onde anotar?
• Folha de controle específica da unidade
espaço reservado para perdas e impresso
específico da SAE.
↪O que anotar?
• Tipo de dreno– JP, Port-o-Vac, penrose, etc;
• local de inserção;
• volume e aspecto;
• condições da pele peri-inserção;
• troca de bolsa coletora e o motivo da troca.
↪Como anotar?
Ex.:
Data Hora Dreno
penrose
21/10 12h 10ml
12h - Dreno de penrose em porção distal de
incisão cirúrgica de região abdominal com
débito em pequena quantidade de aspecto
seroso. Pele peri-inserção com discreta
hiperemia, sendo utilizado protetor cutâneo
Cavilon® 1 vez ao dia, mantendo dreno ocluso
com bolsa coletora.
Controle de Dor
↪Onde anotar?
• Impresso gerenciamento de enfermagem
em dor, folha de controle específica da unidade
e impresso específico da SAE.
↪O que anotar?
• Localização (se aplicável);
• escala de dor utilizada (de acordo com a
faixa etária);
• score – valor numérico;
• medidas utilizadas para alívio da dor;
• acompanhamento do quadro evolutivo da
dor;
• É proibido deixar o campo de registro do
escore de dor em branco e/ou utilizar traço.
Quando paciente estiver dormindo escrever no
campo de registro do score da dor a palavra
dormindo.. Pacientes comatosos e confusos,
sem condições de resposta, anotar NA* no
espaço destinado a dor.
↪Como anotar?
• Preencher todos o campos do impresso de
gerenciamento da dor, utilizando as legendas
padronizadas;
• Anotação descritiva no impresso específico
da SAE.
Ex.: 13h – Refere dor em região abdominal,
comunicado enfa Lúcia que orientou medicar
conforme item 3 da PM*.
Atenção: para as unidades adulto, abrir
impresso de gerenciamento da dor a partir do
score 4 ou conforme PE*. Para as unidades
infantis abrir impresso de gerenciamento da dor
para todos os pacientes.
NA- não aplicável PM- prescrição médica PE- prescrição de enfermagem
Controle de Irrigação Contínua
↪Onde anotar?
• Impresso específico para controle de
irrigação das unidades adulto e folha de
controle específica da unidade.
↪O que anotar?
• Volume – infundido, drenado;
• aspecto da urina – AE, AC, HE, PI e
presença de sedimentos;
• intercorrências – obstrução, sangramentos,
perda da sonda;
• condições clínicas – dor abdominal (score),
distensão, etc.
↪Como anotar?
Hora Volume
Infundi
do
Volume
drenado
Balanço
parcial
Balanço
total
Aspecto Nome
07h 2000ml 1500ml +500 +500 HE Vera
10h 2000ml 1800ml +200 +700 HE Vera
12h 2000ml 2500ml -500 +200 HE Vera
Atenção: A taxa de cobrança deve ser cobrada
1 vez/dia, enquanto o paciente permanecer com
irrigação.
Cuidados com a Higiene
↪Onde anotar?
• Impresso específico da SAE.
↪O que anotar?
• Local: (oral, corporal, íntima);
• condições gerais da pele ou mucosas:
coloração, edemas, temperatura, turgor,
secreção, lesões, hidratação e higiene
• produtos utilizados;
• orientações: antes, durante e após o
procedimento.
↪Como anotar?
Ex.1: 9h - Realizado higiene corporal com
água e sabão . Apresenta edema e hiperemia
em região glútea D*, feito hidratação da pele
com creme hidratante , comunicado enfa Lúcia.
Orientado paciente e familiares quanto a
necessidade de mudança de decúbito
Ex.2: 16h - Realizado higiene íntima com
água e sabão, períneo íntegro e sem edema.
D- direito
Curativos
↪Onde anotar?
• Impresso específico da SAE.
↪O que anotar?
• Local;
• aspecto – tipo de tecido (granulação,
esfacelo,necrose), exsudato (seroso,
sanguinolento, purulento) e a pele peri-lesão;
• produtos e materiais especiais utilizados e
suas quantidades.
↪Como anotar?
Ex.: 10h - Realizado curativo em: inserção de
cateter de duplo lúmen em SCD*, com ausência
de sinais flogísticos, mantendo ocluso com
curativo convencional. Deiscência cirúrgica
abdominal, com presença de esfacelo e
exsudato purulento em média quantidade de
odor ácido, realizado curativo com SF* 0,9% e
banho de papaína à 6% por 5 minutos, ocluído
com alginato de cálcio em corda e ocluído com
gaze algodonada e fixado com micropore.
OBS.: Neste exemplo devemos cobrar 1
curativo pequeno (cateter central) e 1 curativo
especial. Materiais especiais devem ser
prescritos pela Enfa a quantidade a ser utilizada
no curativo.
Atenção: A cobrança deve ser realizada a cada
procedimento, especificando o tamanho:
• PEQUENO - cateteres semi-implantáveis e
implantáveis, drenos, cirurgias por
videolaparoscopia, etc;
• MÉDIO - úlceras de pressão estágio I e II,
queimados Grau I, cirurgias limpas ou com
pequena quantidade de exsudato que
necessitem de curativos com cobertura
convencional, ferimento corto contuso,
escoriações, abscesso de pequenas cavidades,
etc;
• ESPECIAL - úlceras de pressão estágio III e
IV, queimados Grau II e III, deiscências cirúrgicas
com ou sem evisceração, e lesões de alta
complexidade / drenagem que requeiram um
tipo de cobertura não convencional.
Todos os Curativos devem constar na PE*.
SCD- subclávia direita PE- prescrição de enfermagem
Dados Antropométricos
(Peso e Altura)
↪Onde anotar?
• Folha de controle específica da
unidade-espaço reservado para peso e altura.
↪O que anotar?
• Data;
• hora.
↪Como anotar?
Ex.1:
Gluco Sat 02 Peso
- - 71kg
Ex.2:
Peso
atual
Peso
habitual
Altura
70kg 60kg 1,65
Atenção: Para as unidades de internação,
cobrar taxa quando for realizado peso na
balança Scale Tronic®, devendo estar prescrito
em PE.
Dados Antropométricos
(Circunferência Abdominal)
↪Onde anotar?
• Folha de controle específica da unidade
(utilizar campo vazio para o registro da
circunferência abdominal).
↪O que anotar?
• Data;
• hora;
• indicação;
• posicionamento do paciente.
OBS.: Deve ser realizada em decúbito dorsal
horizontal, sempre no mesmo horário
(preferencialmente antes do café da manhã),
posicionando a fita métrica acima da crista ilíaca
ântero-superior.
↪Como Anotar?
15/09 - 06h - Realizado medida de
circunferência abdominal em decúbito dorsal
horizontal com 120 cm de diâmetro, para
acompanhamento do quadro ascítico.
Drenagem de Tórax
↪Onde anotar?
• Impresso específico da SAE;
• folha de controle específica da unidade.
↪O que anotar?
• Local da inserção do dreno;
• condições da inserção do dreno;
• aspecto e características da secreção
drenada – serosa, hemática, purulenta, com
sedimentos;
• volume drenado;
• volume do selo d’água;
• oscilação;
• intercorrências – contaminação do material
e/ou sistema, desconexão acidental;
• condições clínicas – dor (score), padrão
respiratório;
• troca do frasco coletor/refil.
↪Como anotar?
Ex.: 10h - Realizada troca do sistema de
drenagem torácica e selo d’água com volume de
500 ml em hemitórax direito, sem
intercorrências. Realizado curativo convencional
na inserção do dreno, sem sinais flogísticos,
volume drenado de 250 ml de secreção
hemática.
Atenção: A assistência de enfermagem na
passagem do dreno de tórax, deve ser cobrada
por procedimento, devendo constar em PM.
Equipamentos
(Bombas Infusão)
↪Onde anotar?
• Impresso específico da SAE.
↪O que anotar?
• Finalidade;
• início e término do uso;
• período: uso;
• orientações aos pacientes e/ou familiares.
OBS.: O uso da Bomba de Infusão deve estar
em PM ou PE, com exceção das UTI`S adulto,
infantil e neonatal e unidades infantis.
↪Como anotar?
Ex.1: 12h - Recebendo reposição de potássio
em bomba de infusão a 83 ml/h por 12h.
Ex.2: 14h - Suspenso NPP*, desligado bomba
de infusão conforme orientação da Enfa Rita.
Atenção: A taxa de cobrança da bomba de
infusão é por hora e por no de bombas
utilizadas ao término de cada plantão.
NPP- nutrição parenteral parcial
Hemoterapia
↪Onde anotar?
• Impresso específico da SAE.
↪O que anotar?
• Horário de término da infusão;
• intercorrências: reações adversas durante e
após administração.
↪Como anotar?
Ex.1: 10h - Paciente apresenta tremores,
avisado Dr. Rui que suspendeu a infusão de
sangue, comunicado banco de sangue para
retirada da bolsa;
Ex.2: 12h - Término da bolsa de concentrado
de hemácias, sem intercorrências.
Imobilização
↪Onde anotar?
• Impresso específico da SAE.
↪O que anotar?
• Localização;
• tipo: enfaixamento, talafix;
• grau / tipo lesão;
• condições locais: coloração pele, perfusão,
edema, parestesia, dor, presença pulso,
presença calor local;
• orientação – paciente e familiares.↪Como anotar?
Ex.: 20h - Realizado imobilização tipo
Velpeau em MSD*, conforme orientação médica.
Atenção: A taxa de imobilização deve ser
cobrada por procedimento realizado no plantão
e deve constar na PM.
MSD- membro superior direito
Isolamento
↪Onde anotar?
• Impresso específico da SAE.
↪O que anotar?
• Tipo;
• justificativa;
• orientação - paciente e familiares.
↪Como anotar?
Ex.: 20h - Paciente colocado em isolamento
de contato após cultura positiva para
pseudomona multirresistente. Orientado
paciente e esposa quanto a necessidade e
cuidados relativos ao quadro.
Doenças de Notificação Compulsória devem ser
comunicadas a SCIH.
Atenção: O Isolamento deve constar na PM com
data de início e data da suspensão. A taxa de
isolamento deve ser cobrada diariamente
enquanto estiver em isolamento.
Óbito
↪Onde anotar?
• Impresso específico da SAE.
↪O que anotar?
• Cuidados e procedimentos realizados
anteriormente - atendimento de
urgências e emergência (PCR*);
• horário;
• médico que constatou;
• horário que foi desligado aparelhos e gases;
• curativos realizados;
• materiais utilizados no preparo do corpo;
• encaminhamento ao necrotério e horário.
OBS.: Informar-se antes de realizar o preparo
do corpo sobre a religião do paciente, se o
mesmo for de origem judaica, confirmar com a
família a religião e não realizar tamponamento*
do corpo, somente o preparo e a higienização do
corpo.
↪Como anotar?
Ex.: 16h - Acionado sistema médico de
emergência após constatado PCR. Realizado
procedimento de RCP* pelo Dr José Paulo e
equipe de enfermagem da unidade durante 20
minutos sem sucesso. Declarado óbito às
16h20. Entrado em contato com a família,
realizado preparo do corpo - retirado SNE*,
SVD*, dreno de tórax, dispositivos intravenosos
e realizado curativo em região sacra e
tamponamento com 01 pacote de algodão e 02
ataduras de 10 cm.
PCR- parada cardiorrespiratória tamponamento- oclusão de orifícios com
algodão RCP- ressuscitação cardiorrespiratória SNE- sonda nasoenteral
SVD- sondagem vesical de demora
Oxigenioterapia
↪Onde anotar?
• Impresso específico da SAE.
OBS.: Deve constar na PM.
↪O que anotar?
• Tipo de dispositivo – cateter, máscara ou
nebulização, tenda, CPAP, BIPAP, etc;
• horário de instalação e de suspensão da
oxigenioterapia;
• permanência de utilização em todos os
plantões.
↪Como anotar?
Ex.1: 10h - apresentou dispnéia e
dessaturação 86%, comunicado Enfa Patrícia
que entrou em contato com o médico, que
orientou a instalação de cateter de O2 a 3L/min.
Ex.2: 14h - Mantendo cateter de O2 a 3L/min,
saturando 93%.
Ex.3: 20h – Suspenso cateter de O2 por
ordem médica Dr. Arthur.
Atenção: O uso do Oxigênio, deve ser cobrado
por hora de uso, sendo debitado a cada período
manhã (6h) / tarde (6h) e noturno (12h). A
cada 4 inalações cobrar 1 hora de oxigênio.
Permeabilização de
Cateter Venoso
↪Onde anotar?
• Impresso específico da SAE.
↪O que anotar?
• Localização;
• local de inserção do cateter: presença de
sinais flogísticos;
• permeabilidade do cateter.
↪Como anotar?
Ex.: 10h - Mantendo cateter venoso periférico
permeabilizado em MSD, sem sinais flogísticos.
Atenção: A taxa de permeabilização de cateter
deve ser cobrada 1 vez ao dia enquanto o
paciente permanecer com o cateter e deve
constar em PM ou de PE.
Pressão Venosa Central (PVC)
↪Onde anotar?
• Folha de controle específica da unidade e
impresso específico da SAE.
↪O que anotar?
• Data e hora da instalação;
• local – cateter central;
• mensuração – valor (folha de controle);
OBS.: A mensuração deve ser realizada com o
paciente em decúbito dorsal horizontal com a
cama totalmente nivelada, utilizando a linha
média axilar como ponto zero.
↪Como anotar?
Ex.: 11h - Instalada controle de PVC* em
cateter de duplo lúmen em SCD* na via
proximal utilizando-se da linha média axilar em
decúbito a 0°
Data Hora PVC
05/10 20h 07
Atenção: A taxa de controle de PVC deve ser
cobrada 1 vez ao dia nas Unidades de
Internação adulto e infantil e deve constar em
PM. Não cobrar a taxa de PVC nas UTI ́s.
PVC- pressão venosa arterial SCD- subclávia direita
Preparo de Cólon
↪Onde anotar?
• Impresso específico da SAE.
↪O que anotar?
• Finalidade: exames, procedimentos
cirúrgicos;
• início e término: administração;
• quantidade e características das
eliminações intestinais;
• orientações aos pacientes e familiares.
↪Como anotar?
Ex.: 8h - Iniciado preparo do cólon, conforme
item 3 da PM para colonoscopia. Orientado
paciente e esposa quanto ao preparo e
exame.
9h30 - Apresentou um episódio de fezes
líquidas com presença de resíduos.
Atenção: A taxa de preparo de Cólon deve ser
cobrada 1 vez por dia enquanto o paciente
estiver em preparo de cólon, devendo constar
em PM. Para estes casos não cobrar taxa de
lavagem intestinal
Punção e Curativo de
Port-o-cath
↪Onde anotar?
• Impresso específico da SAE.
↪O que anotar?
• Finalidade: administração de
quimioterápicos;
• intercorrências: contaminação, obstrução do
cateter;
• complicações: infecção, extravasamento do
quimioterápico;
• curativo: local da inserção do cateter; sinais
flogísticos, permeabilidade.
↪Como anotar?
Ex.: 10h Realizado punção de port-o-cath
para administração de quimioterápicos sem
intercorrências. Feito curativo no local da
inserção do cateter conforme PE que se
encontra sem sinais flogísticos, ocluido com
curativo transparente.
Atenção: A taxa de punção e curativo de
Port-o-cath deve ser cobrada no procedimento
da punção e deve constar em PE. Para as trocas
posteriores do curativo do port-o-cath cobrar 1
curativo pequeno por procedimento realizado.
Cobrar 1 máscara no procedimento de punção.
Sondagem
↪Onde anotar?
• Impresso específico da SAE.
↪O que anotar?
• Tipo de dispositivo - sonda gástrica, enteral,
vesical de látex ou siliconada e/ou retal;
• indicação;
• intercorrências – resistência, sangramento,
contaminação do material
• condições clínicas durante o procedimento.
↪Como anotar?
Ex.: 10h - Apresentou retenção urinária,
comunicado Dr. João que orientou passagem de
SVD.
10h - Passado SVD de látex no 14 sem
intercorrência, com drenagem de 500 ml urina
AC.
Atenção: A cobrança deve ser realizada por
procedimento e deve constar em PM.
Suturas
↪Onde anotar?
• Boletim de atendimento do pronto socorro;
• carimbo de sala do PSA*.
↪O que anotar?
• Horário;
• local do ferimento;
• aspecto;
• produtos utilizados;
• material especial (fios utilizados, band-aid,
steri-strip, sutura química, etc);
• quantidade de pontos;
• intercorrências.
↪Como anotar?
Ex.: 16h - criança com FCC* em região frontal,
lesão de 1 cm, profundo, linear, com
sangramento ativo. Feito limpeza com
SF*+PVPI* e realizado sutura pelo Dr. Rui com
quatro pontos . Ocluído com gaze+micropore.
OBS.: No PSA a anotação deve seguir as
orientações do carimbo da sala.
Atenção: O procedimento deve constar em PM
e deve ser cobrado taxa de sala, Kit e material
utilizado.
PSA- pronto socorro adulto FCC- ferimento corto-contuso
SF- soro fisiológico PVPI- polivinil pirrolidona lodo (lodopovidona)
Terapia de Rehidratação Oral
↪Onde anotar?
• Impresso específico da SAE.
↪O que anotar?
• Horário;
• quem está acompanhando a criança;
• nível de consciência;
• condições gerais;
• sinais vitais;
• balanço hídrico;
• peso;
• alergias;
• orientações – sobre a unidade, rotina e
procedimentos a serem realizados;
• intercorrências.
↪Como anotar?
Ex.1: 16h - Admitido na sala de TRO* com
diagnóstico de vômito, acompanhado da mãe.
Apresenta-se consciente, contactuante,
descorado, hipohidratado com olhos levemente
encovados, mucosa oral seca, saliva pouco
espessa, hipoativo. Medicado conforme PM.
Acompanhante orientada quanto aos
procedimentos e jejum.
Ex.2: 17h30 – Aceitou líquido oferecido,
apresentando-se ativo, corado, hidratado.
Avaliado pelo Dr. Rui, recebendo alta hospitalar,
saindo deambulando em companhia da mãe.
Atenção: O procedimento deve constar em PM
e deve ser cobrado Kit de TRO correspondente
a PM.
TRO- terapia de reidratação oral
Transferência Externa e
Interna
(Encaminhamento)↪Onde anotar?
• Impresso específico da SAE.
↪O que anotar?
• Transferência;
• motivo;
• horário;
• médico responsável;
• condições clínicas do paciente;
• destino.
↪Como anotar?
Ex.: 16h - Encaminhado para a unidade de
terapia intensiva por solicitação do Dr. José
Paulo, após apresentar sinais de choque
hipovolêmico, em maca, inconsciente com PA*
70/50 mmHg, monitorizado com oxímetro de
pulso – FC* 98 e Sat* 92 % com cateter de O2 à
3 litros/min, por solicitação do Dr. José Paulo,
sendo acompanhado pelo mesmo e a
enfermeira da unidade. Mantendo acesso
venoso em MSE* com Ringer.
PA- pressão arterial FC- frequência cardíaca Sat- saturação MSE- membro
superior esquerdo