06. Tipos de anotacao de enfermagem

Prévia do material em texto

Tipos de anotação de
enfermagem
Profa Sara Bandeira
Anotação de administração de dieta
• Tipo: enteral, parenteral... (Se parenteral, deve estar prescrita pelo médico)
• Aceitação
� Via oral: aceita, aceita parcialmente, recusa...
� Dieta por sonda: tolera, não tolera.
• Intercorrências: engasgo (se VO), sinais de broncoaspiração ou intolerância
• Nome completo e Coren do responsável pelo procedimento
Anotação de administração de dieta
• Exemplo:
25//02/2021 às 16:00 – Paciente apresentou período de agitação e confusão
mental, removendo a SNE, não sendo instalado o frasco de dieta de 250 ml do
horário. Comunicado a Enfª Tatiana, aguardando conduta. Lourdes Cavalcante,
Técnica de Enfermagem, Coren/CE 12345. -------------------------------------------
Hora de praticar...
• Paciente: Maria Joaquina Ferreira
• Dieta: enteral por SNE
• Volume: 300 ml
• Após início da infusão da dieta, paciente apresentou desconforto respiratório.
Infusão de dieta pausada, realizado raio-x de tórax que constatou fluidos no
pulmão, retirada a SNE, aguarda recolocação da sonda.
Anotação de eliminações fisiológicas
(diurese)
• Ausência/presença de diurese
• Quantidade (ml)
• Características (coloração, odor)
• Presença de anormalidades (hematúria, disúria, piuria, etc...)
• Forma de eliminação (espontânea, coletor, SVD, ostomias urinárias)
• Nome completo e Coren do responsável pela anotação
Anotação de eliminações fisiológicas
(diurese)
• Exemplo:
26/02/2021 às 6:30h – Realizado esvaziamento de SVD, diurese com
coloração amarelo claro, com débito de 650 ml, sem grumos na extensão da
bolsa. Wagner Melo, Técnico de Enfermagem, Coren/CE 4455123. --------------
--------
Hora de praticar...
• Paciente: Francisco Araujo
• Eliminação: espontânea em coletor
• Quantidade: 200 ml
• Característica da eliminação: presença de sangue, odor forte
• Queixas do paciente: dor ao urinar
Anotação de eliminações fisiológicas
(evacuação)
• Episódios (nos respectivos horários)
• Quantidade (pequena, média, grande quantidade)
• Consistência (pastosa, líquida, semipastosa)
• Via de eliminação (reto, ostomias)
• Características (acastanhada, melena, hematoquezia)
• Queixas (se houver)
• Nome completo e Coren do responsável pela anotação
Anotação de eliminações fisiológicas
(evacuação)
• Exemplo:
28/02/2021 às 8:00h – Paciente apresentou um episódio de evacuação em
grande quantidade, líquida, acastanhada com odor fétido. Realizada higiene
íntima e troca de fraldas José Luz, Técnico de Enfermagem, Coren/Ce 457789.
Hora de praticar...
• Paciente: Isaura Pereira, 85 anos
• 3 episódios de evacuação semipastosa
• Fezes escurecidas, com odor fétido, em grande quantidade
• Queixas: dor abdominal e relato de intolerância à lactose
• Realizada limpeza da bolsa de colostomia.
Anotação de drenos
• Data e hora do procedimento
• Tipo de dreno (Portovac, penrose, tórax, etc...)
• Aspecto do local da inserção
• Volume e aspecto da secreção drenada
• Material utilizado para curativo
• Troca de sistema coletor e motivo da troca
• Intercorrências
• Identificação do profissional
Anotação de drenos
• Exemplo:
30/03/2021 às 12h: Realizada troca do sistema de drenagem torácica e selo
d’água com volume de 500 ml em hemitórax direito, sem intercorrências.
Realizado curativo convencional na inserção do dreno, sem sinais flogísticos,
volume drenado de 250ml com coloração sanguinolenta. Lucas Melo, Técnico
de Enfermagem, Core/CE 457896.------------------------------------------------------
Hora de praticar...
• Paciente: Maria José Dias, 56 anos
• Dreno de penrose em abcesso mamário, secreção purulenta
• Incisão sem sinais flogísticos
• Curativo com gazes simples
• Paciente sem queixas
Anotação de higienização
• Local: oral, corporal, íntima
• Tipo de banho: leito, aspersão, ablução
• Condições gerais da pele ou mucosa: coloração, edemas, temperatura, turgor,
secreção, lesões, hidratação e higiene
• Produtos utilizados
• Condições do couro cabeludo
• Orientações realizadas antes, durante e após o procedimento
• Nome completo e Coren do responsável pelo procedimento
Anotação de higienização
• Exemplo:
28/02/2021 ás 08:00h. Realizado higiene corporal no leito com água e
sabonete. Apresenta edema e hiperemia em região glútea D, submetido a
hidratação da pele com hidratante, comunicado Enfª Karina Silva. Paciente e
familiares orientados quanto à necessidade de mudança de decúbito. Júlio
Vargas, Técnico de Enfermagem, Coren 447854. -------------------------------------
Hora de praticar...
• Paciente: Severina Sousa, 32 anos
• Realizada higiene perineal após parto vaginal
• Sem lesões visíveis
• Orientada quanto à importância da higiene íntima e a necessidade de
observar o sangramento transvaginal
Anotação diária
• Identificação do paciente,
diagnóstico e tempo de internação
• Nível de consciência e orientação
• Locomoção
• Estado geral (SSVV em termos
técnicos)
• Dieta
• Queixas
• Procedimentos realizados
• Higiene
• Eliminações
• SSVV em valores numéricos
• Identificação do profissional
Anotação diária
• Exemplo:
01/02/2019, 19h, J.M.F., 3º DIH por dengue. Consciente, orientado,
verbalizando, deambula com dificuldade, eupneico em aa, normocárdico,
normotenso, hipertérmico (39ºC), aceita parcialmente a dieta VO. Queixa-se
de cefaleia, dor retroorbital e mialgia. Puncionado AVP em MSE e medicação,
cpm. Higiene satisfatória. Diurese presente, evacuações ausentes há 3 dias, sic.
SSVV: PA 123x78mmHg, FC: 83bpm, FR: 16irpm. Aristones Ferreira, Técnico
de Enfermagem, Coren-Ce 786985. -----------------------------------------------------
Hora de praticar...
• Paciente: Aldair José Bezerra, 8º DIH por pielonefrite
• Queixas: dor lombar, disúria, febre
• Consciente, orientado, verbalizando, deambulando
• Aceita dieta por VO
• Eliminações fisiológicas presentes, higienizado
• Procedimentos: medicações, cpm
• SSVV: PA 117x72mmHg, T 38,8ºC, FC 90bpm, FR 18irpm
Achou muita coisa?
Respira, pratica o que aprendeu, próxima aula tem mais! ;)
Profa Sara Bandeira