NUTRIÇÃO POR GASTROSTOMIA E ENTERAL - POLIANA

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FACULDADE DE TEOLOGIA, FILOSOFIA E CIÊNCIAS HUMANAS GAMALIEL CURSO DE BACHARELADO EM ENFERMAGEM
JANIELE DE ARAÚJO MOURA MOTA
POLIANA DA SILVA RODRIGUES
NUTRIÇÃO POR GASTROSTOMIA E ENTERAL
TUCURUÍ - PA
2020
	
JANIELE DE ARAÚJO MOURA MOTA
POLIANA DA SILVA RODRIGUES
NUTRIÇÃO POR GASTROSTOMIA E ENTERAL
Trabalho apresentado a Faculdade De Teologia, Filosofia e Ciências Humanas Gamaliel, como requisito parcial para obtenção de nota no curso de Enfermagem.
TUCURUÍ - PA
2020
RESUMO
A presente produção textual, visa explanar através de uma revisão bibliográfica os conceitos de Gastrostomia e o uso da dieta enteral. A Gastrostomia é uma insição na parede abdominal criando uma abertura no estômago por via cirúrgica ou gastrostomia percutânea endoscópica. A Gastrostomia é indicada em casos onde o paciente necessite manter a via de alimentação alternativa enteral por mais de um mês, ou seja, quando o paciente sofrer algum tipo de agressão fisiologica ou danosa ao seu corpo que impossibilite a alimentação oral por longo prazo. Isso por que a permanência de sondas nasoenteral além desse períoso aumenta o número de complicações. A disfagia é o maior motivo da indicação da Gastrostomia. Sendo assim, dada a relevância do tema abordado, ao longo do trabalho mostraremos os principais conceitos e procedimentos relevantes para assim entendermos de forma geral o papel do profissional de enfermagem diante dos procedimentos cabíveis.
Palavras Chave: Paciente, Alimentação, Dieta Enteral.
INTRODUÇÃO
Em nossas pesquisas sobre a temática abordada, verificamos que a gastrostomia percutânea endoscópica (GPE) foi introduzida como prática clínica em 1980, e é caracterizada como via alternativa de alimentação, utiliza a via enteral nos pacientes com trato gastrointestinal funcionante, mas com inabilidade ou impossibilidade de alimentação via oral.
É um procedimento que não necessita de anestesia ou laparotomia, como a gastrostomia cirúrgica. A gastrostomia percutânea endoscópica tem como objetivos a manutenção do aporte nutricional e a melhoria da qualidade de vida e sobrevida dos pacientes.
É indicada quando o paciente necessita de dieta enteral por período superior a um mês. A freqüência de complicações varia de 1,0% a 10,0% e a mortalidade de 0,3% a 1,0%. Um dos principais objetivos da GPE é a manutenção do aporte nutricional em pacientes com disfagia, nos quais a impossibilidade da ingestão via oral leva ao processo de desnutrição energético-protéica. Outros objetivos do procedimento são a hidratação, a prevenção de pneumonia aspirativa e o de proporcionar conforto e melhora da qualidade de vida e sobrevida dos pacientes. Assim, casos de hiperemese gravídica, anorexia nervosa e síndrome da imunodeficiência adquirida também podem beneficiar-se da GPE, lembrando-se de que os aspectos éticos devem ser avaliados nesses casos.
Em algumas situações, a GPE deve ser contra-indicada: obstrução do trato gastrointestinal ou dificuldade de aproximar a parede anterior do estômago à parede abdominal, como ocorre em ressecções gástricas prévias, ascite, hepatomegalia e obesidade, impedindo adequada transiluminação gástrica. 
As contra-indicações relativas englobam doenças neoplásicas, infiltrativas e inflamatórias do estômago e da parede abdominal, pela possibilidade de sua disseminação no trajeto da punção, presença de cateteres de diálise peritoneal, de derivação ventrículo-peritoneal pelo risco de peritonite e doenças respiratórias graves, pela dificuldade de realização da endoscopia.
PROCEDIMENTO DE IMPLANTAÇÃO
Ao longo de nossas pesquisas, nos deparamos com vários procedimentos descritos para instalar sondas enterais.Tais procedimentos são bastante específicos, não havendo uma uniformização absoluta e geral. 
Mas, encontramos alguns estudos uniformes que nos fizeram chegar até informações concretas sobre o procedimento, como o estudo feito por Unamuno & Julio S Marchini (2002) que nos mostra os seguintes procedimentos: 
· jejum de 6 a 8 horas;
· instalação de acesso venoso para infusão de fluídos com eletrólitos;
· analgésicos e sedativos; 
· Instalação a profilaxia da infecção de parede abdominal, sobretudo ao redor da sonda, que é feita mediante antibioticoterapia profilática intravenosa com cefalosporina;
· Explicar e orientar o paciente sobre a importância e a necessidade do uso da sonda e deixar que ele a manuseie.
· Colocar o paciente sentado ou deitado com a cabeceira do leito elevada a 45º graus.
· Medir a extensão da sonda, que deve ser introduzida, colocando-se seu orifício distal na ponta do nariz, estendendo-a até o lúbulo da orelha e dai até o apêndice xifuide
· umidecê-la com água. Após verificar se o paciente tem alguma obstrução nasal, selecionar a narina; observar, também, se existe desvio de septo, o que poder· dificultar a passagem da sonda.
· Orientar o paciente para relaxar os músculos da face e, quando sentir que a sonda chegou a garganta, orientá-lo para inspirar e engolir fortemente, para evitar a sensação de náusea, causada pela presença da sonda na faringe.
· Se o paciente está· consciente, oferecer ·água e pedir-lhe para dar pequenos goles.
· Observar se o paciente apresenta tosse, dificuldade respiratória, cianose, agitação, que podem ser manifestar de um desvio da sonda para as vias aéreas
· Quando sentir resistência na introdução da sonda, verificar se ela atingiu o estomago
· Depois de confirmado o posicionamento gástrico, para a sonda migrar até o intestino delgado, ela deve ser fixada na face do paciente, deixando-se uma alça que será· desfeita espontaneamente conforme os movimentos peristálticos.
É importante ressaltar, que em condições excepcionais, onde há carcinomatose peritoneal, infiltração tumoral da parede gástrica e ascite, o acesso à luz do estômago através da parede gástrica e da cavidade abdominal pode ser arriscado. Nessas circunstâncias, se o paciente apresenta náuseas e vômitos incontroláveis, a gastrostomia percutânea transesofágica com acesso cervical é uma alternativa a ser empregada.
INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES
Vale ressaltar que esse procedimento é indicado quando, por algum motivo, quando há o comprometimento da capacidade de deglutição e/ou alimentação oral por período, geralmente maior que 3 semanas. 
De acordo com o Centro Especializado do Aparelho Digestivo e Emagrecimento (CEADE, 2018), podemos destacar as seguintes situações:
· Indicações 
· Perturbações da consciência
· Pós traumatismo craniano
· Doentes sob ventilação assistida
· Perturbações da deglutição
· Pós-AVC
· Após traumatismo craniano
· Tumores cerebrais
· Paralisia cerebral
· Doença de Parkinson
· Esclerose múltipla
· Esclerose lateral amiotrófica
· Obstrução do tubo digestivo alto
· Neoplasias da boca, laringe, faringe, esófago
· Prevenção ou recuperação de estados de desnutrição grave
· Após cirurgia facial reconstrutiva
· Coma prolongado
· Politraumatizados graves
· Grandes queimados
· Fibrose quística
· Falência intestinal parcial
· Sindrome do intestino curto
· Doença de Crohn
· Recuperação pós-operatória prolongada
· Drenagem paliativa de conteúdo gástrico (Estenoses gastrointestinais) 
· Contra Indicações
· Ausência de consentimento informado
· Distúrbios graves da coagulação (INR>1,5; Plaquetas<50.000)
· Interposição de órgãos (fígado, cólon)
· Antecedentes de gastrectomia total
· Carcinomatose peritoneal severa
· Ascite volumosa
· Peritonite
· Infeções graves (Sépsis)
· Perfuração intra-abdominal
· Instabilidade hemodinâmica
· Infeção da parede abdominal
· Obstrução gástrica ou gastroparésia severa (quando a PEG é colocada para alimentação)
· Anorexia nervosa
· Psicose (com risco significativo de auto-remoção da sonda)
· Esperança de vida muito limitada
· Patologia gástrica grave (Úlcera, Infeção, Isquémia, Tumor infiltrativo no local da punção)
· Hérnia do hiato de grandes dimensões (Estômago intratorácico)
· Hipertensão portal
· Oclusão intestinal
· Contra-Indicações relativas: múltiplas cirurgias abdominais prévias (maior risco de aderênciase interposição de ansas intestinais), diálise peritoneal, hepatoesplenomegália.
Dessa forma, cabe ao profissional de enfermagem estar atento quanto a essas especificações, assim como a equipe multidisciplinar para poder auxiliar com melhor destreza nos cuidados e orientações corretas ao paciente quanto as indicações e contra indicações.
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA PASSAGEM DA DIETA
Os cuidados de enfermagem na passagem da dieta vão desde os curativos regulares, assim como a manutenção da medicação e da dieta prescrita. Além disso, é essencial que seja passado um treinamento para o cuidador do procedimento de administração da dieta e terapia medicamentosa, como os cuidados gerais de enfermagem domiciliar pertinente ao caso clínico ou patologia do paciente.
Além disso a alimentação por sonda nasogástrica requer que os alimentos estejam bem triturados e bem coados, devendo as orientações serem passadas pelo Nutricionistas juntamente com a assistência do profissional de enfermagem, que também deve orientar os pacientes e familiares quanto ao trato da dieta para ser feita em casa. Isso porque o Enfermeiro é responsável pela administração da nutrição enteral (NE) e prescrição dos cuidados de enfermagem em nível hospitalar, ambulatorial e domiciliar.
Para entendermos com mais propriedade sobre o papel do enfermeiro nesse processo, recorremos há alguns portais especializados que nos mostram o que deve ser feito. 
Parafraseando o que encontramos no portal Gastromed (2014, p.1) temos que:
O primeiro cuidado com a dieta, a cargo do profissional de enfermagem, é com o primeiro alimento (que deve ser líquido) e é administrado logo após a cirurgia geralmente consiste em água e 10% de glicose. De início são disponibilizados somente 30 a 60 ml de cada vez, entretanto essa medida é aumentada gradualmente. No segundo dia, de 180 a 240 ml podem ser dados de uma só vez, se forem tolerados e não houver vazamento de líquidos ao redor da sonda. Líquidos calóricos são adicionados gradualmente. Alimentos batidos no liquidificador são adicionados gradualmente aos líquidos claros até que uma dieta completa seja alcançada. Além disso, o profissional de Enfermagem deve Fornecer cuidado com a sonda e prevenir infecção: Após a alimentação, a abertura da sonda deve ser coberta com um quadrado de gaze estéril segura por um elástico ou tira de esparadrapo. A atenção a pele também é muito importante, pois a pele em volta da gastrostomia requer um cuidado especial, porque pode ficar irritada pela ação enzimática dos sucos gástricos que vazam ao redor da sonda. Se não for tratada, a pele torna-se macerada, vermelha, ferida e dolorida. Além disso, Lavar a área ao redor da sonda com água e sabão diariamente. Usar benjoim se a pele for oleosa ou se transpirar muito. Caso seja necessário pode ao redor da sonda aplicar um quadrado adesivo para manter a integridade da pele, protegendo-a contra as secreções gástricas. Atentar para complicações como infecção de ferida, celulite no local da ferida, abscesso, sangramento dentre outros.
 O profissional de enfermagem deve ainda, orientar o paciente a desobstruir a sonda pela administração de água a temperatura ambiente, antes da alimentação e após, para lavar a sonda e livra-la de partículas alimentares, que podem decompor-se deixadas na sonda. 
Além disso, todas as alimentações são dadas a temperatura ambiente ou próxima à temperatura do corpo. Uma alimentação de 300 a 500 ml geralmente é dada cada refeição e requer de 10 a 15 minutos ao todo. Manter a cabeceira da cama elevada por pelo menos meia hora após a alimentação facilita a digestão e diminui o risco de aspiração. (GASTROMED, 2014)
TROCA DE EQUIPO OU TROCA DE SONDA
O procedimento de troca de sonda de Gastrostomia é tido como um procedimento complexo, que deve ser conduzido de forma privativa por enfermeiro apoiado pela equipe multidisciplinar, conforme dispõe a lei 7.498/86 regulamentada pelo Decreto 94.406/87.
Segundo o que dispõe o Conselho Federal de Enfermagem (COFEN, 2013, p.4-8) no parecer nº 06/2013:
No que se refere ao procedimento da troca da sonda de gastrostomia e jejunostomia uma vez estabelecido o trajeto e, sob prescrição médica, o profissional Enfermeiro poderá realizar troca da sonda de gastrostomia e jejunostomia desde que tenha comprovado competência para tal” e conhecimento de base científica e capacidade de tomar decisões imediatas. Acreditamos assim que o profissional enfermeiro no desempenho de suas atividades laborais deve proceder de forma segura ao seu cliente/paciente que o procedimento realizado não trará qualquer prejuízo. Os cuidados com as ostomias cabem ao Enfermeiro Estomaterapeuta que é o profissional habilitado para planejar, implementar e avaliar o cuidado do paciente. No entanto, o Mercado ainda não possui número desse profissional especialista para dar conta de todas as instituições hospitalares brasileiras ficando o cuidado desse paciente a cargo de Enfermeiro generalista, cuja competência está alicerçada na Lei do exercício profissional.
Com relação ao procedimento técnico para a troca da sonda faz-se necessário recorrer a literaturas já existentes pra nos auxiliar, uma vez que não tem como produzirmos conteúdo nesse sentido, haja vista já existir muitas literaturas e manuais nesse sentido, nos dando a possibilidade de apenas citar tais procedimentos conforme as normas.
Por isso, vejamos o que diz o artigo de Carnier et.al (2013, p. 1)
O procedimento consiste em preparar o material, posicionar o paciente em decúbito dorsal, higienizar mãos, calçar luvas, verificar integridade do balonete do DBP instilando água estéril, lubrificar o dispositivo reservando-o sobre uma gaze, preparar seringa com a quantidade de água estéril recomendada pelo fabricante ou adaptada de acordo com o cliente, colocar campo sobre o abdome do paciente abaixo do local da gastrostomia, retirar toda água e medir volume instilado no dispositivo, retirar o sistema do DBP antigo, limpar a região periestomal com gaze e água, introduzir o novo DBP respeitando a angulação o trajeto fistuloso e o nível cutâneo, inflar o balonete com água previamente preparada na seringa e acoplada ao dispositivo, observar posicionamento final e permeabilidade introduzindo um tubo extensor e infundindo cerca de 20 mL de água, limpar e secar bem o local da gastrostomia, girar o dispositivo em 360º para verificar se gira livremente e se há um espaço de 3 a 5 mm entre dispositivo e pele, registrar data, hora, fabricante, diâmetro, comprimento, volume injetado no balonete, especificar a tolerância do procedimento pelo paciente, bem como se a permeabilidade foi verificada. Conclusão: A troca do dispositivo da gastrostomia é muito importante para assegurar a integridade cutânea, bem como assegurar uma via nutricional eficiente e capaz de suprir a ingesta alimentar e calórica necessária. Deste modo a troca deve ser realizada por enfermeiro especialista ou capacitado, com técnica adequada ao tipo de dispositivo utilizado, a fim de proporcionar maior segurança ao paciente e família, especialmente quando no domicilio, evitando assim complicações e problemas.
Vale destacar, que essas sondas tem a durabilidade de mais ou menos de um ano a um ano e meio, e pode entupir ou se deteriorar ao longo do tempo, o que motiva sua troca. Nesse procedimento, o médico remove a sonda usando tração firme e colocará uma nova sonda pelo pertuito já existente. Se for feito a retirada definitiva sem substituição, não será colocado sonda nova e o pertuito fechará de forma espontânea após alguns dias.
CONCLUSÃO
Ao longo do trabalho vimos que a gastrostomia consiste em uma abertura que comunica o estômago com o meio externo, chamado de estoma ou ostomia. Ela pode se realizada por endoscopia ou cirurgia e pode ser temporária ou definitiva. Sua indicação é dada em várias situações clínicas, dentre elas destacam-se os quadros de estenoses e obstruções do trato digestório alto, pacientes com dificuldade de deglutição (disfagia neurogênica) e pacientes em uso prolongado de sondasnasoenterais.
Além disso destacamos que para que o cuidado dos pacientes pelos familiares e acompanhantes obtenha sucesso, é fundamental que as orientações sejam devidamente realizadas a fim de lhes garantir o conhecimento básico e segurança para tal. 
É direito dos pacientes e familiares de receber o devido treinamento teórico e prático, conforme comentamos, e um dever dos profissionais de saúde de realizá-los  de forma eficaz. O profissional de enfermagem é elemento fundamental para a orientação teórica e prática de pacientes e familiares sobre os cuidados com os cateteres de gastrostomia e a administração de medicamentos e da dieta.
Assim, o procedimento é de grande importância nos tratamentos mencionados ao longo do trabalho, assim como é de grande recorrência no cotidiano do profissional de enfermagem, o que demonstra a importância de adquirirmos o domínio técnico dos procedimentos estudados ao longo do semestre e adquiridos através das pesquisas.
REFERÊNCIAS
CARNIER, A.R. Descrevendo a Técnica de Troca do Dispositivo de Gastrostomia em Ambito Domiciliar. Disponível em:< http://www.sobest.org.br/anais-arquivos/600477.html>. Acesso em 20 de Abr, 2020.
CEADE. Gastrostomia e Endoscopia Percutânea. Disponível em:< https://ceadevitoria.com.br/procedimentos-gastronomia-endoscopica.php>. Acesso em 19 de Abr, 2020.
CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Parecer nº 03/2013. Dispõe sobre Troca de sondas de gastrostomia e jejunostomia.. Disponível em:< http://www.cofen.gov.br/wp-content/uploads/2014/12/parecer-ctas-06-2013-troca-de-gastro-e-jejunostomia.pdf>. Acesso em 19 de Abr, 2020.
GASTROMED. Gastrostomia. Disponível em: <http://www.gastromedgaranhuns.com.br/cirurgia/6/gastrostomia>. Acesso em 20 de Abr, 2020.
UNAMUNO MRDL & MARCHINI JS. Gastric/enteric tube: care on the insertion, administration of diets and prevention of complications. Medicina, Ribeir„o Preto, 35, 95-101, jan./march 2002.