AFECÇÕES PLEURAIS

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Camila Shelly de V. Ramos 
 
AFECÇÕES 
PLEURAIS 
 
OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM 
 
 
OBS:TRANSUDATO X EXSUDATO 
-Transudato = líquido pobre em proteínas, pouco 
inflamatório 
-Exsudato = líquido rico em proteínas, 
inflamatório 
↳Proteína >50% da proteína sérica total 
• REVISÃO DA ANTOMIA DAS 
PLEURAS 
 
→PLEURA PARIETAL 
-Recobre a caixa torácica, diafragma e mediastino 
-Formada por uma camada de células mesoteliais 
= parede do espaço pleural 
↳Abaixo dessa camada há: camada subpleural de 
tecido conjuntivo com vasos intercostais 
(artérias, veias, linfáticos) 
-Presença de estômatos 
↳´´Buracos´´ que servem para drenagem do 
líquido pleural -> para linfonodos paraesternais e 
periaórticos 
 
-Única pleura que dói 
↳Possui inervação somática 
→PLEURA VISCERAL 
-Recobre o pulmão (alvéolos) e as fissuras 
-Camada de células mesoteliais 
↳Abaixo dessa camada há: camada subpleural de 
tecido conjuntivo com elastina, colágeno, 
capilares das artérias brônquicas (drenam para 
em veias pulmonares), linfáticos (não se 
conectam com a superfície pleural; não atuam na 
drenagem) 
 
-Sem inervação somática 
OBS:FUNÇÃO CÉLULAS MESOTELIAIS 
-São presentes na pleura, pericárdio, peritônio 
-Tem função de 
↳Produção de moléculas da matriz extracelular e 
tecido conjuntivo 
↳Fagocitose in vitro 
↳Recrutar inflamação e fibroblastos 
↳Atividade coagulante e fibrinolítica local 
Camila Shelly de V. Ramos 
 
OBS:IMAGEM DAS PLEURAS EM 
MICROSCÓPIA ELETRÔNICA 
-É importante ressaltar a proximidade dos 
alvéolos e a pleura visceral 
↳Qualquer 
acometimento/rompimento 
da pleura visceral é capaz 
de ´´vazar´´ para o espaço 
pleural = pneumotórax, 
derrame parapneumônico 
→LÍQUIDO PLEURAL 
-Formado pelos vasos sistêmicos pleurais 
(0,26ml/kg de peso corporal) 
↳Líquido dentro dos vasos -> extravasa -> líquido 
pleural (entre pleura parietal e visceral) 
-Por onde o líquido pleural será reabsorvido? 
↳Vasos linfáticos pleurais 
-Qual a composição do líquido pleural? 
↳Baixo teor de proteínas (transudato) #15% da 
proteína sérica total 
↳Geralmente apresenta leucócitos (75% 
macrófagos, 23% linfócitos) 
*presença de neutrófilos no líquido pleural -> 
possível derrame causado por pneumonia 
#infecção bacteriana 
-Reabsorção e formação do líquido pleural = 
necessitam estar em equilíbrio 
↳Reabsorção 
*Varia conforme o acúmulo 
*Dependente de: forças físicas (pressão 
hidrostática, oncótica), fluxo em massa, linfáticos 
(contratilidade intrínseca variando com 
hormônios, citocinas, estímulos adrenérgicos), 
movimentos respiratórios (expandir e contrair 
estômatos) 
↳Formação 
 
 
OBS:RELEMBRANDO CIRCULAÇÃO 
PULMONAR 
-Circulação pulmonar -> derivada da artéria 
pulmonar (sangue não oxigenado) 
-Circulação brônquica -> derivada da aorta 
(sangue oxigenado) 
OBS:ENTENDENDO FORMAÇÃO E 
REABSORÇÃO DO LÍQUIDO PLEURAL 
-A formação do líquido pleural é feita por: 
Circulação pulmonar (artéria pulmonar) + 
circulação brônquica (artéria aorta) = pleura 
visceral 
↳Vasos intercostais = pleura parietal 
-A reabsorção do líquido pleural é feita por: 
↳Estômatos da pleura parietal -> líquido drenado 
para linfáticos 
 
OBS:DISTÚRBIOS DO LÍQUIDO 
PLEURAL 
-Originados do desequilíbrio entre formação e 
absorção do líquido pleural 
-Aumento na entrada de líquido no espaço 
pleural -> causado por 
↳Aumento da permeabilidade da pleura 
*barreira endotelial da pleura mais permeável -> 
pode passar qualquer coisa para dentro do 
espaço pleural, incluindo líquido -> exsudato 
(líquido rico em proteína) 
↳Aumento na pressão microvascular 
*pode ser do lado da pleura visceral (↑ pressão 
pulmonar) ou do lado da pleura parietal (↑ 
pressão sistêmica) -> passagem de líquido através 
Camila Shelly de V. Ramos 
 
dos vasos pelo aumento da pressão -> transudato 
(líquido pobre em proteína) 
*insuficiência cardíaca -> situação exemplo: falha 
VE -> sobrecarga AE -> sobrecarga pulmonar -> ↑ 
pressão pulmonar -> ↑ pressão microvascular -> 
↑ líquido pleural sendo formado, ´´vazando´´ do 
vaso sanguíneo -> derrame pleural 
↳Diminuição da pressão pleural (pressão negativa 
= suga líquido para dentro do espaço pleural) 
*atelectasia -> derrame passivo (líquido ocupa 
local onde pulmão ficava antes) -> só há 
passagem de líquido = transudato (líquido pobre 
em proteínas) 
↳Diminuição da pressão oncótica plasmática 
*↓proteínas plasmáticas (hipoalbuminemia -> 
cirrose) -> ↓ pressão oncótica -> tendência do 
líquido é sair do vaso -> aumento do líquido no 
espaço pleural (transudato) + edema de 
membros inferiores + ascite 
-Diminuição da saída de líquido no espaço 
pleural = falha na drenagem 
↳Interferência na contratilidade linfática 
*citocinas inflamatórias (endotoxinas da sepse) 
*anormalidade endócrina (hipotireoidismo) 
*radiação e/ou drogas (quimioterapia) 
*câncer com disseminação linfática 
*anormalidades anatômicas (síndrome da unha 
amarela) 
↳Fatores extrínsecos 
*limitação da respiração (doenças 
neuromusculares) 
*compressão dos linfáticos (granulomas) 
*bloqueio dos estômatos (metástases) 
*diminuição da pressão pleural (atelectasia) 
OBS:MECANISMO DA PLEURISIA 
(INFLAMAÇÃO DO LÍQUIDO 
PLEURAL) 
-Pneumonia acometendo alvéolos próximos a 
pleura -> inflamação da pleura -> aumento da 
permeabilidade da pleura visceral -> 
extravasamento de líquido e proteínas (exsudato) 
• DERRAME PLEURAL 
→O QUE FAZER MEDIANTE DIANTE 
DE UM DERRAME PLEURAL? 
-Punção da pleura (desde que o derrame não 
tenha uma causa bem definida, e seja volumoso) 
↳Análise do líquido pleural 
*pus -> empiema 
*células oncóticas -> câncer 
*BAAR -> tuberculose 
*alto triglicerídeos -> quilotórax 
OBS:EMPIEMA 
-Infecção dentro de uma cavidade 
-Raio x de tórax 
↳Obliteração do seio costofrênico 
 
↳Curva de damoiseau 
 
↳Incidência de Laurell (decúbito lateral com raios 
horizontais) = muito utilizada para diferenciar 
derrame de espessamento pleural 
*deitar do lado do derrame 
 
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• ANÁLISE DO LÍQUIDO PLEURAL 
→TORACOCENTESE 
-Procedimento padrão para análise do líquido 
pleural 
-Quando realizar? 
↳Quando não souber a causa do derrame 
*principalmente em derrames volumosos 
-Contraindicações 
↳Paciente com problemas/distúrbios de 
coagulação 
*sempre avaliar a coagulação básica do paciente 
(Ex: INR) 
↳Pacientes em ventilação mecânica (alto valor de 
pressão expiratória positiva – PEEP) 
*alvéolos mais distendidos pela pressão positiva 
da ventilação = maior chance de atingir alvéolos 
no momento da punção -> pneumotórax 
↳Pacientes com derrame loculado -> necessitam 
de punção guiada com US 
↳Pacientes com infecção de pele (Ex:Herpes 
zoster 
OBS:DERRAME LOCULADO 
 
-Como identificar o local a ser puncionado? 
↳Guiado pela ausculta -> derrame = sem 
murmúrio vesicular universal 
↳Guiado pela percussão -> derrame = maciço 
 
-Aonde introduzir a agulha? 
↳Rente a borda superior da costela 
 
-Retirada de no máximo 1,5L 
↳Evitar expansão anormal dos alvéolos -> pressão 
negativa no tecido pulmonar -> ´´puxar´´ do 
líquido dos vasos para dentro dos alvéolos -> 
edema pulmonar de reexpansão 
-Riscos do procedimento 
↳Pneumotórax 
↳Sangramento 
→ANALISAR O QUÊ NO LÍQUIDO 
PUNCIONADO? 
✓ DOSAGEM DAS PROTEÍNAS 
-Proteína total do líquido pleural/proteína total 
do sangue 
↳Se for > 0,5 = exsudato 
-LDH (lactato desidrogenase) da pleura/LDH 
(lactato desidrogenase) sérico 
↳Se for > 0,6 = exsudato 
-LDH (lactato desidrogenase) da pleura > 2/3 do 
limite superior do LDH do sangue = exsudato 
OBS:TRANSUDATO X EXSUDATO 
-Transudato = todos os testes de análise de 
proteínas negativos 
↳Geralmente bilateral 
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*com exceção da insuficiência cardíaca -> 
derrame na direita 
↳Causa principais = atelectasia, insuficiência 
cardíaca, hipoalbuminemia, síndromenefrótica, 
diálise peritoneal 
-Exsudato = pelo menos um dos testes de análise 
de proteínas positivo 
↳Geralmente unilateral 
↳Causas principais = derrame parapneumônico, 
tuberculose pleural, derrame neoplásico, embolia 
pulmonar (necrose do tecido pulmonar) 
✓ DOSAGEM DO COLESTEROL 
PLEURAL 
 REGRA DOS 2 TESTES 
 
 REGRA DOS 3 TESTES 
 
✓ DOSAGEM DOS TRIGLICERÍDEOS 
-Realizada em situações em que houver 
possibilidade de quilotórax (derrame riso em 
gordura, geralmente causado por linfomas) 
-Se triglicerídeos 
↳> 110 mg/dL = quilotórax 
↳< 50 mg/dL = praticamente descarta quilotórax 
✓ ANÁLISE DO PH 
 
✓ ADENOSINA DEAMINASE (ADA) 
 
✓ CITOLOGIA 
-Pesquisa de células normais (linfócitos, 
macrófagos, neutrófilos) 
↳Linfocitose pode ser indicativo de: 
*tuberculose, linfoma 
*neoplásico 
↳Eosinofilia 
*doenças parasitárias 
*toxicidade por drogas 
↳Células mesoteliais 
*predomínio no transudato 
*se há >5% de células mesoteliais no líquido 
pleural -> baixa probabilidade da tuberculose 
-Pesquisa de células oncóticas/neoplásicas 
↳Adenocarcinoma (CA que mais causa derrame 
pleural) 
 
• CAUSAS DE DERRAME PLEURAL 
→DERRAME PARAPNEUMÔNICO 
-Líquido no espaço pleural devido a uma 
pneumonia adjacente 
-Pode ser do tipo: 
↳Derrame parapneumônimo não complicado 
(simples) 
*líquido estéril -> sem bactérias 
↳Derrame parapneumônimo complicado 
*líquido infectado -> bactérias 
↳Empiema = encontrar pus no espaço pleural 
↳Derrame complexo = várias loculações 
↳Uniloculado 
-Mecanismos fisiopatológicos do derrame 
parapneumônico 
↳Deslocação de microorganismos do alvéolo para 
o espaço pleural 
*pneumonia nos alvéolos -> atinge espaço pleural 
-> derrame 
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↳Disseminação hematogênica (Ex:Infecção 
urinária -> sepse -> bactérias circularam -> espaço 
pleural) 
↳Inoculação direta (Ex:Trauma) 
↳Translocação diafragmática 
*inflamação na barriga (apendicite) -> inflamação 
de todo o líquido peritoneal -> inflamação líquido 
pleural 
↳Mediastinite 
*infecção do mediastino -> inflamação do líquido 
pleural 
↳Tuberculose 
*foco latente da tuberculose na pleura -> 
reativação -> infecção do líquido pleural 
 
-Manejo do derrame parapneumônico varia de 
acordo com o estágio em que o paciente se 
encontra: 
 
(FASE 1) Estágio não complicado = geralmente 
não precisa de dreno de tórax 
↳Característica exsudativa + LDH <1000 + sem 
bactéria 
↳Tratamento = antibiótico 
(FASE 2) Estágio complicado/fibropurulento = 
ideal para drenagem (dreno de tórax) 
↳Exsudato + LDH >1000 + PH <7,2 (ácido) + 
glicose <40 + bactérias presentes na cultura do 
líquido 
(FASE 3) Estágio muito complicado -> 
espessamento do fluído -> difícil drenagem 
↳Exsudato 
OBS:QUAIS OS CRITÉRIOS PARA 
DRENAGEM DO DERRAME 
PARAPNEUMÔNICO? 
 
-Principal causa de derrame parapneumônico 
↳Streptococcus pneumoniae #principal 
↳Sthaphylococcus aureus 
↳Bacilos gram (-) = Escherichia coli, Klebsiella 
pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa 
#tratamento = antibiótico empírico (na maioria 
das vezes há achado da bactéria responsável) 
OBS:DERRAME PARAPNEUMÔNICO 
NO RAIO X 
 
Opacidade pulmonar + derrame pleural loculado 
OBS:SINTOMAS DERRAME 
PARAPNEUMÔNICO 
-Dor pleurítica (ventilatório dependente) 
-Dispneia 
 
 
Camila Shelly de V. Ramos 
 
→TUBERCULOSE PLEURAL 
-Clínica semelhante a pulmonar 
↳Tosse seca + dor pleurítica 
-TC de tórax mostra acometimento pulmonar em 
80% dos casos 
↳Geralmente é pleuro + pulmonar 
-Quando suspeitar? 
↳Depende da epidemiologia do paciente 
-Diagnóstico 
↳BAAR no líquido pleural e/ou biópsia pleural 
↳Biópsia pleural com granuloma (necrose 
caseosa) 
*podendo vir positiva ou negativa -> nem sempre 
o local da biópsia será exatamente o local 
acometido pela bactéria 
↳Taxa de linfócito/neutrófilo > 0,75 
↳ADA >40 
-Tratamento 
↳Igual ao da tuberculose pulmonar 
OBS:TUBERCULOSE PLEURAL + 
DERRAME 
 
→DERRAME PLEURAL NEOPLÁSICO 
-Neoplasia -> metástase -> atinge pleura -> 
derrame neoplásico 
-Quais os tumores mais frequentemente 
envolvidos? 
↳Câncer de pulmão 
*adenocarcinoma 
↳Mesotelioma maligno (tumor primário da 
pleura) 
*raro, agressivo, praticamente exclusivo de 
trabalhadores com exposição ao asbesto 
↳Linfoma 
-Nem todo derrame pleural em pessoas com 
câncer, é proveniente do câncer 
↳Pode ser proveniente de embolia pulmonar, 
atelectasia, pneumonia pós obstrutiva 
-Prognóstico desfavorável 
OBS:RAIO X TÍPICO DE DERRAME 
NEOPLÁSICO 
-Derrame atingindo todo o hemitórax e puxando 
estruturas (atelectasia) 
 
→PNEUMOTÓRAX 
-Definição = ar no espaço pleural 
-Pode ser: 
↳Primário -> associado ao paciente sem doença 
pulmonar 
*rompimento de bolhas pleurais -> pneumotórax 
-> dor torácica pleurítica + dispneia 
*tratamento conservador = remédio para dor, 
oxigênio 
↳Secundário -> associado a paciente com doença 
pulmonar (DPOC, asma, mal formações 
pulmonares, doença intersticial pulmonar, 
tumores) 
*tratamento provavelmente necessitará de 
cirurgia (intervenção precoce -> pleurodese) 
OBS:PLEURODESE 
-Colagem das pleuras 
↳Química 
↳Irritativa 
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↳Abrasiva 
-Sintomas 
↳Dor pleurítica súbita + dispneia súbita 
-Exame físico 
↳Diminuição do murmúrio vesicular 
↳Diminuição do frêmito tóraco-vocal 
↳Percussão com timpanismo (ar no local) 
↳Raramente enfisema subcutâneo 
-Diagnóstico clínico + radiológico 
↳Radiografia de tórax 
↳TC de tórax 
 
 
#hidropneumotórax = interface ar-líquido -> 
líquido retificado 
-Agravamento do pneumotórax pode causar 
instabilidade hemodinâmica 
↳Desvio da traqueia contralateral na linha média 
*compressão de estruturas contralaterais -> 
choque cardiogênico 
↳Abaulamento de bulhas na ausculta cardíaca 
↳Hipotensão 
↳Taquicardia 
↳Descompressão imediata