APG 15 - derrame pleural e pneumotórax

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PLEURAS PULMONARES 
MORFOFISIOLOGIA DAS PLEURAS: 
Os pulmões são revestidos por uma túnica 
serosa de camada dupla que se chama pleura. 
1. PLEURA PARIETAL – camada superficial 
que reveste a parede da cavidade 
torácica. 
2. PLEURA VISCERAL – camada profunda 
que recobre os pulmões. 
As pleuras são revestidas por células 
mesoteliais. A pleura parietal se divide em três 
compartimentos: 
− Mesotelial: células mesoteliais e 
membrana basal. 
− Submesotelial: tecido conjuntivo 
submesotelial, lâmina elástica externa, 
vasos sanguíneos e linfáticos, e lâmina 
elástica interna. 
− Submesotelial de tecido adiposo: tecido 
adiposo e músculo esquelético. 
➢ Os vasos sanguíneos da pleura se originam 
da artéria brônquica. 
➢ Os vasos linfáticos da pleura drenam para os 
linfonodos mediastinais, intercostais e 
esternais. 
Entre as pleuras existe uma cavidade chamada 
de cavidade pleural que possui uma pequena 
quantidade de líquido (15mL) lubrificante, claro, 
incolor, com baixa concentração de proteínas e 
com 1500 células/µL (monócitos, poucos 
linfócitos, macrófagos e células mesoteliais, sem 
hemácias), secretado pelas membranas. Esse 
líquido possui a função de reduzir o atrito entre 
as membranas e permitir que elas deslizem 
facilmente uma sobre a outra durante a 
respiração. Além disso, o líquido pleural faz com 
que as pleuras se apoiem uma à outra – tensão 
superficial. Cada pulmão é revestido por duas 
pleuras e possui uma cavidade pleural. 
 
 
 
 
 
MECANISMO DE DEFESA DA PLEURA: 
Imunidade inata da pleura – células mesoteliais 
reconhecem o organismo agressor e iniciam 
uma resposta inflamatória e coordenam essa 
ação que irão depender do agente agressor. A 
superfície das células mesoteliais é coberta por 
glicoconjugados (sialomucinas) – moléculas 
fortemente aniônicas que repulsam a presença 
de células anormais, partículas e 
microrganismos, funcionando como uma 
cobertura mecânica que impede a aderências 
dos agentes infecciosos. 
A membrana basal pleurítica secreta enzimas 
(lisozima, IgG, IgA) que ajudam na função 
antibacteriana. Além disso, as células 
mesoteliais produzem fibronectina que inibe a 
adesão dos microrganismos (Pseudomonas 
aeruginosa). Por outro lado, as células 
mesoteliais produzem radicais de oxido nítrico 
em resposta a estimulação por citocinas, 
lipopolissacarídeos e pariculados, contribuindo 
para o controle de infecções no espaço pleural. 
Quando ocorre uma inflamação na membrana da 
pleura, pleurite/pleurisia, pode causar dor ao 
deslizamento da pleura parietal e visceral, e 
quando não tratada pode se acumular líquido 
pleural em excesso no espaço pleural – derrame 
pleural. 
Por outro lado, as cavidades pleurais podem se 
encher de ar ou sangue, originando um 
pneumotórax ou hemotórax. Essas condições 
podem ser causadas por uma abertura cirúrgica 
do tórax ou resultado de um ferimento por arma 
branca ou projetil de arma de fogo. Isso pode 
fazer com que os pulmões entrem em colapso – 
atelectasia. 
 
 
 
 
 
 
OBJETIVOS: 
1. Revisar a morfofisiologia das pleuras 
2. Compreender a fisiopatologia, etiologia, sinais e sintomas do pneumotórax e do derrame pleural 
3. Entender os exames utilizados para o diagnóstico dessas patologias 
DERRAME PLEURAL 
O derrame pleural é caracterizado pelo aumento 
do líquido pleural na cavidade pleurítica pela 
entrada de muito ou saída de pouco líquido. 
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA: 
Os derrames pleurais são classificados em 
transudatos que pode ser tratado sem avaliação 
extensiva e exsudato que precisa de maior 
investigação. 
1. DERRAME PLEURAL TRANSUDATO 
− Baixa densidade 
− Pequena concentração de proteínas 
− Ausência de células inflamatórias 
− O líquido se acumula por distúrbios nos 
fatores hidrodinâmicos que regulam a 
formação e absorção do líquido pleural, 
ou seja, aumento da pressão hidrostática 
e diminuição da pressão oncótica na 
circulação pulmonar ou sistêmica 
− Causas: insuficiência cardíaca, cirrose 
hepática, distúrbios renais (síndrome 
nefrótica), hipoalbuminemia, 
hidronefrose, pericardite constritiva, 
atelectasia, diálise peritoneal, pulmão 
encarcerado, síndrome do 
extravasamento capilar sistêmico e 
mixedema no hipotireoidismo 
2. DERRAME PLEURAL EXSUDATO 
− Densidade superior a 1020 
− Níveis de proteínas maiores que 2 g/dL 
− Células inflamatórias 
− O líquido se acumula pelo aumento da 
permeabilidade capilar sanguínea por 
obstrução do fluxo linfático ou por 
diminuição da pressão no espaço pleural 
o que leva a exsudação de líquido, 
proteína células e outros constituintes 
séricos 
− Causas: inflamações (pneumonias, 
tuberculose, bronquiectasia), neoplasias 
primárias da pleura ou metastáticas, 
embolia pulmonar, infecções virais, 
cirurgia de revascularização coronariana, 
sarcoidose, uremia, abscesso 
infradiafragmático, infecção pelo HIV, 
artrite reumatoide, lúpus eritematoso 
sistêmico, fármacos (bromocriptina, 
dantroleno, nitrofurantoína, interleucina-
2), síndrome de hiperestimulação, 
pancreatite, síndrome da veia cava 
superior, ruptura esofágica, tumor 
ovariano e síndrome das unhas amarelas 
− Para determinar se o derrame é do tipo 
exsudato, avalia-se a presença de pelo 
menos um componente: 
1. Relação proteínas na pleura/soro 
maior que 0,5 
2. Relação DHL (desidrogenase 
lática) pleura/soro maior que 0,6 
3. Teor de DHL no líquido pleural 
maior que 2/3 do valor normal 
máximo de DHL sérica 
➢ Síndrome da unha amarela – derrames 
pleurais exsudativos crônicos, linfedema 
e unhas amarelas distróficas – 
consequência da drenagem linfática 
deficiente. 
➢ Derrame quiloso (quilotórax) – derrame 
branco e leitoso, rico em triglicerídeos. 
Esse derrame é causado por lesão 
traumática ou neoplásica (linfomatosa) 
ao ducto torácico, além da síndrome da 
veia cava superior. 
➢ Derrames quiliformes (colesterol ou 
pseudoquiloso) – baixo teor de 
triglicerídeos e alto teor de colesterol. 
Esses derrames ocorrem pela lise de 
eritrócitos e neutrófilos em derrames de 
longa evolução, quando a absorção é 
bloqueada pela pleura espessada. 
➢ Hemotórax – líquido sanguinolento na 
cavidade pleural por conta de trauma ou 
coagulopatia ou após ruptura de grandes 
vasos (aorta e artéria pulmonar). 
➢ Empiema – presença de pus no espaço 
pleural, decorrente de complicação da 
pneumonia, toracotomia, abscessos 
pulmonar, hepático e subdiafragmático 
ou trauma penetrante com infecção 
secundária. 
➢ Encarceramento pulmonar – quando o 
pulmão é cercado por tecido fibroso, 
sendo desencadeado por empiema ou 
tumor. Já que o pulmão não consegue se 
mover, ocorre uma negatividade da 
pressão pleural e aumento da 
transudação de líquidos dos capilares 
pleurais parietais. O líquido é limítrofe 
entre o transudato e exsudato. 
➢ Derrames iatrogênicos – ocorre pela 
migração e deslocamento da sonda 
alimentar para dentro da traqueia ou 
pela perfuração da VCS por um acesso 
venoso central o que gera infusão de 
alimentos ou solução intravenosa para 
cavidade pleural. 
 
 
SINAIS E SINTOMAS: 
− Alguns são assintomáticos e descobertos 
por acidente no exame física ou 
radiografia de tórax 
− Dispneia 
− Dor torácica pleurítica 
− Desconforto vago ou dor aguda que 
piora na inspiração – inflamação da 
pleura parietal 
− Dor na parte inferior do tórax ou dor 
abdominal 
− Dor referida no pescoço ou no ombro 
− Ausência de frêmito tátil, macicez a 
percussão e diminuição dos sons 
respiratórios do lado do derrame – 
exame físico 
− Respiração rápida e superficial 
− Atrito pleural – sons intermitentes, sons 
desenvolvidos e ásperos, sendo 
auscultado na inspiração e na expiração 
DIAGNÓSTICO: 
1. Exame físico: 
• Ausência de frêmito tátil 
• Macicez a percussão 
• Diminuição dos sons respiratórios do 
lado do derrame 
• Atrito pleural com sons intermitentes que 
simulam estertores crepitantes e sons 
desenvolvido, áspero e rangente que são 
auscultados na respiração (inspiraçãoe 
expiração) 
• Sons de atrito adjacentes ao coração 
(pleuropericárdico) variam com os 
batimentos cardíacos e podem ser 
confundidos com atrito pericárdico 
(melhor auscultado na borda esquerda 
do esterno, 3° ou 4° espaços 
intercostais) 
2. Radiografia de tórax 
• Em incidência lateral e posição 
ortostática – 75 mL de líquido mostram 
velamento do seio costofrênico 
posterior. Já o velamento do seio 
costofrênico lateral requer 175 mL, mas 
suporta até 500 mL 
• Derrames em grandes proporções 
causam opacidade de partes do 
hemitórax e compressão mediastinal 
• Derrames superiores a 4L, ocorre 
opacidade total e desvio do mediastino 
para o lado contralateral 
 
Derrames pequenos. 
 
Derrames volumosos. 
3. Toracocentese 
Deve ser realizado em todos os pacientes com 
líquido pleural e espessura maior ou igual a 10 
mm na incidência lateral da radiografia com o 
intuito de remover o acúmulo de líquido seja 
para fins diagnóstico ou terapêutico. 
4. Análise do líquido pleural 
Utilizada para diagnosticar a causa do derrame 
pleural, se iniciando com a inspeção visual: 
− Distinguir sanguinolento e quiloso de 
outros derrames 
− Identificar derrames purulentos 
fortemente sugestivo de empiema 
− Identificar líquido viscoso, característico 
de alguns mesotelioma 
Em seguida, avalia-se a proteína total, 
desidrogenase láctica, contagem de células, 
coloração de Gram e cultura de bactérias 
aeróbias e anaeróbias. Além disso, pode ser 
realizado outros exames como glicemia, 
citologia, marcadores de tuberculose no líquido 
(adenosina desaminase ou interferom-gama), 
amilase, culturas e colorações micobacterianas e 
fúngicas. 
Essa análise permite a distinção entre 
transudatos e exsudatos por meio dos critérios 
de Light. 
 
5. Angiografia por TC 
Utilizado quando o diagnóstico é incerto mesmo 
com a análise do líquido pleural para 
identificação de embolia pulmonar, infiltrados 
pulmonares ou lesões mediastinais. 
 
 
 
PNEUMOTÓRAX 
ETIOLOGIA: 
O pneumotórax se caracteriza pelo acúmulo de 
ar ou gás na cavidade pleural, podendo ser 
espontâneo ou secundário a traumatismos 
(costela quebrada) ou manipulação torácica. 
Normalmente, está associado a doenças 
pulmonares como enfisema, asma ou 
tuberculose. O pneumotórax exige aspiração 
por cateter ou torascotomia com dreno. 
1. Pneumotórax espontâneo idiopático – 
pessoas jovens e longilíneas, homens e 
tabagistas. Esse tipo resulta da ruptura 
de bolhas subpleurais apicais e 
alterações na porosidade do mesotélio 
da pleura visceral secundárias a 
inflamação na camada elastofibrótica. 
2. Pneumotórax secundário – ocorre pela 
ruptura de alvéolos na cavidade pleural 
por conta de enfisema pulmonar, fibrose 
cística, tuberculose, câncer 
broncopulmonar e linfangioleiomatose e 
histiocitose de células de Langerhans, 
além de tumores (mesotelioma) ou 
catamenial (associado a menstruação e 
endometriose – pneumotórax 
catamenial). 
3. Pneumotórax hipertensivo – condição 
grave que ocorre quando se forma um 
mecanismo valvar em que o ar entra no 
espaço pleural durante a inspiração, 
porém não consegue sair o que aumenta 
a pressão interna na cavidade pleural 
que pode comprimir e colapsar os 
pulmões e estruturas mediastinais, além 
de deslocar o mediastino. 
4. Pneumotórax traumático – complicação 
comum de contusões e lesões torácica 
penetrantes como a fratura de costela. 
5. Pneumotórax iatrogênico – provocado 
por intervenções médicas como 
aspiração transtorácica com agulha, 
toracocentese, instalação de acesso 
venoso central, ventilação mecânica e 
reanimação cardiopulmonar. 
Consequência do pneumotórax – atelectasia por 
compressão (colapso pulmonar); deslocamento 
do mediastino por vazamento de válvulas 
esférica e diferença de pressão; 
comprometimento da circulação pulmonar; 
perda da capacidade expansiva pulmonar por 
conta da cicatrização da pleura. 
 
 
 
FISIOPATOLOGIA: 
Normalmente, a pressão intrapleural é negativa 
por conta do recuo da parede pulmonar para 
dentro e da parede torácica para fora. Quando 
ocorre o pneumotórax, o ar de fora do tórax ou 
do pulmão entra no espaço pleural através dos 
planos do tecido mediastinal ou da perfuração 
pleural direta, aumentando a pressão 
intrapleural e diminuindo o volume pulmonar. 
SINAIS E SINTOMAS: 
− O pneumotórax de pequeno porte pode 
ser assintomático 
− Dispneia – início súbito ou gradual 
− Dor pleurítica – pode simular pericardite, 
pneumonia, pleurisia, embolia pulmonar, 
lesão musculoesquelética ou processo 
intra-abdominal com dor referida no 
ombro e abdome 
− Grande pneumotórax pode ocorrer 
aumento do lado comprometido, 
traqueia visível desviada para o lado 
oposto 
− Hipotensão – pneumotórax de tensão 
DIAGNÓSTICO: 
1. Exame físico 
• Ausência de frêmito tátil 
• Hipersonoridade à percussão 
• Diminuição dos sons respiratórios do 
lado com pneumotórax 
2. Radiografia de tórax 
• Radiografia inspiratória em posição 
ortostática – ar radiotransparente e 
ausência de imagens pulmonares 
justapostas entre o lobo ou o pulmão 
retraído e a pleura parietal 
• Deslocamento traqueal e desvio do 
mediastino 
 
Pneumotórax hipertensivo. 
 
Pneumotórax maciço. 
REFERÊNCIAS: 
TORTORA, G. J.; DERRICKSON, B. Princípios de 
anatomia e fisiologia. 14 ed. Rio de Janeiro: 
Guanabara Koogan, 2019. 
KUMAR, V.; ABBAS, A.; ASTER, J. Robbins: 
Patologia Básica. 9° edição. Rio de Janeiro: 
Elsevier, 2013. 
FILHO, G. Bogliolo Patologia. 9° edição. Rio de 
Janeiro: Guanabara Koogan, 2016. 
LIGHT, Richard. Derrame pleural. Manual MSD, 
julho, 2019. Disponível em: 
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/d
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LIGHT, Richard. Pneumotórax. Manual MSD, 
julho, 2019. Disponível em: 
https://www.msdmanuals.com/pt-
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pulmonares/doen%C3%A7as-mediastinais-e-
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https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-pulmonares/doen%C3%A7as-mediastinais-e-pleurais/derrame-pleural#v922606_pt
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-pulmonares/doen%C3%A7as-mediastinais-e-pleurais/derrame-pleural#v922606_pt
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