DERRAME PLEURAL

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DERRAME PLEURAL 
Dispneia e Astenia- Thaynara Silva 
Definição: Acúmulo anormal de fluido na cavidade pleural. 
Normalmente, existe de 0,1 a 0,2 mL/kg de líquido entre as pleuras visceral e parietal, com 
produção e reabsorção contínuas, mantendo uma dinâmica equilibrada (equilíbrio entre 
pressão hidrostática e oncótica). Normalmente, o fluido entra no espaço pleural pelos 
capilares da pleura parietal e removido pelos linfáticos da própria pleura parietal. 
 
Etiologia 
 
Mecanismo 
Insuficiência Cardíaca 
Obstrução da VCS 
 
Aumento da pressão hidrostática capilar 
pulmonar 
Cirrose hepática (hidrotórax hepático) 
 
Passagem de líquido da cavidade peritoneal. 
Diminuição da pressão osmótica do sangue. 
Hipoalbuminemia grave 
Síndrome nefrótica 
Desnutrição 
Redução da pressão coloidosmótica do plasma 
 
Atelectasias grandes Negativação excessiva da pressão intrapleural. 
Aumento da pressão negativa. 
 
Processos inflamatórios Aumento da permeabilidade vascular pleural 
 
Trauma 
Infecção (Pneumonia, TB pleural) 
Neoplasias 
 
Invasão pleural. Acúmulo de sangue ou quilo no 
espaço pleural 
. 
Quais as etiologias mais frequentes? 
R-Insuficiência cardíaca congestiva, derrame parapneumônico e o derrame neoplásico. 
 
Conceitos importantes: 
Derrame parapneumônico: associado à infecção pulmonar, sobretudo, pneumonia bacteriana. (pode 
ocorrer em até 50% dos casos de pneumonia) 
Empiema: pus na cavidade pleural; 
Hemotórax: acúmulo de sangue no espaço pleural, geralmente de origem traumática; 
Quilotórax: acúmulo de linfa na cavidade pleural; 
Urinotórax: acúmulo de urina, geralmente por nefropatia obstrutiva; 
Hidrotórax hepático: acúmulo de líquido proveniente da cavidade peritoneal. 
Classificação: 
Transudatos: decorrem de alguma doença sistêmica que se manifesta com acúmulo de líquido no 
tórax, ou seja, que gere mudança da dinâmica da pleura seja formação ou absorção do líquido pleural. 
 
• Insuficiência cardíaca; 
• Cirrose hepática; 
• Síndrome nefrótica; 
• Síndrome da veia cava superior; 
• Mixedema; 
• Diálise peritoneal; 
• Embolia pulmonar; 
• Urinotórax; 
• Hipoalbuminemia grave. 
Exsudatos: são causados por uma doença que está acontecendo ativamente na pleura. Ou seja, 
fatores locais influenciam diretamente na alteração da formação e absorção de líquido pleural. 
 
• Pneumonia; 
• Tuberculose; 
• Neoplasia – primária ou metastática; 
• Embolia pulmonar; 
• Colagenoses; 
• Pancreatite; 
• Hemotórax; 
• Quilotórax; 
• Síndrome de Meigs – fibroma ovariano; 
• Ruptura esofágica; 
• Uremia; 
• Pós-cirurgia; 
• Asbestose; 
• Sarcoidose; 
• Síndrome de Dressler; 
• Síndrome das unhas amarelas. 
Quadro Clínico: 
Depende da doença de base e do volume do derrame pleural 
*o achado de exame físico mais precoce é a macicez à percussão 
Trepopneia= dificuldade de respirar quando em decúbito lateral para o lado do pulmão doente. 
Diagnóstico 
Raio-X 
Achados semiológicos do derrame pleural 
INSPEÇÃO Diminuição da expansão torácica 
Sinal de Lemos-Torres: Abaulamento do espaço intercostal à expiração 
Desvio contralateral do mediastino 
Alargamento intercostal 
PALPAÇÃO Redução do Frêmito tóraco-vocal (FTV) ou abolido 
PERCUSSÃO Macicez ou submacicez- delimitação do nível líquido 
Rebaixamento hepático 
Sinal de Signorelli (Macicez na percussão da coluna torácica em indivíduo com 
derrame pleural) 
AUSCULTA MV reduzido 
Sopro pleurítico 
Egofonia (parecida ao balido trêmulo de uma cabra) 
Qual a tríade de sintomas presentes 
no derrame pleural? 
Dor pleurítica (habitualmente, é bem 
localizada, piorando com a inspiração 
profunda) 
Tosse 
Dispneia 
-Identifica a presença de líquido quando pelo menos (detectável entre 100 e 150 mL) 250 a 
500mL na PA e 75 a 100mL no perfil. 
- Opacidade homogênea nos segmentos inferiores, com conformação “em parábola” ou curva 
de Damoiseau. 
- Obliteração do seio costofrênico. 
- Elevação e alteração da conformação do diafragma (retificação da porção medial) 
- hipotransparencia nas bases com formação de uma parábola com concavidade para cima 
(Curva de Damoiseau). 
- Se dúvida, solicitar incidência de Hjelm-Laurell (decúbito lateral ipsilateral ao derrame, com 
raios horizontais). Incidência de Laurell ajuda dizer se é seguro fazer toracocentese 
(espessura de nível de líquido >10mm) 
 
Derrame pleural livre: o derrame subpulmonar, que se caracteriza por acúmulo de líquido 
abaixo do pulmão, gerando um aspecto semelhante à elevação da hemicúpula, sem velamento 
do seio costofrênico ou conformação “em parábola”. 
 
Derrame pleural Loculado: Liquido não está livre na cavidade pleural. 
 
TC de tórax 
- Capaz de detectar pequenos derrames (<10 mL) 
-Sinal de pleura dividida-> segere presença de inflamação, portanto derrame exudativo. 
USG de tórax 
- Guia para toracocentese e biópsia pleural 
- Elevada acurácia na avaliação de derrames complicados, empiema e espessamento pleural. 
 
Toracocentese 
- Pode ser diagnóstica ou de alívio (na presença de dispneia associada a derrame pleural 
volumoso-> Retirada lenta, sem uso de vácuo e, não excedendo 1500 mL de líquido pleural pelo 
risco de edema de reexpansão). 
- Deve ser feita sempre na borda superior do arco costal (evitar punção acidental do feixe 
vasculonervoso) 
- Não é recomendada a realização de raio-X de tórax de rotina após uma toracocentese, 
exceto na presença de tosse, dispneia, dor após punção, saída de ar ou redução do frêmito 
toracovocal na parte superior do hemitórax puncionado. 
 
Indicações para Toracocentese: 
 
- Na suspeita de insuficiência cardíaca e outras causas de derrame transudativo: não realizar 
toracocentese, nem diagnóstica nem de alívio, tentar manejo de terapia clínica e reavaliar; 
 
Contraindicações: Infecções de pele no local e coagulopatias graves. 
Análise do líquido Pleural 
Aspecto macroscópico 
Amarelo citrino Inespecífico: ICC, hepatopatia, TB, neoplasia, colagenoses 
Sanguinolento/hemático TB, neoplasia, embolia pulmonar, trauma, pós operatório 
Leitoso Quilotórax, pseudoquilotórax 
Purulento Empiema 
Partículas alimentares Ruptura de esôfago 
Odor fétido Infecção por anaeróbios 
Turvo Presença de lipídios, proteínas ou células. 
 
CRITÉRIOS DE LIGHT 
- Sensibilidade de 98% 
- Especificidade de 83% 
- A presença de qualquer um dos critérios classifica o derrame como exsudativo 
Critérios de Light 
Relação proteína do líquido pleural/ proteínas séricas> 0,5 
 
Relação DHL do líquido pleural/ DHL sérica > 0,6 
 
DHL do líquido pleural superior a dois terços do limite do laboratório sérico 
 
*Uso de diurético (Furosemida) -> falso positivo nos critérios de Light 
O que fazer? Albumina sérica- Albumina pleural < ou = 1,2 g/dL EXSUDATO 
 
 
Para diferenciar derrames exsudativos e transudativos 
Quais derrames podem se comportar com transudato e exsudato? 
R- Derrame pleural na sarcoidose e TEP 
 BIOQUÍMICA 
Glicose 
<60 mg/dL sugere etiologia de Artrite reumatoide, derrame parapneumônico ou neoplásico. 
 
pH 
<7,2 em neoplasias correlacionam-se com pior prognóstico 
 
Adenosina Deaminase (ADA) 
>30 U pode ser TB, neoplasias, derrame parapneumônico ou empiema 
 
Triglicerídeos 
Diag diferencial entre Quilotórax (elevação TG) e pseudoquilotórax (colesterol >200mg/dL) 
 
Citologia 
 
*Neutrófilos>50% é característico de processo pleural agudo= derrame parapneumônico, TB 
 
Citologia Oncótica 
 
Hematócrito: 
Na presença de derrame sanguinolento, deve-se solicitar o hematócrito do líquido. Quando >50% do 
hematócrito do paciente, define-se hemotórax, sendo indicada a drenagem torácica. 
 
Ureia e creatinina 
Seus aumentos no líquido pleural sugerem a presença de urinotórax. 
 
 MICROBIOLOGIA 
-Bacterioscopia, cultura 
-Baciloscopia, micológico direto, cultura para BAAR. 
-> BIOPSIA PLEURAL 
- Com agulha de Cope ou Abrams 
- Derrame pleural exsudativos com etiologia não identificada 
 
Algoritmo dediag de pctes com infecção pleural: 
 
 
 
TRATAMENTO 
Princípios gerais: 
Não invasivo 
-Sintomáticos 
-Nutrição 
-Oxigenioterapia 
-Fisioterapia 
 
Invasivo 
- Toracocentese 
-Drenagem 
-Pleurodese (gerar obliteração artificial do espaço pleural. Indicação: derrame pleural 
maligno recidivante sintomático em pcte com pulmão expansível. Malignidade pleural 
diagnosticada durante videotoracoscopia) 
-Toracoscopia 
-Decorticação 
-Pleurostomia- empiema crônico 
 
Derrame transudativo= tto baseia-se no controle da síndrome endemigênica. 
Derrame exsudativos= a determinação da etiologia é fundamental para o manejo específico 
 
#Derrame parapneumônico 
Quando realizar toracocentese? 
• Espessura acima de 10 mm no decúbito lateral; 
• Presença de derrame loculado – toracocentese guiada por ultrassonografia. 
 
Quando drenar? 
• Bacterioscopia ou cultura positivas; 
• pH abaixo de 7 ou glicose abaixo de 40 mg/dL; 
• pH 7 a 7,2, com aumento progressivo da DHL. 
 
Quando indicar toracoscopia ou decorticação? 
• Presença de loculações; 
• Piora clínica, apesar da drenagem. 
 
Antibióticos= Macrolídeos não indicados de rotina (não tem boa penetração na cavidade pleural) 
Aminoglicosídeos-> Evitados 
Penicilinas + inibidor de beta lactamase 
Cefalosporinas 
Metronidazol 
Boa penetração