FARMACOLOGIA - Diabetes em gestantes

Prévia do material em texto

1 Laís Flauzino | FARMACOLOGIA | 4°P MEDICINA 
1M3 – Diabetes Em Gestantes 
DIABETES GESTACIONAL: 
o É qualquer intolerância a glicose, de magnitude 
variável, com início ou diagnóstico durante a 
gestação. 
o Pode ou não persistir após o parto. 
o Os hormônios placentários criam uma resistência 
à insulina, que se torna mais pronunciada no 
último trimestre. 
o Não exclui a possibilidade de a condição existir 
antes da gravidez. 
o Ocorrem em 1%-14% de todas as gestações 
sendo associado a aumento de morbidade e 
mortalidade perinatal. 
o Paciente com DM gestacional devem ser 
reavaliadas quatro a seis semanas após o parto e 
reclassificadas. 
o Existe risco de 17%-63%de desenvolvimento de 
DM2 dentro de 5-16 anos após o parto. 
 
TRATAMENTO DIABETES GESTACIONAL: 
Dieta (inicial) – após duas semanas de dieta 
o Glicemia de jejum ≥ 95mg/dL 
o 1h pós-prandial ≥ 140 mg/dl 
o Ou 2 h pós-prandiais ≥120mg/dl 
 
✓ Dose inicial de insulina deve ser em torno de 0,5 
U/kg com ajustes individualizados para cada caso. 
✓ Associam-se insulinas humanas de ações 
intermediária e rápida. 
✓ Aspart e lispro (insulinas ultrarrápidas – usadas 
antes ou imediatamente após as refeições) têm 
vantagens sobre a insulina regular – melhor 
controle pós-prandiais com menor ocorrência 
de hipoglicemias. 
 
CLASSIF ICAÇÃO DE R ISCO NA GESTAÇÃO: 
A – Estudos controlados em mulheres grávidas: não 
demonstrou risco para o feto. 
B – Estudos em animais não demonstraram risco fetal, 
mas também não há estudos controlados em 
mulheres grávidas; ou então, os estudos em animais 
revelaram riscos, mas que não foram confirmados em 
estudos controlados em mulheres grávidas. 
C – Não foram realizados estudos em animais e nem 
em mulheres grávidas; ou então, os estudos em 
animais revelaram risco, mas não existem estudos 
disponíveis realizados em mulheres grávidas. 
D – Evidências positivas de risco fetal humano, no 
entanto os benefícios potenciais para a mulher 
podem, eventualmente, justificar o risco. 
X – Em animais e mulheres gravidas, o fármaco 
provocou anomalias fetais, havendo clara evidência 
de risco para o feto que é maior do que qualquer 
benefício possível para a paciente. 
 
 
Insulina é autacoide – medicamento, mas também é 
produzido pelo próprio corpo. 
 
INSULINA: 
Células beta que secretam insulina (hormônio 
peptídico): 
51 aminoácidos 
2 cadeias peptídicas 
A: 21 aminoácidos 
B: 30 aminoácidos 
Pontes dissulfeto 
 
Produção de insulina: 
o Retículo endoplasmático rugoso – pré-pró-
insulina 
o Complexo de Golgi (clivagem) – pró-insulina 
o Grânulos secretórios – endopeptidases 
dependentes de Ca+ - PC2 e PC3 
o Insulina – liberada por exocitose. 
 
Perfis de ação das insulinas: 
 
Iniciar a 
insulinoterapia 
 
2 Laís Flauzino | FARMACOLOGIA | 4°P MEDICINA 
 
NPH – é a mais usada, boa, barata e não falta no SUS. 
 
Insulinograma – 
Se mostrar que só há liberação de insulina após 
1h30min: glibenclamida/sulfanoreias. 
Se libera insulina no prazo: metformina 
 
Estímulos para secreção de insulina 
o Glicose, aminoácidos, ácidos graxos 
o Estimulação nervosa parassimpática 
o Hormônios do TGI (incretinas) 
 
Inibição na secreção de insulina 
o Sistema nervoso simpático (alfa 2) 
o Insulina 
o Glucagon 
 
AÇÕES DA INSULINA: 
 
 
 
 
TRANSPORTADORES DA GLICOSE EM HUMANOS: 
GLUT-1 – Todos os tecidos; captação basal de glicose 
GLUT-2 – Fígado e células pancreáticas tipo beta; 
captação de glicose na hiperglicemia. 
GLUT-3 – Todos os tecidos; captação basal de glicose. 
GLUT-4 – Músculo esquelético e tecido adiposo. 
Captação de glicose dependente de insulina. 
GLUT-5 – Intestino delgado e espermatozóides. 
Transportador de frutose. 
 
LIBERAÇÃO DE INSULINA DO PÂNCREAS: 
 
A secreção de insulina é estimulada por substratos 
energéticos metabolizáveis pela célula B pancreática, 
sendo a glicose o secretagogo mais importante. A 
glicose é transportada para o interior da célula B por 
uma proteína integral de membrana, denominada 
Glut2. Esta proteína possui um elevado Km (entre 15 
e 20mmol/L, portanto não saturável em 
concentrações fisiológicas de glicose) e um 
Vmax muito elevado, permitindo que o transporte de 
glicose aumente rapidamente quando a glicemia se 
eleva. 
Liberação de insulina • Glicose entra na célula B do 
pâncreas pelo transportador Glut 2 
• METABOLISMO INTRACELULAR DE GLICOSE ATP 
 fecha canais de K+ ATP dependentes despolariza 
a membrana 
• Abertura de canais de Ca2+ voltagem dependentes 
 influxo de Ca2+ secreção de insulina 
 
MECANISMO: 
A estimulação das células B pela glicose leva à 
ativação de isoformas da fosfolipase C (PLC), 
promovendo a hidrólise de fosfolípides de membrana 
e gerando inositol 1-4-5-trifosfato (IP3) e diacilglicerol 
(DAG). O IP3 ativa os canais de cálcio localizados na 
membrana do retículo endoplasmático com a saída 
de cálcio da organela e aumento da concentração 
desse íon no citossol. O DAG, por sua vez, também 
produz o mesmo efeito sobre a concentração de 
cálcio intracelular, ao ativar os canais de cálcio 
sensíveis à voltagem da membrana plasmática, 
permitindo a passagem do cátion do meio 
extracelular para o intracelular (5,6). O DAG também 
ativa a proteína quinase C (PKC) (7), que ativa 
proteínas dos grânulos secretórios de insulina que, 
juntamente com o Ca2+, promoverão a ativação do 
sistema de microtúbulos e microfilamentos, 
responsável pela translocação desses grânulos para 
as proximidades da membrana plasmática e 
conseqüente exocitose. Outra função proposta para a 
PKC é de ativação da adenilato ciclase (que também 
ocorre por outros mecanismos, durante a glicólise) 
com o conseqüente aumento do conteúdo 
intracelular de AMPc. 
 
 
3 Laís Flauzino | FARMACOLOGIA | 4°P MEDICINA 
LIBERAÇÃO DE INSULINA PÓS PRANDIAL: 
 
 
INSULINA ESTIMULADA PELA GLICOSE – PADRÃO 
BIFÁSICO: 
 
O pâncreas secreta a insulina de duas maneiras: basal 
e bolus. Como basal entende-se uma secreção 
constante de insulina que permanece em níveis 
baixos no sangue, mantendo a liberação de glicose 
para as células do organismo; enquanto o termo 
bolus, se refere a quantidades maiores de insulina 
que são liberadas na circulação sanguínea em 
momentos de maior necessidade. 
Na primeira fase (min.) são liberados vesículas que já 
estão prontas para exocitose (próximos à membrana). 
Na segunda fase (horas), há mobilização de vesículas 
e ou síntese de novas moléculas de insulina. 
 
RECEPTOR DE INSULINA: 
 
A insulina liga-se a um receptor específico presente 
na superfície das células-alvo 
 Receptores do tipo tirosina-quinase Subunidade 
alfa – extracelular – ligação com a insulina 
Subunidade beta – intracelular – atividade de 
tirosina-quinase 
Mecanismo complexo de transdução do sinal 
Porção beta fosforilada fica ativa para fosforilar outras 
proteínas intracelulares que são substratos 
intracelulares da insulina responsáveis pela 
transmissão do sinal 
 Vários efeitos importantes recrutamento de 
transportadores sensíveis à insulina: Glut-4 (células 
musculares e adipócitos) 
 
A ação da insulina na célula inicia-se pela sua ligação 
ao receptor de membrana plasmática. Este receptor 
está presente em praticamente todos os tecidos dos 
mamíferos, mas suas concentrações variam desde 40 
receptores nos eritrócitos circulantes até mais de 
200.000 nas células adiposas e hepáticas. O receptor 
de insulina é uma glicoproteína heterotetramérica 
constituída por 2 sub-unidades a e duas 
subunidades b, unidas por ligações dissulfeto (9). A 
sub-unidade a é inteiramente extracelular e contém o 
sítio de ligação da insulina. A sub-unidade b é uma 
proteína transmembrana responsável pela 
transmissão do sinal e possui atividade tirosina 
quinase (10). O ATP age como doador de fosfatos e a 
fosforilação ocorre em resíduos tirosina. O 
mecanismo molecular exato da ação da insulina é 
desconhecido, mas parece depender da remoção do 
efeito inibitório da sub-unidade a sobre a atividade da 
sub-unidade b doseu receptor. 
A insulina induz a autofosforilação do receptor, 
aumentando a sua capacidade de fosforilar um ou 
mais substratos protéicos intracelulares. A 
fosforilação de seus substratos dá início a uma série 
de eventos incluindo a cascata de reações de 
fosforilação e defosforilação que regula os seus 
efeitos metabólicos e de crescimento 
 
 
4 Laís Flauzino | FARMACOLOGIA | 4°P MEDICINA 
 
A insulina eleva a captação, utilização e 
armazenamento de glicose, ácidos graxos e 
aminoácidos e, portanto diminuição de seus níveis 
plasmáticos. 
 
AÇÕES DA INSULINA SOBRE O METABOLISMO: 
Glicose: 
• Transporte de glicose para o tecido adiposo e 
músculo esquelético. 
• GLUT 4: músculo esquelético e tecido adiposo, 
sequestrado IC, translocação para a membrana 
estimulada por insulina 
• Glicólise (uso da glicose como fonte de energia) e 
glicogênese (armazenamento de glicose na forma 
de glicogênio) 
• Inibição da glicogenólise e gliconeogênese 
Metabolismo dos lipídios: 
• Armazenamento de triglicerídeos 
• Inibição da lipólise 
Metabolismo das proteínas: 
• Transporte de aminoácidos para o fígado, 
músculo esquelético e outras células. 
• Síntese proteica – inibição do catabolismo 
proteico 
 
FATORES DE RISCO DM: 
o Obesidade 
o Uso de medicamentos hiperglicemiantes 
(corticóides, tiazídicos, B-bloqueadores) 
o Diabetes gestacional prévio 
PREVENÇÃO DM: 
o DM1 – não há evidência científica de prevenção 
possível 
o DM2 – a maioria dos indivíduos também 
apresenta obesidade, hipertensão arterial e 
dislipidemia. 
o Uma redução do peso em torno de 3 a 4kg em 
quatro anos reduziu a incidência do DM em 58% 
 
 
EFEITOS ADVERSOS – INSULINA: 
o Hipoglicemia 
o Resistência a insulina 
o Agravamento da obesidade 
o Produção de anticorpos contra insulina – 
administrar insulina humana 
Lipodistrofia: 
 
 
TRATAMENTO DA HIPOGLICEMIA: 
o Soluções simples de 10-20 g de carboidrato de 
absorção rápida 
o suco de frutas (1/2 a 1 copo) 
o leite (1 a 2 copos) 
 
5 Laís Flauzino | FARMACOLOGIA | 4°P MEDICINA 
o ↓ nível de consciência: açúcar ou mel na boca 
glucagon (1mg – IM ou SC) 
o glicose IV 
OUTROS T IPOS ESPECÍFICOS: 
 
 
 
Pertencem a essa classificação formas menos comuns 
de DM cujos defeitos ou processos causadores 
podem ser identificados. A apresentação clínica 
desse grupo é bastante variada e depende da 
alteração de base. Estão incluídos nessa categoria 
defeitos genéticos na função das células beta, 
defeitos genéticos na ação da insulina, doenças do 
pâncreas exócrino e outras.